Ettevalmistus endoskoopiaks seedetrakti verejooksu korral

Seedetrakti verejooksu korral tehakse fibroendoskoopia ettevalmistus elustamise ajal. Anesteesia tuleks läbi viia sõltuvalt patsiendi seisundist. Kõige sagedamini kasutatakse lokaalanesteesiat, kuid kasutatakse ka üldnarkoosi (endotrahheaalset ja intravenoosset). Patsientidel, kellel on kalduvus kontrollimatule oksendamisele, on soovitatav uuring läbi viia endotrahheaalse anesteesia all, et vältida regurgitatsiooni. Patsientidel, kellel on patoloogiline hirm uuringu ees, epilepsiahaigetel ja vaimuhaigetel, viiakse uuring läbi intravenoosse anesteesia all.

Uuring tuleks läbi viia funktsionaalsel laual. Patsient lamab uuringu ajal vasakul küljel. Maoloputuse küsimus enne endoskoopiat on vaieldav. Maoloputust ei ole alati vaja teha: esiteks saab väikest kõverust ja antraalset lõiku uurida isegi piisava verehulgaga; teiseks, umbes 10%-l veritseva kaksteistsõrmiksoole haavandiga patsientidest ei ole maos verd, kuna värske verejooksu episoodide puudumisel liigub veri maost soolde üsna kiiresti; kolmandaks, maoloputust ei ole alati efektiivne, kuna suuri verehüübeid on raske purustada, need ei läbi sondi ja ummistavad seda. Lisaks võib loputuse ajal maosse koguneda vett, mis raskendab uurimist, ja loputussond võib vigastada limaskesta, mis raskendab peamise verejooksu allika leidmist. Maoloputuse vajadus tuleks kindlaks teha endoskoopia ajal ja see toimub:

1. kui mao revisjoni ei ole võimalik teostada suure hulga vedela vere ja selle hüüvete tõttu;
2. kui uuring oli ebaselge suure hulga väikeste trombide ja sarlakpunase vere olemasolu tõttu elundi seintel;
3. kui tuvastatakse üks pealiskaudne verejooksu allikas (äge haavand või erosioon) ja suur hulk verd elundis ei võimalda mao ja kaksteistsõrmiksoole seinte üksikasjalikku uurimist ning välistada muude verejooksu allikate olemasolu;
4. vähimagi kahtluse korral esialgse läbivaatuse kvaliteedis.

Kui verejooksu allikas lokaliseerub söögitorus, voolab veri maosse ja ei takista söögitoru uurimist kuigivõrd. Kui pool mao mahust on täidetud vere või vedelikuga, on kogu limaskesta kvaliteetset uurimist keeruline teha. Sellistel juhtudel tuleb magu tühjendada.

Kui vedel veri ja suured verehüübed hõlmavad vähem kui poolt sirgeks aetud mao mahust, saab patsiendi asendit muutes teha detailse uuringu. Kui laua jaluts on üles tõstetud, ei sega silmapõhja ja suurema kumeruse piirkonda kogunenud sisu mao teiste osade uurimist ning kui laua peats on üles tõstetud, vabanevad mao proksimaalsed osad uurimiseks. Limaskesta pinnal olevad väikesed verehüübed uhutakse kateetrist veejoaga kergesti minema.

Verehüübed muudavad kaksteistsõrmiksoole uurimise oma väiksuse tõttu eriti keeruliseks. Kui verehüüve on maost kaksteistsõrmiksoole liikunud, saab selle limaskestalt veejoaga kergesti maha pesta või biopsiatangidega liigutada. Kui leitakse, et vähemalt haavandi defekti serv on trombiga kaetud, on diagnoos selge ja trombi liigutamine pole vajalik.

Parem on magu loputada jääveega (+4-6 kraadi). Talvel lisage kraaniveele 1/3 purustatud jääd, suvel - 2/3 või 3/4 purustatud jääd. Vesi on valmis 10 minutiga. See annab veritsevatele veresoontele hüpotermilise efekti. Soovitav on lisada aineid, mis parandavad hemostaasi.

Ühekordne annus on 250–300 ml. Manustada tuleb aeglaselt Janet'i süstla abil. Tühjendamine tuleb läbi viia gravitatsiooni abil 1–1,5 minutit pärast veepeetust mao valendikus. Aktiivne evakueerimine ilma veepeetuseta mao valendikus soodustab suurenenud verejooksu ja ebapiisavat hüpotermilist efekti. Kasutatakse ainult jämedat maosondi, mille kaudu saab väljutada väikeseid trombe. Maoloputuse aeg peaks olema kooskõlas loputusvee värvusaktiivsuse muutusega. Kui 10–15 minuti jooksul ei esine kalduvust helendada, lõpetatakse loputus – on vaja radikaalsemat abi. Helendamise kalduvuse korral jätkatakse loputust kuni 30–40 minutit. Vee kogus on kuni 10 liitrit. Igasugune loputus jätkuva verejooksuga tuleks kombineerida üldise hemostaatilise raviga.

On vaja arvestada, et verejooksu ajal muutub organite limaskesta endoskoopiline pilt. See on tingitud ühelt poolt õhukese vere- ja fibriinikihi olemasolust seintel, mis neelab märkimisväärse hulga valguskiiri, ja teiselt poolt limaskesta kahvatusest, mis on tingitud arenenud posthemorraagilise aneemia tekkest. Aneemia puudumisel verejooksu kõrghetkel annab mao ja kaksteistsõrmiksoole limaskesta kattev õhuke verekiht sellele roosa värvuse ja varjab defekte. Mõõduka ja raske aneemia korral muutub limaskest vastupidi kahvatuks, tuhmiks, elutuks, verejooksu allika ümber olev põletikuline hüpereemia väheneb ja kaob täielikult. Kontrasti vähenemine ja kadumine "haigete" ja "tervete" kudede vahel põhjustab limaskesta ühtlase värvuse, mis raskendab verejooksu allika otsimist ja moonutab endoskoopilist pilti. See võib viia diagnostiliste vigadeni: verejooksu allikat ei ole võimalik tuvastada (sagedamini pindmiste haavandite - erosioonide, ägedate haavandite - korral) või tõlgendatakse seda valesti (healoomuliste ja pahaloomuliste haavandite korral).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Söögitoru veenilaiendid

Enamasti ei teki söögitoru veenilaienditega patsientidel nendest kunagi verd. Kui aga veritsetakse, on see tavaliselt raskem kui muudest ülemiste seedetrakti osadest pärit verejooks.

Endoskoopiliselt ei ole diagnoos kahtluse all, kui uuringu käigus avastatakse söögitoru veritsevad veenilaiendid. Selliste veenide verejooksu oletatav diagnoos saab panna juhtudel, kui söögitorus avastatakse veenilaiendid ja maos ega kaksteistsõrmiksooles ei leita muid võimalikke verejooksu allikaid. Värskete rebendite jäljed (pigmendilaigud veenilaiendite pinnal) on täiendavaks tõendiks hiljutisest söögitoru veenilaiendite verejooksust.

Jätkuva verejooksu korral leitakse endoskoopilise uuringu käigus söögitorust suures koguses vedelat verd. Et mitte kaasa aidata limaskesta traumale, tehakse uuring minimaalse õhu sissepritsimisega ning biopsiakanali kaudu sisestatakse kateeter või loputamiseks kasutatakse süstlapesu. Ösofagoskoopia näitab vere joa- või tilkvoolu veenilaiendite tüve pinnalt, mis raskendab uuringut. Limaskesta defekt ei ole tavaliselt nähtav. Veenilaiendite tüvi võib olla üksiku pikisuunalise tüvena, mis kulgeb rindkere piirkonna keskelt kardiani, või 2, 3 või 4 tüvena. Üksikud veenilaiendite sõlmed reeglina ei põhjusta rohket verejooksu. Kui verejooks on peatunud, võivad veenid kokku variseda ja halvasti diferentseeruda (vere eritumine).

Kui söögitoru limaskestal defekte ei ole ning mao ja kaksteistsõrmiksoole uuring ei näita patoloogiat ja kahtlustatakse söögitoru veenilaiendeid, saab teha söögitoru veenide täitmise testi: maosse sisestatakse endoskoop, selle ots painutatakse kardia poole ja hoitakse 1,5–2,0 minutit, seejärel ots sirgendatakse, endoskoop viiakse rindkere söögitoru alumisse ossa ja söögitoru veenidesse, jälgitakse söögitoru veenide täitumist (ainult juhul, kui söögitoru limaskestal defekte ei ole). Verejooksu hulka saab hinnata fibriini ladestumise järgi venoossete tüvede tippudele; defektitsoonis perifeerias võivad esineda intramukosaalsed hematoomid.

Söögitoru veenilaiendite verejooksu peatamiseks on kõige parem kasutada endoskoopilist skleroteraapiat või veritsevate veenilaiendite endoskoopilist ligeerimist. Skleroteraapiaks kasutatakse 5% varikotsiidi lahust, 1% või 3% trombovari lahust või 1% naatriumtetradetsüülsulfaadi lahust. Veeni punkteeritakse visuaalse kontrolli all verejooksu allikast allpool ja süstitakse sinna 2-3 ml skleroseerivat ainet. Seejärel punkteeritakse veeni verejooksu kohalt ja süstitakse sinna sama kogus ainet.

Seejärel surutakse punktsioonipunktide vahelisele veenilõikule endoskoobi distaalse otsaga mõnda aega, takistades seeläbi ravimi levikut mööda veresoonte anastomoosi ülemisse õõnesveeni. Endoskoopilise uuringu käigus ei tohiks trombeerida rohkem kui kahte või kolme veenilaiendit, kuna söögitoru veenide kaudu väljavoolu täielik lakkamine aitab kaasa venoosse rõhu olulisele suurenemisele mao südamepiirkonnas, mis võib põhjustada veenilaiendite rohket verejooksu selles piirkonnas. Ülejäänud söögitoru veenilaiendite korduv skleroteraapia viiakse läbi 2-3 päeva pärast ja ravikuur hõlmab 3-4 seanssi. Ravi efektiivsust jälgitakse 10-12 päeva pärast röntgen- ja endoskoopiliste uuringute abil.

Skleroteraapia läbiviimisel tekivad ligikaudu 20% juhtudest mitmesugused tüsistused, nagu haavandid, striktuuri teke, söögitoru motoorikahäired ja mediastiniit.

Veritsevate söögitoru veenilaiendite endoskoopiline ligeerimine on samuti üsna efektiivne ja tüsistuste esinemissagedus on oluliselt väiksem. Mõlemad manipulatsioonid, kui neid korrata 5 korda või rohkem 1-2 nädala jooksul, viivad veenilaiendite kadumisele ja vähendavad korduva verejooksu tõenäosust.

Veritsevate söögitoru variksite korral kasutatakse verejooksu peatamiseks ka balloontamponaadi. Selleks kasutatakse Sengstaken-Blakemore'i söögitoru-maosondi või Minnesota-Lintoni maosondi. Õigesti paigaldatud sondid võimaldavad enamikul juhtudel verejooksu peatada. Mansettide vabastamisel see aga sageli kordub. Võimalike tüsistuste suure esinemissageduse tõttu peaksid neid sondeid kasutama ainult arstid, kellel on nende paigaldamises piisavalt kogemusi.

Mallory-Weissi sündroom

Mallory-Weissi sündroom tekib kõige sagedamini alkoholi kuritarvitavatel inimestel, kellel tekivad oksendamisliigutused mao seinte koordineerimata kokkutõmbumise tagajärjel. Verejooks tekib limaskesta pragudest, mis asuvad sügaval pikisuunaliste voltide vahelistes soontes. Need paiknevad alati söögitoru tagaseina ja kardiosöögitoru ühenduskoha ääres, kuna need on põhjustatud limaskesta ja submukosaalse kihi seosest. Limaskesta rebendid näevad välja nagu pikisuunalised rebenenud haavad, mis on kuni 2-3 ja isegi 4-5 cm pikad ja kuni 1-5 mm laiad, punaka värvusega, lineaarse kujuga. Enamasti on rebendid üksikud, kuid võivad olla ka mitmekordsed. Rebenemiste põhi on täidetud verehüüvetega, mille alt lekib värsket verd. Haavade servades olev limaskest on verega küllastunud.

Sihipärane loputus eemaldab vere ja paljastab limaskesta defekti. Rebendid võivad hõlmata limaskesta, submukosaalset ja lihaskihti, mõnikord täheldatakse seina täielikke rebendeid. Rebendi servade kihilisust on lihtne määrata mõõduka ja pideva õhu sisseviimisega maosse, kuigi selle tehnika kasutamisel on oht verejooksu suurenemiseks või taastekkimiseks.

Haava servad lähevad laiali ja selle seinad paljastuvad. Haava sügavuses on võimalik näha üksikuid kahjustatud ja säilinud struktuuriga lihaskiude, mis on seinte vahele paisatud kitsaste ribadena.

Verejooks on harva intensiivne. Endoskoopilise uuringu käigus on seda tavaliselt võimalik usaldusväärselt peatada skleroteraapia, elektro- või fotokoagulatsiooni abil. Kui verejooksust on möödunud piisavalt pikk aeg (4-7 päeva), siis endoskoopia käigus leitakse pikisuunalisi kollakasvalgeid triipe - fibriiniga kaetud limaskesta haavasid. Need näevad välja nagu madalate servadega sooned. Õhu sissepumpamisel nende pind ei suurene. Mao seina sügavad rebendid paranevad 10-14 päeva jooksul, sageli pikisuunalise kollaka armi moodustumisega, ja pindmised rebendid - 7-10 päeva jooksul, jätmata jälgi.

Limaskesta rebendid võivad esineda mitte ainult Mallory-Weissi sündroomi, vaid ka traumaatilise päritolu korral.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Kasvaja verejooks

Kasvaja verejooks võib olla massiline, kuid harva pikaajaline, kuna kasvajas puuduvad peamised veresooned. Kasvajate välimus ei ole keeruline, kuid mõnikord võivad need olla suure kõveruse ulatuses täielikult kaetud verehüüvetega ja pole nähtavad. Healoomuliste kasvajate kohal on limaskest liikuv. Biopsia võtmine ei ole alati soovitatav, aga kui te seda teete, siis nendest piirkondadest, kus lagunemist ei ole.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Haavandi verejooks

Ägedate haavandite endoskoopilise diagnostika efektiivsus on suurem, mida vähem aega on möödunud verejooksu algusest ja mida vähem väljendunud on posthemorraagiline aneemia. Endoskoopia diagnostilise väärtuse langus aja jooksul on seletatav pindmiste haavandite kiire paranemisega, defekti ümbritseva põletikulise hüpereemia kadumise ja verejooksu tunnuste puudumisega uuringu ajal. Ägedad erosioonid võivad epiteliseeruda 2-5 päeva jooksul. Krooniliste haavandite diagnoosimine gastroduodenaalse verejooksu põhjustena ei ole enamikul juhtudel keeruline nende tüüpiliste endoskoopiliste tunnuste tõttu. Erilist tähelepanu tuleks pöörata trombeeritud veresoonte avastamisele defektide põhjas, mis võimaldab meil kindlaks teha korduva verejooksu riski. Krooniliste haavandite endoskoopilise pildi eripära koos veritsemisega on see, et haavandite sügavus ja servade kõrgus väheneb, armid on halvasti nähtavad. Need muutused on diagnostiliste vigade põhjuseks: kroonilisi haavandeid hinnatakse ägedateks. Veritsev haavand võib olla kaetud lahtise verise hüübe või hemolüüsitud verega, mis raskendab selle äratundmist. Kui vähemalt haavandi serv on nähtav, on diagnoos kahtluseta. Kaksteistsõrmiksoole haavandi verejooksu korral voolab veri sibulast läbi pyloruse maosse, mida maohaavandi verejooksu korral ei juhtu. Tugeva verejooksu korral pole haavand nähtav.

Krooniliste veritsevate haavandite, endoskoopiliste maohaavandite ravitaktika määramiseks jaotatakse verejooksu ilmingud Forresti järgi tüüpideks:

• IA - haavandist tulenev arteriaalne verejooks,
• IB - vere imbumine haavandi defektist,
• IC - veri tuleb tihedalt fikseeritud hüübe alt,
• IIA - haavand, mille põhjas on trombeerunud anum,
• IIB - fikseeritud verehüübe olemasolu,
• IIC - haavandis olevad väikesed tromboosiga veresooned,
• III - verejooksu tunnuseid pole (defekt fibriini all).

Forresti IA endoskoopilise pildi korral on näidustatud erakorraline operatsioon. IB korral on võimalikud endoskoopilised verejooksu kontrollimise katsed (elektrokoagulatsioon, süstimine), kuid kui katsed ebaõnnestuvad, peaks endoskoopia spetsialist andma kirurgile õigeaegselt teed kirurgiliseks verejooksu kontrollimiseks.

Tuleb märkida, et see lähenemisviis on mõnevõrra lihtsustatud, kuna korduva verejooksu võimalikku teket ja sobiva ravitaktika valikut saab hinnata kroonilise haavandi enda välimuse järgi endoskoopilise uuringu käigus. Puhta valkja alusega haavandi korral on korduva verejooksu tõenäosus alla 5% ja kui haavandikraatril on lamedad pigmenteerunud servad - umbes 10%. Fikseeritud verehüübe korral, mida ei saa haavandi alusest maha pesta, on korduva verejooksu risk 20% ja kui selgelt nähtava veresoone kohal tuvastatakse suur verehüüve, suureneb korduva verejooksu tõenäosus 40%-ni.

Kui endoskoopia käigus avastatakse jätkuv arteriaalne verejooks ja patsiendi üldine seisund püsib stabiilsena, siis juhtudel, kui endoskoopilist hemostaasi ei teostata, on verejooksu jätkumise või kordumise tõenäosus 80%. Sellisel juhul suureneb verejooksu edasise kordumise risk iga ülaltoodud endoskoopilise tunnuse olemasolul ligikaudu 2 korda. Seega on kroonilise haavandi kirjeldatud endoskoopilised omadused väga mugavad morfoloogilised tunnused verejooksu kordumise tõenäosuse hindamiseks.

Peptilise haavandiga patsiendid, kellel on krooniline mao- või kaksteistsõrmiksoole haavand selge valkja alusega või lamedate pigmenteerunud kraatri servadega, ei vaja erilist ravi. Paljud uuringud on näidanud endoskoopiliste ravimeetodite suurt efektiivsust patsientidel, kellel on haavandi põhjas nähtav veresoon või jätkuv verejooks. Kõige levinumad endoskoopilised ravimeetodid on 1:10 000 lahjendatud adrenaliini süstimine haavandi servadesse, millele järgneb elektrotermokoagulatsioon mono- või bipolaarse elektroodiga. Sellisel juhul tuleks koaguleerida veresoone lähedal asuv kude (haavandi põhi ja serv). Sellisel juhul levib termilise nekroosi tsoon veresoonde, põhjustades selles trombi teket ja peatades verejooksu. Veresoont otse koaguleerida ei ole võimalik, kuna tekkinud koorik "keevitatakse" elektrotermosondiga ja koos sellega rebitakse veresoonest lahti, mis viib verejooksuni. Pärast sellist ravi esineb korduv verejooks umbes 20% patsientidest. Elektrotermokoagulatsiooni saab kasutada ka trombeerunud veresoonde avastamisel, et suurendada trombi pikkust ja vähendada korduva verejooksu riski. Sellisel juhul on vaja ka veresoone ümbritsevat kudet koaguleerida.

Korduva verejooksu korral patsientidel, kellel on suur kirurgilise ravi risk, võib teha teise katse endoskoopiliseks hemostaasiks. Ülejäänud patsientidele on näidustatud kirurgiline ravi.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Erosioonidest tingitud verejooks

Kui erosioonid paiknevad suurte veresoonte kohal, võib see olla massiivne. Erosioonid näevad välja nagu ümmargused või ovaalsed pindmised limaskesta defektid. Limaskesta infiltratsiooni nagu haavanditel ei täheldata.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Hemorraagiline gastriit

Kõige sagedamini areneb see mao proksimaalsetes osades. Limaskest on kaetud verega, mida on veega lihtne maha pesta, kuid kohe ilmuvad vere "kastepiisad", mis katavad limaskesta täielikult. Limaskesta defekte ei ole. Pärast eelnevat verejooksu on näha täpseid intramukosaalseid hemorraagiaid, mis mõnikord sulandudes väljadeks moodustavad intramukosaalseid hematoome, kuid nende taustal on näha täpseid hemorraagilisi kaasamisi.

Verejooks mesenteerilise tromboosi korral

Erinevalt haavandist ei ole mesenteerilise tromboosi korral maos verehüübeid, kuigi verevool on olemas. See näeb välja nagu "lihatükk" ja on kergesti aspireeritav. Kaksteistsõrmiksoole limaskestal tavaliselt defekte ei ole. Endoskoop tuleks sisestada kaksteistsõrmiksoole laskuvasse ossa, veri tuleks aspireerida ja jälgida kohta, kust see tuleb: kui see pärineb distaalsetest osadest - on tegemist mesenteerilise tromboosi tagajärjel tekkinud verejooksuga.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Rendu-Weber-Osleri tõbi

Verejooksu peatumise perioodil on nähtavad kõige veidrama kujuga intramukosaalsed hematoomid või perifeeriast põhisektsiooni ulatuvad hemorraagilised kiired. Suurused 2-3 kuni 5-6 mm. Intramukosaalsed hematoomid lokaliseeruvad mitte ainult mao limaskestal, vaid ka kaksteistsõrmiksoole, söögitoru ja suuõõne limaskestal.

Maksa verejooks

Hemobilia kujul, millega harva kaasneb vere tagasivool maosse, tavaliselt kaksteistsõrmiksoolde. Kliinilised ilmingud melena kujul. Nähtavate verejooksu põhjuste puudumisel, eriti traumaga patsientidel, on soovitatav hoolikalt uurida kaksteistsõrmiksoole limaskesta ja proovida provotseerida sellest vere eritumist (paluge patsiendil aktiivselt köhida - kõhuõõne rõhk tõuseb). Uurige endoskoobiga, millel on lateraalne optika. Hemobilia korral täheldatakse kaksteistsõrmiksoole tasandil verd ja hemorraagilisi hüübeid.

[ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]