Gastroösofageaalne reflukshaigus (GERD) - sümptomid

GERD-i kliinilise pildi kaalumisel tuleb meeles pidada selle äärmist varieeruvust. DO Castell peab seda haigust piltlikult öeldes omamoodi "jäämäeks". Enamikul (70-80%) patsientidest on kerged ja vaid juhuslikult esinevad sümptomid, mille korral nad ei otsi arstiabi, ravivad ennast käsimüügiravimitega (tavaliselt antatsiididega) ja kasutavad laialdaselt sõprade nõuandeid ("telefonirevtus"). See on "jäämäe" veealune osa. Keskmise, veepealse osa moodustavad refluksösofagiidiga patsiendid, kellel on väljendunud või püsivad sümptomid, kuid ilma tüsistusteta ja kes vajavad regulaarset ravi - "ambulatoorne refluks" (20-25%). "Jäämäe" tippu kuulub väike rühm patsiente (2-5%), kellel on tekkinud tüsistused (peptilised haavandid, verejooks, striktuurid) - "haigla refluks".

GERD-i kliiniliste ilmingute intensiivsus sõltub refluksvedelikus oleva vesinikkloriidhappe kontsentratsioonist, selle kokkupuute sagedusest ja kestusest söögitoru limaskestaga ning söögitoru ülitundlikkuse olemasolust.

GERD-iga kaasnevad sümptomid võib jagada kahte rühma: söögitoru- ja ekstrasöögitoru sümptomid.

Söögitoru sümptomiteks on:

• kõrvetised;
• röhitsus;
• regurgitatsioon;
• düsfaagia;
• odünofaagia (valu tunne, kui toit läbib söögitoru, mis tavaliselt tekib söögitoru limaskesta raske kahjustuse korral);
• valu epigastriumis ja söögitorus;
• luksumine;
• oksendamine;
• tüki tunne rinnaku taga.

Ekstraösofageaalsed sümptomid tekivad tavaliselt kas otsese ekstraösofageaalse toime või esofagobronhiaalsete, esofagokardiaalsete reflekside käivitumise tagajärjel.

Nende hulka kuuluvad:

• kopsu sündroom;
• otolarüngoloogiline sündroom;
• hambasündroom;
• aneemiline sündroom;
• südame sündroom.

Sümptomite ja sündroomide mitmekesisus viib praktikas arvukate diagnostiliste vigadeni, kui GERD-i aetakse ekslikult stenokardia, kopsupõletiku või aneemiaga. Selle kroonilise haiguse kliiniline pilt on polümorfne, paljude "maskidega". Harrington nimetas söögitoru avause songa kliinilist pilti "ülakõhu maskeraadiks". Seda kujundlikku definitsiooni saab rakendada ka GERD-i kliiniliste ilmingute puhul.

Peamiste sümptomite hulgas on kesksel kohal kõrvetised - retrosternaalse põletuse tunne, mis levib xiphoidprotsessist ülespoole.

GERD-i korral esineval kõrvetisel on mõned iseärasused: see võib päeval olla peaaegu pidev, kuid GERD-i patognoomiliseks sümptomiks on selge sõltuvus kehaasendist ning see tekib nii kummardumisel kui ka öösel lamavas asendis. Kõrvetisi võib esile kutsuda teatud toitude (soojad värskelt küpsetatud pagaritooted, magusad, hapud, vürtsikad road), ülesöömise söömine või need võivad tekkida pärast suitsetamist, alkoholi tarvitamist. Koronaarpuudulikkuse korral on äärmiselt oluline eristada kõrvetisi rinnaku taga olevast kuumustundest. Kõrvetiste järkjärguline kadumine ja düsfaagia teke, mis viitab peptilise ahenemise tekkele refluksösofagiidi või söögitoruvähi tagajärjel, on prognostiliselt ebasoodne. Suurenenud vedelikuhulga tunne suus tekib samaaegselt kõrvetistega ja on tingitud söögitoru-savilje refleksist.

Röhitsus ja regurgitatsioon on tahtmatud ja teravad õhu või õhu ja maosisu segu väljutused söögitorust või maost suhu. Röhitsus võib olla hapu, kui hape üles paiskub, ja kibe, kui see on põhjustatud kaksteistsõrmiksoole sisu regurgitatsioonist. Röhitsus on toidu ja õhu röhitsus. Neil sümptomitel on ühine arengumehhanism - alumise söögitoru sulgurlihase puudulikkus.

Düsfaagia on söögitoru läbimise häire. GERD-iga patsientidel esineva düsfaagia põhjused on söögitoru motoorika häired ja mehaaniline obstruktsioon (koos söögitoru striktuuriga). Ösofagiidi korral tekib düsfaagia kõige sagedamini mis tahes toidu söömisel. GERD-iga patsientidel esineb sageli valu epigastriumis ja söögitorus, see võib olla seotud toidu tarbimisega või mitte, esineb enamasti söögi ajal, valu on tavaliselt seotud neelamisega ja aeg-ajalt võib valu kiirguda südame tippu. Luksumine on sageli haiguse väljendunud sümptom, mille põhjustab diafragma närvi ergastamine, diafragma ärritus ja kokkutõmbumine ning mis võib mõnikord olla üsna valulik; esineb ka kontrollimatu oksendamise juhtumeid.

Kopsuilmingud on gastroösofageaalse reflukshaiguse peamine mask. Paljudel igas vanuses patsientidel tekib aspiratsioonipneumoonia ja bronhiaalastma, samas kui patoloogiline gastroösofageaalne refluks on astmahoogude vallandajaks, peamiselt öösel, põhjustades bronhospasmi. Osier seostas 1892. aastal esimesena lämbumishoogu maosisu hingamisteedesse aspiratsiooniga. Praegu on kasutusele võetud termin "refluksist põhjustatud astma". Kirjandusandmete kohaselt esineb 80%-l bronhiaalastmaga patsientidest GERD-i ilminguid. Sellisel juhul tekib nõiaring: GERD kutsub esofagobronhiaalse refleksi otsese toime ja käivitumise tõttu esile bronhospasmi ja põletiku tekke, bronhiaalastma korral kasutatavad ravimid omakorda kutsuvad esile GERD-i tekke.

BD Starostini (1998) andmetel on ligikaudu 75%-l kroonilise bronhiidiga patsientidest pikaajaline, häiriv kuiv köha, mis on seotud GERD-iga.

Mendelsoni sündroom on laialt tuntud - korduvad kopsupõletikud, mis tekivad maosisu aspiratsioonist ja mida võivad tüsistada atelektaas, kopsuabstsess. 80%-l idiopaatilise pneumofibroosiga patsientidest esinevad GERD-i sümptomid.

Suure refluksi korral võib refluksaat voolata kõri ja tekib GERD-i "otolarüngoloogiline mask", mis avaldub kareda, haukuva köha, kurguvalu ja hommikuse häälekähedusena (tagumine larüngiit). Välismaiste autorite andmetel on GERD-iga patsientidel äärmiselt suur risk kõri ja häälepaelte vähkkasvaja tekkeks. Kirjeldatud on haavandite teket, häälepaelte granuloome, glottise distaalsete lõikude stenoosi. Sageli esineb larüngiiti, mis avaldub kroonilise häälekähedusena (78%-l kroonilise häälekähedusega patsientidest on GERD-i sümptomid), mida sageli tüsistatakse kõri-kõri krupiga. Patoloogiline GERD võib olla ka kroonilise riniidi, korduva keskkõrvapõletiku ja otalgia põhjuseks.

Kohtuekspertide seas on arvamus, et gastroösofageaalne refluks võib olla üks inimese surma põhjustavatest mehhanismidest, kui happelise maosisu sattumise tagajärjel neelu ja kõri tekib kõrispasm ja refleksne hingamisseiskus.

GERD võib põhjustada valu rinnaku taga, piki söögitoru, luues GERD-i "koronaarmaski", nn "mittesüdamevalu rinnus" sümptomi. Valu meenutab sageli stenokardiat, on põhjustatud söögitoru spasmist ja leevendub nitraatidega. Erinevalt stenokardiast ei ole see seotud stressi, kõndimise ega emotsioonidega. Pooltel juhtudest võib eakatel patsientidel esineda kombinatsioon südame isheemiatõvest ja mõnel patsiendil on valu eristamiseks isegi vajalik koronaarangiograafia. Söögitoru refleksi käivitumise tagajärjel tekivad arütmiad.

Hamba sündroom avaldub hammaste kahjustusena, mis on tingitud hambaemaili hävimisest agressiivse mao sisu toimel. RJ Loffeldi andmetel oli 293-st kinnitatud GERD-iga patsiendist 32,5%-l ülemiste ja/või alumiste lõikehammaste kahjustus. GERD-iga patsientidel diagnoositakse sageli kaaries, millele järgneb halitoosi ja hambaerosiooni teke. Harvadel juhtudel tekib aftoosne stomatiit.

Aneemiline sündroom tekib söögitoru erosioonide või haavandite kroonilise verejooksu tõttu, mõnikord katarraalse ösofagiidi korral diapedeetilise verejooksu tõttu. Enamasti on see hüpokroomne rauavaegusaneemia.

Lisaks sümptomaatilistele vormidele on GERD-i madala sümptomaatikaga, asümptomaatilised (latentsed) ja atüüpilised vormid.

Gastroösofageaalse reflukshaiguse tüsistused

Gastroösofageaalse reflukshaiguse kõige levinumad tüsistused on:

• söögitoru striktuurid - 7-23%;
• söögitoru haavandilised kahjustused - 5%;
• söögitoru erosioonide ja haavandite verejooks - 2%;
• Barretti söögitoru moodustumine - 8-20%.

Kõige ohtlikum on Barretti sündroomi teke - söögitoru mitmekihilise lameepiteeli täielik asendamine (metaplaasia) silindrilise maoepiteeliga. Üldiselt moodustub Barretti söögitoru 0,4-2%-l elanikkonnast. Erinevate autorite andmetel esineb Barretti sündroom 8-20%-l refluksösofagiidiga patsientidest, samas kui söögitoruvähi tekkerisk suureneb 30-40 korda.

Selle tüsistuse diagnoosimise raskuseks on patognomooniliste kliiniliste ilmingute puudumine. Barretti söögitoru tuvastamisel on peamine roll endoskoopilisel uuringul ("leegikeeled" - sametine punane limaskest). Barretti söögitoru diagnoosi kinnitamiseks tehakse söögitoru limaskesta biopsiate histoloogiline uuring. Barretti söögitoru saab kinnitada, kui vähemalt ühes biopsias leitakse silindriline epiteel koos metaplastilise epiteeli karikrakkude esinemisega. Immunohistokeemilise uuringu abil on võimalik tuvastada Barretti epiteeli spetsiifiline marker - sukrasuisoomaltaas. Endosonograafia aitab tuvastada söögitoruvähki varajases staadiumis.

Söögitoruvähil on kõige sagedamini lamerakuline struktuur, kas keratiniseerumisega või ilma. Kasvu iseloomu järgi eristatakse eksofüütseid, endofüütseid ja segatüüpi kasvajaid. Vähi metastaasid toimuvad peamiselt lümfiteede kaudu. Hematogeensed metastaasid maksa, pleurasse ja kopsudesse on palju haruldasemad. Söögitoruvähi korral kasutatakse telegammateraapiat, kirurgilist ja kombineeritud (kiiritus- ja kirurgilist) ravi. Meetodi valik sõltub meetodi lokaliseerimisest, selle tundlikkusest kiirguse suhtes ja protsessi levimusest.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]