Elektrokirurgia liigid

Eristatakse monopolaarset ja bipolaarset elektrokirurgiat. Monopolaarses elektrokirurgias on kogu patsiendi keha juht. Elektrivool läbib seda kirurgi elektroodilt patsiendi elektroodile. Varem nimetati neid vastavalt aktiivseteks ja passiivseteks (tagasivoolu) elektroodideks. Tegemist on aga vahelduvvooluga, kus laetud osakeste pidev liikumine ühelt pooluselt teisele ei toimu, vaid toimuvad nende kiired võnkumised. Kirurgi ja patsiendi elektroodid erinevad suuruse, koega kokkupuuteala ja suhtelise juhtivuse poolest. Lisaks põhjustab juba termin "passiivne elektrood" arstide ebapiisavat tähelepanu sellele plaadile, mis võib saada tõsiste tüsistuste allikaks.

Monopolaarne elektrokirurgia on kõige levinum süsteem raadiosagedusliku voolu edastamiseks nii avatud kui ka laparoskoopiliste protseduuride puhul. See on üsna lihtne ja mugav. Monopolaarse elektrokirurgia kasutamine 70 aasta jooksul on tõestanud oma ohutust ja efektiivsust kirurgilises praktikas. Seda kasutatakse nii koe dissektsiooniks (lõikamiseks) kui ka koagulatsiooniks.

Bipolaarses elektrokirurgias on generaator ühendatud kahe aktiivelektroodiga, mis on paigaldatud ühte instrumenti. Vool läbib ainult väikese osa koest, mis on kinnitatud bipolaarse instrumendi lõugade vahele. Bipolaarne elektrokirurgia on vähem mitmekülgne, nõuab keerukamaid elektroode, kuid on ohutum, kuna see mõjutab kude lokaalselt. Need töötavad ainult koagulatsioonirežiimis. Patsiendiplaati ei kasutata. Bipolaarse elektrokirurgia kasutamist piiravad lõikerežiimi puudumine, pinnapõletus ja süsiniku kogunemine instrumendi tööosale.

Elektriline vooluring

Kõrgsagedusliku elektrokirurgia eeltingimuseks on elektriahela loomine, mille kaudu vool voolab, tekitades lõikamise või koagulatsiooni. Ahela komponendid on monopolaarse ja bipolaarse elektrokirurgia kasutamisel erinevad.

Esimesel juhul koosneb täielik vooluring EKG-st, kirurgi pinget andvast elektroodist, patsiendi elektroodist ja neid generaatoriga ühendavatest kaablitest. Teisel juhul on mõlemad elektroodid aktiivsed ja EKG-ga ühendatud. Kui aktiivne elektrood puudutab kude, lülitus suletakse. Sellisel juhul nimetatakse seda koormuse all olevaks elektroodiks.

Vool liigub alati ühelt elektroodilt teisele mööda väikseima takistusega teed.

Kui koe takistus on võrdne, valib vool alati lühima tee.

Avatud, kuid pingestatud vooluring võib põhjustada tüsistusi.

Hüstroskoopias kasutatakse praegu ainult monopolaarseid süsteeme.

Hüstroskoopiline elektrokirurgiline seade koosneb kõrgsageduspinge generaatorist, ühendusjuhtmetest ja elektroodidest. Hüstroskoopilised elektroodid asetatakse tavaliselt resektoskoopi.

Elektrokirurgia kasutamiseks on oluline emakaõõne piisav laienemine ja hea nähtavus.

Elektrokirurgias paisuva keskkonna peamine nõue on elektrijuhtivuse puudumine. Selleks kasutatakse kõrg- ja madalmolekulaarseid vedelkeskkondi. Nende keskkondade eeliseid ja puudusi on käsitletud eespool.

Valdav enamus kirurge kasutab madala molekulmassiga vedelkeskkondi: 1,5% glütsiini, 3 ja 5% glükoosi, reopolüglütsiini, polüglütsiini.

Resektoskoobiga töötamise põhiprintsiibid

1. Kvaliteetne pilt.
2. Elektroodi aktiveerimine ainult siis, kui see on nähtavas tsoonis.
3. Elektroodi aktiveerimine toimub ainult siis, kui seda resektoskoobi korpuse poole liigutatakse (passiivne mehhanism).
4. Sissejuhatatud ja eritunud vedeliku mahu pidev jälgimine.
5. Operatsioon lõpetatakse, kui vedelikupuudus on 1500 ml või rohkem.

Laseroperatsiooni põhimõtted

Kirurgilist laserit kirjeldas esmakordselt Fox 1969. aastal. Günekoloogias _kasutasid CO2-laserit esmakordselt Bruchat jt 1979. aastal laparoskoopia ajal. Seejärel, lasertehnoloogiate täiustumisega, laienes nende kasutamine kirurgilises günekoloogias. 1981. aastal viisid Goldrath jt esmakordselt läbi endomeetriumi fotoaurustamise Nd-YAG laseriga.

Laser on seade, mis tekitab koherentseid valguslaineid. Nähtus põhineb elektromagnetilise energia kiirgusel footonite kujul. See toimub siis, kui ergastatud elektronid naasevad ergastatud olekust (E2) rahulikku olekusse (E1).

Igal laseritüübil on oma lainepikkus, amplituud ja sagedus.

Laservalgus on monokromaatiline, ühe lainepikkusega, st ei jagune komponentideks nagu tavaline valgus. Kuna laservalgus hajub väga vähesel määral, saab seda fokuseerida rangelt lokaalselt ning laseriga valgustatud pinna pindala on praktiliselt sõltumatu pinna ja laseri vahelisest kaugusest.

Lisaks laseri võimsusele on footonit mõjutavaid olulisi tegureid ka kude – laserkiire neeldumise, murdumise ja peegeldumise aste koes. Kuna iga kude sisaldab vett, siis iga kude keeb ja aurustub laserkiirguse mõjul.

Argoon- ja neodüümlaserite valgus neeldub täielikult hemoglobiini sisaldavasse pigmenteerunud koesse, kuid vesi ja läbipaistev kude seda ei neela. Seetõttu toimub nende laserite kasutamisel kudede aurustumine vähem efektiivselt, kuid neid kasutatakse edukalt veritsevate veresoonte koagulatsiooniks ja pigmenteerunud kudede (endomeetrium, veresoonte kasvajad) ablatsiooniks.

Hüstroskoopilises kirurgias kasutatakse kõige sagedamini Nd-YAG laserit (neodüümlaserit), mis tekitab valgust lainepikkusega 1064 nm (spektri nähtamatu, infrapunane osa). Neodüümlaseril on järgmised omadused:

1. Selle laseri energia kandub valgusjuhi kaudu lasergeneraatorist kirurgilisel väljal vajalikku punkti hõlpsalt üle.
2. Nd-YAG laseri energia ei neeldu vee ja läbipaistvate vedelike läbimisel ega tekita elektrolüütides laetud osakeste suunatud liikumist.
3. Nd-YAG laser annab kliinilise efekti tänu koevalkude koagulatsioonile ja tungib 5-6 mm sügavusele ehk sügavamale kui CO2 _-laser või argoonlaser.

Nd-YAG laseri kasutamisel kandub energia läbi valgusjuhi kiirgava otsa. Raviks sobiva voolu minimaalne võimsus on 60 W, kuid kuna valgusjuhi kiirgavas otsas on väike energiakadu, on parem kasutada võimsust 80–100 W. Valgusjuhi läbimõõt on tavaliselt 600 μm, kuid kasutada võib ka suurema läbimõõduga valgusjuhte – 800, 1000, 1200 μm. Suurema läbimõõduga optiline kiud hävitab ajaühikus suurema koepinna. Kuna energia mõju peab aga levima ka sügavamale, peab kiud soovitud efekti saavutamiseks liikuma aeglaselt. Seetõttu kasutab enamik lasertehnikat kasutavaid kirurge standardset 600 μm läbimõõduga valgusjuhti, mis juhitakse läbi hüsteroskoobi kirurgilise kanali.

Koed neelavad laserkiire energiast vaid teatud osa, 30–40% sellest peegeldub ja hajub. Laserkiire energia hajumine kudedest on kirurgi silmadele ohtlik, seega on videomonitorita operatsiooni läbiviimisel vaja kasutada spetsiaalseid kaitseläätsi või -prille.

Emakaõõne laiendamiseks kasutatav vedelik (füsioloogiline lahus, Hartmanni lahus) juhitakse emakaõõnde pideva rõhu all ja imetakse samaaegselt hea nähtavuse tagamiseks välja. Selleks on parem kasutada endomaati, aga võib kasutada ka lihtsat pumpa. Soovitav on operatsiooni läbi viia videomonitori juhtimisel.

Laseroperatsiooni on kaks meetodit - kontaktne ja mittekontaktne, mida on üksikasjalikult kirjeldatud kirurgiliste sekkumiste osas.

Laseroperatsioonil tuleb järgida järgmisi reegleid:

1. Aktiveerige laser ainult siis, kui valgusjuhi kiirgav ots on nähtav.
2. Ärge aktiveerige laserit pikaks ajaks, kui see on mitteaktiivses olekus.
3. Aktiveerige laser ainult kirurgi poole liikudes ja mitte kunagi emakapõhja tagasi pöördudes.

Nende reeglite järgimine aitab vältida emaka perforatsiooni.