Hüpertensiivne kriis

Hüpertensiivne kriis - raske arteriaalne hüpertensioon ja sihtorganite (peamiselt aju, kardiovaskulaarne süsteem ja neerud) kahjustused.

Diagnoos määratakse vererõhu, EKG, uriinianalüüsi ja uurea ja kreatiniini sisalduse veres mõõtmisel. Hüpertensiivse kriisi ravi viitab kohe vererõhu langusele ravimite (nt naatriumnitroprussiidi, b-adrenoblokeerijate, hüdralasiini) intravenoosse manustamise teel.

Sihtorganitesse kaotusega sisaldab hüpertensiivne entsefalopaatia, preeklampsia ja eklampsia, äge vasaku vatsakese puudulikkus koos kopsuturse, südamelihase isheemia, äge aordi lahkamist ja neerupuudulikkus. Võidab kiireid edusamme ja viib sageli surma.

Hüpertooniline entsefalopaatia võib hõlmata verevarustuse tsentraalse reguleerimise häireid. Tavaliselt, kui vererõhk tõuseb, aju ained on kitsad, et säilitada aju pidev verevarustus. Tase ületab olulist BP-d, mis on ligikaudu 160 mm Hg. Art. (ja madalam normaliseeritud normaalse BP-ga patsientidel, kui see äkki suureneb) muutuvad ajualused laienemiseks. Selle tulemusena levib väga kõrge vererõhk otse kapillaaridele, ajus on plasma transduktsioon ja väljaheide, mis põhjustab ajuturse, sealhulgas nägemisnärvi ödeem.

Hoolimata asjaolust, et paljudel insuldi või koljusisese hemorraagiaga patsientidel esineb kõrge vererõhk, võib vererõhu tõus olla sageli pigem arengu, mitte nende tingimuste põhjuseks. Ei ole selge, kas sellistes tingimustes on soovitav vererõhu kiire langus; mõnel juhul võib see olla kahjulik.

Väga kõrge rõhu (nt diastoolne> 120-130 mm Hg. V.) Ilma sihtelundi kahjustused (va I-III staadiumid retinopaatia) võib pidada hüpertensiivne kriis. Sellel tasemel BP tavaliselt muretseb arsti, kuid ägedad komplikatsioonid on haruldased, mistõttu puudub kiire vajadus vererõhu kiireks languseks. Samal ajal vajavad patsiendid kahte sisestatud ravimit koos? On vajalik hoolikas jälgimine (ravi efektiivsuse kindlaksmääramine), jätkates ambulatoorse ravi alustamist.

[1], [2], [3], [4]

Hüpertensiivse kriisi sümptomid

BP suureneb, sageli märkimisväärselt (diastoolne> 120 mm Hg). KNS-i kaasamise sümptomiteks on kiiresti muutuvad neuroloogilised sümptomid (nt teadvusekaotus, mööduv pimedus, hemiparees, hemipleegia, krambid). Kardiovaskulaarsete kahjustuste sümptomiteks on valu rinnus ja õhupuudus. Neerupuudulikkus võib olla asümptomaatiline, kuid raske neerupuudulikkuse tõttu tekkiv asoteemia võib põhjustada aeglustumist ja iiveldust.

Hüpertensiivse kriisi diagnoosimine

Arstliku läbivaatuse, pöörates erilist tähelepanu suunata organite (uurib närvisüsteemi, südame-veresoonkonna süsteemi, käitumise oftalmoskoopiat). Üldised aju sümptomid (sealhulgas teadvuse häired, sopor, kooma) koos lokaalsete manifestatsioonidega või ilma nendeta näitavad encefalopaatiat; normaalne vaimne seisund lokaalsete sümptomitega on insuldi sümptom. Rasked retinopaatia (skleroos, arterioolide ahenemise, hemorraagia, tursed nägemisnärvi papill) esineb sageli hüpertensiivsetel entsefalopaatia ja mõningal määral retinopaatia on võimalik paljude muude kriiside. Kõhuõõnde pinge, kopsude põhjaosades hingamine ja kolmas südame toon näitavad kopsu turset. Käte impulsi asümmeetria võib olla märk aordikõikumisest.

Eksam hõlmab tavaliselt EKG-d, uriinianalüüsi, seerumi karbamiidi ja kreatiniini määramist. Neuroloogiliste sümptomitega patsiendid vajavad pea CT-d, välistades intrakraniaalse hemorraagia, ödeemi või ajuinfarkti. Patsientidel, kellel on valu rinnus ja õhupuudus, on vaja rindkere uurimist. EKG leiud sihtorganite kahjustustega hõlmavad vasaku vatsakese hüpertroofia või ägeda isheemia märke. Muudatused uriinitestides on tüüpilised neeruprotsesse kaasamise korral ning hõlmavad hematuria ja proteinuuria.

Diagnoos tehakse väga kõrgete vererõhu ja sihtorganite kahjustuste põhjal.

[5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]

Hüpertensiivse kriisi ravi

Hüpertensiivse kriisi põdevaid patsiente ravitakse intensiivravi osakondades. BP järk-järgult (kuid mitte järsult) vähenenud intravenoossete lühiajaliste ravimite määramisega. Ravimi valik ja BP vähenemise määr võivad olla erinevad ja sõltuvad sellest, millist sihtorganit mõjutab. Sageli on languse määr 20-25% tunnis kuni märkimisväärse BP saavutamiseni; edasine ravi sõltub sümptomidoloogiast. Väga kiire saavutus "normaalne" vererõhk ei ole vajalik. Tavaliselt on esimese rida ravimid naatriumnitroprussiid, fenoldopam, nikardipiin ja labetalool. Nitroglütseriin monoteraapiana ei ole nii efektiivne.

Ravimid hüpertensiivse kriisi jaoks

Suukaudseks manustamiseks mõeldud ravimvormid ei ole ette nähtud, sest hüpertensiivsed kriisid on erinevad ja selliseid ravimeid on raske manustada. Suu kaudu manustatava nifedipiini lühiajaline toime võib hoolimata sellest, et see vererõhku kiiresti vähendab, võib põhjustada ägedaid kardiovaskulaarseid ja aju sündmusi (mõnikord surmaga lõppenud) ja seetõttu ei soovitata.

Naatriumnitroprussiid on venoosne ja arteriaalne vasodilataator, mis vähendab eel- ja postnagruzka ning seetõttu on see kõige enam näidustatud südamepuudulikkusega patsientidele. Seda kasutatakse ka hüpertoonilise entsefalopaatia korral ja koos b-adrenoblokeerijatega, kellel on aordi dissektsioon. Esialgne annus on 0,25-1,0 μg / kg minutis, seejärel lisatakse 0,5 μg / kg maksimaalselt 8-10 μg / kg minutis. Maksimaalne annus määratakse tsüaniidi toksilisuse ohu ennetamiseks mitte rohkem kui 10 min. Ravim laguneb kiiresti tsüaniidiks ja lämmastikoksiidiks (toimeaine). Tsüaniid konverteeritakse tiotsüanaadiks. Sellele vaatamata võib tsüaniidi kogunemine ja toksiline toime kesknärvisüsteemile ja südamele kaasa tuua rohkem kui 2 μg / kg minutis; manifestatsioonid hõlmavad ärevust, krampe, südamepuudulikkust ja anioonset metaboolset atsidoosi. Pikaajaline kasutamine (rohkem kui 1 nädal või 3-6 päeva - patsientidel neerupuudulikkusega) viib kogunemine tiotsüanaatioonidega, põhjustades segadust, treemor, kõhuvalu ja iiveldus. Teisteks kõrvaltoimeteks on mööduv juuste väljalangemine, "hanede mügid", kui vererõhk langeb liiga kiiresti. Tiotsüanaadi sisaldust tuleb jälgida iga päev pärast kolme järjestikuse kasutamise päeva; ravim tühistatakse, kui tiootsüanaadi kontsentratsioon seerumis muutub> 2 mmol / l (> 12 mg / dl). Kuna ravim hävib ultraviolettkiirgusega kokkupuutel, tuleb intravenoosse preparaadi mahuti ja torud sulgeda eripakendiga.

Parenteraalsed ravimid hüpertensiivsete kriiside raviks

Ravim	Annus	Kõrvaltoimed *	Erijuhised
Naatrium nitroprussiid	Intravenoosse infusiooni korral 0,25-10 μg / kg / min (maksimaalne annus, toime kestab 10 minutit)	Iiveldus, oksendamine, agitatsioon, lihaste tõmblused, higistamine (kiire vererõhu langus), toksilisus, mehhanism, mis sarnaneb tiotsüanaatide ja tsüaniidide toksilisusega	Enamik hüpertensiivsetest kriisidest; ettevaatusega patsientidele, kellel on kõrge koljusisene rõhk või asoteemia
Nikardipin	5-15 mg / h intravenoosselt	Tahhükardia, peavalu, näo hüperemia, lokaalne flebiit	Enamik hüpertensiivsetest kriisidest, välja arvatud südamepuudulikkus; tuleb ettevaatusega määrata müokardi isheemiaga patsiendid
Fenoldopam	Intravenoosse manustamise korral 0,1-0,3 μg / kg minutis; maksimaalne annus on 1,6 mikrogrammi / kg minutis	Tahhükardia, peavalu, iiveldus, näo hüperemia, hüpokaleemia, suurenenud silmasisene rõhk glaukoomiga patsientidel	Enamik hüpertensiivsetest kriisidest; tuleb ettevaatusega määrata müokardi isheemiaga patsiendid
Nitroglütseriin	5-100 μg / min, intravenoosne infusioon	Peavalu, tahhükardia, iiveldus, oksendamine, hirm, pinge, lihaste tõmblused, südamepekslemine, methemoglobineemia, tolerantsus pikaajalisel kasutamisel	Müokardi isheemia, südamepuudulikkus
Enalaprilat	0,625-5 mg intravenoosselt iga 6 tunni järel	See põhjustab vererõhu järsu languse patsientidel, kellel on kõrge reniini tase ja erinev tundlikkus	Äge vasaku vatsakese puudulikkus on vajalik, et vältida ägeda müokardi infarkti kasutamist
Gidralasiin	10-40 mg intravenoosselt; 10-20 mg intramuskulaarselt	Tahhükardia, näo hüperemia, peavalu, iiveldus, stenokardia ägenemine	Elampsia
Labetalool	20 mg boolus veenisiseselt 2 minutit; seejärel jätkake 40 mg iga 10 minuti järel, seejärel kuni 3 annust 80 mg; või 0,5-2 mg / min intravenoosselt infusioonina	Iiveldus, peanaha kõhnus, kurguvalu, pearinglus, iiveldus, südame löögisagedus, ortostaatiline hüpotensioon	Enamik hüpertensiivsetes kriisid, välja arvatud äge vasaku vatsakese puudulikkus; Bronhi astma väljakirjutamist tuleb vältida
Esmolol	250-500 ug / kg minutis 1 minut, seejärel 50-100 ug / kg minutis 4 minutit; saab korrata tulevikus	Arteriaalne hüpotensioon, iiveldus	Perioperatiivselt aordikõikumisega

* Arteriaalne hüpotensioon võib tekkida, kui kasutate mõnda ravimit.

⁺ Nõutakse spetsiaalseid manustamisvahendeid (nt naatriumnitroprussiidi, nitroglütseriini infusomat).

Fenooldopaam on dopamiini 1 perifeerne agonist, mis toob kaasa süsteemse ja neeru vasodilatatsiooni ja naatriumivarre. See toime ilmneb kiiresti ja poolestusaeg on lühike, mis muudab selle naatriumnitroprusiidi efektiivseks alternatiiviks, millel on täiendav positiivne toime, kuna see ei tungi läbi vere-aju barjääri. Esialgne annus on intravenoosse infusioonina 0,1 ug / kg / min, seejärel lisage 0,1 μg / kg iga 15 minuti järel maksimaalse annuseni 1,6 μg / kg minutis.

Nitroglütseriin on vasodilataator, mis toimib rohkem veenides kui arterioolidel. Seda saab kasutada, et kontrollida hüpertensiooni ajal ja pärast pärgarteri šunteerimine ostrogoinfarkta infarkt, ebastabiilne stenokardia, ja äge kopsuturse. Intravenoosne nitroglütseriini eelistatakse naatriumnitroprussiidiga patsientidele, kellel on raske pärgarterit nitroglütseriini suureneb pärgarterite verevoolu, samas nitroprussiid see vähendab mõjutatud piirkondade arterites, mis võib olla tingitud "varastada" sündroom. Esialgne annus on 10-20 μg / min, seejärel lisage 10 μg / min iga 5 minuti järel, kuni saavutatakse maksimaalne hüpotensiivne toime. Pikaajaliseks vererõhu jälgimiseks võib nitroglütseriini koos teiste ravimitega kasutada. Kõige tavalisem kõrvaltoime on peavalu (umbes 2%), lisaks on tahhükardia, iiveldus, oksendamine, ärevus, väsimus, lihastõmblused ja südamepekslemine.

Nikardipiin on dihüdropüridiini kaltsiumikanali blokaator, mille nifedipiin on vähem väljendunud negatiivse inotroopse toimega; mõjutab seda peamiselt vasodilataatorina. Seda kasutatakse sagedamini pärast operatsiooni ja raseduse ajal. Algannus on 5 mg / h intravenoosselt, mida suurendatakse iga 15 minuti järel kuni maksimaalselt 15 mg / h. Nikaradipiin võib põhjustada näo, peavalu ja tahhükardia punetust; see võib pärssida neerupuudulikkusega patsientide neerude filtreerimisfunktsiooni.

Labetalool on teatud _1- blokeerivate omadustega adrenoblokeerija, mis põhjustab vasodilatatsiooni ilma tüüpilise refleks-tahhükardia. Seda võib manustada püsiva infusiooni või sagedaste boolustena; Booluse kasutamine ei tõestanud märkimisväärset vererõhu langust. Labetalooli kasutatakse raseduse ajal intrakraniaalse patoloogiaga, mis vajab vererõhu kontrolli ja pärast MI-d. Infusiooni manustatakse 0,5-2 mg / min, suurendades annust maksimaalselt 4-5 mg / min. Boolus käivitub 20 mg intravenoosselt, jätkudes 40 mg iga 10 minuti järel, seejärel 80 mg (kuni 3 annust) kuni maksimaalse annuseni 300 mg. Kõrvaltoimed on minimaalsed, kuid b-blokeeriva aktiivsuse tõttu ei tohiks labetalooli määrata bronhiaalastma põdevatel patsientidel hüpertensiivsetele kriisidele. Lühikese vatsakese puudulikkuse korral võib samaaegselt nitroglütseriini manustamisega kasutada väikesi annuseid.