Võõrkehade fibroendoskoopia tehnika

Võõrkehadega fibroendoskoopia läbiviimise metoodika. Kõigil juhtudel on uuringuks parem kaasa võtta otsaoptikaga esophagogastroduodenoskoop. Uut seadet ei tohiks kaasa võtta, kuna võõrkehade eemaldamisel saavad seadmed sageli kahjustada. Kui pärast esialgset uuringut otsaoptikaga seadmega avastatakse kaksteistsõrmiksooles võõrkeha, kasutatakse duodenoskoopi.

Söögitorus asuvate võõrkehade korral sisestatakse seade ainult visuaalse kontrolli all, alustades uuringut suuneelu, keelejuure ja pürinaformsete ninakõrvalkoobaste piirkonnast - võõrkehad jäävad sageli sinna kinni ja röntgendiagnostika ei ole efektiivne. Enamik söögitoru võõrkehi jääb kinni I ja II füsioloogilise ahenemise vahele, mis vastab Lammeri kolmnurgale, kus moodustub füsioloogiline divertikulum. Söögitoru sein ei osale siin peristaltikas ja võõrkehad jäävad siia kinni. Kui söögitoru õhuga venitatakse, langevad nad madalamale. Sageli on võimalik seadet võõrkehast altpoolt juhtida. Sageli on võõrkehadel ebatavaline välimus: luudel on lihajääke, metall tumeneb kiiresti, omandades tumeda või musta värvuse. Võõrkehad on sageli kaetud lima, toidujääkidega, mis raskendab diagnostikat. Kui võõrkeha on ette teada, on see hea, kuid mõnikord on selle olemust äärmiselt raske kindlaks teha. Söögitorus olevaid võõrkehi on tavaliselt lihtne diagnoosida: kitsas valendik, võõrkehad on sageli üksikud. Maos on võõrkehi sageli mitu. Võõrkehad on vaja proovida välja pesta veevooluga.

Seejärel sorteeritakse võõrkehad instrumendi abil – võõrkehad asuvad sageli suurel kõverusel. Võõrkehade diagnoosimine kaksteistsõrmiksooles on keeruline. Siia jäävad kinni teravate otste ja servadega võõrkehad. Kaksteistsõrmiksoole uurimisel kasutatakse "gofreerimis" tehnikat. Reeglina ei ole võimalik võõrkehi peensoolest eemaldada.

Võõrkehade eemaldamise meetodid

Võõrkehade eemaldamine söögitorust. Võõrkehi saab söögitorust eemaldada jäikade ja painduvate ösofagoskoobide abil. Igal seadmel on oma näidustused kasutamiseks. Suurte võõrkehade korral, mida ei saa fibroskoobi instrumentaalkanalist läbi viidud väikeste instrumentidega usaldusväärselt kinni püüda, eelistatakse jäiku endoskoope. Jäiga ösofagoskoobi valendik on üsna suur ja sellest saab läbi viia väga erinevaid vajaliku suurusega instrumente.

Endoskoobi tüübi valik võõrkeha eemaldamiseks sõltub:

1. võõrkeha olemus, suurus, kuju ja struktuur;
2. selle lokaliseerimine ja tekkinud tüsistused;
3. patsiendi seisund ja vanus;
4. sobivate tööriistade olemasolu;
5. endoskoopiaarsti kogemus.

Uusimate painduvate endoskoopide, spetsiaalsete manipulaatorite ja detailse uuringutehnika abil on fibroösofagoskoobia käigus võimalik söögitorust eemaldada enamik võõrkehi. Sõltuvalt võõrkeha tüübist kasutatakse erinevaid tehnikaid. Võõrkehade eemaldamise üldised tehnilised nõuded on järgmised:

1. kõik manipulatsioonid tuleks läbi viia pideva visuaalse kontrolli all;
2. Voltide sirgendamiseks ja elundi valendiku suurendamiseks on võõrkeha ohutum eemaldada pideva õhuvarustusega;
3. võõrkeha haaramine peab olema kindel ja selle eemaldamine sujuv, ilma vägivalla või sundimiseta, eriti füsioloogilise ahenemise piirkondades ja neelu-neelu piirkonnas, kus söögitoru seinu on lihtne kahjustada;
4. Pärast võõrkeha eemaldamist on vaja viivitamatult teha diagnostiline ösofagoskoopia, et välistada söögitoru kahjustus ja selgitada söögitoru seinte seisundit piirkonnas, kus võõrkeha asus.

Teravate esemete (nõelad, tihvtid) eemaldamisel tekivad märkimisväärsed raskused: endoskoobi või haaramisinstrumendi ebatäpsete liigutuste korral võivad need tungida läbi söögitoru seina ja kaduda vaateväljast. Kui võõrkeha asub nii, et seda ei ole võimalik söögitorust eemaldada, kasutatakse järgmist meetodit: keha viiakse maosse, pööratakse ja eemaldatakse soodsas asendis. Seina läbistanud terav ese eemaldatakse sealt tangidega ja seejärel aasa abil.

Luu eemaldamisel haarake sellest instrumendiga ja rakendage enda poole veojõudu. Kui see on lihtne, eemaldatakse võõrkeha koos endoskoobiga. Kui veojõu ajal tuvastatakse elastne takistus, fikseeritakse luu: kui veojõu ajal tekib volt, on luu kinni jäänud limaskesta tasemele; kui volti ei teki, on luu kinni jäänud lihaskihti. On vaja proovida seina ühest servast eemale nihutada; selleks tuleb võõrkehast haarata limaskesta lähedalt. Kui see ei õnnestu, tuleb sisestada jäik endoskoop ja purustada luu keskosast. Söögitorus olevatest lihatükkidest haaratakse aasaga ja püütakse neid veojõu abil välja tõmmata. Kui need libisevad maosse, siis neid ei eemaldata.

Pärast võõrkeha eemaldamist saab enamik patsiente olla kohaliku arsti järelvalve all. Kui võõrkeha eemaldamise ebaõnnestumise tõttu kahtlustatakse söögitoru perforatsiooni ja patsiente on vaja jälgida, tuleb nad hospitaliseerida kirurgiaosakonda.

Võõrkehade endoskoopilise eemaldamise ebaõnnestumised on põhjustatud tehniliste meetodite rikkumisest, vajalike instrumentide puudumisest, endoskoobi tüübi ja anesteesia tüübi vale valikust jne. Keskmiselt on ebaõnnestumise määr 1–3,5%. Nendel juhtudel kasutatakse võõrkehade eemaldamiseks erinevat tüüpi esofagotoomiat.

Võõrkehade eemaldamine maost ja kaksteistsõrmiksoolest. Enne fibroskoopide loomist kasutati maosse või kaksteistsõrmiksoolde kinni jäänud võõrkehade eemaldamiseks peamiselt kirurgilist meetodit - laparotoomiat ja gastrotoomiat. Kaasaegsete endoskoopide loomine on seda olukorda radikaalselt muutnud. Praegu on peamine meetod nii kogemata allaneelatud kui ka maoõõnde moodustunud võõrkehade eemaldamiseks endoskoopiline.

Enamik allaneelatud väikestest esemetest eritub loomulikul teel. Märkimisväärne osa (kuni 85%) maoõõnde kinni jäänud võõrkehadest (besoaarid) või operatsiooni käigus maha jäänud võõrkehadest (siidligatuurid, "kadunud" dreenid, metallklambrid jne) eemaldatakse endoskoopide abil ning kirurgiliselt eemaldatakse vaid 12-15% võõrkehadest. Operatsiooni soovitatakse teha alles pärast endoskoopilist diagnostikat, kui võõrkeha ei ole endoskoopia käigus võimalik eemaldada. Kõige sagedasemad ebaõnnestumised esinevad suurte bezoaaride, mida ei saa purustada, lamedate võõrkehade (klaas, taldrikud) ja suurte esemete endoskoopilisel eemaldamisel, mille eemaldamine võib kahjustada kardiat ja söögitoru.

Võõrkehade endoskoopilise eemaldamise edukus maost sõltub suuresti sellest, kuidas magu on ette valmistatud. Toit, vedelik ja lima raskendavad võõrkeha tuvastamist ja instrumendiga kindlat haaramist. Mõnel juhul, kui maos on sisu, saab võõrkeha tuvastada patsiendi asendit muutes, kuid parem on magu loputada sisu ettevaatliku imemisega. Objektide haaramine on palju lihtsam kahe manipulatsioonikanaliga endoskoopide abil. Sellisel juhul fikseerib ja hoiab üks instrument võõrkeha ning teine haarab sellest kindlalt kinni. Kõige sagedamini kasutatakse polüpektoomia jaoks kasutatavaid aasasid ja korve. Kinnipüütud objekt tõmmatakse endoskoobi läätse vastu ja eemaldatakse koos sellega pideva visuaalse kontrolli all. Teravaid esemeid tuleb haarata nüri otsa lähedalt, mis aitab vältida limaskesta vigastamist ekstraheerimise ajal. Seda hõlbustab ka objekti võimalikult endoskoobi lähedale viimine.

Kaksteistsõrmiksoole jäävad kõige sagedamini kinni väikesed ja teravad võõrkehad. Need püütakse kinni ja eemaldatakse samamoodi nagu võõrkehad maost.

Ligatuuride eemaldamine.Kaasaegsed endoskoobid võimaldavad kõrvaldada mõningaid varasemate operatsioonide tagajärgi. Pärast mao resektsiooni, perforeeritud haavandite õmblemist, bypass biliodigestive anastomooside paigaldamist jäävad mao ja kaksteistsõrmiksoole valendikku sageli siidligatuurid, mis põhjustavad mitmesuguseid valulikke seisundeid. Lisaks viib ligatuuride eemaldamine anastomoosi tsoonis põletiku peatumiseni. Ligatuuride eemaldamine on tehniliselt lihtne manipulatsioon, seda saab teha ilma täiendavate anesteetikumideta nii haiglas kui ka ambulatoorselt. Ligaatorid eemaldatakse biopsiapintsettide või tugeva haardega näpitsate abil. Kui ligatuur on aasa kujuline (tavaliselt pideva keerduva õmbluse rakendamisel), on kindlalt kudede külge kinnitatud, ei eraldu olulise jõuga ja selle veojõud põhjustab valu, tuleks ligatuur lõigata kääride või elektrokoagulaatoriga. Niit tuleks kudedest ettevaatlikult välja tõmmata, mõnikord mitmes etapis. Pärast kindlalt fikseeritud ligatuuri eemaldamist täheldatakse peaaegu alati mõõdukat verejooksu, mis tavaliselt peatub iseenesest ega vaja täiendavaid meditsiinilisi manipulatsioone.

Sapijuhadest drenaaži eemaldamine.Kirurgiliste sekkumiste ajal võivad sapijuhade valendikku jääda kummist või plastist dreenid, mis pärast oma funktsiooni täitmist vahetul operatsioonijärgsel perioodil põhjustavad hiljem raskete haiguste (mehaaniline kollatõbi, mädane kolangiit, papilliit, krooniline pankreatiit, raske duodeniit jne) teket. Enne endoskoopilise meetodi loomist tehti sellistel juhtudel korduvaid kirurgilisi sekkumisi. "Kadunud" drenaaži eemaldamine endoskoobi abil on väga efektiivne terapeutiline manipulatsioon, mis peaks täielikult asendama sapijuhadest drenaaži eemaldamise kirurgilist meetodit.

Transpapillaarse drenaaži korral ei tekita selle kinnipüüdmine ja eemaldamine raskusi. Visuaalse kontrolli all visatakse BDS-ist väljaulatuva drenaaži otsa polüpektoomiasilmus ja pingutatakse see. Kinnipüütud drenaaž tõmmatakse tihedalt endoskoobi külge ja endoskoobi eemaldamisega eemaldatakse võõrkeha kaksteistsõrmiksoole valendikku ja edasi maosse. Siinkohal, olles kindlaks teinud kinnipüüdmise taseme ja veendunud, et drenaažitoru eesmine (kinnipüütud) ots ei kahjusta söögitoru, eemaldatakse endoskoop koos drenaažiga.

Pärast drenaaži eemaldamist on soovitatav teha kaksteistsõrmiksoole ja mõnel juhul ka sapijuhade revisioon. Sapijuhade revisiooniks kasutatakse BDS-katetreerimist ja retrograadset kolangiograafiat.

Bezoaaride eemaldamine. Väikesed bezoaarid ei ole tavaliselt mao limaskesta külge kindlalt kinnitunud; neid saab kergesti eraldada ja oma moodustumiskohtadest eemaldada. Seda saab teha biopsiatangide ja ekstraktorite abil. Bezoaari, mis ei ole suurem kui 1,5–2,0 cm, ei ole vaja eemaldada. Kui bezoaar on tiheda konsistentsiga ja seda ei saa tangide või muude vahenditega (korviga) haarata, võib bezoaari jätta maosse või viia endoskoobi otsaga kaksteistsõrmiksoole. Kui bezoaar ei ole fikseeritud, tuleb see iseenesest välja.

Suuri bezoaare, läbimõõduga üle 5 cm, ei ole tavaliselt endoskoobiga võimalik eemaldada. Need eemaldatakse pärast mitmeks tükiks purustamist. Füto- ja trikhobesoaare on kõige kergem hävitada. Selleks kasutatakse polüpektoomiasilmuseid, mõnikord koos elektrotermokoagulatsiooniga. Bezoaare saab hävitada võimsate tangidega, hammustades neist järjestikku tükke. Bezoaari fragmendid eemaldatakse aasade, korvide abil või viies need (enamasti väikesed) kaksteistsõrmiksoole. Bezoaaride purustamine ja eemaldamine on üsna pikk protseduur, mis nõuab nii endoskoopiliselt kui ka patsiendilt palju kannatlikkust.

Seedetrakti jäänud suured fragmendid võivad põhjustada tüsistusi, näiteks ägedat obstruktiivset soolesulgust. Pärast bezoaari eemaldamist maost või kaksteistsõrmiksoolest on vaja hoolikalt uurida kohta, kuhu see kinnitati, ja teha ka sihipärane biopsia.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]