Gastroösofageaalne reflukshaigus (GERD) - diagnoosimine

Gastroösofageaalse reflukshaiguse peamised diagnostilised meetodid on söögitoru röntgenuuring, ösofagoskoopia, radioaktiivne tehneetsiumstsintigraafia, söögitoru sulgurlihaste manomeetriline uuring ja söögitorusisese pH igapäevane jälgimine. Pikaajaline söögitorusisese pH jälgimine on väga väärtuslik gastroösofageaalse reflukshaiguse atüüpiliste vormide korral (mittesüdamega seotud valu rinnus, kroonilise köha ja maosisu kahtluse korral kopsuaspiratsiooni korral); ravi mitterefraktaarsuse korral; ja patsiendi ettevalmistamisel refluksvastaseks operatsiooniks.

Gastroösofageaalse reflukshaiguse diagnoosimise meetodid

Uurimismeetodid	Meetodi võimalused
24-tunnine pH jälgimine söögitoru alumises kolmandikus.	Määrab söögitoru pH<4 ja >7 episoodide arvu ja kestuse, nende seose subjektiivsete sümptomite, toidutarbimise, kehaasendi, suitsetamise ja ravimitega. Võimaldab valida individuaalset ravi ja jälgida ravimite efektiivsust.
Söögitoru röntgenuuring.	Avastab söögitoru songa, erosioonid, haavandid, söögitoru striktuurid.
Söögitoru endoskoopiline uuring.	Paljastab söögitoru põletikulised muutused, erosioonid, haavandid, söögitoru striktuurid, Barretti söögitoru.
Söögitoru stsintigraafia radioaktiivse tehneetsiumiga (10 ml munavalget Tc11-ga, patsient neelab iga 20 sekundi järel ja pilt tehakse halokambris iga sekundi järel 4 minuti jooksul).	Võimaldab hinnata söögitoru kliirensit (isotoopide viivitus üle 10 minuti näitab söögitoru kliirensi aeglustumist).
Söögitoru sulgurlihaste manomeetriline uuring.	Võimaldab tuvastada söögitoru sulgurlihaste toonuse muutusi. Norm vastavalt DeMeesterile: LES-i basaalrõhk 14,3–34,5 mm Hg. LES-i kogupikkus on vähemalt 4 cm. Alumise söögitoru sulgurlihase kõhuosa pikkus on vähemalt 2 cm.

Täiendavate meetodite hulka kuuluvad bilimeetria ja omeprasooli test, Bernsteini test, Stepenko test, standardne happe reflukstest, söögitoru kliirensi uuring, metüleensinise test, proteolüütilise intraösofageaalse aktiivsuse uuring V. N. Gorškovi meetodi abil ja kopsufunktsiooni testide läbiviimine pärast vesinikkloriidhappe intraösofageaalset perfusiooni.

Gastroösofageaalse refluksi röntgenülesvõtte tegemisel peab patsient jooma kontrastsuspensiooni baariumsulfaadiga, mille järel patsienti uuritakse horisontaalasendis või Trendelenburgi asendis. Kõhusisese rõhu suurendamiseks kasutatakse mitmeid täiendavaid metodoloogilisi võtteid (Valsalva ja Müller, Weinstein jt). Gastroösofageaalse refluksi korral siseneb baarium uuesti söögitorusse. Sageli avastatakse fluoroskoopia käigus ösofagiidi tunnuseid: söögitoru valendiku laienemine, söögitoru limaskesta reljeefi ümberkorraldamine, kontuuride ebatasasus, peristaltika nõrgenemine. Röntgenimeetod on eriti väärtuslik diafragma söögitoruava songa tuvastamisel.

Diafragma söögitoruava songa diagnoosimine hõlmab otseseid ja kaudseid tunnuseid. Otseseks tunnuseks on songakoti avastamine mediastiinumis, mille peamised radioloogilised sümptomid on: kontrastaine kogunemine söögitorus diafragma kohale horisontaalse baariumitasemega, laiaulatusliku ühenduse olemasolu söögitoru supradiafragmaalse osa ja mao vahel, mao limaskesta iseloomulike voltide olemasolu söögitoru-mao ühenduskohas, anatoomilise kardia osaline või täielik nihkumine diafragma ava kohale. Kaudsete tunnuste hulka kuuluvad: gaasimulli puudumine või vähenemine maos, selle avastamine diafragma kohal, His-nurga silumine, mao limaskesta voltide lehvikukujuline paigutus diafragma söögitoruava juures (3-4 volti), rindkere söögitoru pikenemine või lühenemine. Kahtlastel juhtudel on soovitatav kasutada farmakoradiograafiat - kunstlikku hüpotensiooni atropiiniga, mis võimaldab tuvastada isegi väikest GERD-i.

Gastroösofageaalse reflukshaiguse täiendavad diagnostilised meetodid

Gastroösofageaalse refluksi olemasolu saab määrata metüleensinise sondeerimise abil. Patsiendi maosse süstitakse õhukese maosondi kaudu värvaine (3 tilka 2% metüleensinise lahust 300 ml keedetud vee kohta), seejärel pestakse sondi soolalahusega, tõmmatakse see veidi kardia lähedale ja söögitoru sisu imetakse süstlaga välja. Test loetakse positiivseks, kui söögitoru sisu on värvunud siniseks.

Gastroösofageaalse refluksi avastamiseks kasutatakse ka standardset happe refluksi testi. Patsiendi makku süstitakse 300 ml 0,1 M vesinikkloriidhapet ja pH mõõdetakse pH-sondi abil, mis asub 5 cm alumisest söögitoru sulgurlihasest kõrgemal, tehes samal ajal kõhuõõnesisese rõhu suurendamiseks manöövreid: sügav hingamine, köhimine, Mülleri ja Valsalva manöövrid neljas asendis (selili, paremal ja vasakul küljel, pea 20° nurga all). Test on positiivne, kui söögitoru pH langus registreeritakse vähemalt kolmes asendis.

Happe perfusioonitesti ehk Bernsteini ja Bakeri testi ajal on patsient istuvas asendis. Sond sisestatakse nina kaudu söögitoru keskosasse (30 cm kaugusele nina tiibadest). Manustatakse 15 ml 0,1 M vesinikkloriidhapet kiirusega 100–200 tilka minutis. Test loetakse positiivseks, kui tekivad kõrvetised ja valu rinnus, mis pärast soolalahuse manustamist vaibuvad. Usaldusväärsuse huvides korratakse testi kaks korda. Selle testi tundlikkus ja spetsiifilisus on umbes 80%.

Füsioloogilisem on Stepenko test, mille käigus patsiendile süstitakse vesinikkloriidhappe asemel tema enda maomahla.

Laboratoorsed uuringud

GERD-il ei ole patognomoonilisi laboratoorseid tunnuseid.

Soovitatavad laboriuuringud: täielik vereanalüüs, veregrupi ja Rh-faktori määramine.

Instrumentaalne uuring

Kohustuslikud instrumentaaluuringud

Vallaline:

• esophagogastroduodenoscopy - võimaldab eristada mitteerosioonilist reflukshaigust ja refluksösofagiiti, et tuvastada tüsistuste esinemist;
• söögitoru limaskesta biopsia GERD-i keeruliste juhtude korral: haavandid, striktuurid, Barretti söögitoru;
• Rindkere, söögitoru ja mao röntgenülevaade.

Dünaamikas läbi viidud uuringud:

• ösofagogastroduodenoskoopia (ei pruugi teha mitteerosioonilise reflukshaiguse korral);
• söögitoru limaskesta biopsia GERD-i keeruliste juhtude korral: haavandid, striktuurid, Barretti söögitoru;

Täiendavad laboratoorsed ja instrumentaalsed uurimismeetodid

Vallaline:

• 24-tunnine intraösofageaalne pH-meetria: kogu tagasijooksuaja (pH alla 4,0, üle 5% päeva jooksul) ja tagasijooksuepisoodi kestuse (üle 5 minuti) suurenemine. Meetod võimaldab hinnata söögitoru ja mao pH-d, ravimite efektiivsust; meetodi väärtus on eriti kõrge ekstraösofageaalsete ilmingute esinemisel ja raviefekti puudumisel.
• Intraösofageaalne manomeetria tehakse seedetrakti alumise sulgurlihase (LES) toimimise ja söögitoru motoorse funktsiooni hindamiseks.
• Kõhuõõne organite ultraheliuuring - GERD-i muutumatul kujul - tehakse kõhuõõne organite samaaegse patoloogia tuvastamiseks.
• Elektrokardiograafiline uuring, jalgrattaergomeetria - kasutatakse südame isheemiatõve diferentsiaaldiagnoosiks, GERD-iga muutusi ei tuvastata.
• Prootonpumba inhibiitori test - kliiniliste sümptomite (kõrvetised) leevendamine prootonpumba inhibiitorite võtmise ajal.

Diferentsiaaldiagnostika

Haiguse tüüpilise kliinilise pildi korral ei ole diferentsiaaldiagnostika tavaliselt keeruline. Ekstraösofageaalsete sümptomite korral tuleks see eristada isheemilisest südamehaigusest, bronhopulmonaalsest patoloogiast (bronhiaalastma jne). Gastroösofageaalse reflukshaiguse ja muu etioloogiaga ösofagiidi diferentsiaaldiagnostikaks tehakse biopsiaproovide histoloogiline uuring.

Näidustused teiste spetsialistidega konsulteerimiseks

Patsient tuleks suunata spetsialisti konsultatsioonile, kui diagnoos on ebaselge, kui esinevad atüüpilised või ekstraösofageaalsed sümptomid või kui kahtlustatakse tüsistusi (söögitoru striktuur, söögitoru haavand, verejooks, Barretti söögitoru). Vajalikuks võib osutuda kardioloogi (näiteks kui esineb valu rinnus, mis ei vaibu prootonpumba inhibiitoritega), pulmonoloogi või otolarüngoloogi konsultatsioon.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]