Hüsteroskoopiline müomektoomia koos emakasisese müoomiga

Hüsteroskoopiline müomektoomia koos emakasisese müoomiga

Hüsteroskoopiline juurdepääs peetakse submucose müomatoorset sõlme eemaldamiseks nüüd optimaalseks. See toiming on alternatiiv laparotoomiale, millel on minimaalsed invasiivsed mõjud ja paremad tulemused.

Hüteroskoopilise müomektoomia näited:

1. Vajadus säilitada viljakust.
2. Reproduktiivse funktsiooni rikkumine, mis on põhjustatud submukosaalse sõlme olemasolust.
3. Patoloogiline emaka veritsus.

Hüsteroskoopilise müomektoomia vastunäidustused:

1. Üldised vastunäidustused igale hüsteroskoopiale.
2. Emakaõõne suurus on suurem kui 10 cm.
3. Endometriaalse vähi ja leiosarkoomi kahtlus.
4. Submucosõlme kombinatsioon väljendunud adenomüoosi ja teiste lokaliseeruvate müomatoossete sõlmede kombinatsiooniga.

Pärast submucosaalse sõlme esialgset diagnoosimist ja klassifitseerimisomadusi otsustatakse selle eemaldamise meetod, operatsiooni ajastamine, vajadus preoperatiivse ettevalmistuse järele ja anesteesia meetod.

Enamikus Hüsteroskoopiline myomectomy teostatakse veenisisese üldanesteesia ja epiduraalanesteesiaks, kuid eemaldamisel sõlme suuremõõtmeline suure interstitsiaalne komponendi, eeldatavast kestusest operatsiooni ning suur vajadus laparoskoopiline kontrolli toiming viiakse läbi vastavalt endotrahheaalsed anesteesia.

Preoperatiivset hormonaalset preparaati saab kõige paremini teha GnRH agonistidega (zoladeks, dekapeptiil), tavaliselt on 2 süstimist 4-nädalase intervalliga piisav. Kui võimatus sellist ravi, sest suure kulu või puudumist töötlemisliik gestageenideks (nemestran 2,5 mg 2 korda nädalas, noretisteroon 10 mg päevas või danoval 600-800 mg päevas) 8 nädalat, kuigi see on vähem efektiivne. Raamatu autorite sõnul tuleks hormonaalsed preparaadid enne miomektoomiat transtsirivia teel läbi viia järgmistel juhtudel:

• kui alamõõnsuse sõlme suurus on suurem kui 4-5 cm;
• kui alamõõnsuseline sõlm on laias aluses, sõltumata selle suurusest.

Preoperatiivse hormonaalse preparaadi eesmärk ei ole mitte niivõrd sõlme suuruse vähendamine, vaid emaka suuruse vähendamine, samal ajal kui seade on välja pressitud emakaõõnde ja muutub peenemiseks. Autorite sõnul vähendas agonisti GnRH - Zoladex (Zeneka, UK) kasutamist sõlmede suurust 25-35% võrra.

Preoperatiivse hormoonravi tagajärjeks on endomeetriumi atroofia, mis parandab hea nähtavuse tõttu operatsiooni tingimusi ja vähendab operatsiooni ajal verekaotust. Selline väljaõpe võimaldab teil taastada punaste vereliblede normaalset arvu ja sooritada operatsiooni soodsamatel tingimustel. Lisaks positiivsetele momentidele, mõnikord GnRH agonistidega ravimisel, on emaka seina suurte diameetriga müoomanumbrid muutunud interstitsiaalseks, mistõttu on raske operatsiooni meetodit valida. Sellistel juhtudel on sageli vaja operatsiooni määramata ajaks edasi lükata või myomectomy läbi viia laparotoomiaga.

Sõltuvalt saidi olemusest (kitsas aluses või submucose-interstitsiaalse sõlme sub-limaskestal) võib operatsiooni teostada üheaegselt või kahes etapis. Samaaegne eemaldamine on riskantsem. Sõlme interstitsiaalse osa eemaldamisel tuleb alati meeles pidada emaka seina kahjustuse sügavust, mis suurendab verejooksu ohtu ja veresoonte liigse voolamise võimalust. Kui toiming viiakse läbi samaaegselt, eriti kui sõlm eemaldatakse interstitsiaalne komponendi, on soovitatav 2-3 kuud, et teostada kontrolli hüsteroskoopia või gidrosonografiyu puudumise kinnitamiseks ülejäänud fragmendid fibroidid.

Kaheastmeline operatsioon on soovitatav kohtadele, kus suurim osa asub emaka seintel (EAG klassifikatsiooni järgi tüüp II). Pärast preoperatiivset hormonaalset preparaati tehakse hüsteroskoopia ja osaline myomektoomia (ülejäänud sõlme müolüüs laseriga). Seejärel määrake samad hormoonid uuesti 8 nädala jooksul ja tehke korduv hüsteroskoopia. Selle aja vältel surutakse ülejäänud osa sõlmest emakaõõnde, mis võimaldab selle täielikult kallutada. II tüübi subkutaansete sõlmede eemaldamisel on vajalik operatsiooni jälgimine (transabdominaalne ultraheli või laparoskoopia).

Taylor jt (1993) pakkus välja järgmised taktikad alamõõnesõlmetega patsientide ravimiseks.

Patsiendid, kellel viljatuse ja mitmekordne müoomi soovitada eemaldades sõlmede ühes seinas emaka esimese töötamise ajal ning asuvaid vastassuunas seina - 2-3 kuud tekkimise vältimiseks emakasisese adhesioonid.

Submukoossete müomatoossete sõlmedega patsientide juhtimise taktika

Alamukosaalse komponendi väärtus	Sõlme suurus, cm
	<2.5	2.5-5	> 5
> 75%	Samaaegselt	Samaaegselt	Hormoonid + ühekordne
75-50%	Samaaegselt	Hormoonid + ühekordne	Hormoonid + ühekordne
<50%	Hormoonid + ühekordne	Hormoonid + ühe- või kaheastmeline	Hormoonid + kaheastmeline

Üle 40-aastaste naiste puhul soovitavad paljud autorid, et myomektomiat kombineeritakse endomeetriumi resektsiooniga või ablatsiooniga, mis vähendab järgmise kahe aasta jooksul menorraagia taandarengu riski 1/3 võrra. See probleem on ikka veel vaidlustatav.

Praegu on hüsteroskoopilise myomektoomia puhul kolm lähenemist:

1. Mehaaniline.
2. Elektrokirurgiline.
3. Laseroperatsioon.

Mehaanilise hüsteroskoopilise myomektomiumi meetod

Mehaanilist müomektoomiat kasutatakse kitsa aluse puhaste, submukoossete sõlmede puhul, mille sõlmede suurus ei ületa 5-6 cm. Sõlme mehaaniline eemaldamine sõltub ka saidi lokaliseerimise asukohast; Lihtsaim viis eemaldada emakasti põhjas asuvad sõlmed.

Sõlme suurusega on soovitatav teha hormonaalset ettevalmistust. Sõlme eemaldamiseks on vaja tagada Gegar dilatorside piisav laienemine emakakaela kanalile nr 13-16 (sõltuvalt sõlme suurusest). Raamatu autorid kasutavad kahte meetodit, mis eemaldavad alamõõnsad sõlmed.

1. Sait on näinud aborti ja eemaldatakse lahtivõtmise meetodiga, millele järgneb hüsteroskoopiline kontroll.
2. Hüsteroskoobi kontrolli all eraldatakse sõlme või selle jalgade kapsel rektoriga, seejärel eemaldatakse sõlm emakaõõnsusest.

Kui ei ole võimalik eemaldada lõigatud sõlme emakaõõnde, mis on väga haruldane, on see lubatud emakasse jätta; mõne aja pärast (tavaliselt järgmisel menstruatsioonil)

Kui meditsiiniseadmes ei ole resektorit, võib müomotoosset sõlme või selle jalgade kapslit lõigata hirosteroperaatori töökanaliga sisestatud kääridega, kuid see operatsioon on pikem.

Arstid olid veendunud, et submukosaalse sõlme mehhaanilise eemaldamise võimalus ei sõltu nii palju selle mõõtmetest kui kuju ja liikuvuse poolest. Pikliku kujuga sõlmed muudavad konfiguratsiooni hõlpsasti ja neid saab üheaegselt eemaldada, isegi kui need on suured (kuni 10 cm).

Mõnedel juhtudel saab suuremahulisi müomatoorset sõlme eemaldada ühemõõtmelise meetodiga, teostades pidevat visuaalset kontrolli koos hüsteerokkiga.

Mehaanilise müomektoomia eelised

1. Operatsiooni lühike kestvus (5-10 min).
2. Lisavarustuse ja spetsiaalse vedelkandja vajadus puudub.
3. Võimalus vältida elektrirurgilise operatsiooni tüsistusi (veresoonte vedeliku ülekoormus, suurte anumate võimalik kahjustus ja naaberorganite põletus).
4. Operatsiooni võib läbi viia igas operatsioonis kasutatavas günekoloogilises haiglas.

Siiski võib transkirurgilise myomektoomia abordi teostada ainult kogenud günekoloog, kellel on kogemused emakaõõne vahenditega.

Alamõõnesõlme elektrokirurgilise resektsiooni meetod

1978 Neuwirth et al. Teatasid hüsterosektograafi esimese kasutamise kohta submukosaalse sõlme eemaldamiseks. Sellest ajast alates on paljud uurijad näidanud selle endoskoopilise operatsiooni efektiivsust ja ohutust.

Viia läbi elektrokirurgilisel resektsiooni submukoosset sõlme must samu seadmeid nagu düsplaasia (resektsioon) endomeetriumi: Hystero-resektoskoop lõikeservadega loop läbimõõduga 6-9 mm, ja kerakujuline või silindrikujulised elektroodi hüübimiskomplikatsioonide veritsuse laevadel.

Emaka õõnsuse laiendamine toimub mitte-elektrolüütide vedelas keskkonnas (1,5% glütsiin, 5% dekstraan, 5% glükoos, polüglütsiin või reopolüglütsiin). Pärast emakakaela kanali laiendamist Gegari dilataatorite abil numbril 9-9,5 sisestatakse emakaõõnes diagnostilise korpusega resektoskoop, kusjuures sõlm tuvastatakse. Seejärel muudetakse diagnostikaskeha elektroodi jaoks töökorda ja sõlme koel lõigatakse järk-järgult žetoonide kujul ja silmus tuleb pidevalt liigutada kirurgi poole.

Sõlme akumuleerunud tükid eemaldatakse emakalt perioodiliste pintslite või väikese nüri krütiidiga.

Sõlme interstitsiaalse osa resektsioon ei tohi olla limaskesta tasemest sügavam kui 8-10 mm. Sõlme eemaldamise järel süstitakse eneses süstimisruumi interstitsiaalne osa välja emakaõõnes. Kui sellist ekstrusiooni ei toimu, tuleb operatsioon peatada. Pärast seda soovitatakse ülejäänud osa uuesti lõikamine läbi viia 2-3 kuu pärast.

Tavaliselt see operatsioon on nekrovotochiva, kuid kahju sügavamates kihtides tupekontraktsiooni tekkida verejooks, et sa peaksid olema ettevaatlikud. Elektriline vool reguleeritakse nägemise juhtimise ajal, on lõikamisrežiimis 80-110 W. Lõpus on ahel asendatakse palli elektroodi, vähendada emakasisese rõhu ja koaguleeruda verejooks laevade koaguleerimprotsessi režiimi ajal praeguse 40-80 vatti võimu toodetud paljudes kohtades sõlme ülejäänud osa, mille järel pinnale selle osa jääb kaetud arvukate kraater nagu šahtidesse, mille pruun piiri. See meetod, mida nimetatakse hüsteroskoopseks müolüüsiks, põhjustab sõlme koe nekrobioosi. Menetluse eesmärk on vähendada myoumi järelejäänud osa suurust ja halvendada tema verevarustust. Siis jälle manustada hormoonid 8 nädalat, seejärel tehakse korduvaid hüsteroskoopia eemaldada järelejäänud kokkupanekut peenestada ja ekstrudeerivad emakaõõnde.

Väikese suurusega mitmete submucosaalsete sõlmedega viiakse läbi iga sõlme müolüüs, nagu eespool kirjeldatud.

Seega on hüsteroskoopiline myomektoomia väga efektiivne operatsioon, mis väldib hüsterektoomiat, mis on eriti oluline reproduktiivse vanuse naiste jaoks. Töömeetodi valik sõltub järgmistest teguritest:

1. Alamukoosse sõlme liigid, selle asukoht ja suurus.
2. Endoskoopilise varustusega varustus.
3. Kirurgi kirurgilised oskused endoskoopias.

[1], [2], [3], [4]