Gastroösofageaalne reflukshaigus (GERD): konservatiivne ravi

Ravi edukus seisneb mitte ainult adekvaatselt läbi viidud ravimireguleerimises, vaid ka patsiendi elustiili ja toitumisharjumuste muutmises.

Soovitused teatud elustiili patsiendile:

• muutused keha asendis une ajal;
• toitumise muutused;
• suitsetamisest hoidumine;
• alkoholi kuritarvitamisest hoidumine;
• vajaduse korral kehakaalu langus;
• keeldumine ravimitest, mis põhjustavad GERD-i tekkimist;
• tõrjutuse saadetised suurendada kõhuõõne surve, seljas korsetid, sidemed ja tihe vööd, kaalu tõstmise üle 8-10 kg mõlema käega, töö, koos kalle keha ettepoole, kehalise seotud overexertion kõhulihastest.

Diafragma lihaste toonuse taastamiseks on soovitatav kasutada spetsiaalseid harjutusi, mis ei ole seotud pagasiruumi tursega.

Ribalt horisontaalse asendi välistamine une ajal võimaldab vähendada tagasijooksu episoodide arvu ja nende kestust, kuna söögitoru puhastamine suureneb gravitatsiooni mõju tõttu. Patsiendile soovitatakse tõsta voodi pea otsa15 sentimeetrit.

Soovitatavad on järgmised toitumisharjumused:

• on vaja vältida üleöömist, snackimist öösel;
• pärast söömist lamades;
• pärast söömist vältige kallutamist ettepoole ja horisontaalsesse asendisse;
• toiduained palju rasva (kogu piim, koor, rasvastest kaladest, hani, part, sealiha, rasvhapete veiseliha, lambaliha, koogid), joogid sisaldavad kofeiini (kohv, kange tee või koola), šokolaadi sisaldavate toodete piparmündi ja pipar (nad kõik vähendavad söögitoru sulgurmehe toonust);
• tsitrusviljad ja tomatid, praetud, sibulad ja küüslauk, kuna neil on otsene ärritav mõju söögitoru limaskestale;
• või piiratud tarbimine, margariin;
• soovitatav on 3-4 söögikorda päevas, suure valgusisaldusega toit, kuna proteiintoit suurendab madalama söögitoru sulgurliha toonust;
• viimane toit - vähemalt 3 tundi enne magamaminekut, pärast sööki 30-minutilise jalutuskäigu ajal.
• magama koos voodi ülestõstetud otsaga; kõrvaldada stressi, suurendada kõhuõõne surve: ei kanna pingul riided ja tihe vööd, korsetid, ei kaotada kaalu rohkem kui 8-10 kg mõlema käega, vältida füüsilist pingutust seotud overexertion kõhu; suitsetamisest keeldumine; normaalse kehakaalu säilitamine;

Profülaktilise eesmärgiga on vaja 2-3 nädalat määrata G.V. Pakutud kokteile. Dibizhevoy: kreem või fermenteeritud piim 0,5 liitrit + vahustatud munavalge + 75 ml. 3% tanniin. Kandke 8-10 korda päevas mõni piima läbi õled enne ja pärast sööki.

Vältida ravimite võtmise vähendades söögitoru alumise sulgurlihase toonust (antikolinergikud, tritsüklilised antidepressandid, rahustid, rahustite, kaltsiumikanali blokaatorid, beeta-agonistid, sisaldavad ravimid L-dopamiini, narkootikumid, prostaglandiinide, progesteroon, teofülliin).

Ravi tuleb enamikul juhtudel teha ambulatoorsel alusel. Ravi peaks hõlmama üldist sekkumist ja spetsiifilist ravimi kasutamist.

Haiglaravi näitajad

Antirefluksravi korral haiguse keerulise käigu korral, samuti piisava ravimi ebaefektiivsuse korral. Endoskoopilise või kirurgilise sekkumise läbiviimine (fundoplication) ravimi teraapia ebaefektiivsuse korral esophagitis'e komplikatsioonide esinemisel: Barretti söögitoru kitsendamine, verejooks.

Narkootikumide ravi

Sisaldab prokineetikumide, antisekretoorsete ravimite ja antatsiidide määramist.

Gastroösofageaalse reflukshaiguse ravis kasutatavate ravimite lühikirjeldus:

1. Antatsiidsed preparaadid

Toimemehhanism: neutraliseeriti soolhape, pepsiin deaktiveeri, adsorbeerida sapphapete ja lizolitsetin stimuleerida bikarbonaadi, on rakukaitsevõime efekti, parandab puhastamiseta söögitoru ja mao alkaliseerimisetapiga, suurendades seeläbi toonust söögitoru alumise sulgurlihase.

Raviks gastroösofageaalse reflukshaiguse on parem kasutada vedelaid vorme Antatsiidi narkootikume. Parema kasutamise konventsionaalselt lahustumatu (mittesüsteemne) antatsiide, nagu need, mis sisaldavad mitteresorbeeruva alumiiniumi ja magneesiumi antatsiidid (Maalox®, Fosfalyugel, Gastal, Rennie), samuti antatsiidid, mis sisaldavad aineid, mis eemaldavad si mptomy kõhupuhitus (Protab, Daydzhin, Gestid).

Suurte antaksiidsetest preparaatidest üks kõige efektiivsem on Maalox. Seda iseloomustab mitmesugustes vormides, kõige kõrgema happesuse neutraliseerimisvõime samuti juuresolekul rakukaitsevõime seostudes sapphappeid tsütotoksiine lüsoletsitiiniks ja aktiveerimise prostaglandiinide sünteesi ja glükoproteiinid, sekretsiooni stimuleerimine vesinikkarbonaadid ja kaitsev Mukopolüsahhariidide lima peaaegu täielik puudumine kõrvalnähud ja meeldiva maitsega.

Eelistatakse kolmanda põlvkonna antatsiidipreparaate nagu Topalcan, Gaviscon. Nende hulka kuuluvad: kolloidne alumiiniumoksiid, magneesiumvesinikkarbonaat, hüdraatunud ränidioksiid anhüdriid ja algiinhape. Kui lahustati Topalkan moodustab vahuse Antatsiidi peatamise, et mitte ainult adsorbeerub HCI, kuid kogunev kiht üle toidu- ja siseneva vedeliku puhul ja gastroösofageaalse refluksi söögitorus, omab terapeutilist toimet, takistades söögitoru limaskesta agressiivse maosisu. Topalkaan määrab 2 tabletti 3 korda päevas 40 minutit pärast sööki ja öösel.

2. Prokineetika

Farmakoloogilise toime nendest ravimitest on suurendada antropiloricheskoy motoorikat, mis viib kiirendatud evakueerimine maosisu ning suurendades söögitoru alumise sulgurlihase toonust, koguse vähenemine gastroösofageaalse refluxes ja kontakt aega mao limaskesta söögitoru söögitoru parandavad puhastamise ja kõrvaldamise mao motoorika.

Üks selle rühma esimesi ravimeid on tsentraalsete dopamiini retseptorite metoklopramiidi (Cerukal, Reglan) blokaator. See suurendab atsetüülkoliini vabanemist seedekulglas (stimuleerib motoorikat mao, peensoole või söögitoru), blokeerides tsentraalsete dopamiini retseptorite (mõju oksekeskus keskpunktini reguleerimise gastrointestinaalmotoorika). Metoclopramide suurendab toonust söögitoru alumise sulgurlihase, kiirendab mao tühjenemist, on positiivne mõju söögitoru kliirens ning vähendab gastroösofageaalse refluksi.

Metoklopramiidi puudus on selle soovimatu keskne toime (peavalu, unetus, nõrkus, impotentsus, günekomastia, ekstrapüramidaalsete häirete ägenemine). Seetõttu ei saa seda pikka aega kasutada.

Selle rühma edukam ravim on Motilium (Domperidoon), mis on perifeersete dopamiini retseptorite antagonist. Motiliumi kui prokineetilise toimeaine efektiivsus ei ületa metoklopramiidi väärtust, kuid ravim ei tungib läbi vere-aju barjääri ja sellel puuduvad peaaegu kõrvaltoimed. Motiliumi manustatakse 1 tabletti (10 mg) 3 korda päevas 15-20 minutit enne sööki. Monoteraapiana võib seda kasutada I-II klassi GERD-ga patsientidel. On oluline märkida, et võttes Domperidon Actavis't ei saa kombineerida aega antatsiidide kui vaja selle imendumist happelises keskkonnas ja antikolinergilisi ravimeid, mis eitab mõju Domperidon Actavis't. Kõige efektiivsem GERD-ravi on Prepulsid (tsisapriid, Coordix, Peristil). See on gastrointestinaalne prokineetiline toime, millel puuduvad antidopaminergilised omadused. Selle toimemehhanismi keskmes on kaudne kolinergiline toime seedetrakti neuromuskulaarsele aparatuurile. Prepulseerimine suurendab NPSi tooni, suurendab söögitoru amplituudi ja kiirendab mao sisu evakueerimist. Samas ei mõjuta ravimeid mao sekretsiooni, seetõttu on paremini kombineerida Prepultsiidi koos refluksösofagiidi ja antisekretoorsete ravimitega.

Uuritud võimalikku arvu teiste Prokineetilist ravimid: Sandostatin, leuproliid Botox ja ravimid, mis toimivad läbi serotoniini retseptoreid 5-HT ₃ ja 5-HT ₄.

3. Antisekretoorsed ravimid

GERD antisekretoorse ravi eesmärk on vähendada happelise maosisalduse kahjulikku toimet söögitoru limaskestale. GERD-ravi korral kasutatakse histamiini H2-retseptorite ja prootonpumba inhibiitorite blokaatoreid.

4. Blokaatorid H ₂ retseptori histamiini

Praegu saadaval klassi 5 H ₂ blokaatorid: tsimetidiin (I põlvkond), ranitidiin (II põlvkond), famotidiin (III põlvkond), nisatidiin (aksid) (IV Generation) ja roksatidiini (V põlvkond).

Ranitidiini (Ranisan, Zantak, Ranitiin) ja Famotidiini (Kwamatel, Ulfamid, Famosan, Gastrosidin) rühmadest kõige sagedamini kasutatud ravimid. Need ravimid vähendavad efektiivselt mao põhi, öö, toidust indutseeritud ja ravimitest põhjustatud vesinikkloriidhappe sekretsiooni, pärsivad pepsiinide sekretsiooni. Kui valik on võimalik, tuleks eelistada famotidiini, mis oma suurema selektiivsuse ja madalama annuse tõttu toimib kauem ja ei oma Ranitidiini omast kõrvaltoimeid. Famotidiin on efektiivsem kui tsimitidiin 40 korda ja ranitidiin 8 korda. Ühekordse 40 mg annuse korral vähendab öösekretsioon 94%, basaalarv 95% võrra. Lisaks stimuleerib famotidiin limaskesta kaitsvaid omadusi, suurendades verevoolu, suurendades bikarbonaate, prostaglandiinide sünteesi, epiteeli paranduse tugevdamist. 20 mg famotidiini toime kestus on 12 tundi, 40 mg on 18 tundi. Soovituslik annus GERD raviks on 40-80 mg päevas.

5. Prootonpumba blokaatorid

Praegu peetakse prootonpumba blokaatorite hulka kõige tugevamad antisecretory ravimid. Selle rühma preparaatidel puuduvad praktiliselt kõrvaltoimed, kuna aktiivsel kujul eksisteerivad need ainult parietaalsetes rakkudes. Meetme nendest ravimitest on aktiivsuse pärssimine Na ⁺ / K ⁺ -ATPaasi parietaalrakkudesse mao ja lõppfaasis blokaadi HCl sekretsioon, seega ei ole praktiliselt 100% pärssimise soolhappe produktsiooni maos. Praegu on teada selle ravimi rühma nelja keemilist liiki: omeprasool, pantoprasool, lansoprasool, rabeprasool. Prootonpumba inhibiitorite eesnimi on omeprasool, mis esmakordselt registreeriti firma "Astra" (Rootsi) ravimina Losek. Ühekordne 40 mg omeprasooli annus blokeerib täielikult HCl moodustumise 24 tundi. Pantoprasooli ja lansoprasooli kasutatakse annustes vastavalt 30 ja 40 mg. Meie riigis Rabiprazole Pariet'i rühma kuuluv ravim ei ole veel registreeritud, kliinilised uuringud on käimas.

Omeprasool (Losek, Losek-CI, Mopral, Zoltum jt.) Annusega 40 mg saavutab tervendav erosioonid söögitoru 85-90% patsientidest, sealhulgas patsientidel, kes ei reageeri ravile histamiini blokaatorid H ₂ retseptoritele. Eriti on omeprasool näidustatud GERD II-IV astme patsientidel. Kontrollkoodis uuringutes omeprasooli varem märgitud stihanie GERD sümptomid ja ravida sagedamini kui traditsioonilised ehk kahekordne annused H ₂ blokaatorid, mida seostatakse suurema mahasurumine Happeproduktsiooni.

Hiljuti ilmus ravimite turul uus ravimite "Losek" täiustatud vorm, mille valmistasid firma "Astra", "Losek-kaardid". Selle eelis seisneb selles, et see ei sisalda allergeenseid täiteaineid (laktoosi ja želatiini), mis on väiksem kui kapsel, mis on neelamise hõlbustamiseks kaetud spetsiaalse kattega. Seda preparaati võib lahustada vees ja vajadusel kasutada nina-neelu sondiga patsientidel.

Praegu on välja töötatud uus anti-sekretoorsete ravimite klass, mis ei inhibeeri prootonpumba toimimist, vaid takistab ainult Na ⁺ / K ⁺ -ATPaasi liikumist. Uue uimastigrupi esindajaks on ME - 3407.

6. Tsütoprotektorid.

Misoprostool (Cytotec, Saitotec) on PG E2 sünteetiline analoog. Sellel on seedetrakti limaskestal laia kaitsev toime:

• vähendab maomahla happelisust (väldib vesinikkloriidhappe ja pepsiini vabanemist, vähendab mao limaskesta kaudu vesinikuioonide vastupidist difusiooni;
• suurendab lima ja bikarbonaadi vabanemist;
• suurendab lima kaitsvaid omadusi;
• parandada söögitoru verevoolu.

Misoprostool määratakse 0,2 mg-ni 4 korda päevas, tavaliselt III astme gastroösofageaalse reflukshaigusega.

Venter (sukralfaat) on sulfaaditud sahharoosi (disahhariid) ammooniumisool. See kiirendab tervenemist Erosiivse-Haavautunut limaskesta esophagogastroduodenal defektid moodustamisega keemilise kompleksi - kaitsva barjääri pinnal erosioonid ja haavandid ja pärsib pepsiin ja sapphapete. See on kahjulik omadus. Jaotage 1 g 4 korda päevas toidukordade vahel. Sukralfaadi ja antatsiidivariandi manustamine tuleb õigel ajal jagada.

Kui gastroösofageaalse reflukshaiguse põhjustatud visatud söögitoru kaksteistsõrmiku sisu (leelise, sapipõis tagasijooksu teostuses) tüüpilisel täheldatud sapikivitõbi, hea toime saavutatakse, kui nad saavad mittetoksilised sapphapete ursodeoksü (Ursofalk) üleöö 250mg, mis antud juhul võib kombineerida koordinaks. Samuti õigustatud kasutamist kolestüramiin (ammooniumi anioonvahetusvaigus imenduvate polümeer seob sapphappeid neil moodustada stabiilse kompleksi, mis saab väljastada fekaalid). Seda võetakse 12-16 g päevas.

Näidatud sekretoorsete, morfoloogiliste ja mikrotsirkulatsioonide häirete dünaamiline jälgimine GERD-is kinnitab praegu välja pakutud erinevaid raviskeeme gastroösofageaalse reflukshaiguse korrigeerimiseks.

Kõige tavalisemad on (AA Sheptulin):

• "phased-up" ravi, mille käigus määratakse erineva tugevusega ravimite ja kombinatsioonide haigusseisundi määramine. Niisiis, esimesel etapil pööratakse põhitähelepanu elustiili muutustele ja vajadusel antatsiidide võtmisele. Säilitades kliiniliste sümptomitega teise etapi kannavad prokineetikume raviks või H ₂ blokaatorid histamiiniretseptoritega. Kui ravi ei ole efektiivne, siis 3. Etapile prootonpumba inhibiitoreid kasutatakse või kombinatsiooni H ₂ blokaatorid ja Prokineetilist (eriti rasketel juhtudel - kombinatsioon prootonpumba inhibiitorite ja Prokineetilist);
• skeemi "järk-järgult väheneb" teraapia eeldab algusest peale loovutamise prootonpumba inhibiitorid koos järgneva ülemineku pärast kliinilise toime vastuvõtu H ₂ blokaatorid või prokineetikume. Sellise skeemi kasutamine on õigustatud patsientidel, kellel esineb raske haigus ja esinevad erosioon-haavandilised muutused söögitoru limaskestas.

Ravitehnoloogia variandid, võttes arvesse GERD arenguetappi (P.Ya. Grigoriev):

1. Kui gastroösofageaalse refluksi ilma ösofagiidiga 10 ettenähtud päevadel sees Domperidon Actavis't Tsisapriid või 10 mg kolm korda päevas kombinatsioonis antatsoodidega 15 ml pärast 1 tund pärast sööki, kolm korda päevas ja 4. Aega enne magamaminekut.
2. Kui refluksösofagiiti I-nda raskusest - suunatud salongi H ₂ blokaatorid: 6 nädalat - Ranitidiinil 150 mg 2 korda päevas või famoti 20 mg 2 korda päevas (iga ravimi vastuvõtu hommikul ja õhtul intervalliga 12 tundi). 6 nädala pärast, kui remissioon on toimunud, lõpetatakse ravimi kasutamine.
3. Kui refluksösofagiiti II-nda raskusest - 6 nädalat ette Ranitidiinil 300 mg 2 korda päevas või famoti 40 mg 2 korda päevas, või 20 mg omeprasooli pärastlõunal (14-15 tundi). 6 nädala möödumisel peatub ravimi kasutamine remissiooni korral.
4. Kui refluksösofagiiti III-nda raskusest - 4 nädalat ette inside omeprasool 20 mg 2 korda päevas, hommikul ja õhtul, võimaliku 12-tunniste vaheaegadega, ning sealt edasi sümptomite puudumisel jätkuvalt saada omeprasooli 20 mg päevas, või mõnda muud prootonpumba inhibiitor 30 mg 2 korda päevas kuni 8 nädalat, seejärel viidi H vastuvõtu blokaatorid ₂ retseptori histamiini toetades pool annust aasta jooksul.
5. Kui refluksösofagiiti IV-nda raskusest - 8 nädalat ette inside omeprasool 20 mg 2 korda päevas, hommikul ja õhtul, võimaliku 12-tunniste vaheaegadega või teiste prootonpumba inhibiitor ja 30 mg 2 korda päevas, ja pärast esinemist leevenemistega läheb püsiva aktsepteerimise H ₂ blokaatorid histamiini. GERD tulekindlate vormide täiendavateks ravimeetoditeks on sukralfaat (Venter, Sukratgel) 1 g 4 korda päevas 30 minutit enne sööki 1 kuu jooksul.

G. Tytgat soovitas gastroösofageaalse reflukshaiguse ravis järgida järgmisi reegleid:

• Nõrgalt väljendatakse haigus (refluksösofagiiti, 0-1 kraadi) on vaja spetsiaalset elulaadist ja vajadusel, antatsiidid või H blokaatorid ₂ retseptorite;
• keskmisel raskusest (refluksösofagiiti II astme), koos konstantse järgimine erirežiim dieedi ja elu nõuab pikaajalist kasutamist H blokaatorid ₂ retseptorite kombinatsioonis prokineetilisega või prootonpumba inhibiitorid;
• Raske haiguse korral (refluksösofagiit III kraadi) on ette nähtud H ₂ -retseptori blokaatorite ja prootonpumba inhibiitorite kombinatsioon või H ₂ -retseptorite blokaatorite ja prokineetikumide suured annused ;
• Konservatiivse ravi mõju puudumine või refluksösofagiidi keeruliste vormide kasutamine on kirurgilise ravi näide.

Arvestades, et üks peamisi põhjusi, miks sagedane spontaanne söögitoru alumise sulgurlihase leevendusi on suurendada neuroo- reflukshaigusega patsientidel, tundub asjakohane katse hinnata isiksuse profiili ja korrigeerimine rikkumisi. Et hinnata isiksuse profiile patsientidel tuvastati pH mõõtmise patoloogiliste gastroösofageaalse reflukshaiguse viime psühhotestides arvutiga modifikatsioone küsimustiku Eysenck, Shmisheka on MMPI, Spielberger, Luscher värvi test, mis näitab sõltuvust iseloomust ja raskusest gastroösofageaalse refluksi individuaalsete näitajate isiku ja võtma seda arvesse võttes välja tõhusad ravirežiimid. See võimaldab saavutada mitte ainult vähendada ravi ajal, kuid ka oluliselt parandada elukvaliteeti patsientide jaoks. Koos standardne ravi vastavalt identifitseeritud tüüpi ärevus või depressiivsed patsiendid määratud identiteet Eglonil 50 mg 3 korda päevas või Grandaxinum 50 mg 2 korda päevas, teralen 25 mg 2 korda päevas, mis parandab prognoosiga haigus.

Gastroösofageaalse reflukshaiguse ravi rasedatel

Leiti, et GERD peamine sümptom - kõrvetised - esineb 30-50% rasedatel. Enamik (52%) rasedadest saavad esimesel trimestril kõrvetised. GERD-i patogeneesis on seostunud NPS-i hüpotensiooniga basaalsetel seisunditel, suurenenud intraabdominaalne rõhk ja mao ajutine evakueerimisfunktsioon. Haiguse diagnoosimine põhineb kliinilistel andmetel. Endoskoopilise uuringu läbiviimine (kui vajalik) peetakse ohutuks. Eriti tähtsaks käsitlemisel on elustiili muutus. Järgmises etapis lisanduvad "mitteresorbeeruva" antatsiidid (Maalox®, Fosfalyugel, sukralfaadis jne). Arvestades, et sukralfaat (Venter) võib põhjustada kõhukinnisust, on Maaloxi kasutamine õigustatud. Tulekindlate ravimite korral võib kasutada selliseid H ₂ -blokkejaid nagu ranitidiin või famotidiin.

Nisatidiini kasutamine raseduse ajal ei ole näidustatud, kuna ravimil on katse ajal teratogeensed omadused. Eksperimentaalsete andmete kohaselt on omeprasooli, metoklopramiidi ja tsisapriidi kasutamine samuti ebasoovitav, kuigi on olemas isoleeritud andmed nende edukaks kasutamiseks raseduse ajal.

Gastroösofageaalse reflukshaiguse vastane retroviirusevastane ravi

Praegu on GERD-ravi (retseptiravim):

• H ₂ blokaatorid täielikult kaks korda päevas doosi (Ranitidiinil 150 mg 2 korda päevas, famoti 20 mg 2 korda päevas, nisatidiin 150 mg 2 korda päevas).
• Ravi prootonpumba inhibiitoritega: Omeprasool (Losek) 20 mg hommikul tühja kõhuga.
• Prokineetika sisenemine: tsisapriid (Coordix) või motiilium poole annusega võrreldes annuse kasutamisega ägenemise perioodil.
• Pikaajaline ravi mitteabsorbeeruvate antatsiididega (Maalox, Fosfalugel jne).

Kõige efektiivsem retroviirusevastane ravim on 20 mg omeprasool hommikul tühja kõhuga (88% patsientidest jääb 6-kuuliseks raviks remissiooniks). Ranitidiini ja platseebo võrdlemisel on see näitaja vastavalt 13 ja 11%, mis seab kahtluse alla RANITIDIINi pikaajalise kasutamise soovi GERD-retsidiivravi korral.

Retrospektiivne analüüs pikaajalisel kasutamisel väikestes annustes püsiva suspensiooni Maalox®, 10 ml 4 korda päevas (108 meq happesust võimet) lahust 196 patsienti GERD II etapi näitas piisavalt kõrge mõju anti-režiimis. Pärast 6-kuulist püsivat ravi jätkus remissioon 82% -l patsientidest. Ühelgi patsiendil puudusid kõrvaltoimed, mis põhjustasid pikaajalise ravi lõpetamise. Andmed fosforisisalduse puudumise kohta kehas ei ole saadud.

Ameerika eksperdid hindasid, et viieaastane täieliku antirefluksraviga maksab patsiendile rohkem kui 6 000 dollarit. Samal ajal, isegi kõige efektiivsemate ravimite ja nende kombinatsioonide tarbimise peatamisel pole pikaajalist remissiooni. Välismaiste autorite sõnul tekib GERD sümptomite taandareng 50% -l patsientidest pärast 6-kuulist ravi, pärast refraktsiooni ravimi lõpetamist ja 87-90% 12-kuulise perioodi jooksul. Kirurgide seas on arvamus, et GERD piisav kirurgiline ravi on efektiivne ja majanduslikult elujõuline.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8],