Flegmonaalne kurguvalu

Flegmonaalne tonsilliit ehk äge paratonsilliit (vastavalt B. S. Preobrazhensky andmetele) on peritonsillaarkoe äge mädane põletik, mis tekib peamiselt või sekundaarselt tüsistusena 1-3 päeva pärast follikulaarset või lakunaarset tonsilliiti.

Flegmonaalse tonsilliidi korral on protsess valdavalt ühepoolne, enamasti esineb see 15–40-aastastel inimestel, harvemini - alla 15-aastastel ja väga harva - alla 6-aastastel.

[ 1 ], [ 2 ]

Flegmonaalse tonsilliidi põhjused

Etioloogiliseks teguriks on mädased mikroorganismid, enamasti streptokokid, mis tungivad mandlite pseudokapsli kahjustuse tõttu põletikulises seisundis olevate suulaemandlite sügavatest lünkadest paratonsillaarkoesse ja teistesse ekstratonsillaarkoesse. Flegmonaalne tonsilliit võib difteeria ja sarlakid tonsilliidi korral tekkida ka peritonsillaarkoe kahjustuse tagajärjel.

Paratonsilliiti on kolme tüüpi:

• ödeemne;
• infiltratiivne;
• mädanik.

Sisuliselt toimivad need vormid peritonsillaarse abstsessi täieliku arenguga ühe haiguse staadiumitena, mis lõpevad abstsessi või flegmoniga. Siiski on võimalikud ka peritonsilliidi ebaõnnestunud vormid, mis lõpevad kahe esimese staadiumiga.

Kõige sagedamini lokaliseerub flegmonoosne tonsilliit mandli ülemise pooluse piirkonnas, harvemini retrotonsilaarses ruumis või mandli taga tagumise kaare piirkonnas. Eristatakse ka kahepoolset flegmonoosset tonsilliiti, abstsessi supratinsilaarse lohu piirkonnas või mandli parenhüümi sees.

Flegmonaalse tonsilliidi sümptomid

Ühel pool kurgus esineb teravat valu, mis sunnib patsienti keelduma isegi vedela toidu söömisest. Hääl muutub nasaalseks, kõne on ebaselge, patsient asetab pea sundasendisse ettepoole ja abstsessi poole kallutatud asendisse; pehme suulae pareesi tõttu voolab vedel toit neelamisel ninast välja. Tekib abstsessipoolsel küljel oleva temporomandibulaarliigese kontraktuur, mille tõttu patsient saab suu avada vaid paar millimeetrit. Suust on tunda ebameeldivat atsetooni lisandiga lõhna, rohke süljeeritus, sülje neelamisega kaasnevad sunnitud abiliigutused kaelalülis. Kehatemperatuur tõuseb 40 °C-ni, üldine seisund on mõõdukas, tugev peavalu, tugev nõrkus, väsimus, valu liigestes, rinnaku taga, piirkondlikud lümfisõlmed on järsult suurenenud ja palpeerimisel valusad.

5.-7. päeval (umbes 12. päeval pärast stenokardia algust, enamasti 2-4 päeva pärast kõigi sümptomite kadumist) avastatakse pehme suulae selge eend, enamasti mandli ülemise pooluse kohal. Sellisel juhul muutub neelu uurimine üha raskemaks temporomandibulaarliigese kontraktuuri (samanimelise lihase pterygomandibulaarsideme turse) tõttu. Farüngoskoopia näitab pehme suulae tugevat hüpereemiat ja turset. Mandel on nihkunud keskjoone suunas ja allapoole. Mooduvas abstsessis tuvastatakse teravalt valulik infiltraat, mis ulatub orofarünksi. Küpse abstsessi korral muutuvad selle infiltraadi ülaosas limaskest ja abstsessi sein õhemaks ning mäda paistab sellest läbi valkjaskollase laigu kujul. Kui sel perioodil avatakse abstsess, eraldub õõnsusest kuni 30 ml paksu, ebameeldiva lõhnaga, rohelist mäda.

Pärast abstsessi spontaanset avanemist moodustub fistul, patsiendi seisund normaliseerub kiiresti, stabiliseerub, fistul sulgub pärast abstsessiõõnsuse armistumist ja toimub taastumine. Abstsessi kirurgilise avamisega paraneb ka patsiendi seisund, kuid järgmisel päeval tõuseb sisselõike servade adhesiooni ja mäda kogunemise tõttu abstsessiõõnde kehatemperatuur uuesti, kurguvalu süveneb uuesti ja patsiendi üldine seisund halveneb uuesti. Sisselõike servade eraldamine viib taas valu kadumiseni, suu vaba avanemiseni ja üldise seisundi paranemiseni.

Peritonsillaarse abstsessi tulemust määravad paljud tegurid, eelkõige selle lokaliseerimine:

1. spontaanne avanemine läbi abstsessi hõrenenud kapsli suuõõnde, supratindalaarsesse lohku või harvadel juhtudel mandli parenhüümi; sel juhul tekib äge parenhüümne tonsilliit, mis on flegmonaalse iseloomuga, millega kaasneb mandli koe sulamine ja mäda läbimurre suuõõnde;
2. mäda tungimine läbi neelu külgseina parafarüngeaalsesse ruumi koos teise nosoloogilise vormi - kaela külgmise flegmoni - tekkega, mis on oma sekundaarsete tüsistuste tõttu väga ohtlik (nakkuse tungimine lihasperifastsiaalsetesse ruumidesse, nakkuse tõus koljupõhja või selle laskumine mediastinumisse);
3. üldine sepsis, mis on tingitud nakatunud trombide levikust väikestest mandliveenidest venoosse sisemise pterygopalatine plexuse suunas, seejärel mööda tagumist näoveeni ühise näoveeni ja sisemise jugulaarveeni.

Peritonsillaarsete abstsesside puhul on kirjeldatud koljusisesistest tüsistustest (meningiit, ülemise pikisuunalise siinuse tromboos, ajuabstsess) tingitud trombi levikust sisemisest pterygopalatine'i venoossest põimikus mitte allapoole, st mitte tagumise näoveeni suunas, vaid ülespoole - silmakoopa veenidesse ja edasi pikisuunalisse siinusesse.

Flegmonaalse tonsilliidi tüsistused

Peritonsillaarabstsessi tõsine tüsistus on kavernoosse siinuse tromboflebiit, millesse infektsioon tungib läbi mandliveenide ühenduste nimetatud siinusega läbi pterygoidse venoosse plexuse, veenid läbivad koljuõõnde ovaalsete ja ümmarguste avade kaudu või retrograadselt läbi sisemise jugulaarse veeni ja alumise petrosaalse venoosse siinuse.

Üks peritonsillaarabstsessi ja kaela lateraalse flegmoni kõige ohtlikumaid tüsistusi on arroosne verejooks (A. V. Beljajeva andmetel - 0,8% juhtudest), mis tekib mandleid toitvate veresoonte või parafarüngeaalses ruumis läbivate suuremate veresoonte hävimise tagajärjel. Teine sama ohtlik tüsistus on perifarüngeaalsed abstsessid.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Flegmonaalse tonsilliidi ja peritonsillaarse abstsessi ravi

Peritonsillaarabstsessi ravi jaguneb mittekirurgiliseks, poolkirurgiliseks ja kirurgiliseks. Mittekirurgiline ravi hõlmab kõiki eespool kirjeldatud tonsilliidi ravi meetodeid ja meetmeid, kuid tuleb märkida, et enamasti ei mõjuta need põletikulise protsessi arengut ja pikendavad ainult patsiendi valulikku seisundit, mistõttu paljud autorid pakuvad vastupidi erinevaid meetodeid, mis kiirendavad abstsessi küpsemist ja viivad selle mädasse staadiumisse, kus see avatakse. Mitmed autorid soovitavad infiltraadi ennetavat "avamist" teha juba enne mäda moodustumise staadiumi, et vähendada põletikuliste ja valulike kudede pinget ning kiirendada abstsessi küpsemist.

Kui abstsessi ava asukohta on raske määrata (selle sügav asukoht), siis tehakse diagnostiline punktsioon kahtlustatava infiltraadi suunas. Lisaks, kui punktsiooniga saadakse mäda, saab selle kohe saata mikrobioloogilisele uuringule ja antibiogrammi määramiseks (mikroorganismide tundlikkus antibiootikumide suhtes).

Peritonsillaarse abstsessi punktsioon

Pärast infiltraadi limaskesta tuimestamist kahekordse määrimisega 5% kokaiinilahusega süstitakse 10 ml süstlal olev pikk ja jäme nõel punkti, mis asub viimasest alumisest molaarist veidi ülespoole ja sissepoole. Nõela viiakse aeglaselt väikese nurga all alt ülespoole ja sissepoole ning mitte rohkem kui 2 cm sügavusele. Nõela edasiliikumise ajal püütakse mäda välja imeda. Kui nõel siseneb abstsessiõõnde, tekib kukkumistunne. Kui abstsessi sisu ei ole võimalik kätte saada, tehakse uus süst pehmesse suulaesse punkti, mis asub uvula alust viimase alumise molaariga ühendava joone keskel. Kui mäda ei ole, siis abstsessi ei avata ja (mittekirurgilise ravi taustal) võetakse ooterežiim, kuna punktsioon ise soodustab kas põletikulise protsessi vastupidist arengut või kiirendab abstsessi küpsemist koos sellele järgneva spontaanse rebendiga.

Peritonsillaarabstsessi avamine seisneb abstsessi nüri avamises läbi supratinsilaarse lohu ninapintsettidega, kõvera klambriga või neelupintsettidega: aplikatsioonianesteesia 5-10% kokaiinkloriidi lahusega või Bonini seguga (mentool, fenool, kokaiin 1-2 ml igaüht) või aerosoolanesteetikumiga (3-5 sekundit 1-minutilise pausiga - kokku 3 korda). Anesteesia tehakse infiltreerunud kaarte piirkonnas ning mandlite ja infiltraadi pinnal. Võib kasutada premedikatsiooni (difenhüdramiin, atroiin, sedalgin). Abstsessi piirkonna infiltratsioonianesteesia novokaiiniga põhjustab teravat valu, mis ületab intensiivsuse poolest avamise ajal tekkivat valu ega anna soovitud efekti. 2 ml ultrakaiini või 2% novokaiini lahuse sisseviimine retrotonsillaarruumi või pehme suulae ja neelu tagumise seina infiltratsioon 1% novokaiini lahusega väljaspool põletikulise infiltraadi tsooni annab positiivseid tulemusi - need vähendavad valu tugevust ja mis kõige tähtsam, vähendavad temporomandibulaarliigese kontraktuuri raskust ja hõlbustavad suu laiemat avanemist. Kui "trismus" püsib, võite proovida selle raskust vähendada, määrides keskmise ninakonka tagumist otsa 5% kokaiinilahuse või Bonini seguga, mis võimaldab saavutada tagasilöögiefekti pterygopalatine ganglionile, mis on otseselt seotud vastava poole mälumislihastega.

Abstsessi nüri avamine viiakse läbi järgmiselt. Pärast anesteesia saavutamist sisestatakse supratindalaarsesse lohku teatava pingutusega, ületades koetakistuse, suletud ninapintsett 1-1,5 cm sügavusele. Seejärel lükatakse tangide harud laiali ja tehakse 2-3 liigutust üles, taha ja alla, püüdes eraldada eesmist kaaret mandlist. See manipuleerimine loob tingimused abstsessiõõnsuse tühjendamiseks mädast, mis voolab kohe suuõõnde. On vaja tagada, et mädaseid masse ei neelataks alla ega satuks hingamisteedesse. Selleks kallutatakse patsiendi pea mädaerituse hetkel ette ja alla.

Mitmed autorid soovitavad nüri dissektsiooni teha mitte ainult pärast abstsessi teket, vaid ka infiltraadi tekkimise esimestel päevadel. Seda meetodit õigustavad arvukad tähelepanekud, mis näitavad, et pärast sellist dissektsiooni protsess pöördub tagasi ja abstsessi ei teki. Infiltraadi drenaaži teine positiivne tulemus on kiire valu leevendus, leevendus suu avamisel ja patsiendi üldise seisundi paranemine. Seda seletatakse asjaoluga, et infiltraadi drenaaži tulemusena vabaneb sellest verine vedelik, mis sisaldab suures koguses aktiivseid mikroorganisme ja nende jääkaineid (biotoksiine), mis vähendab järsult joobesündroomi.

Vahetult pärast peritonsillaarse abstsessi avamist nüri vahenditega pakutakse patsiendile loputusi erinevate antiseptiliste lahuste või ravimtaimede dekoktidega( kummel, salvei, naistepuna, piparmünt).Järgmisel päeval korratakse eelmisel päeval tehtud manipuleerimist( ilma eelneva anesteesiata), sisestades tangid eelnevalt tehtud auku ja avades selle oksad abstsessiõõnsuses.

Peritonsillaarabstsessi kirurgiline ravi viiakse läbi istuvas asendis, assistent hoiab patsiendi pead tagantpoolt paigal. Kasutatakse teravat skalpelli, mille tera on mähitud vati või teibiga nii, et 1-1,5 cm pikkune ots jääb vabaks (instrumendi sügavamale tungimise vältimiseks). Skalpell süstitakse suurima eendi kohta või punkti, mis vastab uvula alusest viimase alumise molaarini tõmmatud joone keskpunktile. Sisselõiget pikendatakse mööda eesmist suulaekaard allapoole 2-2,5 cm ulatuses. Seejärel sisestatakse sisselõikesse nüri instrument (nina- või neelukaaretangid), mis tungib sügavale abstsessiõõnsusse kohta, kust punktsiooni käigus mäda saadi, instrumendi harud lükatakse teatud jõuga laiali ja kui operatsioon õnnestub, ilmub sisselõikest koheselt paks, kreemjas, ebameeldiva lõhnaga mäda, mis on segatud verega. See operatsiooni etapp on anesteesiast hoolimata äärmiselt valus, kuid 2-3 minuti pärast kogeb patsient märkimisväärset leevendust, spontaanne valu kaob, suu hakkab peaaegu täielikult avanema ja 30-40 minuti pärast langeb kehatemperatuur subfebriilsetele väärtustele ning 2-3 tunni pärast normaliseerub.

Tavaliselt ilmnevad järgmisel ööl ja järgmise päeva hommikuks valu ja suu avamise raskused uuesti. Need nähtused on põhjustatud haava servade kleepumisest ja mäda uuest kogunemisest, seega harutatakse sisselõike servad uuesti laiali, sisestades abstsessiõõnde tangid. Soovitatav on seda protseduuri korrata öösel, tööpäeva lõpus. Pärast abstsessi avamist määratakse patsiendile soojad (36–37 °C) loputused erinevate antiseptiliste lahustega ja antakse 3–4 päeva jooksul suukaudseks (intramuskulaarseks) manustamiseks sulfanilamiidi või antibiootikumi või jätkatakse alustatud ravi sama aja jooksul. Täielik taastumine toimub tavaliselt 10. päevaks pärast avamist, kuid kui postoperatiivne periood on soodne, võib patsiendi haiglast välja kirjutada 3 päeva pärast operatsiooni.

Retrotonsillaarsed abstsessid avanevad tavaliselt iseenesest või avatakse need samuti eespool kirjeldatud meetodil. Eesmise või tagumise kaare abstsessi korral tehakse selle piki sisselõige, sisselõike servad liigutatakse peenemate harudega instrumendiga lahku, abstsessiõõnsus läbistatakse ja tühjendatakse tavapärasel viisil.

Kui peritonsillaarse abstsessi kõrgusel on suu avamisel leevendust ja valu järsk langus ilma abstsessi avamata, kuid patsiendi üldise seisundi järkjärgulise halvenemise ja alalõua nurga all turse ilmnemisega, siis see näitab mäda läbimurret perifarüngeaalsesse ruumi.

Peritonsillaarabstsessi avamist tuleks pidada palliatiivseks, sümptomaatiliseks raviks, kuna see ei vii haiguse põhjuse - nakatunud mandli ja ümbritsevate kudede - kõrvaldamiseni. Seetõttu tuleks igal patsiendil, kellel on kunagi peritonsillaarabsess olnud, mandlid eemaldada. Mandli eemaldamine pärast peritonsillaarabsessi "külmal" perioodil on aga seotud suurte tehniliste raskustega, mis on seotud tihedate armide olemasoluga, mis on mõnikord kaltsiumisooladega küllastunud ja mida ei saa tonsillotomiasilmusega lõigata. Seetõttu on paljudes NSV Liidu kliinikutes alates 1934. aastast praktiseeritud palatine'i mandlite eemaldamist abstsessi "soojal" või isegi "kuuma" perioodil (abstsess-tonsillektoomia).

Abstsessi küljel tehtav operatsioon, kui operatsioon viiakse läbi lokaalanesteesias, on iseloomulik märkimisväärse valuga, kuid mäda olemasolul peritonsillaarruumis hõlbustab see mandli eraldumist, kuna mädane protsess ise, levitades mäda mandli kapsli ümber, "teeb" osaliselt seda tööd. Operatsiooni tuleks alustada haigestunud poolelt. Pärast mandli eemaldamist ja abstsessiõõnsuse revideerimist on vaja ettevaatlikult eemaldada ülejäänud mäda, loputada suuõõne jahutatud furatsiliini lahusega, töödelda suulae mandlite nišši ja abstsessiõõnsust 70% etüülalkoholi lahusega ning alles seejärel jätkata operatsiooni vastasküljel. Mõned autorid soovitavad abstsess-tonsillektoomiat teha ainult "põhjuslikul" mandlil.

B. S. Preobrazhensky sõnul on näidustatud abstsess-toisillektoomia:

1. korduva tonsilliidi ja abstsesside korral;
2. pikaajalise peritonsillaarse abstsessi korral;
3. tekkiva või arenenud septitseemia korral;
4. kui pärast abstsessi kirurgilist või spontaanset avamist täheldatakse peritonsillaarpiirkonnast verejooksu.

Viimasel juhul, olenevalt verejooksu intensiivsusest, on enne mandli eemaldamist soovitatav operatsiooni kõige kriitilisemates etappides võtta väline unearter ajutise ligatuuriga ja kinnitada see spetsiaalse elastse (pehme) veresooneklambriga. Pärast haavas oleva veritseva veresoone ligeerimist vabastatakse klamber ja kontrollitakse kirurgilist välja verejooksu puudumise või olemasolu suhtes.