Hüsteeroskoopiliste operatsioonide tehnika

Hüstroskoopiliste operatsioonide metoodika

Sihipärane endomeetriumi biopsia. Tavaliselt tehakse seda diagnostilise hüstroskoopia ajal. Pärast emakaõõne põhjalikku uurimist sisestatakse biopsiatangid hüstroskoobi korpuse operatsioonikanali kaudu ja visuaalse kontrolli all võetakse sihtotstarbeliselt endomeetriumi tükke, mis seejärel saadetakse histoloogilisele uuringule. Histoloogi saatekirjas on vaja märkida menstruaal-munasarja tsükli päev (kui tsükkel on säilinud), kas viidi läbi ravi hormonaalsete ravimitega ja milliseid, millal ravi lõpetati, ning proliferatiivsete protsesside olemasolu endomeetriumis anamneesis.

Väikeste endomeetriumi polüüpide eemaldamine on kõige levinum operatsioon. Üksikud varrel olevad polüübid eemaldatakse tangide või kääridega, mis sisestatakse hüsteroskoobi kirurgilise kanali kaudu. Visuaalse kontrolli all viiakse tangid polüübi varrele ja lõigatakse ära. Pärast polüübi eemaldamist on vaja teha kontrollhüsteroskoopia, et veenduda polüübi varre täielikus eemaldamises.

Munajuhade suudmete piirkonnas asuvate polüüpide eemaldamine on keerulisem, kuna instrumentide kaasavõtmine pole alati mugav. Polüüpide eemaldamiseks võib kasutada ka resektoskoopi silmust või laserjuhti, mis eemaldavad polüübi varre. Resektoskoop või laser on vajalik parietaalsete ja tihedate kiuliste polüüpide puhul, kuna neid on mehaaniliste instrumentidega raske eemaldada.

Väikeste (kuni 2 cm) müomatoossete sõlmede eemaldamine pediklilt tehakse tavaliselt diagnostilise hüstroskoopia käigus. Pärast müomatoosse sõlme avastamist, selle asukoha ja suuruse määramist saab käärid sisestada hüsteroskoobi kirurgilisse kanalisse ja sõlme pedikli ära lõigata, kui see on väike. Kui pedikkel on tihedam ja paksem, sisestatakse resektor, resektoskoop või laserjuht ning pedikkel eemaldatakse visuaalse kontrolli all. Seejärel eemaldatakse sõlm aborditangidega. Pärast seda tehakse kontrollhüstroskoopia, uuritakse eemaldatud sõlme asukohta ja veritsust ei esine.

Õrnade emakasiseste adhesioonide dissektsioon viiakse läbi kas hüsteroskoobi otsaga või kääridega, mis sisestatakse hüsteroskoobi kirurgilisse kanalisse. Adhesioonid dissekteeritakse järk-järgult 1-2 mm sügavusele, seejärel uuritakse ülejäänud osa; kõik adhesioonid dissekteeritakse sel viisil järk-järgult. Pärast õrnade adhesioonide dissekteerimist ei ole vaja paigaldada spiraali ega määrata hormoonravi.

Väikese suurusega õhukese emakasisese vaheseina dissektsioon viiakse läbi kääridega, mis sisestatakse hüsteroskoobi kirurgilise kanali kaudu visuaalse kontrolli all. Vaheseina dissekteeritakse järk-järgult, kuni moodustub üks õõnsus.

Emakaõõnes vabalt paikneva spiraali eemaldamine on üsna lihtne operatsioon. Pärast spiraali asukoha kindlaksmääramist sisestatakse hüsteroskoobi kirurgilise kanali kaudu haaratsid, spiraal fikseeritakse ja eemaldatakse koos hüsteroskoobiga emakaõõnest. Spiraali on võimalik eemaldada ka küreti või konksuga üldtunnustatud meetodil, kuid need manipulatsioonid on ohtlikud ja traumaatilised.

Hüperplastilise emaka limaskesta eemaldamine. Kohe pärast patoloogia avastamist eemaldatakse hüperplastiline emaka limaskest küretiga, seejärel viiakse läbi kontroll (sageli korduvalt) patoloogilise fookuse täielikuks eemaldamiseks.

Platsentakoe ja loote muna jäänuste eemaldamine toimub tavaliselt küreti või aborditangidega, mis on kohustuslikud visuaalse kontrolli all. Oluline on märkida, et peaaegu alati (eriti kui loote muna jäänused jäävad emakasse pikka aega) kleepub platsentakoe tihedalt emaka seina külge, mistõttu on seda raske eemaldada. Sellistel juhtudel kasutatakse abiinstrumente (tange), mis sisestatakse hüsteroskoobi kirurgilise kanali kaudu.

Komplekssed operatsioonid nõuavad patsiendi kohustuslikku hospitaliseerimist. Komplekssete hüstroskoopiliste operatsioonide edukaks läbiviimiseks on vaja kasutada videomonitori, intensiivset valgusallikat ja endomaati, kuna operatsiooni täpsus ja korrektsus on seotud vaate selguse ja puhtusega. Selliseid operatsioone peaks läbi viima kogenud endoskoopia spetsialist. II tüüpi submukoossete sõlmede eemaldamisel, paksu emakasisese vaheseina dissekteerimisel, II ja kõrgema astme emakasisesete adhesioonide dissekteerimisel, emaka seina tunginud spiraali (selle fragmentide) või luujäänuste eemaldamisel ning emaka perforatsiooni ohu korral teostatakse operatsiooni kulgu laparoskoopilist kontrolli.

Hüsteroseskoopiline metroplastika

Kõigist emakal teostatavatest günekoloogilistest operatsioonidest on hüstroskoopiline metroplastika (emakasisese vaheseina kirurgiline dissektsioon) kõige levinum kirurgiline sekkumine alates operatiivse hüstroskoopia tulekust. Varem nõudis see operatsioon hüsterotoomiat laparotoomia teel. Endoskoopia kasutuselevõtt on võimaldanud seda operatsiooni teha transtservikaalselt endoskoobi kaudu, mis välistab emaka dissektsiooni vajaduse.

Esimene teade emakasisese vaheseina pimedast dissektsioonist transtservikaalse juurdepääsu teel ilmus 1884. aastal (Ruge). Kuid peagi asendati see juurdepääs suure hulga tüsistuste tõttu eelistatavama otsese juurdepääsuga - hüsterotoomiaga laparotoomia abil. Nendest operatsioonidest on teada mitmeid modifikatsioone.

Nende meetodite puudused

• laparotoomia ja emaka dissektsioon on vajalikud;
• pikk postoperatiivne periood;
• Paljudel naistel tekivad pärast neid operatsioone vaagnas adhesioonid, mis põhjustavad sekundaarset viljatust; raseduse korral on näidustatud kirurgiline sünnitus (keisrilõige). Emakasisese vaheseina eemaldamise võimalusest hüstroskoopilise kontrolli all teatas Edstrom esmakordselt 1970. aastal. Vaheseina lõigati järk-järgult kääridega lahti; see meetod osutus kõige lihtsamaks ja kättesaadavamaks. Seda kasutatakse tänapäevalgi heade tulemustega väikese paksusega ja halva verevarustusega vaheseinte puhul. Kääride kasutamise eelised: lihtsus; kiirus; kättesaadavus; odav;
• Spetsiaalseid instrumente ja vedelikke pole vaja, seega saab vältida elektro- ja laseroperatsiooniga seotud tüsistusi. Vaheseina lõigatakse järk-järgult mööda keskjoont ja kui jõutakse emakapõhjani, tekib verejooks, mis annab märku operatsiooni lõpetamiseks.

Laiade vaheseinte korral on parem kasutada hüsteroresektoskoopi noa, rake-elektroodi või aasaga. Meetodi eelised: elektrokirurgiline koagulatsioon hoiab ära verejooksu; operatsioon viiakse läbi hea nähtavusega, kuna koeosakesi ja verd eemaldatakse pidevalt emakaõõnest. Sellist operatsiooni on kõige parem teha ultraheli ja laparoskoopilise kontrolli all.

Elektrokirurgilise operatsiooni puudused

• spetsiaalsete vedelike kasutamine;
• veresoonte vedeliku ülekoormuse ja muude elektrokirurgiaga seotud tüsistuste võimalus.

Emakaõõnes oleva täieliku vaheseina korral soovitavad paljud autorid säilitada vaheseina kaelaosa, et vältida sekundaarset isthma-emakakaela puudulikkust. Sellisel juhul alustatakse vaheseina dissektsiooni sisemise suudme tasemelt. Selle operatsiooni edukaks läbiviimiseks sisestatakse ühte õõnsusse Foley kateeter ja see täidetakse õhuga ning teise õõnsusse sisestatakse operatsioonihüstroskoop ja vaheseina dissektsioon algab sisemise suudme tasemelt, liikudes järk-järgult emaka põhja poole. Operatsioon loetakse lõppenuks, kui moodustub normaalne õõnsus.

Samuti on võimalik kasutada laserit (neodüüm-YAG).

Meetodi eelised

1. verejooksu puudumine;
2. saate täpsemalt lõigata;
3. Emakaõõne (soolalahuse) laiendamiseks on võimalik kasutada elektrolüüdilahuseid.

Meetodi puudused

1. seadmete kõrge hind;
2. vajadus spetsiaalsete kaitseprillide järele;
3. vaheseina lähedal asuva normaalse endomeetriumi kahjustamise võimalus.

Vaheseina dissektsioon on soovitatav teostada mis tahes nimetatud meetodi puhul proliferatsiooni varases faasis. Operatsiooni tingimuste parandamiseks on näidustatud preoperatiivne hormonaalne ettevalmistus, eriti täieliku vaheseina korral. Ravi GnRH analoogide või danovaaliga annuses 600–800 mg päevas viiakse läbi 6–8 nädala jooksul.

Seega on emakasisese vaheseina hüstroskoopiline resektsioon valitud meetod. See operatsioon asendab täielikult transabdominaalset metroplastiat. Emakasisese vaheseina hüstroskoopiline dissektsioon on õrnem ja vähem traumeeriv operatsioon, mis lühendab oluliselt operatsioonijärgset perioodi, mille kulg on sujuvam. Kuna pärast sellist operatsiooni ei jää emakale armi, saab sünnitust läbi viia loomuliku sünnituskanali kaudu. Erinevate autorite sõnul on normaalsete sünnituste sagedus pärast emakasisese vaheseina hüstroskoopilist dissektsiooni 70–85%.

Suurte endomeetriumi polüüpide eemaldamise meetodid

Suurte endomeetriumi polüüpide mehaanilise eemaldamise meetodi kasutamisel on vajalik emakakaelakanali täiendav laiendamine Hegari dilataatoritega kuni nr 12-13. Seejärel fikseeritakse polüüp aborditangidega ja eemaldatakse lahti keerates, jälgides protsessi hüstroskoopia abil, sageli korduvalt (kuni polüüp on täielikult eemaldatud). Polüübi vart on selle meetodiga mõnikord raske eemaldada (kui polüüp on kiuline). Sellistel juhtudel on vaja polüübi vart täiendavalt välja lõigata kääride või tangidega, mis viiakse läbi hüstroskoobi kirurgilise kanali. Kui esimese uuringu käigus on polüübi vars kergesti tuvastatav ja endoskoopistil on resektoskoop ning ta oskab seda kasutada, on parem see kohe resektoskoobi aasaga ära lõigata.

Endomeetriumi polüüpide mehaaniline eemaldamise meetod on lihtne ega vaja keerukaid seadmeid. Operatsiooni kestus on tavaliselt 5-10 minutit.

Emakasisese rasestumisvastase vahendi ja selle fragmentide eemaldamine

Kui kahtlustatakse emaka seina perforatsiooni IUD-i poolt, viiakse läbi kombineeritud uuring: hüstroskoopia laparoskoopiaga.

Esmalt tehakse laparoskoopia, mille käigus uuritakse hoolikalt emaka ja parameetriumi seinu. Järgnevad manipulatsioonid sõltuvad spiraali asukohast. Kui spiraal asub osaliselt kõhuõõnes, eemaldatakse see laparoskoobi abil.

Kui emakaõõne perforatsiooni ei ole, tehakse pärast laparoskoopiat hüstroskoopia, mille käigus uuritakse hoolikalt kõiki emakaõõne piirkondi, pöörates erilist tähelepanu munajuhade nurkade piirkonnale. Kui tuvastatakse emaka seina kinnitunud spiraal (või selle fragmendid), haaratakse see kinnitustangidega ja eemaldatakse ettevaatlikult koos hüstroskoobiga emakaõõnest. Kogu selle aja jooksul jälgitakse operatsiooni edenemist kõhuõõnest laparoskoobi abil. Operatsiooni lõpus uuritakse emaka seina laparoskoobiga, et kinnitada selle terviklikkust, ja imetakse välja hüstroskoopia käigus kõhuõõnde sattunud vedelik.

On olukordi, kus ultraheli abil leitakse müomeetriumi paksusest emakasisese membraani fragmente, kuid hüstroskoopia ja laparoskoopia ei suuda neid tuvastada. Sellises olukorras ei ole vaja proovida neid fragmente seina paksusest eemaldada. Need tuleb jätta müomeetriumi paksusesse ning naist tuleb sellest hoiatada ja jälgida.

Raamatu autorite ulatuslik kogemus selliste patsientide jälgimisel on näidanud, et müomeetriumi paksuses olev spiraal käitub nagu ükskõikne võõrkeha, ilma järgnevate tüsistusteta.

Hüstroskoopiline steriliseerimine

Hüstroskoopiline steriliseerimine pakuti esmakordselt välja enam kui 20 aastat tagasi, kuid idee pole veel laialdast kasutamist leidnud. Ilmselt on see tingitud asjaolust, et ükski tänapäeval olemasolevatest hüstroskoopilise steriliseerimise meetoditest ei vasta ideaalse rasestumisvastase meetodi nõuetele, millel on minimaalne invasiivsus, madal hind, võimalik pöörduvus, kõrge efektiivsusprotsent ja minimaalsed tüsistused. Vaatamata viimase kümnendi märkimisväärsetele edusammudele hüstroskoopilise kirurgia valdkonnas, on hüstroskoopilise steriliseerimise probleem endiselt täiesti lahendamata.

Olemasolevad hüstroskoopilise steriliseerimise meetodid jagunevad kahte põhikategooriasse: destruktiivne ja oklusiivne.

Destruktiivseid operatsioone praegu praktiliselt ei tehta madala efektiivsuse (57–80%) ja võimalike tõsiste tüsistuste, sealhulgas emaka perforatsiooni ja soolepõletuste tõttu. Destruktiivsete meetodite hulka kuuluvad skleroseerivate ainete, erinevate meditsiiniliste liimide viimine munajuha valendikku, elektrokoagulatsioon ja munajuha istmilise osa krüodestruktsioon.

Piisava efekti saavutamiseks tuli skleroseerivaid aineid manustada mitu korda, kuid isegi sellest hoolimata jäi selle protsent madalaks, mistõttu paljud arstid sellest meetodist loobusid. Lisaks pole veel lahendatud nende kemikaalide mitu korda manustatud võimalike toksiliste tüsistuste küsimust, et saavutada 80–87% efektiivsus. Samuti puuduvad selged andmed nende ainete mõju kohta, kui nad sisenevad munajuhade kaudu kõhuõõnde.

Meditsiinilised liimid (metüültsüanoakrülaat) on eelistatavamad, kuna need polümeriseeruvad munajuha suudmesse jõudes kiiresti, mis takistab selle lekkimist munajuhade kaudu kõhuõõnde. Samuti ei ole vaja ravimit mitu korda süstida.

Hävitavad ained viiakse munajuha suhu spetsiaalse kateetri kaudu, mis juhitakse läbi hüsteroskoobi kirurgilise kanali. Hävitava aine asukohas munajuha limaskestal tekib esialgu põletikuline protsess, mis seejärel asendub nekroosi ja pöördumatu fibroosiga.

Viimastel aastatel on neid kateetreid oluliselt täiustatud tänu nende kasutamisele munajuhade kateetrimiseks reproduktiivtehnoloogiates.

Munajuhade istmilise osa elektrokirurgiline hävitamine viiakse läbi spetsiaalse elektroodiga, mis sisestatakse hüsteroskoobi kirurgilise kanali kaudu. Raskused tekivad voolu tugevuse ja kokkupuute kestuse määramisel, kuna manipuleerimine toimub kohas, kus müomeetriumi paksus on minimaalne. Esimestes uuringutes oli selle meetodi efektiivsus 80%. Samal ajal täheldati suurt ebaõnnestumiste protsenti (kuni 35), samuti tõsiseid tüsistusi, sealhulgas soolepõletusi ja munajuhade rasedust munajuha istmilises osas.

Krüodestruktsiooni on kasutatud ka munajuhade steriliseerimiseks, sama efektiivsusega kui elektrokirurgilist destruktsiooni. Toimekohas tekib koagulatsiooninekroos koos vastavate biokeemiliste ja biofüüsikaliste muutustega. Kaudsed tulemused on näidanud epiteeli regeneratsiooni puudumist toimekohas ja obstruktsiooni ilma rekanalisatsioonita.

Nd-YAG laseri kasutamise kohta munajuhade suudmete piirkonna koagulatsiooniks on üksikuid uuringuid.

Seega sõltub erinevat tüüpi energiat kasutavate meetodite efektiivsus toimekohale tarnitud energia hulgast. Ebapiisava energia korral on häving ebapiisav ja märkimisväärse energiahulga korral on võimalik kahjustada külgnevaid organeid. Vaatamata suurele hulgale uuringutele ei saa hüstroskoopilise steriliseerimise termilisi hävitusmeetodeid siiski usaldusväärseks pidada, kuna ebaõnnestumiste ja tüsistuste protsent on kõrge.

Oklusioonimeetodid on efektiivsemad (74–98%) ja neil on väiksem tõenäosus tõsiste tüsistuste tekkeks. Samas on need ka ideaalist kaugel, kuna oklusioon on sageli mittetäielik ja/või oklusiooniseade tuleb tulevikus välja.

Oklusaalseid seadmeid on kahte rühma: eelnevalt vormitud torusisesed spiraalid ja seadmed, mis võtavad kuju kohapeal.

Eelvormitud torusisesed spiraalid

Üks esimesi munajuhasiseseid spiraale oli hüdrogeelkork (P-plokk), mis on 32 mm pikkune polüetüleenist niit, mille otstes on nõeljad harud. Selle keskele asetatakse hüdrogeelkork, mis paisub munajuha valendikku sisenedes ja justkui kasvab munajuha seina.

Lihtsaima munajuhasisese spiraali mudeli pakkus välja Hamou 1986. aastal. Seda esindab 1,2 mm läbimõõduga nailonniit (Hamou spiraal), mis sisestatakse juhttraadi kaudu 1 cm sügavusele sondi vahepealsesse ossa. Niidi otstes on aasad, et vältida spiraali sattumist emaka- või kõhuõõnde ja vajadusel seda eemaldada.

Hosseinian jt pakkusid 1976. aastal välja keerukama torusisese spiraali mudeli, mis koosnes polüetüleenist korgist, mille toru seina külge kinnitati neli metallnaela.

Tooted, mis võtavad kohapeal kuju

Silikoonpolümeer viiakse toru luumenisse selle suu kaudu, mille järel sisestatakse toru suudmesse kummist sulgur (Ovablock). Selle meetodi pakkus välja Erb 1970. aastal. See protseduur on mõnevõrra keeruline, kuid silikoon on ohutum kui teised kemikaalid ja see ei tungi kudedesse ning kuna epiteeli hävimine on minimaalne, on selline steriliseerimine pöörduv. Kaudsed tulemused on näidanud selle aine efektiivsust 74,3–82% juhtudest.

Lisaks iga kirjeldatud hüstroskoopilise steriliseerimise meetodi individuaalsetele omadustele on hüstroskoopiaga endaga seotud ka raskusi:

• munajuha suu spasm;
• emakaõõne ebapiisav uurimine lima, verehüüvete ja endomeetriumi fragmentide tõttu;
• mitmesugused emakasisene patoloogia tüübid, mis takistavad juurdepääsu emaka nurkade alale;
• Emaka laiendava aine vale valik.

Seega pole ükski praegu saadaolevatest hüstroskoopilise steriliseerimise meetoditest laialdast kasutamist leidnud. Uuringud selles valdkonnas jätkuvad.

Munajuhade kateetri paigaldamine ja faloskoopia

Viljatushaigetel algasid katsed munajuhasid pimesi kateetrisse paigutada juba 19. sajandil, kuid need olid sageli ebaõnnestunud ja kaasnesid tüsistustega. Hüstroskoopia tulekuga sai võimalikuks munajuhade kateetrisse paigutamise protsessi visuaalselt kontrollida. Algselt tehti protseduuri munajuhade sisemise osa sulgemiseks steriliseerimise eesmärgil. Seejärel hakati munajuhade kateetrisse paigutamist kasutama munajuhade interstitsiaalse osa läbitavuse hindamiseks ja seejärel in vitro viljastamise programmis: sügoodi või embrüo ülekandmine munajuha valendikku.

Enamik teadlasi märgib, et munajuhade viljatusega naistel avastatakse proksimaalset munajuhade obstruktsiooni 20% juhtudest. Donnez ja Casanas-Roux (1988) tuvastasid oma proksimaalse munajuhade sektsiooni uuringus pärast rekonstruktiivseid operatsioone või hüsterektoomiat järgmist tüüpi munajuhade interstitsiaalse sektsiooni patoloogiat:

• nodulaarne ishmiline salpingiit;
• fibroos;
• endometrioos;
• polüübid;
• pseudooklusioon (endomeetriumi fragmendid, kude, lima, spasm).

On hästi teada, et hüsterosalpingograafia valepositiivsete tulemuste määr on 20–30%, mis sageli diagnoosib proksimaalse munajuha pseudooklusiooni. Selle patoloogia välistamiseks või kinnitamiseks on pakutud välja munajuhade kateeterdamist.

Munajuhade kateetri paigaldamiseks kasutati mitmesuguseid kateetrite mudeleid; optimaalseim oli angiograafia praktikast laenatud kateeter. See painduv kateeter, mille otsas on täispuhutav balloon, sisestatakse munajuha istmilisse ossa ja balloon täidetakse. Seda tehnikat nimetatakse transtservikaalseks balloontuboplastikaks.

Praegu kasutatakse munajuhade kateetri paigaldamiseks peamiselt järgmisi kateetreid: Katayama hüstroskoopilised kateetrikomplektid, Cooki hüstroskoopilised seemendamise kateetrikomplektid (COOK OB/GYN, Spencer, IN).

Kateeter sisestatakse jäiga või painduva hüsteroskoobi kirurgilise kanali kaudu, viiakse munajuha suudmesse ja seejärel laparoskoobi kontrolli all munajuha valendikku. Vajadusel võib munajuha läbitavuse kinnitamiseks selle kateetri kaudu sisestada indigokarmiini.

Operatsioon viiakse läbi endotrahheaalse anesteesia all; visuaalne kontroll samaaegse laparoskoopiaga võimaldab mitte ainult kontrollida kateetri läbimist, vaid ka hinnata vaagnaelundite seisundit.

Munajuhade kateetri abil saadud tulemused kinnitavad mitmete teadlaste arvamust, et see meetod peaks olema esimene valik proksimaalse munajuha obstruktsiooni korral, et lahendada in vitro viljastamise vajaduse küsimus. Parimad tulemused said Thurmond jt (1992): munajuhade kateetri abil saavutati efektiivsus 17–19%, emakasisene rasedus esines 45–50% juhtudest ja emakaväline rasedus 8%. Seega võib munajuhade kateetri abil saavutatav läbitavus mitmel juhul taastada mikrokirurgilisele operatsioonile alternatiivina munajuha istmilise osa läbitavus.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]