Operatiivne hüsteeroskoopia

Pärast emakasisese patoloogia olemuse kindlakstegemist visuaalse uuringu abil võib diagnostilisele hüstroskoopiale järgneda kohe operatsioon või operatsiooni saab teha pärast patsiendi eelnevat ettevalmistamist (taktika sõltub tuvastatud patoloogia olemusest ja kavandatava operatsiooni tüübist). Kaasaegse endoskoopilise varustuse tase ja hüstroskoopia võimalused võimaldavad meil tänapäeval rääkida operatiivse günekoloogia eriosast - emakasisesest kirurgiast. Mõned hüstroskoopiliste operatsioonide tüübid asendavad laparotoomiat ja mõnikord ka hüsterektoomiat, mis on väga oluline reproduktiivses eas naistele ja eakatele patsientidele, kellel on raske somaatiline patoloogia, kui tõsised kirurgilised sekkumised kujutavad endast ohtu elule.

Hüstroskoopilised operatsioonid jagunevad tavapäraselt lihtsateks ja keerukateks. Lihtsad operatsioonid ei vaja spetsiaalset pikaajalist ettevalmistust, neid saab teha diagnostilise hüstroskoopia ajal, ei vaja laparoskoopilist kontrolli, neid saab teha ambulatoorselt ühepäevase haigla olemasolul. Lihtsaid hüstroskoopilisi operatsioone tehakse spetsiaalselt hüstroskoobi kontrolli all. Need ei vaja alati keerukaid seadmeid; sagedamini kasutatakse operatsioonihüstroskoopi ja abiinstrumente.

Lihtsate operatsioonide hulka kuuluvad väikeste polüüpide eemaldamine, õhukeste adhesioonide eraldamine, emakaõõnes vabalt paikneva emakasisese vahendi, varrel asuvate väikeste submukoossete müomatoossete sõlmede ja õhukese emakasisese vaheseina eemaldamine, munajuhade steriliseerimine, hüperplastilise emaka limaskesta, platsenta koe jäänuste ja munaraku eemaldamine.

Kõik muud operatsioonid [endomeetriumi suurte parietaalsete kiuliste polüüpide eemaldamine, tihedate kiuliste ja fibromuskulaarsete adhesioonide dissektsioon, laia emakasisese vaheseina dissektsioon, müomektoomia, endomeetriumi resektsioon (ablatsioon), emaka seina kinnistunud võõrkehade eemaldamine, falloposkoopia] on keerulised hüstroskoopilised operatsioonid. Neid teevad haiglas kogenud endoskoopiaarstid. Mõned neist operatsioonidest vajavad eelnevat hormonaalset ettevalmistust ja laparoskoopilist kontrolli.

Kui eelnevat hormonaalset ettevalmistust pole vaja, on kõik hüstroskoopilised operatsioonid kõige parem teha varajases proliferatiivses faasis. Pärast hormoonravi sõltub operatsiooni ajastus kasutatavast ravimist:

• GnRH agonistide kasutamisel tuleb operatsioon läbi viia 4-6 nädalat pärast viimast süsti;
• Pärast antigonadotroopsete ravimite või gestageenide kasutamist tehakse operatsioon kohe pärast ravi lõppu.

Operatiivse hüstroskoopia meetodid on järgmised:

1. Mehaaniline kirurgia.
2. Elektrokirurgia.
3. Laseroperatsioon.

Vedelat hüstroskoopiat kasutatakse tavaliselt emakasisese kirurgilise protseduuri puhul. Enamik kirurge usub, et vedelik annab hea ülevaate, muutes operatsiooni lihtsamaks. Ainult Galliant eelistab laseroperatsiooni ajal emakaõõne laiendamiseks _{kasutada CO2.}

Mehaaniliste instrumentidega toimingute tegemisel kasutatakse tavaliselt lihtsaid vedelikke: füsioloogilist lahust, Hartmanni lahust, Ringeri lahust jne. Need on ligipääsetavad ja odavad keskkonnad.

Elektrokirurgias kasutatakse mitteelektrolüütvedelikke, mis ei juhi elektrivoolu; eelistatakse madalmolekulaarseid lahuseid: 15% glütsiini, 5% glükoosi, 3% sorbitooli, reopolüglütsiini, polüglütsiini.

Laseri kasutamisel kasutatakse lihtsaid füsioloogilisi vedelikke: soolalahust, Hartmanni lahust jne.

Kõikide vedelate keskkondade kasutamisel tuleb olla ettevaatlik, kuna nende märkimisväärne imendumine veresoontesse võib põhjustada veresoonte vedeliku ülekoormuse sündroomi.

Seega, kui veresoontesse satub märkimisväärne kogus glütsiini, on võimalikud järgmised tüsistused:

1. Vedeliku liigne kogus, mis põhjustab kopsuödeemi.
2. Hüponatreemia koos hüpokaleemiaga ja selle tagajärjed - südame rütmihäired ja ajuturse.
3. Glütsiin metaboliseerub organismis ammoniaagiks, mis on väga mürgine ja võib põhjustada teadvusehäireid, koomat ja isegi surma.

Nende tõsiste tüsistuste vältimiseks on vaja hoolikalt jälgida süstitud ja eritunud vedeliku tasakaalu. Kui vedelikupuudus on 1500 ml, on parem operatsioon katkestada.

Mõned autorid eelistavad kasutada 5% glükoosi ja 3% sorbitooli. Need lahused võivad märkimisväärse imendumise korral põhjustada samu tüsistusi kui glütsiin (vedeliku ülekoormus, hüponatreemia, hüpokaleemia), kuid nende metaboliitide hulka ei kuulu ammoniaak.

Lihtsate soolalahuste kasutamisel võib tekkida ka veresoonte ülekoormuse sündroom (vedeliku ülekoormus).

Nende tüsistuste vältimiseks on vaja jälgida ka emakasisest rõhku. Vedelikku tuleks emakaõõnde manustada minimaalse rõhu all, tagades piisava nähtavuse (tavaliselt 40–100 mm Hg, keskmiselt 75 mm Hg). Emakaõõne rõhu ja vedeliku tasakaalu jälgimise hõlbustamiseks on parem kasutada endomaati.

Nii vedeliku ülekoormuse kui ka verejooksu ohutuse tagamisel on kõige olulisem tingimus müomeetriumi kahjustuse sügavuse piiramine. Kui müomeetriumi tungitakse liiga sügavale, võib kahjustuda suure läbimõõduga veresoon.

Elektro- ja laserkirurgia põhimõtted

Elektrokirurgia kasutamine hüstroskoopias pärineb 1970. aastatest, kui steriliseerimiseks kasutati munajuhade kauteriseerimist. Hüstroskoopias tagab kõrgsageduslik elektrokirurgia samaaegselt hemostaasi ja kudede dissektsiooni. Esimene aruanne elektrokoagulatsiooni kohta hüstroskoopias ilmus 1976. aastal, kui Neuwirth ja Amin kasutasid modifitseeritud uroloogilist resektoskoopi submukoosse müomatoosse sõlme eemaldamiseks.

Elektro- ja laserkirurgia põhimõtted

Elektrokirurgia tüübid

Eristatakse monopolaarset ja bipolaarset elektrokirurgiat. Monopolaarses elektrokirurgias on kogu patsiendi keha juht. Elektrivool läbib seda kirurgi elektroodilt patsiendi elektroodile. Varem nimetati neid vastavalt aktiivseteks ja passiivseteks (tagasivoolu) elektroodideks. Tegemist on aga vahelduvvooluga, kus laetud osakeste pidev liikumine ühelt pooluselt teisele ei toimu, vaid toimuvad nende kiired võnkumised. Kirurgi ja patsiendi elektroodid erinevad suuruse, koega kokkupuuteala ja suhtelise juhtivuse poolest. Lisaks põhjustab juba termin "passiivne elektrood" arstide ebapiisavat tähelepanu sellele plaadile, mis võib saada tõsiste tüsistuste allikaks.

Elektrokirurgia tüübid

Preoperatiivne ettevalmistus kirurgiliseks hüstroskoopiaks ja valu leevendamiseks

Kirurgilise hüstroskoopia preoperatiivne ettevalmistus ei erine diagnostilise hüstroskoopia omast. Patsiendi uurimisel ja keerulise hüstroskoopilise operatsiooni ettevalmistamisel on oluline meeles pidada, et iga operatsioon võib lõppeda laparoskoopia või laparotoomiaga.

Olenemata operatsiooni keerukusest ja kestusest (isegi kõige lühemate manipulatsioonide korral) on vajalik täielikult varustatud operatsioonisaal, et võimalikke kirurgilisi või anesteetikumidega seotud tüsistusi kiiresti ära tunda ja ravi alustada.

Kirurgilise hüstroskoopia ja valu leevendamise ettevalmistus

Hüstroskoopiliste operatsioonide metoodika

Sihipärane endomeetriumi biopsia. Tavaliselt tehakse seda diagnostilise hüstroskoopia ajal. Pärast emakaõõne põhjalikku uurimist sisestatakse biopsiatangid hüstroskoobi korpuse operatsioonikanali kaudu ja visuaalse kontrolli all võetakse sihtotstarbeliselt endomeetriumi tükke, mis seejärel saadetakse histoloogilisele uuringule. Histoloogi saatekirjas on vaja märkida menstruaal-munasarja tsükli päev (kui tsükkel on säilinud), kas viidi läbi ravi hormonaalsete ravimitega ja milliseid, millal ravi lõpetati, ning proliferatiivsete protsesside olemasolu endomeetriumis anamneesis.

Hüstroskoopiliste operatsioonide metoodika

Endomeetriumi resektsioon (ablatsioon)

Emakaverejooks (menorraagia ja metrorraagia), mis on korduv ja viib aneemiani, on sageli hüsterektoomia näidustuseks. Hormoonravi ei anna alati positiivset mõju ja see on mõnedele naistele vastunäidustatud. Aastaid on teadlased otsinud erinevaid meetodeid emakaverejooksu raviks, et vältida hüsterektoomiat. Endomeetriumi ablatsiooni pakkus esmakordselt välja Bardenheuer 1937. aastal. Selle olemus seisneb endomeetriumi kogu paksuse ja müomeetriumi pindmise osa eemaldamises. Selle saavutamiseks on aastate jooksul pakutud erinevaid lähenemisviise. Algselt töötati välja keemilisi ja füüsikalisi meetodeid. Nii teatas Rongy 1947. aastal raadiumi viimisest emakaõõnde. Droegmuller jt. kasutasid 1971. aastal endomeetriumi hävitamiseks krüodestruktsiooni. Seda ideed arendati ja täiustati hiljem VN Zaporozhan jt. (1982, 1996) jt töödes. Shenker ja Polishuk (1973) viisid emakaõõnde kemikaale, et hävitada endomeetriumi ja põhjustada emakaõõne sulgumist. Tehti katseid emakaõõnde juhtida kuuma vett, kuid termiliste tüsistuste tõttu seda meetodit ei kasutatud.

Endomeetriumi resektsioon (ablatsioon)

Hüstroskoopiline müomektoomia submukoossete emakafibroidide korral

Hüstroskoopilist ligipääsu peetakse praegu optimaalseks submukoossete müomatoossete sõlmede eemaldamiseks. See operatsioon on laparotoomia alternatiiv, millel on minimaalne invasiivsus ja paremad tulemused.

Hüstroskoopiline müomektoomia submukoossete emakafibroidide korral

Emakasiseste adhesioonide hüstroskoopiline dissektsioon

Emakasiseste adhesioonide ravimise valikumeetodiks on nende dissektsioon hüsteroskoobiga otsese visuaalse kontrolli all.

Pärast diagnoosi panemist, emakasiseste adhesioonide tüübi ja emakaõõne oklusiooni astme määramist on vaja läbi viia ravi. Ravi eesmärk on taastada normaalne menstruaaltsükkel ja viljakus. Peamine ravimeetod on emakasiseste adhesioonide kirurgiline dissektsioon ümbritsevat endomeetriumi kahjustamata. Seda on kõige parem teha visuaalse kontrolli all suure suurenduse korral - hüstroskoopia ajal.

Emakasiseste adhesioonide hüstroskoopiline dissektsioon

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]