Endomeetriumi ettevalmistamise meetod implantatsiooniks endokriinsete viljatusega naistel

Endomeetriumi üks peamisi funktsioone on tagada embrüo implantatsioon ja nidatsioon. Selles protsessis mängib olulist rolli endomeetriumi küpsus, selle sünkroniseerumine hormonaalse taustaga kogu menstruaaltsükli vältel. Peamine diagnostiline kriteerium endomeetriumi seisundi hindamiseks implantatsiooniks on selle paksus, mille optimaalsed parameetrid raseduse alguseks on 9–12 mm. Endomeetriumi küpsemise häired on peamiselt seotud düshormonaalsete seisunditega, emaka verevarustuse muutuste ja selle hüpoplaasiaga, endomeetriumi traumaga liigselt aktiivse kuretaaži tagajärjel jne. Apoptoos, mis vastutab homöostaasi säilitamise eest keha kudedes, mängib olulist rolli endomeetriumi kasvu ja diferentseerumise protsessis.

Endomeetriumi rehabilitatsiooni all mõistetakse ravi, mille eesmärk on selle funktsioonide taastamine. Kõigi endomeetriumi struktuuride proliferatsiooni suurendamiseks kasutatakse praegu tsüklilist hormoonravi looduslike östrogeenidega koos gestageenidega suurenenud annustes. Kirjanduses on andmeid eksogeense lämmastikoksiidi (NO) kasutamise kõrge efektiivsuse kohta endokriinse viljatuse keerulises ravis. NO terapeutiline toime hormonaalsete häirete ravis põhineb asjaolul, et hüpofüüs saab hüpotalamusest laialt hargnenud NO-ergilise innervatsiooni ja moduleerib peamiste hüpofüüsi hormoonide sekretsiooni, mis mõjutavad munasarju ning tagavad folliikulite ja endomeetriumi kasvu ja arengu.

Arvestades NO olulist rolli hormonaalse sünteesi reguleerimisel, endoteeli lõdvestushäirete korrigeerimisel, samuti NO positiivset mõju tsentraalse hemodünaamika seisundile, saab seda kasutada endomeetriumi küpsemise ja trofismi parandamiseks.

Uuringus osales 75 fertiilses eas naist, kes jagati kahte rühma. Kontrollrühma (1. rühm) kuulus 15 tervet, potentsiaalselt viljakat naist. Põhirühma (2. rühm) kuulus 60 naist, kellel oli endokriinne viljatus 2 kuni 5 aastat. Uuritud patsientide viljatuse põhjuseks oli endomeetriumi küpsemise häire anovulatoorse menstruaaltsükli (MC) ja luteaalfaasi puudulikkuse taustal, mida kinnitasid ultraheliuuringud, seerumi hormoonide kontsentratsiooni muutuste dünaamika menstruaaltsükli erinevates faasides ja funktsionaalsed diagnostilised testid (FDT). Diagnoos pandi pärast viljatuse immunoloogiliste ja meessoost tegurite (abikaasa detailne spermogramm), emaka ja munajuhade anatoomiliste muutuste puudumise ning munajuha-peritoneaalse viljatuse teguri (hüsterosalpingograafia kohaselt) välistamist. "Ebapiisava" endomeetriumi kliiniliste sümptomite hulka kuulusid mitmesugused menstruaaltsükli häired (amenorröa, hüpomenorröa, menometrorraagia), raseduse katkemine, ebaõnnestunud IVF-katsed, raseduse puudumine pärast laparoskoopiat polütsüstiliste munasarjade sündroomi (PCOS) korral, emaka leiomüoom jne.

Naiste läbivaatus viidi läbi plaanipäraselt 3-5 kuu jooksul vastavalt Ukraina tervishoiuministeeriumi 28.12.2002. a määrusega nr 503 „Sünnitusabi ja günekoloogilise abi parandamise kohta Ukrainas” kinnitatud ühtsele protokollile.

Endomeetriumi seisundit menstruaaltsükli erinevates faasides endokriinse viljatusega patsientidel määrati transabdominaalse ehhograafia abil, kasutades Medison 128 BW aparaati standardtehnikat kasutades. Kasutatud ravimeetodi järgi jagati 2. rühma patsiendid kolme alarühma: alarühm 2-a - 20 endokriinse viljatusega naist, kelle endomeetriumi küpsemise korrektsioon (EMK) viidi läbi duphastoni (düdrogesterooni) abil; alarühm 2-6 - 20 endokriinse viljatusega naist, kelle EMK viidi läbi NO abil; alarühm 2-b - 20 endokriinse viljatusega naist, kelle EMK viidi läbi duphastoni ja NO kombinatsiooniga.

Ravim duphaston on ainulaadne gestageen, mille molekulaarstruktuur on peaaegu identne loodusliku progesterooniga. Duphastoni määrati menstruaaltsükli 12. kuni 25. päevani päevase annusega 60 mg.

NO-ga kokkupuude viidi läbi Plazoni seadme abil (registreerimistunnistus Ukrainas nr 5392/2006, kuupäevaga 04.08.2006), mis genereerib atmosfääriõhust eksogeenset gaasilist NO-d. Vaginaalset loputust gaasilise NO-ga teostati menstruaaltsükli 5., 7., 9. ja 11. päeval, kasutades seadmega ühendatud spetsiaalset vaginaalset otsikut, mis sisestati tuppe 10 minutiks risti tagumise forniksi pinnaga.
Hormoonide tase määrati radioimmunoanalüüsi meetodil, kasutades reagentide testkomplekte (Ungari). Folliikuleid stimuleeriva hormooni (FSH), luteiniseeriva hormooni (LH) ja östradiooli tase määrati tsükli 8.–10. päeval, progesterooni tase 20.–21. päeval.

Kontrollgrupi tervetel naistel suureneb tsükli 14.–15. päeval proliferatiivse endomeetriumi paksus läbimõõduga 2–3 mm, säilitades samal ajal selle kolmekihilise struktuuri, ulatudes enne ovulatsiooni 9–10 mm-ni. Samal ajal suureneb epiteeli funktsionaalse kihi tihedus, eriti basaalkihi piiril, limaskesta üldstruktuur jääb kolmekihiliseks. Tsükli 15.–17. päeval ulatus endomeetriumi paksus 10,5 ± 0,85 mm-ni, säilitades kolmekihilise struktuuri. Pärast ovulatsiooni ulatub tervetel naistel endomeetriumi paksus 11–13 mm-ni. Endomeetriumi ehhotihedus suureneb ühtlaselt ja sekretsiooni keskmise staadiumi alguseks on emaka limaskest keskmise ehhotihedusega homogeenne kude. Sekretsiooni keskmises staadiumis (tsükli 20.–26. päev) ulatub emaka limaskesta läbimõõt 12–15 mm-ni. Sekretsiooni hilisemas staadiumis (tsükli 27.–30. päeval) väheneb endomeetriumi üldine ehhotihedus veidi. Struktuuris muutuvad märgatavaks üksikud väikesed vähenenud ehhotihedusega alad. Limaskesta ümber ilmub ehhonegatiivne hülgamisääris.

Teise rühma naistel täheldati 49-l (54,4%) folliikulite kasvu aeglustumist, lühiajalist polümikrofollikulaarset reaktsiooni, dominantse folliikuli (DF) hilinenud ilmumist ja menstruaaltsükli luteaalfaasi lühenemist, mis on tüüpiline luteaalfaasi puudulikkusele (LPD). 34-l (37,8%) ei toimunud ovulatsiooni, mis kinnitab kaudselt selle patsientide kategooria olemasolu või eelsoodumust PCOS-ile.

Limaskesta ehhotihedus suurenes ühtlaselt koos kolmekihilise struktuuri kadumisega ning keskmise sekretsiooni staadiumi alguseks oli 39 (43,3%) patsiendi endomeetrium keskmise ehhotihedusega homogeenne kude - sekretoorne endomeetrium. Pärast ravi duphastoniga (alarühm 2-a) suurenes endomeetriumi paksus oluliselt (p < 0,05): enne ravi periovulatoorses perioodil oli see 5,5 ± 0,42 mm, pärast ravi - 6,4 ± 0,54 mm. Keskmise sekretsiooni staadiumis - vastavalt 7,0 ± 0,5 mm ja 7,2 ± 0,62 mm, kusjuures 3-lineaarne M-ehho säilis 93,3% vaatlustest. Alarühmas 2-a võib endomeetriumi paksuse suurenemine sekretsiooni staadiumi keskpaigaks viidata duphastoni positiivsele mõjule endomeetriumi seisundile.

Alarühmades 2-6 ja 2-b oli NO kasutamise taustal endomeetriumi paksus periovulatoorsel perioodil vastavalt 9,0±0,4 mm ja 9,25±0,72 mm ning oli oluliselt suurem (p < 0,05) võrreldes 2. rühmaga (patsiendid enne ravi) - 5,5±0,42 mm ja 2-a alarühmaga - 6,4±0,54 mm ning samuti ei olnud olulisi erinevusi võrreldes kontrollrühmaga (10,5±0,85 mm).

Sekretsiooni staadiumi keskpaigaks oli endomeetriumi paksus alarühmades 2-6 ja 2-c vastavalt 10,0+0,16 mm ja 10,5±0,32 mm (tabel 1). Endomeetriumi paksuse väärtused nendes alarühmades ei erinenud oluliselt, kuid olid oluliselt madalamad (p < 0,05) võrreldes naiste kontrollrühmaga (12,0±0,23 mm). NO kasutamine aitas kaasa keskmise sekretsiooni staadiumis oleva M-ehho 3-lineaarse endomeetriumi muutumisele homogeenseks, ehhopositiivseks M-ehhoks 13,4±3,2% juhtudest alarühmas 2-6 ja 26,7±1,7% juhtudest alarühmas 2-c.

Seega soodustab pakutud duphastoni ja NO-ga kompleksne ravimeetod ultraheli andmete kohaselt suuremal protsendil juhtudest (p < 0,05) endomeetriumi sekretoorseid transformatsioone (26,7±1,7%) kui NO (13,4±3,2%) ja duphastoni (6,6±2,2%) eraldi kasutamine.

Uuritud patsientide hormonaalse profiili andmed on esitatud tabelis 2, mille kohaselt FSH tase oluliselt ei erinenud. Endokriinse viljatusega patsientidel (2. rühm) loomulikus tsüklis oli LH sisaldus (5,8±0,3 RÜ/ml) oluliselt (p < 0,05) madalam võrreldes 1. (kontroll)rühma patsientidega (11,6+0,5 RÜ/ml). Endomeetriumi kasvu stimuleerimine duphastoniga aitas kaasa LH olulisele (p < 0,05) suurenemisele 2-a alarühma patsientidel (6,9±0,3 RÜ/ml) võrreldes 2. rühmaga (5,8±0,3 RÜ/ml), kuid võrreldes 1. rühma patsientidega (11,6+0,5 RÜ/ml) oli see näitaja oluliselt (p < 0,05) madalam.

2.-6. alarühma patsientidel (10,9±0,6 RÜ/ml) oli NO kasutamise tõttu LH tase lähenenud 1. rühma näitajatele, mille tulemusel see muutus usaldusväärselt (p < 0,05) kõrgemaks võrreldes 2. rühmaga enne ravi (5,8±0,3 RÜ/ml) ja 2.a alarühma patsientidega (6,9±0,3 RÜ/ml). 2.b alarühma patsientidel (14,4±0,4 RÜ/ml) oli LH sisaldus usaldusväärselt (p < 0,05) kõrgem võrreldes 1., 2. ja 2.a alarühmade patsientidega.

Östradiooli sisaldus erines kõigis uuritud rühmades ja alarühmades oluliselt (p < 0,05) ning oli mitmesuunalise iseloomuga: 2. rühmas (76±5,4 nmol/l) ja alarühmas 2-6 (98,0±2,3 nmol/l) oli östradiooli kontsentratsioon madalam, alarühmades 2-a (149±14 nmol/l) ja 2-b (172,0±2,3 nmol/l) oli see kõrgem võrreldes 1. rühmaga (116+7,2 nmol/l).

Analüüsides östradiooli sisalduse muutusi sõltuvalt rakendatud ovulatsiooni stimulatsioonist, võib järeldada, et NO taustal (alamrühm 2-6) oli östradiooli tase (98,0±2,3 nmol/l) oluliselt (p < 0,05) madalam võrreldes alarühmadega 2-a ja 2-b ning duphastoniga kombineeritud stimulatsiooni taustal NO-ga (alamrühm 2-b) - 172,0±2,3 nmol/l, mis on oluliselt (p < 0,05) kõrgem võrreldes isoleeritud duphastoniga stimulatsiooniga alarühma 2-a patsientidel - 149±14 nmol/l.

2. rühma naistel, kellel esines endokriinne viljatus enne ravi (6,7+1,1 ng/ml), samuti 2-a alarühma naistel (8,3±0,6 ng/ml), kellel stimuleeriti endomeetriumi kasvu duphastoniga, oli progesterooni sisaldus oluliselt (p < 0,05) madalam võrreldes 1. rühmaga (17,3+1,2 ng/ml).

NO kasutamine 2.-6. alarühma (16,2±0,7 ng/ml) ja 2-b (26,3±4,8 ng/ml) naistel aitas kaasa progesterooni kontsentratsiooni usaldusväärsele (p < 0,05) suurenemisele võrreldes 2. rühmaga enne ravi (6,7+1,1 ng/ml) ja 2-a alarühmaga (8,3±0,6 ng/ml). 2.-6. alarühma (16,2±0,7 ng/ml) ja 1. rühma (7,3±1,2 ng/ml) patsientidel need näitajad oluliselt ei erinenud. Kavandatud endomeetriumi kasvu stimuleerimise kompleksne meetod aitas progesterooni tootmisele suuremal määral kaasa, mis avaldus progesterooni taseme usaldusväärses suurenemises 2-b alarühmas võrreldes 2-6 alarühmaga, kus kasutati ainult NO-d.

Seega aitas NO kasutamine endomeetriumi kasvu stimuleerimise taustal duphastoniga (alarühm 2-c) kaasa hormonaalse seisundi korrigeerimisele endokriinse viljatusega patsientidel ning avaldus FSH taseme normaliseerumises, LH, progesterooni ja östradiooli sisalduse usaldusväärses (p < 0,05) suurenemises võrreldes kontrollrühma näitajatega. Kavandatud endomeetriumi kasvu stimuleerimise kompleksmeetod duphastoniga koos NO-ga aitas kaasa hormonaalse tausta olulisemale korrigeerimisele võrreldes isoleeritud stimulatsiooniga duphastoniga ja NO-ga, mis avaldus LH, östradiooli ja progesterooni taseme oluliselt suuremas (p < 0,05) suurenemises.

Prof. I. Yu. Kuzmina, PhD OV Tkacheva, prof. NA Shcherbina, DSc IN Shcherbina, prof. OP Lipko, PhD OA Kuzmina. Endomeetriumi ettevalmistamise meetod implanteerimiseks endokriinse viljatusega naistel // Rahvusvaheline meditsiiniajakiri nr 4 2012

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]