Gonadotroopsete ainete puudulikkus

Gonadotroopne puudulikkus on anovulatoorse viljatuse vorm, mida iseloomustab reproduktiivsüsteemi kesksete lülide kahjustus, mis viib gonadotroopsete hormoonide sekretsiooni vähenemiseni.

GnRH sekretsioon hüpotalamuse poolt on normaalse sugunäärmete funktsiooni loomisel ja säilitamisel võtmetähtsusega.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Epidemioloogia

Gonadotroopne puudulikkus esineb 15–20%-l amenorröaga naistest.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Etapid

Sõltuvalt hormonaalse uuringu tulemustest eristatakse järgmisi gonadotroopse puudulikkuse raskusastmeid:

• kerge (LH 3,0–5,0 RÜ/L, FSH 1,75–3,0 RÜ/L, östradiool 50–70 pmol/L);
• keskmine (LH 1,5–3,0 RÜ/l, FSH 1,0–1,75 RÜ/l, östradiool 30–50 pmol/l);
• raske (LH < 1,5 RÜ/l, FSH < 1,0 RÜ/l, östradiool < 30 pmol/l).

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Vormid

Eristatakse järgmisi gonadotroopse defitsiidi vorme:

• hüpotalamuse;
• hüpofüüs.

[ 15 ], [ 16 ]

Diagnostika gonadotroopne puudulikkus

Östrogeeni mõju puudumine naise kehale põhjustab fenotüübi iseloomulikke tunnuseid: eunuhoidne kehatüüp - pikk kasv, pikad jäsemed, hõre karvakasv häbememokal ja kaenlaalustel, piimanäärmete ja häbememokkade hüpoplaasia, emaka ja munasarjade vähenenud suurus. Kliiniliste sümptomite raskusaste sõltub gonadotroopse puudulikkuse astmest.

Kliiniliselt on amenorröa iseloomulik gonadotroopse puudulikkusega patsientidele: primaarne 70% juhtudest, sekundaarne 30% juhtudest (iseloomulikum hüpotalamuse vormile).

Spetsiaalsed uurimismeetodid

• Diagnoos pannakse hormonaalse uuringu tulemuste põhjal. Tavaliselt on LH (< 5 RÜ/l), FSH (< 3 RÜ/l) ja östradiooli (< 100 pmol/l) seerumitase madal, teiste hormoonide kontsentratsioonid on normaalsed.
• Vaagnaelundite ultraheli (emaka ja munasarjade hüpoplaasia astme määramiseks).
• Lipidogramm.
• Luu mineraalse tiheduse uuring (pikaajalise hüpoöstrogeeni tõttu võimalike süsteemsete häirete tuvastamiseks ja ennetamiseks).
• Abikaasa spermogrammi ja naise munajuhade läbitavuse uurimine, et välistada muud viljatuse tegurid.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Diferentseeritud diagnoos

Hüpotalamuse ja hüpofüüsi gonadotroopse puudulikkuse vormide diferentsiaaldiagnostikaks kasutatakse testi gonadotropiini vabastava hormooni (GnRH) agonistiga (nt triptoreliin intravenoosselt 100 mcg üks kord). Test loetakse positiivseks, kui ravimite (LS) manustamise järgselt on uuringu 30.-45. minutil täheldatud LH ja FSH kontsentratsiooni suurenemist vähemalt 3 korda. Negatiivne test näitab hüpofüüsi puudulikkuse vormi, positiivne test näitab säilinud hüpofüüsi funktsiooni ja hüpotaalamuse struktuuride kahjustusi.

Ravi gonadotroopne puudulikkus

Gonadotroopse puudulikkuse tõttu viljatuse ravi toimub kahes etapis:

• 1. etapp - ettevalmistav;
• 2. etapp - ovulatsiooni esilekutsumine.

Ettevalmistavas etapis viiakse läbi tsükliline hormoonasendusravi, mille eesmärk on moodustada naissoost fenotüüp, suurendada emaka suurust, prolifereerida endomeetriumi, aktiveerida retseptoriaparaati sihtorganites, mis suurendab järgneva ovulatsiooni stimulatsiooni efektiivsust. Eelistatav on looduslike östrogeenide (östradiool, östradioolvaleraat) ja gestageenide (düdrogesteroon, progesteroon) kasutamine. Ettevalmistava ravi kestus sõltub hüpogonadismi raskusastmest ja on 3-12 kuud.

Valitud ravimid:

• östradiooli suukaudselt 2 mg 1-2 korda päevas, kuur 15 päeva või
• östradioolvaleraat suu kaudu 2 mg 1-2 korda päevas, kuur 15 päeva, seejärel
• düdrogesteroon suu kaudu 10 mg 1-2 korda päevas, kuur 10 päeva või
• progesteroon suu kaudu 100 mg 2-3 korda päevas või vaginaalselt 100 mg 2-3 korda päevas või intramuskulaarselt 250 mg 1 kord päevas, kuur 10 päeva. Östrogeenide manustamine algab menstruaaltsükli sarnase reaktsiooni 3.-5. päeval.

Alternatiivsed ravimid:

Skeem 1:

• östradiooli 2 mg üks kord päevas, kuur 14 päeva, seejärel
• östradiool/düdrogesteroon 2 mg/10 mg üks kord päevas, kuur 14 päeva.

Skeem 2:

• östradioolvaleraat suukaudselt 2 mg üks kord päevas, kuur 70 päeva, seejärel
• östradioolvaleraat/medroksüprogesteroon suukaudselt 2 mg/20 mg üks kord päevas, 14-päevane kuur, seejärel
• platseebot 1 kord päevas, kuur 7 päeva. Skeem 3:
• östradioolvaleraat suu kaudu 2 mg üks kord päevas, kuur 11 päeva;
• östradioolvaleraat/norgestreel suukaudselt 2 mg/500 mcg üks kord päevas, 10-päevane kuur, seejärel 7-päevane paus.

Pärast esimese etapi läbimist viiakse läbi ovulatsiooni indutseerimine, mille peamised põhimõtted on ravimi ja selle algannuse piisav valik ning stimuleeritud tsükli hoolikas kliiniline ja laboratoorne jälgimine.

Selles etapis on valitud ravimid menotropiinid.

• Menotropiinid IM 150-300 RÜ üks kord päevas samal ajal menstruaaltsükli sarnase reaktsiooni 3. kuni 5. päevani. Algannus sõltub gonadotroopse puudulikkuse raskusastmest. Annuse piisavust hinnatakse folliikulite kasvu dünaamika põhjal (normaalselt 2 mm/päevas). Aeglase folliikulite kasvu korral suurendatakse annust 75 RÜ võrra, liiga kiire kasvu korral vähendatakse seda 75 RÜ võrra. Ravimit manustatakse kuni küpsete folliikulite moodustumiseni läbimõõduga 18-20 mm, seejärel manustatakse inimese kooriongonadotropiini IM 10 000 RÜ üks kord.

Pärast ovulatsiooni kinnitamist toetatakse tsükli luteaalfaasi:

• düdrogesteroon suu kaudu 10 mg 1-3 korda päevas, kuur 10-12 päeva või
• progesteroon suu kaudu 100 mg 2-3 korda päevas või vaginaalselt 100 mg 2-3 korda päevas või intramuskulaarselt 250 mg 1 kord päevas, kuur 10-12 päeva.

Munasarjade hüperstimulatsiooni sümptomite puudumisel on võimalik kasutada:

• inimese kooriongonadotropiini intramuskulaarselt 1500–2500 RÜ üks kord päevas luteaalfaasi 3,5. ja 7. päeval.

Kui esimene kuur on ebaefektiivne, viiakse munasarjatsüstide puudumisel läbi korduvaid ovulatsiooni indutseerimise kuure.

Alternatiivseks ovulatsiooni esilekutsumise skeemiks on GnRH agonistide kasutamine (efektiivsed ainult hüpotalamuse vormis), mida manustatakse intravenoosselt menstruaaltsükli sarnase reaktsiooni 3. kuni 5. päeval 20-30 päeva jooksul pulseerivas režiimis (1 annus 1 minuti jooksul iga 89 minuti järel) spetsiaalse seadme abil. Kui esimene kuur on ebaefektiivne, viiakse munasarjatsüstide puudumisel läbi korduvaid ovulatsiooni esilekutsumise kuure.

Gonadotroopse puudulikkuse korral ei ole ovulatsiooni esilekutsumiseks soovitatav kasutada antiöstrogeene.

Prognoos

Ravi efektiivsus sõltub gonadotroopse puudulikkuse astmest, naise vanusest ja ettevalmistava ravi piisavusest.

Gonadotroopse puudulikkuse hüpofüüsi vormis viib ovulatsiooni esilekutsumine menotropiinidega raseduseni 70–90% naistest.

Hüpotalamuse vormis on ovulatsiooni indutseerimine menotropiinidega efektiivne 70%-l naistest ja indutseerimine GnRH agonisti pulseeriva manustamisega on efektiivne 70–80%-l naistest.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]