Hüsteroskoopiline müomektoomia submukoosse emaka müoomi korral

Hüstroskoopiline müomektoomia submukoossete emakafibroidide korral

Hüstroskoopilist ligipääsu peetakse praegu optimaalseks submukoossete müomatoossete sõlmede eemaldamiseks. See operatsioon on laparotoomia alternatiiv, millel on minimaalne invasiivsus ja paremad tulemused.

Hüstroskoopilise müomektoomia näidustused:

1. Vajadus säilitada viljakust.
2. Submukoosse sõlme olemasolust tingitud reproduktiivfunktsiooni häired.
3. Patoloogiline emakaverejooks.

Hüstroskoopilise müomektoomia vastunäidustused:

1. Üldised vastunäidustused mis tahes hüstroskoopiale.
2. Emakaõõne suurus on üle 10 cm.
3. Kahtlustatav endomeetriumi vähk ja leiosarkoom.
4. Submukoosse sõlme kombinatsioon väljendunud adenomüoosiga ja müomatoossete sõlmede esinemine teistes kohtades.

Pärast submukosaalse sõlme esialgset diagnostikat ja klassifitseerimise omadusi tehakse otsus selle eemaldamise meetodi, operatsiooni ajastuse, preoperatiivse ettevalmistuse vajaduse ja anesteesia meetodi kohta.

Kõige sagedamini tehakse hüstroskoopilist müomektoomiat intravenoosse üldnarkoosi või epiduraalanesteesia all, kuid suure interstitsiaalse komponendiga suure sõlme eemaldamisel, operatsiooni eeldatava pika kestuse ja laparoskoopilise kontrolli vajaduse korral tehakse operatsioon endotrahheaalse anesteesia all.

Preoperatiivset hormonaalset ettevalmistust on kõige parem teha GnRH agonistidega (zoladex, dekapeptüül), tavaliselt piisab 2 süstist 4-nädalase intervalliga. Kui selline ravi on kõrge hinna või kättesaamatuse tõttu võimatu, viiakse läbi ravi gestageenidega (nemestraan 2,5 mg 2 korda nädalas, noretisteroon 10 mg päevas või danoval 600–800 mg päevas) 8 nädala jooksul, kuigi see on vähem efektiivne. Raamatu autorite sõnul tuleks transtservikaalse müomektoomia eelseks preoperatiivseks hormonaalseks ettevalmistuseks kasutada järgmisi juhtumeid:

• kui submukoosse sõlme suurus ületab 4-5 cm;
• laia aluse submukoosse sõlme juuresolekul, olenemata selle suurusest.

Preoperatiivse hormonaalse ettevalmistuse eesmärk ei ole niivõrd sõlme suuruse vähendamine, kuivõrd emaka enda suuruse vähendamine, samal ajal kui sõlm pigistatakse emakaõõnde ja muutub submukoossemaks. Autorite sõnul võimaldas GnRH agonisti - ravimi Zoladex (Zeneca, Ühendkuningriik) - kasutamine vähendada sõlmede suurust 25-35%.

Preoperatiivne hormonaalne ravi põhjustab endomeetriumi atroofiat, mis parandab operatsiooni läbiviimise tingimusi hea nähtavuse tõttu ja vähendab operatsiooni ajal kaotatud vere hulka. Selline ettevalmistus võimaldab taastada ka punaste vereliblede arvu normaalsele tasemele ja teostada operatsiooni soodsamates tingimustes. Lisaks positiivsetele külgedele muutuvad GnRH agonistidega ravi ajal mõnikord emaka seinas asuvad suure läbimõõduga müomatoossed sõlmed interstitsiaalseks, mis raskendab kirurgilise meetodi valikut. Sellistel juhtudel on sageli vaja operatsiooni määramata ajaks edasi lükata või teha müomektoomia laparotoomia abil.

Sõltuvalt sõlme iseloomust (kitsal alusel asuv submukoosne sõlm või submukoosne-interstitsiaalne sõlm) saab operatsiooni läbi viia ühes või kahes etapis. Üheetapiline eemaldamine on riskantsem. Sõlme interstitsiaalse osa eemaldamisel tuleb alati meeles pidada emaka seina kahjustuse sügavust, mis suurendab verejooksu ja veresoonte võimaliku vedeliku ülekoormuse ohtu. Kui operatsioon viiakse läbi ühes etapis, eriti interstitsiaalse komponendiga sõlme eemaldamisel, on soovitatav 2-3 kuu pärast teha kontroll-hüstroskoopia või hüdrosonograafia, et kinnitada müoomi allesjäänud fragmentide puudumist.

Kaheetapiline operatsioon on soovitatav sõlmede puhul, millest enamik asub emaka seinas (EAG klassifikatsiooni järgi II tüüp). Pärast preoperatiivset hormonaalset ettevalmistust tehakse hüstroskoopia ja osaline müomektoomia (sõlme ülejäänud osa müolüüs laseriga). Seejärel määratakse samad hormoonid uuesti 8 nädalaks ja tehakse korduv hüstroskoopia. Selle aja jooksul surutakse sõlme ülejäänud osa emakaõõnde, mis võimaldab seda hõlpsalt täielikult eemaldada. II tüüpi submukoossete sõlmede eemaldamisel on vajalik operatsiooni kontroll (transabdominaalne ultraheli või laparoskoopia).

Taylor jt (1993) pakkusid välja järgmised taktikad submukosaalsete lümfisõlmedega patsientide ravimiseks.

Viljatuse ja mitmete müoomidega patsientidel on soovitatav esimese operatsiooni käigus eemaldada emaka ühel seinal asuvad sõlmed ja 2-3 kuu pärast vastasseinal asuvad sõlmed, et vältida emakasiseste adhesioonide teket.

Submukoossete müomatoossete sõlmedega patsientide ravi taktika

Submukosaalse komponendi suurus	Sõlme suurus, cm
	< 2,5	2,5–5	> 5
>75%	Hetkega	Hetkega	Hormoonid + ühekordne
75–50%	Hetkega	Hormoonid + ühekordne	Hormoonid + ühekordne
<50%	Hormoonid + ühekordne	Hormoonid + ühe- või kaheastmeline	Hormoonid + kaheastmeline

Paljud autorid soovitavad üle 40-aastastele naistele kombineerida müomektoomiat endomeetriumi resektsiooni või ablatsiooniga, mis vähendab menorraagia kordumise riski järgmise kahe aasta jooksul 1/3 võrra. See küsimus on endiselt arutlusel.

Praegu on hüstroskoopilise müomektoomia jaoks kolm lähenemisviisi:

1. Mehaaniline.
2. Elektrokirurgiline.
3. Laseroperatsioon.

Mehaanilise hüstroskoopilise müomektoomia tehnika

Mehaanilist müomektoomiat kasutatakse kitsa alusega puhaste submukosaalsete lümfisõlmede puhul, mille suurus ei ületa 5–6 cm. Mehaanilise sõlme eemaldamise võimalikkus sõltub ka sõlme asukohast; emaka põhjas asuvaid sõlme on kõige lihtsam eemaldada.

Suurte sõlmede korral on soovitatav teha preoperatiivne hormonaalne ettevalmistus. Sõlme eemaldamiseks on vaja tagada emakakaela kanali piisav laienemine Hegari dilataatoritega kuni nr 13-16 (sõltuvalt sõlme suurusest). Raamatu autorid kasutavad submukoossete sõlmede eemaldamiseks kahte meetodit.

1. Sõlm fikseeritakse täpselt aborditangidega ja eemaldatakse lahti keerates, seejärel tehakse hüstroskoopiline uuring.
2. Hüsteroskoobi kontrolli all lõigatakse sõlme kapsel või selle vars resektoriga lahti, seejärel eemaldatakse sõlm emakaõõnest.

Kui eraldatud sõlme ei ole võimalik emakaõõnest eemaldada, mis juhtub väga harva, on lubatud see mõne aja pärast (tavaliselt järgmise menstruatsiooni ajal) emakasse jätta.

Kui meditsiiniasutusel puudub resektor, saab müomatoosse sõlme kapslit või selle pediklit lõigata kääridega, mis on sisestatud hüsteroskoobi operatsioonikanali kaudu, kuid selline operatsioon võtab kauem aega.

Arstid on veendunud, et submukoosse sõlme mehaanilise eemaldamise võimalus ei sõltu mitte niivõrd selle suurusest, kuivõrd kujust ja liikuvusest. Piklikud sõlmed muudavad kergesti oma konfiguratsiooni ja neid saab korraga eemaldada, isegi kui need on suured (kuni 10 cm).

Mõnel juhul saab suuri müomatoosseid sõlmesid eemaldada lõikamise teel, pideva visuaalse kontrolli all hüsteroskoobi abil.

Mehaanilise müomektoomia eelised

1. Operatsiooni lühike kestus (5-10 minutit).
2. Lisavarustust ega spetsiaalset vedelat keskkonda pole vaja.
3. Elektrokirurgilise operatsiooni tüsistuste vältimise võimalus (veresoonkonna vedeliku ülekoormus, suurte veresoonte võimalik kahjustus ja külgnevate organite põletused).
4. Operatsiooni saab läbi viia günekoloogilise haigla mis tahes operatsioonitoas.

Siiski saab transtservikaalset müomektoomiat aborditangidega teha ainult kogenud günekoloog, kellel on kogemusi emakaõõnes instrumentidega töötamisel.

Elektrokirurgiline resektsioonitehnika submukosaalse sõlme jaoks

1978. aastal teatasid Neuwirth jt hüsteroresektoskoobi esimesest kasutamisest submukosaalse lümfisõlme eemaldamiseks. Sellest ajast alates on paljud teadlased tõestanud selle endoskoopilise protseduuri efektiivsust ja ohutust.

Submukosaalse sõlme elektrokirurgilise resektsiooni teostamiseks on vaja sama varustust nagu endomeetriumi ablatsiooni (resektsiooni) korral: hüsteroresektoskoopi, mille lõikesilmused on läbimõõduga 6–9 mm, ja kuul- või silindrilist elektroodi veritsevate veresoonte koagulatsiooniks.

Emakaõõnt laiendatakse elektrolüütideta vedelkeskkonna abil (võib kasutada 1,5% glütsiini, 5% dekstraani, 5% glükoosi, polüglütsiini või reopolüglütsiini). Pärast emakakaelakanali laiendamist Hegari dilataatoritega nr 9-9,5 sisestatakse emakaõõnde diagnostilise korpusega resektoskoop ja identifitseeritakse sõlm. Seejärel asendatakse diagnostiline korpus elektroodiga opereeritavaga ja sõlme kude lõigatakse järk-järgult laastude kujul ära, samal ajal kui aasa tuleb pidevalt kirurgi poole liigutada.

Kogunenud sõlme tükid eemaldatakse perioodiliselt emakast pintsettide või väikese nüri kuretiga.

Sõlme interstitsiaalse osa resektsioon ei tohiks olla sügavam kui 8–10 mm limaskesta tasemest. Sõlme enda interstitsiaalne osa pigistatakse sõlme eemaldamisel emakaõõnde. Kui sellist pigistamist ei toimu, tuleb operatsioon lõpetada. Pärast seda on soovitatav sõlme ülejäänud osa korduv resektsioon 2–3 kuu pärast.

Tavaliselt on see operatsioon veritsemiseta, kuid kui müomeetriumi sügavad kihid on kahjustatud, on verejooks võimalik, seega tuleb olla ettevaatlik. Elektrivoolu võimsust reguleeritakse operatsiooni ajal visuaalse kontrolli all, see on lõikerežiimis 80–110 W. Operatsiooni lõpus asendatakse aasaelektrood kuulelektroodiga, emakasisene rõhk alandatakse ja veritsevad veresooned koaguleeritakse koagulatsioonirežiimis vooluvõimsusega 40–80 W paljudes kohtades allesjäänud sõlme osas, mille järel jääb selle osa pind kaetuks arvukate kraatrilaadsete pruunide ääristega lohkudega. See tehnika, mida nimetatakse hüstroskoopiliseks müolüüsiks, põhjustab sõlmekoe nekrobioosi. Protseduuri eesmärk on vähendada fibroidi allesjäänud osa suurust ja halvendada selle verevarustust. Pärast seda määratakse hormoone uuesti 8 nädalaks, seejärel tehakse korduv hüstroskoopia, et eemaldada sõlme allesjäänud osa, mis on suuruselt vähenenud ja emakaõõnde välja pigistunud.

Mitme väikese suurusega submukoosse sõlme korral viiakse iga sõlme müolüüs läbi eespool kirjeldatud meetodi abil.

Seega on hüstroskoopiline müomektoomia väga efektiivne operatsioon, mis võimaldab vältida hüsterektoomiat, mis on eriti oluline reproduktiivses eas naistele. Kirurgilise meetodi valik sõltub järgmistest teguritest:

1. Submukosaalse sõlme tüüp, selle asukoht ja suurus.
2. Varustatud endoskoopilise varustusega.
3. Kirurgi oskused endoskoopias.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]