Gastroösofageaalne reflukshaigus (GERD) - patogenees

Tervetel inimestel võib gastroösofageaalne refluks esineda peamiselt päevasel ajal pärast sööki (postprandiaalne), söögikordade vahel (interprandiaalne) ja palju harvemini öösel (horisontaalasendis), kuid nendel juhtudel langeb söögitoru pH alla 4,0 mitte rohkem kui 5% söögitoru pH jälgimise koguajast.

Tervetel vabatahtlikel päevasel ajal läbi viidud intraösofageaalse pH jälgimise tulemused näitasid, et gastroösofageaalse refluksi episoode ei esine rohkem kui 50, kogukestusega mitte üle 1 tunni. Normaalsetes tingimustes on söögitoru alumise kolmandiku pH 6,0. Gastroösofageaalse refluksi ajal langeb pH kas 4,0-ni - kui söögitorusse satub happeline mao sisu või tõuseb 7,0-ni - kui söögitorusse satub kaksteistsõrmiksoole sisu, mis on segatud sapi ja pankrease mahlaga.

Tavaliselt aktiveeritakse söögitoru limaskesta (MM) kahjustuste vältimiseks järgmised kaitsemehhanismid:

1. Gastroösofageaalse ühenduskoha ja alumise söögitoru sulgurlihase refluksivastane barjäärifunktsioon.
2. Söögitoru puhastamine (kliirens).
3. Söögitoru limaskesta resistentsus.
4. Mao sisu õigeaegne eemaldamine.
5. Mao happe moodustava funktsiooni kontroll.

Reflukshaiguse tekkes on suurima tähtsusega esimese kolme mehhanismi koordinatsiooni häired.

Antirefluksbarjääri funktsiooni vähenemise kõige levinumad põhjused on järgmised:

1. Diafragma söögitoru avause songad (enam kui 94% refluksösofagiidiga patsientidest on hiatal hernia).
2. Spontaansete lõdvestuste sageduse suurenemine.
3. Alumise söögitoru sulgurlihase rõhu langus.

Antirefluksmehhanismi toimimist tagavad järgmised tegurid:

• söögitoru kõhuosa pikkus;
• His'i nurk (teravnurk, kus söögitoru siseneb maosse; tavaliselt on selle mõõtmed vahemikus 20 kuni 90 kraadi, olenevalt inimese põhiseadusest);
• diafragma jalad;
• Gubarevi voldik, mille moodustab kardia limaskesta rosett.

Morozov-Savvini sidemel (phrenic-söögitoru sidemel) on oluline roll söögitoru fikseerimisel diafragma söögitoruava juures. See takistab südameosa ülespoole suunatud tõmmet, võimaldades söögitoru liikumist neelamise, köhimise ja oksendamise ajal. Kõhukelme aitab kaasa ka söögitoru fikseerimisele: paremal pool hoiavad söögitoru kõhuosa kaks kõhukelme lehte, mis moodustavad hepatogastrilise sideme, ja tagapool kõhukelme gastropankreaatiline vold. Söögitoru fikseerimisele aitavad kaasa ka perigastraalne rasvkude, mao gaasimull ja maksa vasak sagar. Diafragma söögitoruava piirkonnas asuvate lihaskiudude ja eelkõige Morozov-Savvini sideme atroofia, mis tekib vanusega või muudel põhjustel, viib diafragma söögitoruava laienemiseni, "songa" moodustumiseni, söögitoru suurenenud liikuvuseni ja soodustab diafragma söögitoruava songa teket.

Diafragma söögitoruava song on krooniline korduv haigus, mis on seotud kõhuõõne söögitoru, kardia, ülakõhu ja mõnikord ka soolekontuuride nihkumisega läbi diafragma söögitoruava rindkereõõnde (tagumine mediastinum). Esimesed HED kirjeldused kuuluvad prantsuse kirurgile Pare Ambroise'ile (1579) ja itaalia anatoomile G. Morgagnile (1769). HED avastamise sagedus varieerub 3% kuni 33% ja eakatel kuni 50%. Diafragma söögitoruava song moodustab 98% kõigist diafragma songidest. Oluline on märkida, et 50% patsientidest ei põhjusta see kliinilisi ilminguid ja seetõttu seda ei diagnoosita.

Esineb kaasasündinud songasid, mille teke on seotud diafragma lihaste ja avade ebaühtlase arenguga, mao mittetäieliku laskumisega kõhuõõnde, õhu-sooletaskute ahenemisega, diafragma söögitoru ja aordi avade sidekoe nõrkusega. Enamik täiskasvanutel esinevatest GERD-idest on omandatud ja tekivad erinevate tegurite koosmõjul, millest peamine roll on sidekoe struktuuride nõrkusel ja diafragma söögitoru ava moodustavate lihaskiudude atroofial, suurenenud kõhuõõnesisese rõhul ja söögitoru ülespoole suunatud veojõul seedetrakti düskineesia ja söögitoruhaiguste korral.

H. Bellmanni jt (1972) sõnul on GERD sidekoe üldise nõrkuse (väikese kollagenoosi) sagedane sümptom. Eeldatakse, et patogenees on tingitud askorbiinhappe ebapiisavast imendumisest ja kollageeni sünteesi häirest. Tähelepanekud, mis näitavad GERD sagedasi kombinatsioone teiste lokalisatsioonidega herniatega: kubeme-, naba-, linea alba, alajäsemete veenilaiendid, seedetrakti divertikuloos, kinnitavad seda hüpoteesi.

Suurenenud kõhuõõnerõhku täheldatakse väljendunud kõhupuhituse, püsiva kõhukinnisuse, raseduse, eriti korduva, kontrollimatu oksendamise, tugeva ja püsiva köha (on teada, et 50%-l pikaajalise haigusega kroonilise obstruktiivse bronhiidiga patsientidest esineb GERD), astsiidi, suurte kasvajate esinemise korral kõhuõõnes ja raske rasvumise korral. Songad tekivad sageli pärast rasket füüsilist koormust, eriti treenimata inimestel. Seda songa tekkemehhanismi täheldatakse noortel. Mõned autorid peavad songa tekke patogeneesis oluliseks ka vigastusi, kõhuoperatsioone, eriti mao resektsiooni.

Söögitoru funktsionaalsed häired (düskineesia) esinevad sageli mao- ja kaksteistsõrmiksoole haavandi, kroonilise koletsüstiidi, kroonilise pankreatiidi ja teiste seedesüsteemi haiguste korral. Söögitoru hüpermotoorse düskineesia korral põhjustavad selle pikisuunalised kokkutõmbed söögitoru ülespoole tõmbamist ja aitavad kaasa GERD-i tekkele. Tuntakse Kasteni triaadi (GERD, krooniline koletsüstiit, kaksteistsõrmiksoole haavand) ja Sainti triaadi (GERD, krooniline koletsüstiit, käärsoole divertikuloos). AL Grebenev leidis GERD-iga patsientidel kroonilist koletsüstiiti ja sapikivitõbe 12% juhtudest ja kaksteistsõrmiksoole haavandit 23% juhtudest.

GERD-il ei ole ühtset klassifikatsiooni. GERD-i anatoomilistel tunnustel põhineva klassifikatsiooni kohaselt eristatakse libisevat (aksiaalset) songa, mida iseloomustab see, et söögitoru kõhuosa, kardia ja mao fundamentaalne osa saavad diafragma laienenud söögitoruava kaudu vabalt tungida rindkereõõnde ja tagasi kõhuõõnde tagasi pöörduda. Ja ka paraösofageaalset songa, mille puhul söögitoru ja kardia terminaalne osa jääb diafragma alla ning osa mao fundamentaalsest osast tungib rindkereõõnde ja paikneb söögitoru rindkereosa kõrval. GERD-i segavariandis täheldatakse aksiaalsete ja paraösofageaalsete songade kombinatsiooni.

Radioloogilistele leidudele tuginedes eristavad IL Tager ja AA Lipko (1965) mao prolapsi (eventratsiooni) suurusest rindkereõõnde kolme GERD-i astet.

I astme GERD-i korral asub kõhuõõne söögitoru rindkereõõnes diafragma kohal, kardia asub diafragma kõrgusel ja magu on diafragma alla tõstetud. Kõhulõualuu liigset nihet peetakse esialgseks songaks (vertikaalne nihe ei ületa tavaliselt 3-4 cm). II astme GERD-i korral asuvad vestibüül ja kardia diafragma all ning diafragma avas on nähtavad mao limaskesta voldid. III astme GERD-i korral langeb osa maost (keha, antrum) koos söögitoru kõhuõõne segmendi ja kardiaga rindkereõõnde.

GERD-i kliiniliste klassifikatsioonide (V. Kh. Vasilenko ja A. L. Grebenev, 1978, B. V. Petrovsky ja N. N. Kanshin, 1962) kohaselt eristatakse fikseeritud ja mittefikseeritud songasid. N. N. Kanshini sõnul ei ole songa fikseerimine mediastiinumis tingitud mitte adhesiooniprotsessist, vaid negatiivsest intratorakaalsest rõhust. GERD-i fikseerimine ja suurus on pöördvõrdeliselt seotud - mida väiksem on song, seda suurem on selle liikuvus ja kalduvus kasvada ning vastupidi, mida suurem on song, seda sagedamini on see fikseeritud ja stabiilse suurusega. Songad jagunevad songakotti kuuluvate organite järgi (söögitoru-, südame-, fundamentaal-, antraal-, mao- ja soolemahuke, sallikas) ning eristatakse kaasasündinud lühikest söögitoru (rindkere). Lisaks on olemas songade klassifikatsioon, mis sõltub songa esinemisest tulenevatest tüsistustest, millest esimene on refluksösofagiit. Nõiaring tekib siis, kui GERD viib refluksösofagiidini ja viimane aitab kaasa songa suurenemisele tänu veojõumehhanismile, samuti söögitoru lühenemisele armi põletikulise protsessi tagajärjel.

Südamelihase sulgumise mehhanismis mängib peamist rolli alumine söögitoru sulgurlihas (LES). LES on söögitoru ja mao kardiaalse osa ühenduskohas asuv silelihaste paksenemine, mille pikkus on 3-4 cm ja millel on spetsiifiline autonoomne motoorne aktiivsus, oma innervatsioon ja verevarustus. Need tunnused võimaldavad meil eristada alumist söögitoru sulgurlihast eraldi morfofunktsionaalse moodustisena. Alumise söögitoru sulgurlihase lõdvestumist stimuleerib vagusnärv preganglionaarsete kolinergiliste kiudude ja postganglionaarsete mittekolinergiliste ja mitteadrenergiliste närvikiudude kaudu. Sümpaatilised impulsid suurendavad alumise söögitoru sulgurlihase toonust. Lisaks mõjutavad alumise söögitoru sulgurlihase silelihaste müogeenset omadust mitmesugused humoraalsed tegurid: gastriin, motiliin, histamiin, bombesiin, vasopressiin, prostaglandiin F2a _{, alfa-adrenergilised agonistid, beeta-adrenergilised blokaatorid - suurendavad alumisesöögitoru} sulgurlihase toonust ning sekretiin, glükagoon, koletsüstokiniin, neurotensiin, mao pärssiv polüpeptiid, progesteroon, prostaglandiin, alfa-adrenergilised blokaatorid, beeta-adrenergilised agonistid, dopamiin - vähendavad alumise söögitoru sulgurlihase toonust. Puhkeolekus on söögitoru lihaskiud toonilises ahenemise seisundis, seetõttu on tervel inimesel puhkeolekus söögitoru suletud, samal ajal kui alumises söögitoru sulgurlihas tekib rõhk 10–30 mm Hg (sõltuvalt hingamisfaasist). Alumise söögitoru sulgurlihase minimaalne rõhk määratakse pärast söömist, maksimaalne öösel. Neelamisliigutuste ajal väheneb söögitoru alumise sulgurlihase lihaste toonus ja pärast toidu läbimist maosse söögitoru alumise osa valendik sulgub. GERD-i korral esineb söögitoru alumise sulgurlihase hüpotensioon või isegi atoonia, rõhk söögitoru alumises sulgurlihas ulatub harva 10 mm Hg-ni.

Alumise söögitoru sulgurlihase spontaanse (või mööduva) lõdvestumise patofüsioloogilised mehhanismid ei ole veel täielikult teada. See võib olla tingitud kolinergilise toime häirest või lämmastikoksiidi inhibeeriva toime suurenemisest. Tavaliselt kestab alumise söögitoru sulgurlihase lõdvestumine 5-30 sekundit. Enamikul GERD-iga patsientidest esineb korduvaid alumise söögitoru sulgurlihase spontaanse lõdvestumise episoode, mida ei saa piisavalt kontrollida. Alumise söögitoru sulgurlihase mööduvad lõdvestused võivad olla reaktsiooniks mittetäielikule neelamisele, puhitusele, seega tekivad refluksihood sageli pärast sööki.

Alumise söögitoru sulgurlihase lõdvestumine võib olla seotud neelamisega, mida täheldatakse 5-10% refluksihoogudest, mille põhjuseks on söögitoru peristaltika häire. Tuleb märkida, et tänapäevased prokineetikad ei ole piisavalt efektiivsed alumise söögitoru sulgurlihase lõdvestumise episoodide arvu vähendamisel. Tulevikus on veel vaja lahti mõtestada alumise söögitoru sulgurlihase funktsiooni regulatsiooni mehhanismid ja tutvustada kliinilises praktikas uusi prokineetilisi ravimeid.

Alumise söögitoru sulgurlihase spontaanse lõdvestumise (lõdvestumise) episoodide sagenemise põhjused:

• söögitoru peristaltika häire (söögitoru düskineesia), mis viib söögitoru-mao nurga silumiseni, rõhu vähenemiseni söögitoru alumisele osale rinnus. Seda soodustab sageli patsiendi neurootiline seisund või sellised haigused nagu süsteemne sklerodermia, diafragma song;
• kiirustades, kiirelt ja rikkalikult söömine, mille käigus neelatakse alla suur kogus õhku, mis viib maosisese rõhu suurenemiseni, alumise söögitoru sulgurlihase lõdvestumiseni (selle vastupanu ületamiseni) ja mao sisu tagasivooluni söögitorusse;
• Veterism;
• peptiline haavandtõbi (eriti kaksteistsõrmiksoole haavandi lokaliseerimisega), kusjuures gastroösofageaalset refluksi täheldati 1/2 patsientidest;
• mis tahes etioloogiaga duodenostaas;
• rasvase liha, tulekindlate rasvade (seapekk), jahutoodete (pasta, vermišellid, saiakesed, leib), vürtsikate vürtside, praetud toitude liigne tarbimine (seda tüüpi toit aitab kaasa toidu pikaajalisele säilimisele maos ja suurenenud kõhuõõnesisese rõhu tekkele).

Ülaltoodud tegurid põhjustavad agressiivseid tegureid - vesinikkloriidhapet, pepsiini, sapphappeid - sisaldava mao- või kaksteistsõrmiksoole refluksaadi tagasivoolu, mis kahjustab söögitoru limaskesta. Selline kahjustus tekib refluksaadi piisavalt pikaajalise kokkupuute korral (rohkem kui 1 tund päevas) söögitoru limaskestaga, samuti kaitsemehhanismide ebapiisava toimimise korral.

Teine tegur GERD-i patogeneesis on söögitoru kliirensi vähenemine, mis koosneb keemilisest - süljes sisalduvate süsivesinike sisalduse vähenemisest ja sülje kui sellise tootmise vähenemisest ning mahulisest - sekundaarse peristaltika pärssimisest ja rindkere söögitoru seina toonuse vähenemisest.

Söögitoru puhastub pidevalt sülje neelamise, söömise ja joomise, söögitoru submukoosse näärmete eritiste ja gravitatsiooni teel. GERD-i korral on maosisu agressiivsete faktorite pikaajaline kokkupuude (ekspositsioon) söögitoru limaskestaga, söögitoru kliirensi aktiivsus väheneb ja selle aeg pikeneb (normaalselt on see keskmiselt 400 sekundit, gastroösofageaalse reflukshaiguse korral 600–800 sekundit ehk peaaegu kaks korda pikem). See tekib söögitoru düsmotiilsuse (söögitoru düskineesia, süsteemne sklerodermia ja muud haigused) ja süljenäärmete düsfunktsiooni tagajärjel (tervetel inimestel reguleerib sülje kogust ja koostist söögitoru-saharefleks, mis on eakatel ja söögitorupõletiku korral häiritud). Ebapiisav süljeeritus on võimalik kesknärvisüsteemi orgaaniliste ja funktsionaalsete haiguste, endokriinsete haiguste (diabeet, toksiline struuma, hüpotüreoos), sklerodermia, Sjögreni sündroomi, süljenäärmete haiguste, pea- ja kaelapiirkonna kasvajate kiiritusravi ajal ning antikolinergiliste ravimitega ravi ajal.

Söögitoru limaskesta resistentsust määrab kaitsesüsteem, mis koosneb kolmest põhiosast:

• preepiteliaalne kaitse (süljenäärmed, söögitoru submukoosi näärmed), sealhulgas mutsiin, mittemutsiini valgud, vesinikkarbonaadid, prostaglandiin E2 _, epidermaalne kasvufaktor;
• epiteeli kaitse - söögitoru limaskesta normaalne regeneratsioon, mida saab jagada struktuuriliseks (rakumembraanid, rakkudevahelised ühenduskompleksid) ja funktsionaalseks (Na ⁺ /H ⁺ epiteeli transport, CI- /HCO3 Na ⁺ -sõltuv transport; rakusisesed ja rakuvälised puhversüsteemid; rakkude proliferatsioon ja diferentseerumine);
• epiteelijärgne kaitse (normaalne verevool ja normaalne kudede happe-aluse tasakaal).

Eelneva põhjal võib väita, et GERD tekib siis, kui maosisu agressiivsete tegurite ja kaitsvate tegurite vahel on tasakaalutus, kusjuures agressiivsed tegurid on selgelt ülekaalus.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]