Feokromotsütoomi (kromaffinoomi) sümptomid

Kromaffinoomiga patsiendid võib jagada kahte rühma. Esimesed on nn vaiksete kasvajate juhtumid. Selliseid moodustisi leitakse erinevatel põhjustel surnud patsientide lahkamisel, kellel ei olnud hüpertensiooni anamneesi. Sellesse rühma kuuluvad ka patsiendid, kellel hüpertensiivne kriis oli haiguse esimene ja viimane märk, kuna selle provotseeris mingi asjaolu, näiteks hamba väljatõmbamine, panaritiumi avamine, trauma, ja mis viis surmaga kardiovaskulaarsete või tserebrovaskulaarsete tüsistuste tõttu. Elu jooksul mittetoimivad kromaffinoomikoe kasvajad avastatakse kõige sagedamini juhuslikult pärast "kõhutuumori" operatsioone, kui ainult morfoloogiline uuring tuvastab eemaldatud kasvaja tegeliku päritolu. Kromaffinoomi kliinilise kulgu teine rühm hõlmab funktsioneerivate kasvajatega patsiente, kellel haigus enne diagnoosimist kestis mitu kuud kuni 10-15 aastat või rohkem ja lõppes kas kasvaja eduka eemaldamisega või patsiendi äkksurmaga kardiovaskulaarse puudulikkuse või insuldi tagajärjel.

[ 1 ], [ 2 ]

Kardiovaskulaarsed häired

Valdaval enamusel patsientidest iseloomustab katehhoolamiini tootvate kasvajate kliinilist pilti kriishüpertensioon ning kriisid esinevad nii normaalse kui ka kõrgenenud arteriaalse rõhu taustal. Püsiv hüpertensioon ilma kriisideta on erandlik nähtus. Väga harva iseloomustab katehhoolamiinihoogu hüpotensiivne reaktsioon või see esineb normaalse arteriaalse rõhu taustal. Hüpertensiivsete kriiside sagedus varieerub: 1-2 korda kuus kuni 12-13 korda päevas ja reeglina suureneb see haiguse kestusega. Kriiside kestus varieerub üsna laias vahemikus: mõnest minutist kuni 1-2 päevani, kuigi viimane on ilmselt tingitud kontrollimatu hemodünaamika seisundist. Tavaliselt kestab katehhoolamiinihoog 10-30 minutit, samas kui enamiku patsientide arteriaalne rõhk ületab 180-200/100-110 mm Hg.

Krooniline hüperkatehhoolamineemia ja hüpertensioon põhjustavad müokardis olulisi muutusi, mis avalduvad EKG-s tahhükardia, rütmihäirete, isheemiliste-metaboolsete muutuste ja mittekoronaarse nekroosina. Mõnikord on need nähud müokardiinfarkti pildiga nii sarnased, et neid on äärmiselt raske eristada. Seetõttu on arvukalt diagnostilisi ja sellest tulenevalt ka taktikalisi vigu. EKG muutuste hulka kuuluvad: ST-segmendi langus, T-laine langus või negatiivne tase, T-laine tõus. Kõik see võib täheldada stenokardia korral, seega ei ole EKG-l kromaffinoomi diferentsiaaldiagnostikas olulist tähtsust. Kõige ilmekamad müokardi muutused on täheldatud patsientidel, kellel on pidev hüpertensioon väljaspool katehhoolamiinikriise.

Rütmihäired on patsientide igapäevase jälgimise käigus hästi tuvastatavad. Sellisel juhul võib täheldada siinustahhükardiat, ventrikulaarset ekstrasüstooliat, supraventrikulaarset ekstrasüstooliat ja südamestimulaatori migratsiooni ning samal patsiendil avastatakse selle häire erinevaid vorme. Jälgimine on kirurgilise sekkumise ajal väga demonstratiivne, eriti kasvaja isoleerimise ajal.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Abdominaalne sündroom

See kromaffinoomi kliinilise ilmingu variant on teada juba pikka aega, kuid seda on endiselt raske diagnoosida. Haigus võib kulgeda kroonilise seedetrakti kahjustusena, kuid sagedamini avaldub see "ägeda" kõhu sümptomitega. Kõhu sündroomi sümptomiteks on valu kõhuõõnes ilma selge lokaliseerimiseta ja reeglina mitteseotud toidu tarbimise olemuse ja ajaga, iiveldus, oksendamine. Kõik see avaldub hüpertensiivsete kriiside taustal, millega kaasneb kahvatus ja higistamine. Just need juhtumid viivad arvukate diagnostiliste vigade ja tarbetute kirurgiliste sekkumisteni, mis sageli lõppevad surmaga. Kergete seedetrakti sümptomitega, nagu isutus, kerge düspepsia, krooniline kõhukinnisus, jälgitakse ja ravitakse täiskasvanud patsiente tavaliselt koletsüstiidi, hepatokoletsüstiidi ja lastel helmintoosi invasiooni korral.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Kromafinoom raseduse ajal

Esimene teade kasvajast sünnitaval naisel avaldati 60 aastat tagasi: 28-aastane naine suri seletamatusse šokki 3 tundi pärast sünnitust. Lahkamisel leiti kromafinoom.

Kõige sagedamini esineb haigus rasedustoksikoosi, preeklampsia või atüüpilise tokseemia varjus. Sünnituse ajal põhjustavad kliinilised ilmingud sageli eksliku diagnoosi sisemisest verejooksust ning varsti pärast sünnitust emaka rebendist ja õhuembooliast. Emade ja loodete kõrge suremus on võimaldanud mitmetel autoritel esitada seisukoha, et naistel, kes on edukalt läbinud raseduse ja sünnituse, on kromafinoomi tõenäosus välistatud. Meie enda kogemus ja kirjanduse andmed näitavad aga sünnituse võimalikku soodsat tulemust katehhoolamiine tootva kasvaja olemasolul isegi korduvate raseduste korral. Vaatamata tänapäeva meditsiini edule on kromafinoom rasedatel tõsine diagnostiline ja taktikaline probleem, mille edukas lahendus määrab ema ja lapse tervise ja elu. Seega väheneb kromafinoomi sihipärase ja õigeaegse diagnoosimise korral emade suremus 58%-lt 12%-le ja loote suremus 56%-lt 40%-le. Siiski jäävad paljud ettevalmistuse ja ravi, operatsiooni ajastamise küsimused sõltuvalt raseduse ajastusest ja iseloomust lahendamata. Ainult üks asi on praktiliselt selge: kromafinoomiga on loomulik sünnitus äärmiselt ohtlik nii emale kui ka lapsele.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Süsivesikute ainevahetuse häired

Katehhoolamiinide mõju süsivesikute ainevahetusele sai teatavaks enam kui 80 aastat tagasi. Hüperglükeemiat peeti üheks katehhoolamiinikriisi iseloomulikuks tunnuseks. Adrenaliin ja vähemal määral noradrenaliin põhjustavad tsüklilise monofosfaadi moodustumist, mis on glükogenolüüsi mehhanismi aktivaator maksas ja lihastes. Samuti on teada, et katehhoolamiinid pärsivad insuliini sekretsiooni ja adrenaliin pärsib lisaks selle hüpoglükeemilist toimet.

Ligikaudu 10% kromaffinoomiga patsientidest diagnoositakse suhkurtõbi, mille kompenseerimiseks enam kui pooled neist koos dieediteraapiaga vajavad insuliini või suukaudsete diabeedivastaste ainete manustamist.

[ 17 ], [ 18 ]

Kromafinoom lastel

Esimene teade kromaffinoomist lapsel pärineb aastast 1904. Praegu on teada katehhoolamiine tootvate kasvajate juhtumeid vastsündinutel ja imikutel, kuid haigus on sagedasem üle 8-aastastel inimestel. NSVL Meditsiiniteaduste Akadeemia IEEiCG andmetel kuulus sellesse vanuserühma 28 last 36-st. Poisid haigestuvad sagedamini kui tüdrukud.

Haiguse varased tunnused on mittespetsiifilised: kiire väsimus, nõrkus, suurenenud higistamine, erineva intensiivsusega peavalud, millega kaasneb iiveldus, mõnikord oksendamine, isutus, kaalulangus, kahvatu nahk. Hiljem, näiliselt suhteliselt rahuldava seisundi keskel, tekib raske hüpertensiivne kriis, millega kaasneb tugev peavalu, tugev kahvatus, tugev higistamine, iiveldus, oksendamine ja raske tahhükardia. Mõnedel lastel kaasneb kriisiga teadvusekaotus, meningeaalsed sümptomid, krambid, vahutamine suust ja tahtmatu urineerimine. Hoo kestus varieerub tavaliselt 10–15 minutist kuni 1–2 tunnini; harva kestab see 1–2 minutit või päeva. Vererõhk ulatub 170–270/100–160 mm Hg-ni. Järgmistel päevadel täheldatakse püsivat mõõdukat hüpertensiooni, tahhükardiat ja higistamist. Korduv kriis tekib 1–6 kuu pärast, mil vererõhk tõuseb 300/260 mm Hg-ni ja tahhükardia kuni 200 lööki minutis. Hiljem sagenevad sellised seisundid kuni 2-3 korda nädalas ja mõnel lapsel korduvad need mitu korda päevas. Lisaks naha üldisele kahvatusele täheldatakse käte ja jalgade tagaküljel, küünarnuki- ja põlveliigeste piirkonnas Raynaud' fenomeni: lillaka täpiline värvus, mis eriti rasketel juhtudel meenutab surnukeha laike.

Siinustahhükardiat registreeritakse EKG-s peaaegu kõigil lastel, enam kui pooltel patsientidest on rindkere juhtmetes negatiivne T-laine, mõnel juhul võib täheldada perioodilist nodaalset rütmi, ekstrasüstooliat ning intraventrikulaarseid või intraatriaalseid juhtivuse häireid. Kolmandikul patsientidest on vasaku vatsakese ülekoormuse tunnused. Pooltel juhtudest avastatakse müokardis isheemilis-metaboolseid muutusi.

Silmapõhja uurimisel ilmneb vaid mõnel patsiendil (veidi üle 15%) kerge angiopaatia, ülejäänud lastel on silmapõhja muutused rasked ja enamikul neist on see juba angioneuroretinopaatia kujul.

Glükoositaluvuse testi kohaselt avastatakse süsivesikute ainevahetuse häireid peaaegu kõigil patsientidel, kuid väljendunud suhkurtõbi esineb vaid kolmandikul neist.

Eriti tuleb rõhutada, et valdavas enamuses vaatlustest mõõdeti laste vererõhku üksikjuhtudel ja reeglina alles aasta pärast haiguse ilmsete kliiniliste ilmingute ilmnemist.

[ 19 ], [ 20 ]

Kromafinoom ja mitmekordne endokriinne neoplaasia

1961. aastal märkis Sipple kahe iseenesest haruldase neoplasma mittejuhuslikku kokkulangevust: kromafiinkoe kasvaja ja medullaarne kilpnäärmevähk. APUD-kontseptsiooni väljatöötamisega sai see kombinatsioon, mida praegu tuntakse Sipple'i sündroomina, teoreetilise põhjenduse. Seejärel laiendati sündroomi raamistikku selliste ilmingutega nagu hüperparatüreoidism, limaskesta neuroomid ja Marfani-laadne fenotüüp patsientidel.

Kõige sagedamini esineb Sipple'i sündroom ehk MEN-2 kromaffinoomi perekondlikus vormis, mistõttu ühe selle tunnuse tuvastamine tingib vajaduse patsiendi pereliikmete sihipäraseks uurimiseks.

Katehhoolamiinšokk on kromafinoomi kliinilise kulgu kõige raskem tüsistus, mis esineb ligikaudu 10%-l patsientidest ja lastel mõnevõrra sagedamini kui täiskasvanutel. Praegu ei ole kindlaks tehtud mingeid märke, mille põhjal saaks ennustada šoki tekkimise tõenäosust. Selle teket põhjustab ilmselt ühelt poolt adrenergiliste retseptorite tundlikkuse järsk muutus ja teiselt poolt katehhoolamiinide inaktiveerimise ja metabolismi mehhanismide "katkemine".

Lisaks hüpertensiivse kriisi peamistele sümptomitele, mis avalduvad kõige ägedamal kujul, on neil patsientidel uus kvalitatiivne seisund, mida nimetatakse "kontrollimatuks hemodünaamikaks". Viimast iseloomustab hüper- ja hüpotensiivsete episoodide sagedane ja korrapäratu vaheldumine, mis on halvasti või üldse mitte alluvad ühelegi ravile. Kalduvus hüpotensioonile on surmaga lõppeva tulemuse karm eelkäija ja reeglina ei korrigeerita seda enam vasopressorite, steroidide, südameravimite ega muude šokivastaste meetmete kasutuselevõtuga.

Vaatamata katehhoolamiinšoki äärmisele raskusastmele ja ohtlikkusele näitab kogemus, et see tüsistus võib iseseivalt soodsa tulemusega lõppeda, kuid patsientide kõrge suremus ja tulemuse ennustamise võimatus igal konkreetsel juhul sunnib meid võtma šoki peatamiseks võimalikult lühikese aja jooksul maksimaalselt meetmeid. Selle tüsistuse raviks on kaks taktikat: 3-4-tunnine ravimravi ei vii soovitud tulemuseni.

Katehhoolamiinšokiga patsientide kirurgilise ravi raskus seisneb kasvajate lokaliseerimise kohta andmete puudumises, mistõttu kromaffinoomi otsitakse tavaliselt kõhuõõne laia pikisuunalise või põiki laparotoomia abil, arvestades, et valdav enamus kasvajaid lokaliseerub selle piires.

Kontrollimatu hemodünaamika seisundis on eriti suureks kirurgiliseks probleemiks sünnitavad naised, kuna emakas koos lootega on oluliseks takistuseks kromaffinoomi intraoperatiivsel avastamisel ja veelgi enam sekkumise tehnilisel teostamisel. Seetõttu on sellistes olukordades soovitatav esmalt teha keisrilõige ja alles pärast emaka kokkutõmbumist otsida ja eemaldada kasvaja.

[ 21 ], [ 22 ]