Ehrlichioosid

Ehrlichioos on ägedate zoonoossete, peamiselt transmissiivsete nakkushaiguste rühm, mida iseloomustab kliiniliste ilmingute polümorfism.

Ehrlichioosi epidemioloogia

Monotsütaarse ja granulotsütaarse ehrlihhioosi patogeenide püsimine ja levik looduses on seotud iksodiidipuukidega ning sennetsu ehrlihhioosi patogeen on arvatavasti seotud molluskite ja kaladega.

USAs levitavad monotsütaarset ehrlihioosi puugid A. americanum, D. variabilis, I. pacificus, Euraasia märkimisväärses osas I. persulcatus. Granulotsütaarse anaplasmoosi peamine kandja USAs on puuk I. scapularis, Euroopas I. ricinus, Lääne-Siberi piirkonnas I. persulcatus. Erinevate iksodiidipuukide ehrlihiaga nakatumise määr võib varieeruda 4,7–50%. Lisaks võib ühe puugi kehas eksisteerida mitu erinevat mikroorganismi (näiteks ehrlihia, borrelia ja puukentsefaliidi viirus) ning inimene võib nende patogeenidega samaaegselt nakatuda.

E. canis'e peamisteks reservuaarperemeesteks peetakse koeri ja E. chaffeensis'e peremeesteks hirvi. Ka koerad ja hobused võivad olla E. chaffeensis'e võimalikeks reservuaarideks. E. phagocytophila antikehi on leitud mitmetel metsnäriliste liikidel, kuid ilmselt on USA-s nende ehrlichiate peamine peremees valgejalg-hamster ja metsrotid ning Suurbritannias metskits. Venemaal ja Ukrainas on Anaplasma phagocytophilum'i peamine peremees uruhiir.

Ehrlichia satub inimkehasse nakatunud puugi süljega. Sennetsu palaviku puhul on nakatumine seotud toore kala söömisega.

Haigusele on vastuvõtlikud igas vanuses inimesed; haigestujate seas on ülekaalus mehed. USAs on kindlaks tehtud, et monotsüütiline ehrlihhioos esineb mõnede riigi lõunaosariikide alaliste elanike seas sama sagedusega kui Rocky Mountaini täpiline palavik, mis on nendes piirkondades endeemiline. Haigestumise tõenäosus on suurem jahimeestel, maapiirkondade elanikel ning inimestel, kes külastavad sageli metsi ja taigat. Võimalikud on ka grupihaigused.

Ehrlihhioos on praegu registreeritud paljudes riikides. USAs on monotsüütiline erlihhioos seroloogilise testimisega kinnitust leidnud peaaegu kogu riigis. Üksikuid monotsüütilise erlihhioosi juhtumeid on seroloogiliselt registreeritud Euroopas (Hispaanias, Belgias, Portugalis) ja Aafrikas (Malis). Granulotsüütilist anaplasmoosi on lisaks USA-le registreeritud iksodiidipuukide poolt rünnatud inimeste seas ka Inglismaal, Itaalias, Taanis, Norras ja Rootsis.

Venemaal on avastatud ka monotsütaarset ja granulotsütaarset ehrlihioosi. Permi territooriumil kogutud puukide PCR-uuring näitas, et I. persulcatus oli nakatunud monotsütaarse ehrlihiaga, mis klassifitseeritakse E. muris'e alla. Seda tüüpi ehrlihiat on kirjeldatud Jaapanis, kuid selle patogeensus inimeste jaoks oli teadmata. Alates 1999. aastast on puugi hammustuse saanud patsientidel avastatud antikehi E. muris'e ja E. phagocytophila, samuti A. phagocytophilum'i vastu. Venemaa Permi territooriumil on granulotsütaarse anaplasmoosi osakaal puukidest levivate infektsioonide struktuuris 23% ja on teisel kohal ainult puukborrelioosi järel; enam kui 84% juhtudest esinevad need haigused segainfektsioonidena.

Ameerika Ühendriikides on suremus monotsüütilise ehrlihioosi korral 3–5% ja granulotsüütilise anaplasmoosi korral 7–10%.

Puukide aktiveerumine soojematel aastaaegadel määrab monotsüütilise ehrlihioosi hooajalisuse: aprill-september, haripunkt mais-juulis. Granulotsüütilist anaplasmoosi iseloomustab kaheharuline esinemissagedus: kõige olulisem haripunkt mais-juunis on seotud kandja nümfaalse staadiumi aktiivsusega ja teine haripunkt oktoobris (kuni detsembrini) on seotud täiskasvanud puukide ülekaaluga sel ajal.

Puugihammustuse avastamisel endeemilistes piirkondades tuleks läbi viia erakorraline spetsiifiline profülaktika (ühekordne annus 0,1 g doksütsükliini). Mittespetsiifiline profülaktika seisneb puugivastastes meetmetes enne iksodiidipuukide endeemilisse piirkonda minekut (spetsiaalne suletud riietus, ravi sekaritsiididega). Pärast endeemilise piirkonna külastamist on vajalik vastastikune ja enesekontroll, et tuvastada kinnitunud puugid.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Mis põhjustab ehrlihioosi?

Üldnimetuse Ehrlichia pakkus välja Š. D. Moškovski 1945. aastal Paul Ehrlichi auks. Ehrlichiad on liikumatud, gramnegatiivsed, riketsioosi-laadsed organismid, obligaatsed rakusisesed parasiidid, mis paljunevad binaarse lõhustumise teel ega moodusta eoseid. Kaasaegse klassifikatsiooni kohaselt kuulub hõim Ehrlichia α-proteobakterite hõimu Rickettsiales seltsi Rickettsiaceae sugukonda. Lisaks klassifitseerimata perekondadele ja perekonnale Ehrlichia endale hõlmab hõim veel kolme bakterite perekonda (Anaplasma, Cowdria, Neorickettsia), mis põhjustavad imetajatel haigusi. Perekond Ehrlichia ise jaguneb kolme genorühma. Canis genorühm ühendab nelja Ehrlichia liiki: E. canis, E. chaffeensis, E. ewingii, E. muris. Phagocytophila genorühma kuuluvad E. bovis, E. equi, E. phagocytophila, E. platus. Mitmed Ehrlichia spp. genoliigid... Risticii genogruppi kuulub kaks liiki - E. risticii ja E. sennetsu. Mõnda Ehrlichia perekonda pole veel klassifitseeritud ja see on liidetud Ehrlichia spp. hulka.

Vähemalt neli liiki neid baktereid võivad inimestel seda haigust põhjustada. Monotsütaarse ehrilihioosi etioloogilisteks tekitajateks peetakse kahte Ehrlichia liiki: E. chaffeensis ja E. muris. Anaplasma phagocytophilum, inimese granulotsütaarse ehrilihioosi (mida alates 2004. aastast nimetatakse granulotsütaarseks anaplasmoosiks) põhjustaja, liigitatakse samuti Ehrlichia hõimu (Anaplasma perekond) liikmeks. E. sennetsu, sennetsu palaviku põhjustaja, on Lõuna-Jaapanis piiratud alal väga endeemiline.

Morfoloogiliselt on kõik Ehrlichia tüübid väikesed pleomorfsed kokkoidsed või ovaalsed mikroorganismid, millel on Romanovsky-Giemsa värvimisel tumesinine või lilla toon. Neid leidub vakuoolides - kahjustatud eukarüootsete rakkude (peamiselt leukotsüütide seeriate) tsütoplasma fagosoomides - patogeeni üksikute osakeste kompaktsete klastrite kujul, mida oma välimuse tõttu nimetatakse moruladeks. Tsütoplasmaatilised vakuoolid sisaldavad tavaliselt 1-5 Ehrlichiat ja selliste vakuoolide arv võib ühes rakus ulatuda 400-ni või rohkemani. Ehrlichia elektronmikroskoopia näitas Rickettsiaga sarnast ultrastruktuuri ja sama paljunemismeetodit - lihtsat binaarset lõhustumist. Üksiku Ehrlichia rakuseina tunnuseks on välismembraani mahajäämus tsütoplasmaatilisest membraanist ja selle laineline välimus. Sisemembraan säilitab sileda kontuurprofiili.

Ribosoomide ja DNA fibrillide jaotuse põhjal esindavad Ehrlichiat, eriti monotsüütilist Ehrlichioosi, kahte tüüpi rakke, mis on morfoloogiliselt erinevad.

• Ühtlase jaotumisega kogu tsütoplasmas - retikulaarset tüüpi rakud; nende mõõtmed on 0,4-0,6x0,7-2,0 µm.
• Määratud komponentide kontsentreerimise ja tihendamisega raku keskel. Seda tüüpi rakkude mõõtmed on 0,4–0,8 x 0,6 µm.

Eeldatakse, et retikulaarset tüüpi rakud on mikroobide arengu varajane staadium ja teist tüüpi rakud peegeldavad elutsükli statsionaarset faasi. Ehrlichia väljumine toimub siis, kui moorula-vakuooli membraan rebeneb ja seejärel sihtraku rakusein puruneb või Ehrlichia eksotsütoosi (pigistamise) teel moorulast või moorula täieliku eksotsütoosi teel rakust välja.

Antigeeni koostise poolest ei ole Ehrlichial ühiseid omadusi puukide ja tüüfuse rühma riketsiatega ega ka Borreliaga. Ehrlichia rühma enda sees esineb ristantigeene.

Ehrlichiad ei kasva kunstlikel toitainekeskkondadel. Ainus saadaolev substraat Ehrlichiate akumuleerimiseks nende uurimiseks ja spetsiifiliste antigeenide valmistamiseks on makrofaagitaolised (koera makrofaagide liin DN 82) või epiteelilaadsed (inimese endoteelirakkude liin, VERO, HeLa, LEC rakud) siirdatavad eukarüootsed rakud. See protsess on töömahukas ja võtab kaua aega; Ehrlichiate akumuleerumine nendes rakkudes on ebaoluline. Lisaks saab E. sennetsu paljundamiseks kasutada valgeid hiiri, mille puhul Ehrlichiad põhjustavad generaliseerunud protsessi, mille käigus patogeen akumuleerub kõhukelmevedeliku makrofaagides ja põrnas.

Ehrlichioosi patogenees

Ehrlichiooside patogeneesi ja patomorfoloogiat ei ole lahkamisandmete piiratud kättesaadavuse tõttu piisavalt uuritud, kuid makaakide peal tehtud eksperimentaalsed uuringud on võimaldanud seda haigust histomorfoloogilisel tasandil üksikasjalikumalt uurida.

Monotsütaarse ja granulotsütaarse ehrlihhioosi patogenees algstaadiumis on põhjustatud patogeeni tungimisest läbi naha ja on identne riketsioosi omaga. Puugi kinnitumiskohas ei jää jälgi. Patogeen tungib aluskudedesse ja levib hematogeenselt kogu kehas. Nii nagu riketsioosi puhul, tungib patogeen rakkudesse, paljuneb tsütoplasmaatilises vakuoolis ja seejärel väljub sellest. Peamiselt on mõjutatud põrna, maksa, lümfisõlmede ja luuüdi makrofaagid. Paljudes organites ja nahas võivad tekkida fokaalne nekroos ja perivaskulaarsed lümfohistiotsütaarsed infiltraadid. Megakarüotsütoos ja hemofagotsütoos tekivad põrnas, maksas, lümfisõlmedes ja luuüdis ning vastuseks tekib müeloidne hüpoplaasia. Polüorgani perivaskulaarne infiltratsioon lümfohistiotsüütide poolt, hemofagotsütoos organites ja luuüdis, veresoonte läbilaskvuse halvenemine ning hemorraagia teke siseorganites ja nahas on eriti väljendunud haiguse rasketel juhtudel. Monotsütaarse ehrlihhioosi surmaga lõppenud juhul tekib elutähtsate organite täielik kahjustus koos nende funktsiooni pöördumatu kahjustusega. E. chaffeensis on võimeline tungima tserebrospinaalvedelikku ja põhjustama meningiiti. Vere rakulise koostise muutusi kirjeldatakse kui "hemofagotsütoosi sündroomi". Ehrlichioosi immuunkaitse pärssimise mehhanism on siiani teadmata, kuid surmaga lõppev tulemus tekib sagedamini patsientidel, kellel esinevad seen- või viirusliku iseloomuga sekundaarsete kahjustuste kliinilised tunnused. On olemas eksperimentaalsed andmed, mis viitavad sellele, et erlichiat võib iseloomustada L-transformatsiooni protsessiga.

Sennetsu palaviku korral asub sisenemisvärav suu limaskestal või neelus. Seejärel levib infektsioon läbi lümfi- ja veresoonte ning sellega kaasneb generaliseerunud lümfadenopaatia, luuüdi kahjustus ja leukopeenia. Mõnikord on nakkusprotsessi kaasatud kapillaarne endoteel, mida näitab petehiaalse või erüteemilise lööbe ilmnemine.

Ehrlihioosi korral väheneb tsütokiinide, erinevate perekondade immuunvastuse regulaatorite (TNF-α, IL-6, granulotsüütide-makrofaagide koloonistimuleeriv faktor) tootmine ja suureneb IL-1β, IL-8 ja IL-10 tootmine, mis aitab kaasa fagotsüteeritud bakterite surmale ja näitab immunokompetentsete rakkude osalemist lokaalsetes põletikulistes reaktsioonides.

Ehrlichioosi sümptomid

Ehrlichioosi inkubatsiooniperiood on 1–21 päeva ja kliiniliselt väljendunud haiguse korral 2–3 nädalat, kuid mõnikord võib see kesta kuni 6 nädalat. Ehrlichioosi sümptomid on mitmekesised – asümptomaatilisest kuni väljendunud kliinilise pildini raske, eluohtliku kuluga. Ehrlichioosi sagedasemad sümptomid on palaviku järsk teke, külmavärinad, väsimus, peavalu, lihasvalu, isutus, iiveldus ja oksendamine, samuti muud mittespetsiifilised joobeseisundi sümptomid, mida täheldatakse riketsioosiinfektsioonide korral. Sennetsu erlihhioosi korral ei ole surmaga lõppevaid tulemusi kirjeldatud ja löövet täheldatakse harva, samas kui monotsütaarse ja granulotsütaarse erlihhioosi korral ulatub suremus 3–10%-ni ning erüteemilist või petehiaalset löövet registreeritakse vastavalt 2–11 (kuni 36)%-l juhtudest. Sennetsu palaviku peamised sümptomid on kehatemperatuuri tõus 38–39 °C-ni, generaliseerunud lümfadenopaatia ja monotsüütide sisalduse suurenemine perifeerses veres.

Sennetsu palaviku palavikuperioodi kestus ei ületa 2 nädalat, monotsüütilise ehrlihioosi korral - 23 päeva, granulotsüütilise anaplasmoosi korral - 3-11 nädalat. Kuna ehrlihioosidel puuduvad kliinilised patognomoonilised tunnused, kahtlustatakse patsientidel kõige sagedamini erinevat tüüpi riketsioosi, sepsist, grippi, ülemiste hingamisteede infektsioone, nakkuslikku mononukleoosi jne.

Granulotsütaarse anaplasmoosiga patsientidel algas haigus ägedalt, esimesel päeval tõusis temperatuur 39–40 °C-ni, millega kaasnesid külmavärinad. Samal ajal ilmnes tugev peavalu, valu lihastes ja suurtes liigestes. Haiguse progresseerudes kaebasid patsiendid püsiva unetuse, rahutu une ja päevase unisuse üle. Ühelgi patsiendil ei olnud neuroloogilisi häireid. Täheldati tahhükardiat, hüpotensiooni, summutatud südameheli; pooltel patsientidest esines haiguse esimesel kahel päeval iiveldust ja oksendamist. Kirjanduse andmetel avastatakse erüteemiline, papulaarne või petehiaalne lööve varasemas staadiumis 10%-l patsientidest, haiguse esimesel nädalal – 23%-l ja kogu haiguse perioodi jooksul – 36,2%-l. Lööve levib üle kogu keha, välja arvatud peopesad ja jalatallad. Habarovski territooriumil registreeriti löövet 87%-l juhtudest; see ilmnes 1.–8. päeval, sagedamini haiguse 3. päeval. Lööve oli valdavalt täpiline, kahvaturoosa, elemendid ei ühinenud, suurused ei ületanud 10 mm. Löövet ei täheldatud. Lööve taandus jääknähtudeta, tavaliselt 8.-9. päeval. Mõnedel patsientidel täheldati puugi kinnitumiskohas kuni 20 mm suurust tihedat infiltraati, mis oli keskelt kaetud tumepruuni koorikuga (see lokaalne reaktsioon esines ainult patsientidel, kellel oli pikaajaline, üle 24 tunni kestnud puugi kinnitumine). Ühelgi patsiendil ei esinenud lümfadenopaatiat. Kõrge palaviku taustal täheldati suukuivust, isutust ja mitmepäevast väljaheitepeetust. Uriini tumenemist ja kõvakesta kollasust täheldati 20% patsientidest; maksa suurenemist täheldati 33% patsientidest. Kõige püsivam laboratoorne märk enamikul monotsütaarse ja granulotsütaarse ehrlihhioosiga patsientidest oli maksa transferaaside aktiivsuse suurenemine vereseerumis (ALAT - 3-4 korda, ASAT - 1,5-2,5 korda). Hemogrammil täheldati leukopeeniat, neutropeeniat (mitte rohkem kui 2,0x109 ^/ l) ja valemi väljendunud nihet vasakule. Mõõdukat trombotsütopeeniat registreeriti 71%-l patsientidest, ESR oli sageli suurenenud (keskmiselt kuni 23 mm/h). 40%-l patsientidest täheldati muutusi uriinis, mida iseloomustas proteinuuria (0,033–0,33 g/l) kuni mõõduka leukotsütuuriani (kuni 30–40 nägemisväljas).

Permi territooriumi monotsütaarse ehrlihhioosiga patsientidel (1999–2000) täheldati peaaegu samu sümptomeid, välja arvatud katarraalsed nähtused 1/4 patsientidest, kuni 1,5 cm suurused submandibulaarsed lümfisõlmed ja mitmetel patsientidel meningiidi teke. Mõnel neist oli tsentraalset tüüpi näonärvi kahjustus. Erinevalt granulotsütaarse anaplasmoosiga patsientidest ei olnud monotsütaarse ehrlihhioosiga patsientidel löövet. Skleera ja konjunktiivi veresoonte süstimist täheldati 42% -l. Võimalik on hepatomegaalia, subikteerne skleera ja uriini tumenemine koos bilirubiini taseme ja aminotransferaasi aktiivsuse suurenemisega. Mõnedel patsientidel täheldati haiguse kahelainelist kulgu: teisel lainel oli raskem kulg, mis avaldus kõrge ja pikaajalise palaviku ning raske joobeseisundina: mõnel patsiendil tekkis sel ajal seroosne meningiit. Täheldati ka kreatiniini taseme tõusu, kuid neerupuudulikkuse kliinilisi ilminguid ei täheldatud. Trombotsütopeenia, suurenenud erütrotsüütide settimiskiirus (ESR) (16–46 mm/h): leukopeenia (2,9–4,0x109 ^/ l) registreeriti pooltel patsientidest.

Kliinilised sümptomid kaovad 3.-5. päeval pärast antibiootikumravi algust. Paranevatel patsientidel püsib asteenia 4-6 nädalat pärast väljakirjutamist. Monotsütaarse ja granulotsütaarse ehrlihioosi rasketel juhtudel ja etiotroopse ravi puudumisel täheldati kõige sagedamini neerufunktsiooni häireid, kuni neerupuudulikkuseni (9%), DIC-sündroomi tekkeni koos seedetrakti, kopsu- või mitmekordse verejooksuga. 10%-l granulotsütaarse anaplasmoosiga patsientidest täheldati kopsuinfiltraatide teket. Mõnedel patsientidel tekkisid haiguse alguses krambid ja tekkis kooma.

Ehrlichioosi diagnoosimine

Peamised tunnused, mis võimaldavad diagnoosida ehrlihioosi, on kliinilised ja laboratoorsed andmed koos epidemioloogilise anamneesiga: patsiendi viibimine ehrlihioosi endeemilises piirkonnas, puugirünnak.

Romanovsky-Giemsa värvimise järgi värvitud verepreparaatide uurimine annab positiivseid leide (neutrofiilide tsütoplasmas olevad vakuoolid või Ehrlichia klastreid sisaldavad monotsüüdid) harva ja ainult haiguse ägedas faasis.

Ehrlihhioosi seroloogiline diagnostika viiakse läbi RNIF-i, ELISA- ja harvemini immunoblotanalüüsi abil. Serokonversioon toimub haiguse esimesel nädalal ja paranenutel tuvastatud antikehad võivad püsida 2 aastat. Minimaalne diagnostiline tiiter on 1:64–1:80, kui uurida ühte seerumiproovi, mis on võetud palavikuperioodil või varajase paranemise perioodil, samuti kuni ühe aasta jooksul pärast haiguse algust. Maksimaalsed antikehade tiitrid monotsüütilise erlihhioosi korral haiguse 3.–10. nädalal olid 1:640–1:1280. Kui seroloogilise testimise tulemused on ebaselged, on PCR paljulubav.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Ehrlichioosi diferentsiaaldiagnostika

Kuna erlihhioosil puuduvad patognomoonilised sümptomid ja haigus võib progresseeruda segainfektsioonina, on diferentsiaaldiagnostika keeruline. Kliinilise diagnoosi panemine on üsna keeruline, isegi arvestades verepildi muutusi. Teave puugirünnaku kohta 1-3 nädalat enne haigust annab alust kahtlustada süsteemset puukborrelioosi (Lyme'i tõbi) ja endeemilistes piirkondades ka teisi puukpalavikuid (Colorado, Rocky Mountaini täpiline palavik). Diferentsiaaldiagnostikat tehakse ka nakkusliku mononukleoosi, tüüfuse ja tüüfuse ning leptospiroosi korral. Sageli esinev segainfektsioon (erlihhioos koos puukborrelioosi klassikalise vormi ja puukentsefaliidiga) jätab oma jälje haiguspildile ja sageli puuduvad sellel kliiniliseks diagnoosimiseks vajalikud selged diferentsiaaltunnused, kuid granulotsütaarse anaplasmoosi korral võivad toetavateks sümptomiteks olla äge anikteriline hepatiit, samuti raske leukopeenia, lümfopeenia ja ribakujuliste elementide arvu suurenemine haiguse alguses.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Näidustused teiste spetsialistidega konsulteerimiseks

Eluohtlikud tüsistused (raske neerupuudulikkus, massiline verejooks jne) nõuavad konsultatsiooni elustajaga, millele järgneb patsiendi ravi intensiivravi osakonnas.

Näidustused haiglaraviks

Haiglaravi näidustusteks peetakse haiguse rasket kulgu, tüsistuste teket. Haiglaravi vajab 50–60% patsientidest, kusjuures umbes 7% patsientidest vajab intensiivravi.

Ehrlichioosi ravi

Ehrlichia on tundlik tetratsükliini seeria ravimite (tetratsükliin, doksütsükliin) ja vähemal määral kloramfenikooli suhtes.

Kõige efektiivsemad on tetratsükliin (0,3–0,4 g neli korda päevas 5–10 päeva jooksul) või doksütsükliin (0,1 g kaks korda esimesel päeval, seejärel üks kord): võib kasutada levomütsetiini. Ehrlihioosi ravi tuleb kombineerida patogeneetiliste ja sümptomaatiliste vahenditega (detoksifikatsioon, tüsistuste kontrollimine jne).

Kliiniline läbivaatus

Tervisekontrolli ei reguleerita. Soovitatav on meditsiiniline järelevalve kuni töövõime taastumiseni.

[ 18 ], [ 19 ]

Milline on ehrlichioosi prognoos?

Ehrlichioosil on tõsine prognoos, kui õigeaegse ja põhjaliku ravi puudumisel tekivad rasked tüsistused.