Günekoloogiliste patsientide operatsioonieelne ettevalmistus ja operatsioonijärgne periood

Iga kirurgiline operatsioon mõjutab kogu keha elutähtsaid protsesse. Lisaks füüsilisele traumale tuleb arvestada ka psühholoogilise mõju, valu, ravimite mõju kehale, vedeliku-, elektrolüütide- ja soojuskaotuse ning paljude muude teguritega. Operatsiooni edukus sõltub:

• kirurgilise sekkumise näidustuste ja vastunäidustuste õige hindamine;
• patsiendi põhjalik uurimine ja operatsioonieelne ettevalmistus;
• anesteesiameetodi valik, operatsiooni aeg ja iseloom;
• operatsiooni sooritamise tehnikad;
• Terapeutilised ja ennetavad meetmed postoperatiivsel perioodil.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Kirurgilise ravi näidustused

Kirurgilise ravi näidustused võivad olla absoluutsed ja suhtelised.

Absoluutsed näidustused on seisundid, mis otseselt ohustavad naise elu, millega kaasneb ägeda kõhu pilt (verejooks emakavälise raseduse ajal, emaka rebend või perforatsioon, munasarja tsüstadenoomi varre keerdumine, emaka manusosa abstsessi rebend koos mäda lekkega kõhuõõnde ja peritoniidi tekkega jne) või väline verejooks (naiste suguelundite pahaloomuliste kasvajate, submukoosse emaka müoomi korral) posthemorraagilise aneemiaga.

Kirurgilise sekkumise suhteliste näidustuste näideteks on tupe ja emaka seinte prolaps, suguelundite väärarengud, mis ei põhjusta kaasnevaid tüsistusi jne.

Töömeetodi valimine

Kirurgilise ravi võimaliku meetodi ja mahu valimisel võetakse arvesse järgmisi andmeid: põhihaiguse olemus, kaasuvate haiguste esinemine, patsiendi vanus, elu- ja töötingimused ning halvad harjumused. Noortel naistel, kellel pole pahaloomulisi kasvajaid, on soovitatavad elundit säilitavad operatsioonid. Klimakteerseas ja menopausi läbivatel naistel tehakse radikaalsemaid operatsioone. Kaasuvad ekstragenitaalsed haigused, samuti patsiendi kõrge vanus, on näidustuseks lihtsamale, kiiremale ja kergemale operatsioonile. Operatsiooniplaani võib operatsiooni ajal muuta. See sõltub operatsiooni käigus saadud lisaandmetest, samuti tüsistuste esinemisest (verejooks, kollaps, šokk, külgnevate organite vigastus jne).

Günekoloogiliste operatsioonide ajal valu leevendamiseks kasutatakse nii lokaalanesteesiat (sh epiduraalanesteesiat) kui ka üldnarkoosi. Saadaval on suur hulk narkootilisi ja valuvaigisteid, lihasrelaksante, neuropleetikume, ganglioniblokaatoreid ja antihistamiine, mis võimaldavad pakkuda kaasaegset anesteesiat väga erinevate operatsioonide ajal ja hallata keha elutähtsaid funktsioone operatsiooni ajal.

Preoperatiivne ettevalmistus

Preoperatiivse perioodi kestuse määravad aluseks olevate ja kaasnevate haiguste iseloom. Erakorralise operatsiooni korral on preoperatiivse ettevalmistuse kestus minimaalne. Ja plaaniliste operatsioonide puhul, eriti raskete kaasnevate haigustega patsientidel, arvutatakse see päevades, mõnikord nädalates.

Preoperatiivne uuring

Preoperatiivse ettevalmistuse käigus määratakse patsiendi üldine seisund, täpsustatakse põhidiagnoos ja selgitatakse välja kaasuvad haigused. Uuring algab ambulatoorselt, mis vähendab oluliselt patsiendi haiglas viibimist enne operatsiooni. Patsientidele tehakse hulk kliinilisi ja laboratoorseid uuringuid, olenemata haiguse iseloomust.

Günekoloogiliste patsientide läbivaatuse ulatus enne operatsiooni

Väiksemate ja diagnostiliste operatsioonide jaoks

• Kliiniline vereanalüüs.
• Kliiniline uriinianalüüs.
• RW vereanalüüs.
• Vereanalüüsi vorm 50.
• HBAg vereanalüüs.
• Rindkere röntgen.
• Biotsenoosi tupe määrdumise analüüs.
• Emakakaela määrdproovi analüüs atüüpia tuvastamiseks.

Kõhuõõne operatsioonide jaoks

• Kliiniline vereanalüüs (trombotsüüdid + hüübimisaeg).
• Kliiniline uriinianalüüs.
• Saagi analüüs RW-l.
• Vereanalüüsi vorm 50.
• Vereproovis HBAg puudub.
• Rindkere röntgen.
• Suuõõne sanitaartehniliste vahendite tunnistus.
• Biotsenoosi tupe määrdumise analüüs.
• Emakakaela määrdproovi analüüs atüüpia tuvastamiseks.
• Biokeemiline vereanalüüs (koguvalk, bilirubiin, glükoos, ALAT, ASAT).
• Koagulogramm (protrombiin).
• EKG.
• Terapeudi järeldus, et kirurgilisel ravil pole vastunäidustusi.
• Diagnostilise kuretaaži andmed (emaka kasvajate puhul)

Kui avastatakse kaasnevaid haigusi (krooniline tonsilliit, bronhiit, kariis, kolpiit, endotservitsiit jne), peab patsient kõigepealt läbima sobiva ravi.

Günekoloogiliste patsientide uurimiseks kasutatakse lisaks tavapärastele täiendavaid uurimismeetodeid (vastavalt näidustustele), mille ulatuse määrab aluseks olev haigus.

Arvestades naise kehas toimuvaid tsüklilisi hormonaalseid muutusi, peetakse esimesi päevi pärast menstruatsiooni lõppu soodsaks ajaks operatsiooniks. Planeeritud operatsioone ei tohiks menstruatsiooni ajal teha.

Patsiendi ettevalmistamine operatsiooniks

Preoperatiivse ettevalmistuse kestus ja iseloom võivad varieeruda sõltuvalt patsiendi üldseisundist, põhi- ja kaasuvatest haigustest ning vanusest.

Enne operatsiooni hinnatakse keha elutähtsate süsteemide funktsionaalset seisundit ja nende reservvõimekust. Planeeritud operatsioon viiakse läbi stabiilse kompensatsiooni ja kaasuvate haiguste remissiooni taustal.

Kardiovaskulaarsüsteemi hindamine seisneb müokardi kontraktiilsuse analüüsimises, muutustes veresoonkonnas tervikuna ja selle üksikutes basseinides (kopsuvereringe, ajuveresooned, müokard). Patoloogiliste muutuste avastamisel viiakse patsiendi preoperatiivne ettevalmistus läbi terapeutilises haiglas (osakonnas).

Hingamisteede hindamisel pööratakse tähelepanu krooniliste haiguste avaldumisele. Postoperatiivsete tüsistuste ennetamine hõlmab füsioterapeutilisi meetmeid, mille eesmärk on normaliseerida välist hingamist. Näidustuste kohaselt viiakse läbi ravimteraapia, mille eesmärk on taastada hingamisteede läbitavus ja drenaažifunktsioon.

Seedetrakti ettevalmistamine nõuab erilist tähelepanu. Suuõõne ja ninaneelu desinfitseeritakse eelnevalt. Preoperatiivse perioodi toitumine peaks olema kaloririkas, kuid mitte rikkalik. Soolestikku tuleks iga päev tühjendada. Operatsiooni eelõhtul tehakse kõigile patsientidele puhastav klistiir. Lahtistiid määratakse operatsiooniks ettevalmistamiseks praegu harva, kuna nende toime võib põhjustada atsidoosi ja soole pareesi. Sooleoperatsiooniks (III astme perineumi rebendid, soole-vaginaalsed fistulid) ettevalmistamisel määratakse lahtisti 2 päeva enne operatsiooni ning puhastav klistiir operatsioonile eelneval päeval ja päeval.

Maksa ettevalmistamine. Toitumispiirangud operatsioonipäeval ja pärast seda põhjustavad märkimisväärse glükogeeni tarbimise, seega on soovitatav manustada glükoosi vahetult enne operatsiooni ja selle ajal. Peamiste maksafunktsioonide püsiv kahjustus on operatsiooni vastunäidustus.

Patsientide ettevalmistamine vaginaalseteks operatsioonideks. Operatsioon viiakse läbi normotsenoosi või vahepealse vaginaalse biotsenoosi korral. Düsbiootiliste ja/või põletikuliste protsesside korral viiakse läbi ravi, mille eesmärk on taastada normaalne mikrofloora. Lamatiste korral kasutatakse rasvaste salvide või emulsioonidega tampoone, astelpajuõli ja manustatakse östriooli sisaldavaid ravimvorme. Kuna lamatiste ravi võtab palju aega, on soovitatav seda läbi viia ambulatoorselt.

Üldine ettevalmistus. Arst on kohustatud läbi viima patsiendi psühhoprofülaktilise ettevalmistuse, selgitama talle eelseisva operatsiooni olemust ja suurendama usaldust kirurgilise sekkumise eduka tulemuse suhtes. Mitu päeva enne operatsiooni määratakse Bechterevi segu või rahustid (trioksasiin, klordiasepoksiid või eleenium jne). Üldise preoperatiivse ettevalmistuse tulemuseks on patsiendilt kirjaliku nõusoleku saamine kirurgiliseks sekkumiseks. Operatsiooni eelõhtul alustatakse anestesioloogi soovitusel premedikatsiooni.

Patsiendil on õigus operatsioonist keelduda kuni selle alguseni.

Kirurgilise ravi vastunäidustused

Kirurgilise ravi üle otsustamisel on vaja arvestada operatsiooni vastunäidustustega. Nende hulka kuuluvad eelkõige rasked südame-veresoonkonna haigused, hingamissüsteemi, maksa, neerude ja teiste organite ja süsteemide haigused, mis häirivad järsult organismi üldist seisundit ning selle kompenseerivaid ja adaptiivseid mehhanisme. Siiski tuleb mõnel elutähtsate näidustuste korral erakorralise abi osutamise juhul operatsioon läbi viia hoolimata olemasolevatest vastunäidustustest. Günekoloogiliste patsientide plaaniliste operatsioonide vastunäidustuste hulka kuuluvad tavaliselt kaasuvad ägedad nakkushaigused (gripp, ägedad hingamisteede haigused jne), püoderma, emakakaela tupeosa lamatised, tupe limaskesta põletik (enne tupeoperatsioone).

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Tüsistused operatsioonijärgsel perioodil

Kõige tõsisem operatsioonijärgne tüsistus on verejooks. See võib tekkida ligatuuri libisemisel veresoonest lahti, anumast, mida operatsiooni ajal ei ligeeritud, millega kaasneb veresoone seina mädane sulamine, aga ka väikestest veresoontest, millega kaasneb vere hüübimis- ja antikoagulatsioonisüsteemide häire. Sisemise verejooksu kliinilist pilti iseloomustab naha ja limaskestade kahvatus, õhupuudus, kollapsiseisund, sagedane ja nõrk pulss ning vererõhu langus. Sisemise verejooksu diagnoosi selgitamiseks on vajalik vaginaalne läbivaatus. Kui kõhuõõnes on vedelat verd, määratakse tavaliselt tagumise tupevõlvi muhk. Retroperitoneaalse verejooksu korral palpeeritakse hematoom (kõige sagedamini emaka laiade sidemete kihtide vahel). Löökpillidel ilmneb vaba vedelik kõhuõõnes või heli tuhmus hematoomi kohal. Diagnoosi saab selgitada kõhuõõne organite ultraheli ja MRI abil, mis näitavad vaba vedelikku kõhuõõnes. Sisemise verejooksu olemasolu on näidustus korduvaks laparotoomiaks veritsevate veresoonte ligeerimiseks. Hematoomi tekkega verejooks võib pärineda eesmise kõhuseina veresoontest: sel juhul on näidustatud veritseva veresoone ligeerimine ja verehüüvete eemaldamine. Vaginaalsete operatsioonide järgse verejooksu korral on diagnoosi lihtsam panna, kuna esineb väline verejooks. Selle peatamiseks tehakse veresoonte ligeerimine või vaginaalne tamponaad.

Šokk ja kollaps on postoperatiivse perioodi rasked tüsistused. Šokk tekib pärast pikki ja traumaatilisi operatsioone, millega kaasneb massiline verekaotus. Selle tekke patogeneesis on juhtiv roll hemodünaamilistel häiretel ja kõigil keha elutähtsatel funktsioonidel. Kliiniliselt avaldub šokk vaimse depressiooni, teadvuse säilitamise apaatia, väikese, sagedase pulsi, kahvatu naha, külma higi, palaviku ja vererõhu languse all; võib täheldada oliguuriat või anuuriat. Samal ajal on häiritud ainevahetus, tekib atsidoos, suureneb erütrotsüütide arv ja väheneb veremaht.

Kollaps tekib veresoonte primaarse kahjustuse tagajärjel ning sellega kaasnevad esmalt hemodünaamilised häired ja seejärel kesknärvisüsteemi muutused. Kollapsile on iseloomulikud järgmised kliinilised sümptomid: teadvusekaotus, üldine nõrkus, tugev kahvatus, tsüanoos, külm higi, sagedane ja väike, mõnikord arütmiline pulss, sagedane pindmine hingamine, arteriaalse rõhu langus.

Šoki ja kollapsi ravi tuleb alustada koheselt. Patsient tuleb asetada Trendelenburgi asendisse (kaldenurk umbes 15°). Peamine ravimeetod on vereasendavate vedelike jugaülekanne hemodünaamika stabiliseerimiseks. Vereasendavatest vedelikest on parem manustada madalmolekulaarseid lahuseid, soolalahuseid ja hüdroksüetüültärklise lahust, kuna need püsivad kauem veresoontes ja stabiliseerivad arteriaalset rõhku. Samal ajal on soovitatav manustada kortikosteroide. Südametegevuse parandamiseks kasutatakse südameglükosiide. Dekompenseeritud atsidoosi korral on soovitatav naatriumvesinikkarbonaadi intravenoosne manustamine.

Anuuria on postoperatiivse perioodi tõsine tüsistus. Selle põhjusteks võivad olla šokk ja kollaps, millega kaasneb arteriaalse rõhu langus ja neeruveresoonte refleksspasm, patsiendi äkiline aneemia, Rh-faktori või ABO-süsteemiga kokkusobimatu vereülekanne, septiline infektsioon, kusejuhade vigastus või ligeerimine. Anuuria ravi määratakse selle etioloogia järgi ja see tuleb alustada kohe.

Pärast pikki operatsioone täheldatakse postoperatiivset kopsupõletikku, millega kaasneb rögapeetus bronhides, maosisu aspiratsioon, atelektaas ja ummistus kopsudes, samuti kopsuinfarkt. Kopsupõletik esineb kõige sagedamini krooniliste hingamisteede haigustega inimestel, nõrgenenud eakatel ja seniilsetel patsientidel. Postoperatiivse kopsupõletiku ravis mängib olulist rolli antibiootikumide õige väljakirjutamine (vastavalt mikroobse floora tundlikkusele nende suhtes). Näidustatud on kaudsete antikoagulantide (neodikumariini, fenüüliini, sinkumari jne) kasutamine individuaalselt valitud annuses.

Sooleparees, mis tekib postoperatiivse perioodi 2.-3. päeval, ja soolesulgus, mis tekib 4.-5. päeval, on iseloomulikud kõhukrambid, iiveldus, oksendamine, gaaside ja väljaheite peetus. Seejärel peristaltika peatub, pulss kiireneb, temperatuur tõuseb ja patsiendi üldseisund halveneb. Vertikaalses asendis kõhuõõne röntgenülesvõttel tuvastatakse gaasimullid, mille all on horisontaalsed vedelikutasemed (Kloyberi tassid). Soolepareesiga ravimisel on soovitatav magu tühjendada ja loputada ning manustada proseriini intramuskulaarselt. Soole peristaltika stimuleerimiseks manustatakse hüpertoonilisi klismi ja vajadusel sifoonklismi. Kui mehaanilise soolesulguse diagnoos kinnitatakse, on näidustatud operatsioon.

Postoperatiivne peritoniit tekib kõhuõõne infektsiooni tagajärjel ning seda iseloomustab kõhu eesmise seina jäikus ja valu, kõhukelme ärrituse väljendunud sümptomid, kiire pulss, kõrge palavik, iiveldus, oksendamine ja patsiendi raske üldseisund. Praegu iseloomustab peritoniiti peritoniidi kustunud kulg: patsiendi seisund on suhteliselt rahuldav, kõhukelme ärrituse sümptomid puuduvad või on nõrgalt väljendunud, iiveldust ja oksendamist ei esine. Võib kuulda soole peristaltikat, võib esineda iseseisvat roojamist. Perifeerses veres on täheldatud leukotsütoosi, leukotsüütide valemi nihet vasakule ja ESR-i suurenemist. Peritoniiti ravitakse kirurgiliselt - relaparotoomia, nakkusallika eemaldamine ja kõhuõõne ulatuslik drenaaž. Ravi olulised komponendid on antibakteriaalne, desensibiliseeriv, antikoagulant ja üldiselt tugevdav ravi. Raske mädase peritoniidi korral tehakse peritoneaaldialüüs.

Tromboos ja tromboflebiit postoperatiivsel perioodil esinevad kõige sagedamini alajäsemete ja vaagna veenides. Nende tüsistuste teket soodustavad rasvumine, alajäsemete veenilaiendid, varasem tromboflebiit, kardiovaskulaarne puudulikkus. Tromboosi tunnusteks on valu jäsemetes, turse, palavik, hellus palpeerimisel mööda veresooni. Tromboosi ravis on vajalik täielik puhkus, jäseme kõrgendatud asend, antibiootikumid ning otsesed ja kaudsed antikoagulandid.

Kirurgilise haava mädanemine on sagedasem patsientidel, keda opereeritakse suguelundite pahaloomuliste kasvajate ja emaka manuste mädaste protsesside tõttu. Kui kirurgilise haava piirkonnas tekib infektsioon, ilmneb valu, koe infiltratsioon, naha hüpereemia ja palavik. Sellistel juhtudel tuleb eemaldada mitu õmblust, et luua tingimused eritise äravooluks, töödelda haava vesinikperoksiidiga ja sisestada drenaaž, mis on niisutatud 10% naatriumkloriidi lahusega. Sidemeid ja haava tualetti tuleks teha iga päev.

Haruldane tüsistus on haava servade täielik lahknemine ja soolesilmuste prolaps - eventratsioon. Kui eventratsiooni korral paigaldatakse sekundaarsed õmblused, sisestatakse kõhuõõnde dreenid sisu tühjendamiseks ja antibiootikumide manustamiseks.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Nakkuslike tüsistuste ennetamine

Postoperatiivsed haavainfektsioonid halvendavad kirurgilise ravi tulemusi, pikendavad haiglaravi kestust ja statsionaarse ravi kulusid. Üks tõhusaid lähenemisviise postoperatiivse suppuratsiooni esinemissageduse vähendamiseks koos kirurgilise tehnika parandamise ning asepsise ja antisepsise reeglite järgimisega on antibiootikumprofülaktika. Antibiootikumprofülaktika ratsionaalne rakendamine teatud olukordades võimaldab vähendada postoperatiivsete nakkuslike tüsistuste esinemissagedust 20–40%-lt 1,5–5%-le. Praegu on antibiootikumprofülaktika otstarbekus kirurgiliste operatsioonide ajal vaieldamatu.

Antibiootikumprofülaktika, erinevalt antibiootikumravist, hõlmab antibakteriaalse aine manustamist aktiivse nakkusprotsessi puudumisel ja suure nakkusohu korral, et vältida selle arengut. Antibiootikumide ennetav kasutamine on nende manustamine enne kirurgilise haava mikroobset saastumist või haavainfektsiooni teket, samuti saastumise ja nakkuse tunnuste esinemisel, kui peamine ravimeetod on kirurgiline sekkumine ja antibiootikumi manustamise eesmärk on haavainfektsiooni riski minimeerimine.

Sõltuvalt postoperatiivsete nakkuslike tüsistuste tekkimise riskist jagatakse kõik kirurgilised sekkumised tavaliselt nelja kategooriasse.

Toimingute tüüpide omadused

Tingimuslik omadus	Sekkumise tunnused
"Puhas"	Mittetraumaatilised plaanilised operatsioonid ilma põletiku tunnusteta, mis ei hõlma orofarünksi, hingamisteid, seedetrakti ega kuseteede süsteemi, samuti ortopeedilised operatsioonid, mastektoomia, strumektoomia, herniotoomia, flebektoomia patsientidel ilma troofiliste häireteta, liigese asendamine, artroplastika, operatsioonid jäsemete aordil ja arteritel, südameoperatsioonid
"Tingimuslikult puhas"	Puhtad operatsioonid nakkuslike tüsistuste riskiga (plaanilised operatsioonid orofarünksis, seedetraktis, naiste suguelunditel, uroloogilised ja kopsuoperatsioonid ilma samaaegse infektsiooni tunnusteta), flebektoomia troofiliste häiretega patsientidel, kuid ilma troofiliste haavanditeta, korduv sekkumine läbi "puhta" haava 7 päeva jooksul, sisemine osteosüntees suletud luumurdude korral, kiireloomulised ja erakorralised operatsioonid vastavalt "puhta" rühma kriteeriumidele, nürid vigastused ilma õõnesorganite rebendita.
"Saastunud"	Kirurgilised sekkumised sapiteede ja kuseteede piirkonnas infektsiooni korral, seedetrakti piirkonnas kõrge saastumise korral, operatsioonid aseptilise ebaõnnestumise või põletikulise protsessi (kuid mitte mädase põletiku) korral. Operatsioonid traumaatiliste vigastuste, penetreerivate haavade korral, ravi 4 tunni jooksul.
"Räpane"	Kirurgilised sekkumised ilmselgelt nakatunud organitele ja kudedele, samaaegse või varasema infektsiooni korral, seedetrakti haavad või perforatsioon, proktogünekoloogilised operatsioonid, penetreerivad haavad ja traumaatilised haavad, mida ravitakse 4 tunni pärast, flebektoomia troofiliste häirete ja haavanditega patsientidel, operatsioonid mädase põletiku korral nakatunud kudedes.

Antibiootikumide profülaktika on näidustatud kõigi "tingimuslikult puhaste" ja "saastunud" operatsioonide puhul. Puhaste operatsioonide puhul viiakse profülaktika läbi juhtudel, kui potentsiaalne infektsioon kujutab endast tõsist ohtu patsiendi elule ja tervisele, samuti patsiendil postoperatiivsete infektsioonide tekke riskitegurite olemasolul, sealhulgas:

• vanus üle 70 aasta;
• toitumishäired (rasvumine või alatoitumus);
• tsirroos;
• neerupuudulikkus, südamepuudulikkus;
• suhkurtõbi;
• alkoholism või narkomaania;
• pahaloomulised kasvajad;
• kaasasündinud või omandatud immuunpuudulikkuse seisundid;
• ravi kortikosteroidide või tsütostaatikumidega;
• antibiootikumravi enne operatsiooni;
• vereülekanded;
• verekaotus;
• - operatsiooni kestus ületab 4 tundi;
• - pikk haiglaravi enne operatsiooni.

Patsientide ravi postoperatiivsel perioodil

Igasugune kirurgiline sekkumine avaldab patsiendi kehale tugevat stressi. Kirurgilise stressi komponendid on:

• patsiendi emotsionaalne ja vaimne seisund;
• operatsioon, millega kaasneb valu, mehaaniline löök ja verekaotus.

Patsientide postoperatiivne ravi määrab suuresti kirurgilise ravi edukuse, kuna on teada, et olenemata sellest, kui osavalt operatsioon läbi viiakse, on alati võimalik tüsistuste, sealhulgas surmaga lõppevate tulemuste teke. Tüsistuste ennetamine postoperatiivsel perioodil peaks toimuma patsientidel, kes on plaanilisele kirurgilisele ravile vastu võetud ambulatoorselt, kaasates vastava eriala spetsialiste. Tüsistuste "riskirühma" kuuluvad rasvunud, aneemia, veenilaiendite, südame-veresoonkonna, kopsu-, neeru- ja muude süsteemide ja organite puudulikkuse kliiniliste tunnustega patsiendid, samuti vanemad naised.

Günekoloogiliste patsientide varajase postoperatiivse perioodi kestus on 7–10 päeva. Hilise postoperatiivse perioodi kestus, kui see ei ole tüsistustega kulgenud, piirdub kolme kuuga pärast kirurgilist ravi.

Varajane postoperatiivne periood on iseloomulik päevase diureesi vähenemisele, mis on tingitud naatriumipeetusest vereseerumis ning suhtelisest hüpokaleemiast ja hüperkaliumuuriast, mis püsivad kuni postoperatiivse perioodi 6. päevani. Hüpoproteinuuria, valgufraktsioonide tasakaalustamatus veres, avaldub samuti kuni postoperatiivse perioodi esimese nädala lõpuni, mis on seotud katabolismi adrenokortikoidfaasiga.

Kehatemperatuuri tõus postoperatiivse perioodi esimesel nädalal on keha füsioloogiline reaktsioon vigastatud kudede lagunemisproduktide, vere ja haava eritiste imendumisele. Eakatel ja seniilsetel naistel on leukotsütoos ja temperatuurireaktsioon vähem väljendunud kui noortel patsientidel.

Tromboemboolsete tüsistuste ennetamine postoperatiivsel perioodil hõlmab mittespetsiifilisi meetmeid ja spetsiifilist ennetust. Mittespetsiifiline ennetus hõlmab:

• varajane aktiveerimine;
• sääremarjade sidumine vahetult enne operatsiooni elastsete sidemetega.

Spetsiifilist profülaktikat tehakse rasvumise, veenilaiendite, kroonilise tromboflebiidi ja kardiovaskulaarse puudulikkusega patsientidele. Profülaktika algab 2 tundi enne operatsiooni ja hõlmab hepariini ja selle madalmolekulaarsete derivaatide (fraksipariin, kleksaan jne) kasutamist; postoperatiivsel perioodil manustatakse neid ravimeid 6-7 päeva.

Ravi ja taastusravi

Operatsioonijärgse perioodi teraapia ja taastusravi jagunevad neljaks etapiks.

Esimeses etapis on patsient intensiivravi osakonnas. Intensiivne jälgimine põhineb sümptomite varajasel avastamisel, mis viitavad postoperatiivse perioodi ebasoodsale kulgemisele või patsiendi ebapiisavale ravivastusele, mis aitab ennetada kriitiliste seisundite tekkimist.

Intensiivne jälgimine anestesioloogia- ja elustamisosakonnas (AED) või intensiivraviosakonnas (ICU) erineb traditsioonilisest jälgimisest järjepidevuse ja eesmärgipärasuse poolest ning võib olla visuaalne, laboratoorne, jälgimis- ja kombineeritud.

Iga OAR-i ja ORIT-i patsiendi kohta koostatakse tunnipõhine vaatluskaart koos vastuvõttude loeteluga. Patsiendi osakonnas viibimise ajal, iga 1-3 tunni järel, registreeritakse hingamissagedus, vereringe, kehatemperatuur, diurees, kateetrite ja drenaažide kaudu erituva vedeliku hulk ning arvestatakse sisse- ja väljavoolanud vedeliku mahtu.

Visuaalne vaatlus on üks lihtsamaid ja kättesaadavamaid, mida kasutatakse igas olukorras. Kogenud arst ja õde suudavad tuvastada kõige väiksemaid muutusi keha väliste elutähtsate süsteemide funktsioonides. Sel juhul pööratakse erilist tähelepanu patsiendi käitumisele, naha värvusele ja temperatuurile, hingamise sagedusele ja sügavusele, abilihaste osalemisele, köha esinemisele, röga iseloomule.

Patsiendi seisundi hindamisel on suureks abiks elundite funktsionaalse seisundi jälgimine (kõhu paisumise kuju ja aste, selle osalemine hingamisaktis, postoperatiivse haava piirkonnas olevate sidemete seisund, sisemise või välise verejooksu tunnuste olemasolu, eesmise kõhuseina lihaste pinge). Tähelepanu väärivad iiveldus, regurgitatsioon, oksendamine. Võimalus määrata soolemotoorse funktsiooni taastumise aega (peristaltika ilmnemine, gaaside ja väljaheidete väljutamine).

Jälgimisseadmete kasutamine lihtsustab oluliselt patsientide jälgimise protsessi ja suurendab selle infomahtu. Jälgimisseadmed võimaldavad pidevalt jälgida hingamisfunktsiooni (hingamissagedus, hingamismaht, minutihingamismaht, küllastus, CO2 sisaldus), vereringet (pulss, arteriaalne ja tsentraalne venoosne rõhk, EKG, rõhk südameõõntes), kesknärvisüsteemi (EEG), termoregulatsiooni (kehatemperatuur). Arvutitehnoloogia kasutamine võimaldab mitte ainult õigeaegselt ära tunda keha elutähtsate funktsioonide ägedaid häireid, vaid ka need kõrvaldada.

Visuaalne ja monitoorne vaatlus ei välista laboratoorse diagnostika väärtust. Kiirlabor võimaldab uurida paljusid näitajaid ning hõlmab hemoglobiini ja hematokriti sisalduse, ringleva vere mahu (CBV), koagulogrammi, hapniku baasseisundi (OBS), veregaaside sisalduse, plasma ja erütrotsüütide elektrolüütide, hemolüüsi astme, vere valgusisalduse, neerude ja maksa funktsionaalse seisundi jne määramist. Mitmeid neist näitajatest tuleb intensiivravi läbiviimisel, sealhulgas öösel, dünaamiliselt uurida.

Postoperatiivsete tüsistuste vältimiseks on varajasel postoperatiivsel perioodil äärmiselt oluline:

• piisava valuvaigisti pakkumine narkootiliste ja mitte-narkootiliste valuvaigistite abil;
• hüpovoleemia kõrvaldamine;
• motoorse režiimi varajane laienemine.

Teises etapis on patsient üldosakonnas. Siin jälgitakse operatsioonijärgsete õmbluste seisundit, jätkatakse alustatud ravi ning viiakse läbi mädaste-põletikuliste tüsistuste ennetamine ja diagnoosimine, mis tavaliselt ilmnevad operatsioonijärgse perioodi 6.-7. päeval.

Kliinilisest vaatepunktist on postoperatiivsete mädaste-põletikuliste tüsistuste (PPIC) diagnoosimiseks kõige kättesaadavam ja usaldusväärsem näitaja leukotsüütide mürgistusindeksi (LII) määramine. Leukotsüütide mürgistusindeks, mille pakkus välja 1941. aastal Ya. Ya. Kalf-Kalif:

(sü + 2 py + 3 y. + 4 müelotsüüti) (plasma, rakud + 1) / (monotsüüdid + lümfotsüüdid) (eosinofiilid + 1)

Tavaliselt on see näitaja vahemikus 0,5 kuni 1,5. Indeksi suurenemine iseloomustab põletikulise reaktsiooni suurenemist. LII erinevaid modifikatsioone kasutatakse kliinilises praktikas endiselt laialdaselt.

Uus lähenemisviis PHVO diagnostikale ja prognoosimisele võib olla vere leukotsüütide valemi kasutamine lahutamatu indikaatorina, mis peegeldab organismi neurohumoraalse reaktsiooni tunnuseid erineva tugevusega stressimõjudele. L. Kh. Garkavi (1990) sõnul on ägeda ja kroonilise stressi reaktsioonid põhjustatud tugeva ärritaja toimest. Nõrgad ärritajad põhjustavad treeningreaktsiooni ja keskmise tugevusega ärritajad rahu ja suurenenud aktivatsiooni reaktsioone. Kõrvaltoimete hulka kuuluvad stressi, treening- ja aktivatsioonireaktsioonid, mis esinevad desünkroniseerumise nähtustega, mis näitab organismi loomuliku vastupanuvõime vähenemist ja haiguse kliinilise kulgu halvenemist.

Üks traditsioonilisi PHVO ennetamise meetodeid on praegu intraoperatiivne antibiootikumprofülaktika.

Kirurgias on praeguseks kogunenud kogemus immunomoduleerivate ravimite (tümoliin, tümogeen, interleukiin) kasutamisel PHVO ennetamiseks. See näitab võimalust tugevdada makroorganismi loomulikke kaitsemehhanisme ja seeläbi hallata operatsioonijärgse perioodi kulgu.

Tänapäeval ei esinda immunoteraapiat ainult loodusliku või sünteetilise päritoluga ravimid. Täisväärtuslikeks immunoteraapia vahenditeks peetakse ka mitmesuguseid füüsikalisi ja keemilisi tegureid, nagu ultraheli, magnetväli, kehavälised detoksifitseerimismeetodid, nõelravi ja laserpunktsioon.

Günekoloogiliste patsientide immunoreaktiivsuse suurendamiseks ja kirurgiliste haavade paranemise parandamiseks kasutatakse laser- ja ultraviolettkiirgusega kiiritatud autovere vereülekandeid.

Kolmandas etapis jälgitakse patsienti tema elukohajärgses sünnituseelses kliinikus. Suurt rõhku pannakse siin füsioteraapia protseduuridele ja resorptsioonravile.

Neljas etapp hõlmab naistele suunatud rehabilitatsioonimeetmeid spetsialiseeritud sanatooriumis. Lisaks üldisele tugevdavale ravile võib patsientidele vastavalt näidustustele määrata balneoteraapiat ja mudaravi.