Gastroösofageaalne reflukshaigus (GERD)

Gastroösofageaalne reflukshaigus (GERD) on gastroenteroloogiline haigus, mida iseloomustab söögitoru distaalse osa limaskesta põletikuliste muutuste teke ja/või iseloomulikud kliinilised sümptomid, mis on tingitud mao ja/või kaksteistsõrmiksoole sisu korduvast tagasivoolust söögitorusse.

Alumise söögitoru sulgurlihase puudulikkus võimaldab mao sisu tagasivoolu söögitorusse, põhjustades ägedat valu. Pikaajaline refluks võib põhjustada ösofagiiti, striktuuri ja harva metaplaasiat. Diagnoos on kliiniline, mõnikord endoskoopia ja maohappe testiga. Gastroösofageaalse reflukshaiguse (GERD) ravi hõlmab elustiili muutusi, maohappe vähendamist prootonpumba inhibiitoritega ja mõnikord kirurgilist sekkumist.

RHK-10 kood

• K 21.0 Gastroösofageaalne refluks koos ösofagiidiga
• K21.9 Gastroösofageaalne refluks ilma ösofagiidita.

Gastroösofageaalse reflukshaiguse epidemioloogia

Gastroösofageaalne reflukshaigus (GERD) on levinud, esinedes 30–40%-l täiskasvanutest. See on üsna levinud ka imikutel, ilmnedes tavaliselt pärast sündi.

Gastroösofageaalse reflukshaiguse probleemi üha suurenev olulisus on seotud selle patoloogiaga patsientide arvu kasvuga kogu maailmas. Epidemioloogiliste uuringute tulemused näitavad, et refluksösofagiidi esinemissagedus populatsioonis on 3-4%. Seda avastatakse 6-12%-l inimestest, kellel tehakse endoskoopiline uuring.

Euroopas ja Ameerika Ühendriikides läbi viidud uuringud on näidanud, et 20–25% elanikkonnast kannatab gastroösofageaalse reflukshaiguse sümptomite all ja 7% kogeb sümptomeid iga päev. Üldpraktikas on 25–40%-l GERD-iga inimestest endoskoopilisel uuringul ösofagiit, kuid enamikul GERD-iga inimestel endoskoopilisi ilminguid ei esine.

Välismaiste teadlaste andmetel kannatab 44% ameeriklastest kõrvetiste all vähemalt kord kuus ja 7% kogeb seda iga päev. 13% Ameerika Ühendriikide täiskasvanud elanikkonnast tarvitab antatsiide kaks või enam korda nädalas ja 1/3 - kord kuus. Küsitletute seas olid aga vaid 40% sümptomitest nii väljendunud, et nad olid sunnitud arsti poole pöörduma. Prantsusmaal on gastroösofageaalne reflukshaigus (GERD) üks levinumaid seedetrakti haigusi. Nagu uuring näitas, koges 10% täiskasvanud elanikkonnast gastroösofageaalse reflukshaiguse (GERD) sümptomeid vähemalt kord aastas. Kõik see teeb GERD-i uurimisest tänapäeva gastroenteroloogia ühe prioriteetse valdkonna. GERD-i levimus on võrreldav peptilise haavandi ja sapikivitõve levimusega. Arvatakse, et kuni 10% elanikkonnast kannatab mõlema haiguse all. Täiskasvanud elanikkonnast kogeb GERD-i sümptomeid kuni 10% elanikkonnast iga päev, 30% iganädalaselt ja 50% igakuiselt. Ameerika Ühendriikides kogeb gastroösofageaalse reflukshaiguse (GERD) sümptomeid 44 miljonit inimest.

Gastroösofageaalse reflukshaiguse tegelik levimus on statistilistest andmetest oluliselt suurem, sealhulgas seetõttu, et vaid vähem kui 1/3 GERD-iga patsientidest pöördub arsti poole.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Mis põhjustab gastroösofageaalset reflukshaigust (GERD)?

Refluksi esinemine viitab alumise söögitoru sulgurlihase (LES) puudulikkusele, mis võib tuleneda sulgurlihase toonuse üldisest langusest või korduvatest mööduvatest lõdvestustest (mis ei ole seotud neelamisega). Mööduvat LES-i lõdvestumist kutsub esile mao laienemine või lävepakualune neelu stimulatsioon.

Gastroösofageaalse ühenduskoha normaalset toimimist tagavate tegurite hulka kuuluvad gastroösofageaalse ühenduskoha nurk, diafragma kokkutõmbed ja gravitatsioon (st püstine asend). Refluksi soodustavate tegurite hulka kuuluvad kehakaalu tõus, rasvased toidud, kofeiinirikkad gaseeritud joogid, alkohol, tubaka suitsetamine ja ravimid. LES-i toonust vähendavate ravimite hulka kuuluvad antikolinergilised ained, antihistamiinikumid, tritsüklilised antidepressandid, kaltsiumikanali blokaatorid, progesteroon ja nitraadid.

Gastroösofageaalne reflukshaigus (GERD) võib põhjustada ösofagiiti, söögitoru peptilist haavandit, söögitoru ahenemist ja Barretti söögitoru (vähieelne seisund). Ösofagiidi teket soodustavate tegurite hulka kuuluvad refluksi söövitav olemus, söögitoru võimetus seda neutraliseerida, mao sisu maht ja limaskesta lokaalsed kaitsvad omadused. Mõned patsiendid, eriti imikud, aspireerivad refluksi sisu.

Gastroösofageaalse reflukshaiguse (GERD) sümptomid

Gastroösofageaalse reflukshaiguse (GERD) kõige silmapaistvamad sümptomid on kõrvetised, koos mao sisu suhu tagasivooluga või ilma. Imikutel esineb oksendamist, ärrituvust, isutust ja mõnikord kroonilise aspiratsiooni tunnuseid. Täiskasvanutel ja imikutel, kellel on krooniline aspiratsioon, võivad esineda köha, hääle kähedus või stridor.

Esofagiit võib põhjustada valu neelamisel ja isegi söögitoru verejooksu, mis on tavaliselt varjatud, kuid võib mõnikord olla ulatuslik. Peptiline ahenemine põhjustab järk-järgult progresseeruvat neelamisraskust tahke toidu puhul. Söögitoru peptilised haavandid põhjustavad valu, mis sarnaneb mao- või kaksteistsõrmiksoole haavanditega, kuid valu lokaliseerub tavaliselt x-foidaalses jätkes või kõrgel rinnakualuses piirkonnas. Söögitoru peptilised haavandid paranevad aeglaselt, kipuvad korduma ja jätavad paranemisel tavaliselt armi.

Gastroösofageaalse reflukshaiguse (GERD) diagnoosimine

Üksikasjalik anamnees viitab tavaliselt diagnoosile. GERD-i tüüpiliste tunnustega patsiente saab ravida katseraviga. Patsiente, kellel ravi ebaõnnestub, sümptomid püsivad või esinevad tüsistused, tuleks hinnata. Eelistatavaks raviks on endoskoopia koos limaskesta kraapimise tsütoloogilise uuringu ja ebanormaalsete piirkondade biopsiaga. Endoskoopiline biopsia on ainus test, mis järjepidevalt näitab sammasliku limaskesta epiteeli olemasolu Barretti söögitorus. Patsientidel, kellel on ebamäärane endoskoopia ja püsivad sümptomid hoolimata prootonpumba inhibiitoriga ravist, tuleks teha pH-test. Kuigi baariumi neelamiskatse näitab söögitoru haavandeid ja peptilist ahenemist, on see vähem kasulik refluksi vähendamise ravi suunamiseks; lisaks vajavad enamik kõrvalekalletega patsiente järelkontrolli endoskoopiat. Söögitoru manomeetriat saab kasutada pH-sondi paigutamise suunamiseks ja söögitoru motoorika hindamiseks enne operatsiooni.

[ 9 ], [ 10 ]

Gastroösofageaalse reflukshaiguse (GERD) ravi

Tüsistusteta gastroösofageaalse reflukshaiguse (GERD) ravi hõlmab voodipeatsi tõstmist 20 sentimeetri võrra ja järgmise vältimist: söömine vähemalt 2 tundi enne magamaminekut, tugevad mao sekretsiooni stimulandid (nt kohv, alkohol), teatud ravimid (nt antikolinergilised ained), teatud toidud (nt rasvad, šokolaad) ja suitsetamine.

Gastroösofageaalse reflukshaiguse (GERD) medikamentoosne ravi hõlmab prootonpumba inhibiitoreid. Täiskasvanutele võib anda omeprasooli 20 mg, lansoprasooli 30 mg või esomeprasooli 40 mg 30 minutit enne hommikusööki. Mõnel juhul võib olla vajalik manustada prootonpumba inhibiitoreid kaks korda päevas. Imikutele ja lastele võib neid ravimeid anda väiksemates annustes üks kord päevas (st omeprasooli 20 mg üle 3-aastastele lastele, 10 mg alla 3-aastastele lastele; lansoprasooli 15 mg alla 30 kg kaaluvatele lastele, 30 mg üle 30 kg kaaluvatele lastele). Neid ravimeid võib kasutada pikaajaliselt, kuid sümptomite ennetamiseks vajalikku madalaimat annust tuleks tiitrida. H2-blokaatorid (nt ranitidiin 150 mg enne magamaminekut) või motoorikat stimuleerivad ained (nt metoklopramiid 10 mg suu kaudu 30 minutit enne sööki enne magamaminekut) on vähem efektiivsed.

Refluksvastast operatsiooni (tavaliselt laparoskoopilist) tehakse patsientidel, kellel on raske ösofagiit, verejooks, striktuurid, haavandid või rasked sümptomid. Söögitoru striktuuride korral kasutatakse korduvaid balloondilaatsiooni seansse.

Barretti söögitoru võib meditsiinilise või kirurgilise ravi abil taanduda (mõnikord on ravi ebaefektiivne). Kuna Barretti söögitorul on eelsoodumus adenokartsinoomi tekkeks, on soovitatav pahaloomulise transformatsiooni endoskoopiline jälgimine iga 1-2 aasta tagant. Jälgimine on kerge düsplaasiaga patsientidel väheväärtuslik, kuid raske düsplaasia korral on see oluline. Barretti söögitoru konservatiivse ravi alternatiivina võib kaaluda kirurgilist resektsiooni või laserablatsiooni.

Kuidas gastroösofageaalset reflukshaigust (GERD) ennetatakse?

Ennetavaid meetmeid pole välja töötatud, seega gastroösofageaalset reflukshaigust (GERD) ei ennetata. Sõeluuringuid ei tehta.

Ajalooline taust

Haigus, mida iseloomustab mao sisu tagasivool söögitorusse, on tuntud juba pikka aega. Mõnede selle patoloogia sümptomite, näiteks kõrvetiste ja hapu röhitsemise, mainimist leidub Avicenna töödes. Gastroösofageaalset refluksi (GER) kirjeldas esmakordselt H. Quinke 1879. aastal. Sellest ajast alates on paljud terminid selle nosoloogia iseloomustamiseks muutunud. Mitmed autorid nimetavad gastroösofageaalset reflukshaigust (GERD) peptilise ösofagiidiks või refluksösofagiidiks, kuid on teada, et enam kui 50% sarnaste sümptomitega patsientidest ei ole söögitoru limaskestal mingit kahjustust. Teised nimetavad gastroösofageaalset reflukshaigust lihtsalt reflukshaiguseks, kuid refluks võib esineda ka venoosses ja kuseteede süsteemis, seedetrakti erinevates osades ning haiguse tekke- ja avaldumismehhanismid on igal konkreetsel juhul erinevad. Mõnikord esineb järgmine diagnoosiformulatsioon - gastroösofageaalne refluks (GER). Oluline on märkida, et GER ise võib olla füsioloogiline nähtus ja esineda täiesti tervetel inimestel. Vaatamata laialdasele levimusele ja pikale "anamneesile" oli GERD kuni viimase ajani, ES Ryssi kujundliku väljenduse kohaselt, terapeutide ja gastroenteroloogide seas omamoodi "Tuhkatriinu". Alles viimase kümnendi jooksul võimaldas esofagogastroskoopia laialdane kasutamine ja igapäevase pH-meetria tulek seda haigust põhjalikumalt diagnoosida ja püüda vastata paljudele kuhjunud küsimustele. 1996. aastal lisati rahvusvahelisse klassifikatsiooni termin (GERD), mis peegeldab seda patoloogiat kõige täielikumalt.

WHO klassifikatsiooni kohaselt on gastroösofageaalne reflukshaigus (GERD) krooniline korduv haigus, mis on põhjustatud gastroösofageaalse tsooni motoorse evakuatsiooni funktsiooni rikkumisest ja mida iseloomustab mao- või kaksteistsõrmiksoole sisu spontaanne või regulaarselt korduv tagasivool söögitorusse, mis viib distaalse söögitoru kahjustuseni.