Hüpertensiivne kriis

Hüpertensiivne kriis on raske arteriaalne hüpertensioon, millega kaasnevad sihtorganite (peamiselt aju, südame-veresoonkonna ja neerude) kahjustuse tunnused.

Diagnoos pannakse vererõhu mõõtmise, EKG, uriinianalüüsi ning vere uurea ja kreatiniini taseme määramise abil. Hüpertensiivse kriisi ravi hõlmab vererõhu kohest langetamist ravimite (nt naatriumnitroprussiid, beetablokaatorid, hüdralasiin) intravenoosse manustamise teel.

Sihtorgani kahjustuste hulka kuuluvad hüpertensiivne entsefalopaatia, preeklampsia ja eklampsia, äge vasaku vatsakese puudulikkus koos kopsuödeemiga, müokardi isheemia, äge aordi dissektsioon ja neerupuudulikkus. Kahjustused progresseeruvad kiiresti ja on sageli surmavad.

Hüpertensiivne entsefalopaatia võib hõlmata vereringe tsentraalse regulatsiooni häireid. Tavaliselt, kui vererõhk tõuseb, ahenevad ajuveresooned, et säilitada aju pidev verevarustus. Kui vererõhk tõuseb üle olulise vererõhu, mis on umbes 160 mm Hg (ja madalam normaalse vererõhuga patsientidel, kui see tõuseb järsult), hakkavad ajuveresooned laienema. Selle tulemusena levib väga kõrge vererõhk otse kapillaaridesse, toimub plasma transudatsioon ja eksudatsioon ajju, mis viib ajuturse, sealhulgas papillideema tekkeni.

Kuigi paljudel insuldi või koljusisese hemorraagiaga patsientidel on kõrge vererõhk, võib kõrgenenud vererõhk olla pigem nende seisundite tagajärg kui põhjus. Pole selge, kas kiire vererõhu alandamine on nende seisundite korral kasulik; mõnel juhul võib see olla kahjulik.

Väga kõrget vererõhku (nt diastoolne > 120-130 mmHg) ilma sihtorganite kahjustuseta (välja arvatud I-III staadiumi retinopaatia) võib pidada hüpertensiivseks kriisiks. Selle tasemega vererõhk teeb tavaliselt arstile muret, kuid ägedad tüsistused on haruldased, seega pole kiiret vajadust vererõhku kiiresti langetada. Samal ajal vajavad patsiendid kahe suukaudse ravimi kombinatsiooni? Ja vajalik on hoolikas jälgimine (ravi efektiivsuse kindlakstegemiseks), jätkates ambulatoorselt.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Hüpertensiivse kriisi sümptomid

Vererõhk on kõrgenenud, sageli märkimisväärselt (diastoolne > 120 mm Hg). Kesknärvisüsteemi sümptomite hulka kuuluvad kiiresti muutuvad neuroloogilised sümptomid (nt teadvusehäired, mööduv pimedus, hemiparees, hemipleegia, krambid). Kardiovaskulaarsete sümptomite hulka kuuluvad valu rinnus ja õhupuudus. Neerukahjustus võib olla asümptomaatiline, kuid neerupuudulikkusest tingitud raske asoteemia võib põhjustada letargiat ja iiveldust.

Hüpertensiivse kriisi diagnoosimine

Füüsilise läbivaatuse käigus pööratakse erilist tähelepanu sihtorganitele (uuritakse närvi- ja kardiovaskulaarsüsteemi, tehakse oftalmoskoopia). Üldised aju sümptomid (sh teadvusehäired, stuupor, kooma) koos lokaalsete ilmingutega või ilma viitavad entsefalopaatiale; normaalne vaimne seisund lokaalsete sümptomitega on insuldi tunnus. Hüpertensiivse entsefalopaatia korral esineb sageli raske retinopaatia (skleroos, arterioolide ahenemine, hemorraagiad, nägemisnärvi papilla turse) ning teatud määral on retinopaatia võimalik ka paljude teiste kriiside korral. Käeveenide pinge, vilistav hingamine kopsude basaalosades ja kolmas südametoon viitavad kopsuödeemile. Pulsi asümmeetria kätes võib olla aordi dissektsiooni tunnuseks.

Hindamine hõlmab tavaliselt EKG-d, uriinianalüüsi, seerumi uurea lämmastiku ja kreatiniini määramist. Neuroloogiliste sümptomitega patsientidel on vaja pea kompuutertomograafiat, et välistada koljusisene hemorraagia, ajuödeem või ajuinfarkt. Rindkerevalu ja õhupuuduse korral on vaja teha rindkere röntgenülesvõte. EKG leidudeks sihtorgani kahjustuse korral on vasaku vatsakese hüpertroofia või äge isheemia. Uriinianalüüsi leiud on tüüpilised neerukahjustusele ja hõlmavad hematuuriat ja proteinuuriat.

Diagnoos pannakse väga kõrge vererõhu näitajate ja sihtorganite kahjustuse põhjal.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Hüpertensiivse kriisi ravi

Hüpertensiivse kriisiga patsiente ravitakse intensiivravi osakondades. Vererõhku alandatakse järk-järgult (kuid mitte järsult) intravenoosselt manustatavate lühitoimeliste ravimitega. Ravimi valik ja vererõhu languse kiirus võivad varieeruda ja sõltuda kahjustatud sihtorganist. Enamasti tagatakse vererõhu languse kiirus 20–25% tunnis, kuni saavutatakse märkimisväärne vererõhk; edasine ravi sõltub sümptomitest. Puudub vajadus saavutada „normaalset“ vererõhku väga kiiresti. Naatriumnitroprussiid, fenoldopaam, nikardipiin ja labetalool on tavaliselt esmavaliku ravimid. Nitroglütseriin monoteraapiana ei ole nii efektiivne.

Hüpertensiivse kriisi ravimid

Suukaudseid ravimvorme ei määrata, kuna hüpertensiivsed kriisid on erinevad ja selliseid ravimeid on raske doseerida. Lühiajalise toimega suukaudne nifedipiin, kuigi see alandab kiiresti vererõhku, võib põhjustada ägedaid kardiovaskulaarseid ja ajukahjustusi (mõnikord surmaga lõppevaid) ning seetõttu ei ole soovitatav seda kasutada.

Naatriumnitroprussiid on venoosne ja arteriaalne vasodilataator, mis vähendab eel- ja järelkoormust, mistõttu on see eriti kasulik südamepuudulikkusega patsientidel. Seda kasutatakse ka hüpertensiivse entsefalopaatia korral ja koos beetablokaatoritega aordi dissektsioonil. Algannus on 0,25–1,0 mcg/kg minutis, seejärel lisatakse 0,5 mcg/kg kuni maksimaalse annuseni 8–10 mcg/kg minutis. Maksimaalset annust manustatakse mitte kauem kui 10 minutit, et vältida tsüaniiditoksilisuse ohtu. Ravim laguneb kiiresti tsüaniidiks ja lämmastikoksiidiks (toimeaine). Tsüaniid muundatakse tiotsüanaadiks. Üle 2 mcg/kg minutis manustamine võib aga põhjustada tsüaniidi akumuleerumist ning kesknärvisüsteemi ja südametoksilisust; sümptomiteks on agitatsioon, krambid, südame ebastabiilsus ja anioonne metaboolne atsidoos. Pikaajaline kasutamine (rohkem kui 1 nädal või 3–6 päeva neerupuudulikkusega patsientidel) viib tiotsüanaadi akumuleerumiseni, mis põhjustab letargiat, treemorit, kõhuvalu ja iiveldust. Muude kõrvaltoimete hulka kuuluvad mööduv juuste väljalangemine, "hanenahk", kui vererõhk langeb liiga kiiresti. Tiotsüanaadi taset tuleb jälgida iga päev pärast kolme järjestikuse päeva kasutamist; ravimi manustamine tuleb lõpetada, kui seerumi tiotsüanaadi kontsentratsioon on > 2 mmol/l (> 12 mg/dl). Kuna ravim laguneb ultraviolettvalguse toimel, tuleb intravenoosne konteiner ja voolik spetsiaalse pakendiga sulgeda.

Parenteraalsed ravimid hüpertensiivsete kriiside raviks

Ettevalmistus	Annus	Kõrvaltoimed*	Erilised näidustused
Naatriumnitroprussiid	0,25–10 mcg/kg minutis intravenoosse infusiooni korral (maksimaalne annus, toime kestab 10 minutit)	Iiveldus, oksendamine, agitatsioon, lihaste tõmblemine, higistamine (koos vererõhu kiire langusega), toksilisuse mehhanism sarnaneb tiotsüanaatide ja tsüaniidide omaga.	Enamik hüpertensiivsetest kriisidest; kasutage ettevaatusega patsientidel, kellel on kõrge koljusisene rõhk või asoteemia
Nikardipiin	5–15 mg/h intravenoosselt	Tahhükardia, peavalu, näo punetus, lokaalne flebiit	Enamik hüpertensiivsetest kriisidest, välja arvatud südamepuudulikkus; kasutage ettevaatusega müokardi isheemiat põdevatel patsientidel
Fenoldopaam	0,1–0,3 mcg/kg minutis intravenoosseks manustamiseks; maksimaalne annus 1,6 mcg/kg minutis	Tahhükardia, peavalu, iiveldus, näo punetus, hüpokaleemia, silmasisese rõhu tõus glaukoomiga patsientidel	Enamik hüpertensiivsetest kriisidest; müokardi isheemiaga patsientidel tuleb olla ettevaatlik
Nitroglütseriin	5–100 mikrogrammi/min, intravenoosne infusioon	Peavalu, tahhükardia, iiveldus, oksendamine, ärevus, pinge, lihaste tõmblemine, südamepekslemine, methemoglobineemia, pikaajalisel kasutamisel tolerantsus	Müokardi isheemia, südamepuudulikkus
Enalaprilaat	0,625–5 mg IV iga 6 tunni järel	Põhjustab kõrge reniini tasemega patsientidel vererõhu järsku langust, muutuvat tundlikkust	Äge vasaku vatsakese puudulikkus, vältige kasutamist ägeda müokardiinfarkti korral
Hüdralasiin	10–40 mg intravenoosselt; 10–20 mg intramuskulaarselt	Tahhükardia, näo punetus, peavalu, iiveldus, stenokardia süvenemine	Eklampsia
Labetalool	20 mg intravenoosse boolusena 2 minuti jooksul; seejärel jätkake 40 mg-ga iga 10 minuti järel, seejärel kuni 3 80 mg annuseni; või 0,5–2 mg/min intravenoosse infusioonina	Iiveldus, peanaha valu, kurguvalu, pearinglus, iiveldus, südameblokaad, ortostaatiline hüpotensioon	Enamikku hüpertensiivsetest kriisidest, välja arvatud äge vasaku vatsakese puudulikkus; tuleks bronhiaalastmaga patsientidel vältida
Esmolool	250–500 mcg/kg minutis 1 minuti jooksul, seejärel 50–100 mcg/kg minutis 4 minuti jooksul; võib hiljem korrata	Arteriaalne hüpotensioon, iiveldus	Perioperatiivselt aordi dissektsiooni korral

*Arteriaalne hüpotensioon võib tekkida mis tahes ravimi kasutamisel.

⁺ Nõuab manustamiseks spetsiaalseid seadmeid (näiteks naatriumnitroprussiidi infusioonipump, nitroglütseriini jaoks).

Fenoldopaam on perifeerne dopamiini 1 agonist, mis põhjustab süsteemset ja renaalset vasodilatatsiooni ning natriureesi. Selle toime algab kiiresti ja poolväärtusaeg on lühike, mistõttu on see efektiivne alternatiiv naatriumnitroprussiidile, lisaks on sellel eeliseks see, et see ei tungi hematoentsefaalbarjääri. Algannus on 0,1 mcg/kg minutis intravenoosse infusioonina, millele järgneb 0,1 mcg/kg iga 15 minuti järel kuni maksimaalse annuseni 1,6 mcg/kg minutis.

Nitroglütseriin on vasodilataator, mis toimib rohkem veenidesse kui arterioolidesse. Seda saab kasutada hüpertensiooni kontrollimiseks koronaararteri šunteerimise, ägeda müokardiinfarkti, ebastabiilse stenokardia ja ägeda kopsuödeemi ajal ja pärast seda. Raske südame isheemiatõvega patsientidel on intravenoosne nitroglütseriin eelistatav naatriumnitroprussiidile, kuna nitroglütseriin suurendab koronaarverevoolu, samas kui naatriumnitroprussiid vähendab seda haigestunud arterite piirkondades, mis võib olla tingitud "varastamise" sündroomist. Algannus on 10-20 mcg/min, seejärel lisatakse 10 mcg/min iga 5 minuti järel, kuni saavutatakse maksimaalne hüpotensiivne toime. Vererõhu pikaajaliseks kontrollimiseks võib nitroglütseriini kasutada koos teiste ravimitega. Kõige sagedasem kõrvaltoime on peavalu (umbes 2% juhtudest), kuid esineb ka tahhükardiat, iiveldust, oksendamist, ärevust, väsimust, lihaste tõmblemist ja südamepekslemist.

Nikardipiin on dihüdropüridiini tüüpi kaltsiumikanali blokaator, millel on nifedipiinist vähem väljendunud negatiivne inotroopne toime; see toimib peamiselt vasodilataatorina. Seda kasutatakse kõige sagedamini postoperatiivsel perioodil ja raseduse ajal. Algannus on 5 mg/h intravenoosselt, mida suurendatakse iga 15 minuti järel maksimaalselt 15 mg/h-ni. Nikardipiin võib põhjustada näo punetust, peavalu ja tahhükardiat; see võib neerupuudulikkusega patsientidel pärssida neerude filtreerimisfunktsiooni.

Labetalool on adrenergiline blokaator, millel on teatud _α1 -blokeerivad omadused, mis viib vasodilatatsioonini ilma tüüpilise reflekstahhükardiata. Seda saab manustada pideva infusioonina või sagedaste boolustena; booluste kasutamine ei ole näidanud olulist vererõhu langust. Labetalooli kasutatakse raseduse ajal, vererõhu kontrolli vajava koljusisese patoloogia korral ja pärast müokardiinfarkti. Infusiooni manustatakse kiirusega 0,5–2 mg/min, suurendades annust maksimaalselt 4–5 mg/min-ni. Booluse manustamine algab 20 mg intravenoosselt, jätkates 40 mg-ga iga 10 minuti järel, seejärel 80 mg-ni (kuni 3 annust) kuni maksimaalse annuseni 300 mg. Kõrvaltoimed on minimaalsed, kuid β-blokeeriva toime tõttu ei tohiks labetalooli määrata hüpertensiivsete kriiside korral bronhiaalastmaga patsientidele. Väikeseid annuseid võib vasaku vatsakese puudulikkuse korral kasutada samaaegselt nitroglütseriini manustamisega.