Hasartmängusõltuvus või mängusõltuvus

Esimene avaldatud teaduslik uuring patoloogilise hasartmängusõltuvuse kohta väitis, et hasartmängusõltuvus on mitmeteguriline. Selle autor oli Gerolamo Cardano (1501–1576). Cardano tõstatas esimesena küsimuse, kas hasartmängusõltuvus on ravimatu haigus. Ta pakkus välja ka, et hasartmängusõltuvusel on aktiivne psühholoogiline roll, "kuna psühholoogiliselt aitab hasartmängud leina, melanhoolia, ärevuse ja pinge korral".

Cardano teosed näitavad otseselt, et ta teadis omast käest, et mängu ajal kogeb inimene väga spetsiifilisi meeleseisundeid, nagu kontrolli kaotamine enda üle, soov panuseid suurendada, tagaajamine, mänguga seotud teemadele kinnistumine. Lisaks märkis ta, et hasartmängukirg viib sotsiaalsete ja juriidiliste probleemideni ning kõik kokku moodustab diagnoosi "hasartmängusõltuvus".

RHK-10 kood

• F63 Harjumuste ja ajendite häired.
• F63.0 Patoloogiline külgetõmme hasartmängude vastu.

Lühike ajalooline essee hasartmängusõltuvusest

Hasartmänge on tuntud juba iidsetest aegadest. Sõna "hasartmäng" pärineb araabiakeelsest sõnast "alzar" - "täring". Esimesed dokumentaalsed allikad hasartmängude kohta leiti iidse Babüloni varemete hulgast (3000 eKr). Paljude kultuuride klassikaline kirjandus mainib hasartmängude külgetõmmet (Vana ja Uus Testament, sanskriti keeles eepos "Mahabharata" jne). Täringud olid keskajal kõige levinum mäng. Kaardimängud ilmusid Euroopas ristisõdade ajal 13. sajandil.

Ühiskonna õigussuhete arengu ajalugu ja hasartmängude negatiivsete tagajärgede teke näitavad, et iidsetest aegadest on riigi kui poliitilise võimu, juhtimise ja ühiskonna kõigi kihtide huvide kaitsmise institutsiooni otsene kohustus olnud järgmine: hasartmängud ei tohiks toimuda avalikult, meelitada ligi laia ringi inimesi ega mõjutada elanikkonna materiaalset heaolu.

Tuleb märkida, et hasartmängude ametlik keeld ja ühiskonna arengu erinevad ajastud ei hävitanud neid, vaid vähendasid ajutiselt hasartmänguasutuste arvu ja asukohti. Hasartmängude keeld ei garanteerinud kunagi nende tegelikku kadumist.

Nõukogude Liidu ajal Venemaal ei olnud kasiinosid ega hasartmänguasutusi kaardimängude või mänguautomaatide mängimiseks. Nõukogude Liidu lagunemine ja Venemaa poliitilise süsteemi muutumine viisid väga kiiresti hasartmänguäri ja hasartmänguühingute loomiseni. Moskvast ja Peterburist said kiiresti omamoodi Las Vegase paroodiad.

Mänguäriga seotud negatiivsete sotsiaalsete tagajärgede tõttu võttis Venemaa valitsus 2007. aasta kevadel vastu resolutsiooni mänguasutuste eemaldamise kohta väljaspool linna piire.

AK Egorovi (2007) ja paljude teiste teadlaste sõnul on mängusõltuvuse probleemi olulisus tingitud järgmistest kolmest põhjusest:

• tõsised sotsiaalsed ja rahalised probleemid;
• kuritegevuse levimus nende seas (kuni 60% hasartmängusõltlastest paneb toime kuritegusid);
• kõrge enesetapurisk (13–40% üritab enesetappu, 42–70% patsientidest teatavad enesetapumõtetest).

Sellele loetelule tuleks lisada kaasuvate häirete (alkoholism, narkomaania, endogeenne patoloogia) suur osakaal ning väljendunud moraalne ja eetiline allakäik koos kõigi sellele inimrühmale iseloomulike sotsiaalsete tagajärgedega hasartmängusõltlaste seas.

Praegu on hasartmänge neli peamist kategooriat.

1. Tavalised legaalsed mängud - loteriid, videoloteriid, võiduajamistele panustamine, spordiennustused, bingo, kasiino, mänguautomaadid.
2. Mängud ebaseaduslikes hasartmänguasutustes ja panused ebaseaduslike kihlveokontorite kaudu.
3. Erinevad rahalised panused ja kihlvedud tuttavate, sõprade ja töökaaslaste vahel. Need võivad olla absoluutselt kõik panused ja kihlvedud, millel on elanikkonna kultuurielus oluline koht.
4. Börsil mängimine ei ole ametialane kohustus, vaid omandab hasartmängude iseloomu.

Ameerika psühholoogid olid 20. sajandi alguses ühed esimestest, kes hakkasid süstemaatiliselt hasartmängusõltuvust uurima. Nad uskusid, et lisaks anatoomilistele, vaid ka käitumuslikele ehk „vaimsetele” isiksuseomadustele on päritavad omadused. Nende uskumuste põhjal jõuti järeldusele, et korduv (tahtlik) lähenemine eluohtlikele olukordadele, mis kutsuvad esile tahtmatu ellujäämis- (enesesäilitus-) reaktsiooni, eeldab bioloogilist vajadust selliste kogemuste järele. Seda hüpoteetilist vajadust, mida peetakse samuti ellujäämisprotsessi jaoks vajalikuks, toetavad käitumuslikud strateegiad, mis viivad riskantsete olukordade otsimiseni ja kanduvad edasi järgmistele põlvkondadele.

E. Moran (1975), tuginedes Jellineki alkoholismi viieks liigituseks, eristas viis patoloogilise hasartmängusõltuvuse rühma: subkultuuriline, neurootiline, impulsiivne, psühhopaatiline ja sümptomaatiline. Ta käsitles patoloogilist hasartmängusõltuvust kui keerukat seoste süsteemi individuaalse konstitutsiooni, perekondlike ja sotsiaalsete aspektide ja surve, hasartmängukohtade ligipääsetavuse, rahaliste kaotuste ja nendega kaasnevate rahaliste raskuste, sotsiaalse isolatsiooni ja perekondlike raskuste vahel. Iga tüübi puhul, aga ka iga tüübi igal juhul, võivad erinevad tegurid avaldada suuremat mõju kui teised.

Caster (Caster R., 1985) uskus, et hasartmängusõltuvuse teke võtab aega 10–15 aastat. Ta tuvastas hasartmängusõltuvuse arengus viis peamist etappi. Caster märkis, et hasartmängusõltuvuse „viirus” ei mõjuta kõiki, kes sellega kokku puutuvad. Tema tähelepanekud võimaldasid tal tuvastada teatud tunnuseid, mille olemasolu potentsiaalses mänguris muudab ta ravitava viiruse suhtes vastuvõtlikumaks. Selliste tunnuste hulka kuuluvad madal enesehinnang, talumatus tagasilükkamise ja halvakspanu suhtes, impulsiivsus, kõrge ärevus või sügav depressioon, madal pettumuse taluvus ja vajadus kohese rahulduse järele, kõikvõimsuse tunne ja kalduvus maagilisele mõtlemisele, aktiivsusele, aktiivsusejanule, erutusele, stimulatsioonile ja riskile.

Viimastel aastatel on pööratud märkimisväärset tähelepanu mängutsüklile, mis hõlmab patoloogilisele mängurile iseloomulike teatud seisundite ("faaside") järkjärgulist muutumist. Tsükli dünaamika mõistmine on oluline psühhoterapeutiliste ja farmakoterapeutiliste ülesannete kujundamiseks ja lahendamiseks probleemsete mänguritega töötamisel. V. V. Zaitsev ja A. F. Shaidulina (200) pakkusid välja oma nägemuse faaside arengust ja patsiendi käitumisest, mis moodustab nn mängutsükli: karskuse faas, "automaatsete fantaasiate" faas, emotsionaalse pinge suurenemise faas, mängimisotsuse tegemise faas, tehtud otsuse mahasurumise faas, tehtud otsuse elluviimise faas.

Teised teadlased (Malygin VL, Tsygankov BD, Khvostikov GS, 2007) on hasartmängutsükli kujunemisel kindlaks teinud teatud mustri:

• mängule vahetult järgnevat stressirohket perioodi;
• mõõduka ärevus-depressiivse häire periood;
• subdepressiivsete häirete periood, kus domineerib asteenia või apaatia;
• ärevuse ja düsfooriliste häirete periood koos subdepressiooniga;
• ahenenud teadvuse periood (mängutranss), mis eelneb vahetult kokkuvarisemisele.

Patoloogiliste mängurite iseloomulikke omadusi määrab hüpertüümsete, erutuvuse ja demonstratiivsete iseloomuomaduste levimus, mis ulatuvad rõhuasetuse tasemeni vaid 14,3%-l. Psühholoogiliste kaitsemehhanismide analüüs peegeldab selliste kaitsemehhanismide nagu eitamine, repressioon, projektsioon ja regressioon levimust.

Hasartmängusõltlaste psühholoogiliste omaduste uurimisel osutab enamik teadlasi mänguri kontrolli kaotamisele oma käitumise üle ja see kehtib igat tüüpi hasartmängude kohta (alates kihlvedudest kuni mänguautomaatideni). Austraalia teadlased eristavad kolm hasartmängusõltlaste alarühma:

• käitumishäirega;
• emotsionaalselt ebastabiilne;
• antisotsiaalne, altid impulsiivsele käitumisele.

[ 1 ]

Hasartmängude epidemioloogia

Hasartmängud on laialt levinud kogu maailmas, paljud riigid on seotud hasartmänguäriga, mis toob kaasa tohutut kasumit. Patoloogilise hasartmängusõltuvuse levimus maailma elanikkonnas on vahemikus 1,4–5%.

Ligikaudu 5% regulaarsetest kasiinokülastajatest kannatab patoloogilise hasartmängusõltuvuse all. Arenenud riikides mängib hasartmänge keskmiselt 60% elanikkonnast ja neist 1–1,5% võib olla hasartmängusõltuvuse all.

Venemaa Hasartmänguäri Arendamise Assotsiatsiooni (RARIB) turvakomitee ühe liikme sõnul on hasartmänguettevõtetes registreeritud kuritegude klassifikatsioon järgmine: võltsitud 100, 500 ja 1000 rubla nimiväärtusega rahatähtede müügikatsega seotud kuriteod: vargus ja raha omastamine; huligaansus. Erinevatest meediakanalitest on teada ka, et hasartmänguasutuste külastajad panevad toime raskemaid kuritegusid (süütamine, mänguautomaatide hävitamine, tulevahetused turvameestega ja mõrvad).

Arenenud hasartmänguäriga riikides on patoloogilise hasartmängusõltuvuse probleemidele pakutud terviklik lahendus riikliku reguleerimise tasemele:

• riik võtab vastu seadused, mis määravad hasartmänguäri tegevuse, ja jälgib nende rakendamist;
• riik võtab endale kohustuse uurida epidemioloogiat, rakendada hasartmängusõltuvuse ennetamise terviklikke meetmeid ning ravida ja rehabiliteerida hasartmängusõltuvuse all kannatavaid inimesi;
• Riik rahastab ennetavaid, terapeutilisi ja rehabilitatsioonilisi hasartmänguvastaseid programme ning optimeerib hasartmänguäri äristruktuuride ja avalik-õiguslike organisatsioonide tegevust selles valdkonnas;
• hasartmängusõltuvust tuleb hinnata tõsise probleemina, mis ohustab kodanike vaimset tervist ning viib isikliku ja sotsiaalse kohanemishäireni;

Omakorda kohustub hasartmänguäri rahastama elanikkonna sotsiaalkaitseprogramme oma tegevuse negatiivsete tagajärgede eest, sealhulgas hasartmängusõltlaste ennetamist, ravi ja rehabilitatsiooni.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Hasartmängusõltuvusega inimeste sotsiaalne portree

Enamik autoreid märgib, et tegemist on valdavalt meestega, keskmine vanus on 21–40 aastat, haridus – keskharidus, mittetäielik kõrgharidus, kõrgem (jaotus on ligikaudu võrdsetes proportsioonides, kusjuures keskharidus on osaliselt ülekaalus), enamik uuringu ajal oli tööga hõivatud (42–68%), abielus (37,3–73,0%). Peresuhted on valdavalt konfliktsed (keskmiselt 69,7%), alkoholismiga kaasuvus on 42,4%. Samuti tuleb märkida, et enamik teadlasi märgib hasartmängusõltuvusega patsientidel alkoholi pärilikkuse suurt osakaalu, mis on keskmiselt 41–52%. Lisaks moodustavad patsientide suitsiidikalduvused 52%. Ebaseaduslikud teod – >50%. Hasartmängurite sotsiaalset portreed täiendavad psühholoogilise läbivaatuse tulemused, mis näitavad nende emotsionaalset ebastabiilsust, vähenenud enesekontrolli- ja refleksioonivõimet, antisotsiaalseid hoiakuid, kalduvust ülehinnatud ideedele ja suurenenud aktiivsust, mis oli kombineeritud nartsissistlike ja piiripealsete isiksuseomaduste ülekaaluga.

Paljud välismaised autorid pakuvad tüüpilise mängija kohta suures osas identset sotsiaalset iseloomustust (välja arvatud vanus) (Caster jt, 1985).

Hasartmängusõltuvuse põhjused

Vaatamata hasartmängusõltuvuse tekkele kaasaaitavate eelduste osas valitsevatele märkimisväärsele arvamuste mitmekesisusele eelistatakse enamasti bioloogilisi, psühholoogilisi, keskkonnaalaseid ja sotsiaalseid tegureid.

Kõigist hasartmängusõltuvuse teket soodustavatest komponentidest on keskkonna mõju suhteliselt domineeriv - 36%. Suur on ka sotsiaalsete tegurite mõju - 22%. On selge, et patoloogilise hasartmängusõltuvuse tekkes mängivad sama olulist rolli ka teised üksteist võimendavad eelsoodumustegurid.

Eelneva kontekstis tuleb märkida, et patsiendid otsivad oma „elu mängus“ ja selle raskete tagajärgede põhjust ja õigustust sageli välistest „globaalsetest“, peamiselt sotsiaalsetest ja keskkonnateguritest, mitte iseendast. Tegelikult soovisid nad valdaval enamikul juhtudel olla edukad ja majanduslikult kindlustatud inimesed.

[ 6 ]

Hasartmängusõltuvuse kliinilised sümptomid

Hasartmängusõltuvuse sündroomi iseloomustab patoloogiline (sageli vastupandamatu) külgetõmme hasartmängude vastu, millega kaasnevad kognitiivsete, käitumuslike, emotsionaalsete ja somaatiliste häirete erinevad väljendusastmed. See võib hõlmata mõningaid sõltuvushäirete tunnuseid, mis tekivad ainete kuritarvitamise tagajärjel (patoloogiline külgetõmme, kontrolli kaotamine hasartmängude üle, AS, suurenenud hasartmängutaluvus, pikaajaline hasartmängudes osalemine vaatamata ilmsetele kahjulike tagajärgede tunnustele jne).

[ 7 ], [ 8 ]

Patoloogiline hasartmängusündroom (mänguisu, motivatsioonikontseptsioon)

See avaldub kompromissitu soovis mängus osaleda, olenemata takistustest, olgu selleks perekond, töö, sotsiaalsed kohustused, majanduslikud probleemid, poliitiline, ametialane või kriminaalne tegevus, somaatilised haigused, mis vajavad tähelepanu ja ravi. Patoloogilise mängurluse struktuuris, mis ulatub väljaspool võõrutussündroomi, domineerivad patoloogiliste mängurite puhul ideaalhäired, sealhulgas obsessiivsed ideed (fantaasiad) mängu iseärasuste, "kohustusliku" võidu võimaluste, digitaalsete, kaardi- või sümboolsete seeriate kombinatsioonide kohta, mis toovad "tingimusteta" võidu ja isikliku triumfi. Tekib enesekindlus võidu suhtes ja usk oma erilistesse omadustesse, ootusärevus eelseisvast mängust saadava naudingu üle, illusioonid mänguolukorra kontrollist. Hasartmängudest fantaseerimisega kaasnevad sageli infantiilsed ideed kohustuslikust materiaalsest edust, austusest, mis saadakse võidu korral ümbritsevatelt inimestelt ja eriti teistelt olulistelt isikutelt, kui "kõik ja ennekõike sugulased saavad aru", et "ma ei mänginud ja uskunud edusse asjata". Mõnikord kuulevad patsiendid sellise fantaasia taustal hasartmänguasutustele iseloomulikke helisid - mänguautomaatide, ruleti, muusika jms müra. Sellesse seisundisse tekib alateadlik sukeldumine, mis võimaldab unustada, eemale juhtida igapäevastest muredest ja paljudest negatiivsetest probleemidest, mis on tekkinud nii hasartmängusõltuvuse (peamiselt) kui ka elu enda poolt. Lisaks primaarsele patoloogilisele külgetõmbele hasartmängude vastu, mis tekib hasartmängudest hoidumise taustal ja mida peetakse sõltuvuse lagunemise ja taastekke "päästikumehhanismiks", on fundamentaalse tähtsusega ka sekundaarne külgetõmme hasartmängude vastu. See tekib mängus osalemise protsessi käigus ja näitab patsiendi võime olulist vähenemist mängimist lõpetada, mängutranssist väljuda ja sellest tulenevalt oma käitumist kontrollida, hoolimata selgetest märkidest mängus osalemise kahjulikest tagajärgedest.

Abstinentsi sündroomi või võõrutussündroomi esinemine hasartmängudes tundub vastuoluline narkootikumide tarvitamise lõpetamise puudumise tõttu. Kuigi seda tüüpi sõltuvus hõlmab ka mängust loobumist/mängust ilmajätmist. Samal ajal hõlmab võõrutussündroom rühma erineva raskusastme ja kombinatsiooniga märke: emotsionaalsed, käitumuslikud, unetus, kerged vegetatiivsed, somaatilised häired ja kasvav patoloogiline külgetõmme mängu vastu. Sisemine tühjus, kahetsus kaotuse pärast, enesesüüdistamine, mõnikord enesetapumõtted, suitsidaalse käitumise ja agressiivsuse elemendid domineerivad võõrutussündroomis patsientidel, kes on eelmisel päeval mõnes mängus kaotanud (valdav enamus). Afektiivsete häirete struktuuris domineerivad ärevus, subdepressioon ja depressioon, düsfooria, suurenenud ärrituvus, emotsionaalne inkontinentsus. Reeglina esinevad unehäired unetuse, ebameeldivate unenägude, mängujuhiste, mängu enda jms kujul. Vegetatiivsete häirete hulgas on tavaliselt täheldatud suurenenud higistamist, tahhüpnoed, näonaha punetust, samuti tahhükardiat, hüpertensiooni, kardialgiat, stenokardiat. Asteenia, isutus, südame- ja peavalud, vähenenud sooritusvõime ja huvi töö vastu, võõrandumine pereliikmetest pole haruldased. Selle taustal, afektiivsete, somaatiliste ja vegetatiivsete häirete taandudes, tekib perioodiliselt üha suurenev obsessiivne soov "kätte maksta", "tagasi võita", "tõestada", mis asendub järk-järgult vastupandamatu mänguhimuga. Ägeda võõrutussündroomi perioodil avaldub patoloogiline külgetõmme hasartmängude vastu peamiselt käitumusliku komponendi kaudu (mõtlemine süsteemile takistuste ületamiseks, mis takistavad oma soovi rahuldamist, mängule vastu seisvate inimeste vältimine, raha hankimine mitmesuguste pettuse-, vargus-, väljapressimis- jms meetodite abil). Selle sündroomi kestus on 12 tunnist kuni 2 päevani. Võidu korral on patsientide seisund täiesti erinev. Nad magavad hästi, näevad meeldivaid unenägusid. Tuju on kõrge, nad kogevad võidutunnet, üleolekut, head loomust, on altid raha kulutama, kingitusi tegema, teevad ebareaalseid plaane, eriti võlgade osaliseks tagasimaksmiseks. Nad tunnevad külgetõmmet hasartmängude vastu, loodavad edu korrata, fantaseerivad ohtralt eelseisvast mängust ja sellest, mida nad teevad väga suurte rahasummadega, mida nad kindlasti võidavad, on valmis mõõdukaks ja ettevaatlikuks mänguks, usuvad korduvasse hasartmänguõnne. Illusoorne ettekujutus võimest kontrollida mängusituatsiooni ja õnne enda kasuks pöörata süveneb.

Mängutransi sündroom

Mängu süvenemine, kirg, võimetus mängimist lõpetada, hoolimata olulisest võidust või kaotusest. Enamasti kestab mäng 4 kuni 14 tundi, tegelikult seni, kuni mängus osalemiseks on vahendeid (raha). Mängija peamine eesmärk on võita, vallutada. See jääb samaks isegi pika mängutranssi ajal, kuid kaotab oma algse heleduse ja kontrastsuse. Mängu ajal nihkub motivatsioonirõhk võitmiselt mängule endale ning järk-järgult hakkavad domineerima hasartmängukirg ja ülepinge, mis viib väljendunud asteeniliste ja veresoonkonna häireteni. Tekivad hüpertensioon, tahhükardia, kardialgia, keskendumisvõime ja mälu nõrgenevad, mänguvõime ja professionaalsus vähenevad. Mängijad unustavad täielikult ratsionaalsed ja käitumuslikud hoiakud. Teadvus aheneb ja kaob adekvaatne reageerimine olukorrale, kaob võime kontrollida mängu käiku ja mänguoskusi täielikult kasutada. Kaob võime õigeaegselt mäng peatada, püsti tõusta ja hasartmänguasutusest lahkuda. Patsient satub omapärasesse mängus "rippumise" seisundisse, kus mängu iseseisvalt katkestada ei ole võimalik ning sõbrad või sugulased ei suuda mängijat tema raevuka vastupanu tõttu jõuga kasiinost välja tõmmata. Selle omaduse tõttu kardavad paljud mängijad pikka mängutsüklit ja peavad seda väga oluliseks. Lühikese distantsi (2-3 tundi) puhul, nagu nad usuvad, säilib võime kontrollida mängu käiku ja oma tegevust ning seetõttu on alati suur võiduvõimalus. Pika distantsi (üle 3 kuni 14 tunni) puhul kaob nende arvates palju mängulisi või "võitluslikke" omadusi, mis viib paratamatu kaotuseni. Sageli tekib pika mängudistantsi puhul teatud kriitiline seisund, kus mängu peamine motiiv - võitmine - praktiliselt kaob, domineerib soov, et mäng lõppeks kiiresti mis tahes tulemusega, isegi kaotusega, ja siis "võib rahulikult lahkuda" ja puhata (mängukurnatuse sündroom). Tuleb märkida, et mängutranssi seisundis unustavad patsiendid kõik oma valusa sõltuvuse tekitatud isiklikud ja sotsiaalsed probleemid. Nad väidavad, et nad „puhkavad“, lõõgastuvad ja taastuvad raskest tööst ning et neil väidetavalt „on selleks õigus“. Tegelikkuses on see üks mängurite müüte, mis muide on psühhoterapeutide kõige olulisem sihtmärk.

Võidu sündroom

Kõrgendatud, kohati eufooriline meeleolu, energiapuhang, üleolekutunne, eesmärgi saavutamise rõõm. See seisund on suur nauding ("selle nimel tasub elada ja mängida," nagu patsiendid usuvad). Võitmine loob enesekindlust, enesekindlust ja võimaldab fantaseerida elu kõige atraktiivsematest suundadest, sealhulgas edasisest edust mängus ja omandatud rikkusest. See kinnistub ka mällu, aidates kaasa haiguse lagunemisele ja ägenemisele.

Sõltuvussündroomi tekkimise esimeses etapis kestab võidusündroom mitmest tunnist mitme päevani. Samal ajal on patsiendid eufoorias, näitavad üles ekstravagantsust ja headust. Väljendunud hasartmängupatoloogia staadiumis ei ületa võidusündroomi kestus reeglina 4-10 tundi ja, mis on väga iseloomulik, omab oluliselt vähem väljendunud positiivset afektiivset komponenti.

Kaotuse sündroom

See toimub mängu ajal, kohe pärast selle lõppu või võib edasi lükata ühe, harvemini kahe päeva võrra. Mängu ajal kaotades ja mõistes, et tagasivõitmise võimalus on üha väiksem, kogevad patsiendid suurenevat ärevust, suurenenud ärrituvust, vihatunnet ja mõnikord kahetsust, et nad mängima hakkasid. Sageli tahavad nad mängust loobuda, kuid neid peatavad elevus, pidev võidulootus, mällu kinnistunud mälestused võitudest ja olulistest edusammudest. Ilmneb agressiivsus, perioodiline soov kätte maksta, süüdlasi leida ja karistada. Sellises seisundis paluvad patsiendid mõnel juhul jumalikelt või kuradilikelt jõududelt abi, haletsevad neid, teistel - nad vannuvad ja neavad kõike. Sageli teevad nad ristimärgi, loevad palveid, lausuvad loitse, silitavad mänguautomaati või vastupidi, kahjustavad ja hävitavad seda.

Pärast mängu lõppu, kui patsient lahkub kasiinos, avaldub kaotussündroom masendunud meeleolus, ohjeldamatuses, suurenenud ärrituvuses, ebaviisakuses, mõnikord agressiivsuses ja destruktiivsetes tegudes, frustratsioonis, enesetapumõtetes. Uni on häiritud, ärevad unenäod on häiritud, isutus puudub, sagedased on peavalud ja südamevalud. Valusa seisundiga kaasneb enesesüüdistamine, enesetapumõtted ja -kalduvused, ajutine enesekriitika, lubadused "mitte kunagi enam mängida" (sarnaselt lubadustega alkoholismi võõrutussündroomi seisundis - "mitte kunagi enam juua"). See võib kesta 12 tunnist kuni 2 päevani, järk-järgult hääbudes ja asendub üha kasvava mängusooviga.

Tolerantsus mängu ja selle dünaamika suhtes

Hasartmängusõltuvuse tekkimise käigus suureneb patsientide taluvus pikaajalise mängus osalemise suhtes märkimisväärselt. Seega, kui sõltuvuse algstaadiumis veedavad patsiendid hasartmänguasutuses 1,5–3,5 tundi, siis hiljem, dekompensatsiooni tunnuste ilmnemisel, on nad võimelised mängima 10–24 tundi. Tegelikult seni, kuni raha on ja hasartmänguasutus on avatud. Samal ajal väheneb üle 50-aastaste patsientide kategoorias hasartmängutaluvus ning patsiendid ei ole kiire kurnatuse tõttu füüsiliselt võimelised mängus osalema kauem kui 4–5 tundi.

Isiksuse muutuse sündroom

Hasartmängusõltuvuse tekkimise ajal ilmnevad väga kiiresti (6–12 kuu jooksul) erineva raskusastmega hasartmängusõltuvuse sündroomi taustal negatiivse isiksuse, käitumuslike, emotsionaalsete ja intellektuaal-mnestiliste häirete tunnused. Nendeks on valetamine, vastutustundetus, konfliktid, töödistsipliini rikkumine, ajutine või püsiv ükskõiksus töö suhtes (sagedased töökohavahetused) perekonnas, vähenenud sooritusvõime, kuritegevus (vargus, pettus, võltsimine jne), üksindus. Lisaks emotsionaalsele karmistumisele täheldatakse ka välimuse, isikliku hügieeni ja lohakuse olulist vähenemist. Afektiivsed häired avalduvad pideva ärevuse, subdepressiooni, depressiooni, düsfooria näol. Iseloomulikud on enesetapumõtted ja -kalduvused. Huvide ring aheneb, pikaajalised sidemed sõpradega kaovad. Mälu, sooritusvõime ja loomingulise tegevuse võime halvenevad järk-järgult.

Hasartmängusõltuvuse all kannatavad inimesed muutuvad tundlikuks, kergesti ärrituvaks, ebaviisakaks, "tuimaks", seksuaalselt nõrgaks, isekaks, esitavad ebamõistlikke nõudmisi, ei taha osta perele vajalikke asju ja toitu, säästa kõige pealt, et mängu jaoks raha kokku hoida.

Isiklik halvenemine ja sotsiaalne kohanematus mitte ainult ei takistanud patsientidel hasartmängudes osalemist, vaid aitasid kaasa ka haiguse progresseerumisele ja stabiliseerumisele.

Hasartmängusõltuvus ja sellega seotud patoloogia

Hasartmängusõltlastel on 3 korda suurem tõenäosus depressiooni, skisofreenia ja alkoholismi sümptomite tekkeks. Neil on 6 korda suurem tõenäosus kui mittehasartmänguritel antisotsiaalse isiksusehäire sümptomite tekkeks. RHK-10 järgi liigitatakse antisotsiaalne isiksusehäire antisotsiaalseks isiksusehäireks. Mõlema diagnoosi korral ilmneb antisotsiaalne isiksusehäire varem, keskmiselt 11,4 aastat. Alkoholism eelneb enamasti hasartmängusõltuvuse tekkele keskmiselt 2 aastat, narkosõltuvus 1-1,5 aastat. 4499 kaksikupaari uuring näitas ka otsest seost lapsepõlves esinevate erinevate häirete, hilisema antisotsiaalse isiksusehäire tekke ja hasartmängusõltuvuse tekke vahel. Leiti, et geneetiline eelsoodumus määrab vähemalt osaliselt kirjeldatud kaasuvate haiguste esinemise. Alkoholismi pärilikku koormust leiti 41,4%-l hasartmängusõltuvusega patsientidest, narkosõltuvuse puhul 2,7%-l ja vaimuhaiguste puhul 37,4%-l. Uuringuandmete kohaselt oli 36%-l uuritud hasartmängusõltuvusega patsientidest probleeme alkoholiga, neid raviti alkoholismi tõttu, enam kui pooltel patsientidest (53,6%) oli pärilik alkoholismikoormus.

Skisofreeniaga patsientidel on patoloogilise külgetõmbe sündroomi kliinilised ilmingud oluliselt muutunud. O. Zh. Buziku (2007) sõnul avaldub skisofreenia ja patoloogilise hasartmängusõltuvusega patsientidel hasartmängude patoloogilise külgetõmbe sündroom väiksema intensiivsusega kui ainult hasartmängusõltuvusega patsientidel ja patsientidel, kellel on hasartmängusõltuvus koos alkoholi- või narkosõltuvusega. Patoloogilise külgetõmbe sündroomi ideoloogilised, afektiivsed ja käitumuslikud komponendid olid samuti "vähem erksad ja väljendunud".

Patoloogilised hasartmängurid võivad kannatada ülesöömise all ning on altid mitmesuguste ainete ja narkootikumide tarvitamisele suurtes annustes, 30%-l esineb kompulsiivseid seksuaalhäireid, 25%-l on ostusõltuvus. Obsessiiv-kompulsiivseid häireid diagnoositakse vähemalt 50%-l hasartmänguritest, depressiooni diagnoositakse 43%-l, bipolaarseid afektiivseid häireid 7%-l ja skisofreeniat 5%-l. Need statistilised andmed näitavad, et patoloogilise hasartmängusõltuvuse kujunemisel mängivad suurt rolli obsessiiv-kompulsiivsed ja emotsionaalsed häired (depressioon, afektiivne patoloogia).

Hasartmängusõltuvuse etapid

Hasartmängusõltuvuse kliiniliste ilmingute areng läbib kolm omavahel seotud etappi: kompensatsioon, subkompensatsioon ja dekompensatsioon. Need erinevad üksteisest sündroomsete häirete kvalitatiivsete ilmingute raskusastme ja nende avaldumise raskusastme poolest. Loomulikult on rasked häired selgelt nähtavad haiguse teises ja kolmandas staadiumis, kui toimub "mängust tingitud" degradatsioon, sealhulgas isiklikud ja sotsiaalsed komponendid.

Hüvitisetapp

Kompensatsioonietapis moodustub patoloogilise hasartmängukirevuse sündroom, mille struktuuris esialgu domineerib ideatsiooniline komponent, kristalliseeruvad "hullud ja kirglikud mõtted" ning paratamatu võidu "eelarvamused". Nagu F. Dostojevski kirjutas, toimub "enesemürgitus oma fantaasiaga", mis korduvalt korrates kinnistub usaldusväärselt teadvuses, muutudes maailmavaate kontseptsiooniks, mõnikord "magusaks" loominguliseks tegevuseks ja tekitab seetõttu üha kasvava "riskijanu". Hasartmängud ja kaotamine on vaid omamoodi tasu sukeldumise eest loominguliste fantaasiate ja kujuteldavate võitude maailma, tervikliku "mina" illusiooni, kaitstud üksinduse, süü, häbi, hirmu, ajutise või mõnikord täieliku läbikukkumise tunde eest, väljumise eest mängu ja mängutranssi ajal puudusest ja meeleheitest. Kõige selle eest on sõltuvuses olevad patsiendid valmis maksma "palju" ja maksma raha, kalli kinnisvara, autode, suvilate, korterite, sotsiaalse stabiilsuse ja pere heaolu ning oma eluga.

Selles hasartmängusõltuvuse staadiumis suureneb mängutaluvus, jäädvustatakse rõõmus mängutunnetus, fetišeeritakse mänguatribuute, kujuneb mängumüütide loomine, ilmnevad esimesed märgid isiklikest kõrvalekalletest moraalsest ja eetilisest spektrist. Kompensatsioonistaadiumis säilitavad patsiendid oma töökohad, perekonnad, usuvad, et "kõik saab kuidagi korda", hoolimata tekkinud võlgadest ja probleemidest. Säilib võime spontaanseks remissiooniks. Sotsiaalsed kaotused hakkavad tekitama tõsiseid probleeme ja põhjustama ärevust. Kiire sisenemine haiguse tekke staadiumisse on tingitud bioloogilisest ja vaimsest eelsoodumusest hasartmängusõltuvusele. Selle keskmine kestus on 6 kuud kuni 2 aastat.

[ 9 ]

Alamkompensatsiooni etapp

Subkompensatsiooni staadiumis (haiguse stabiliseerumine) tekivad sellised sündroomid nagu võõrutusnähud, hasartmängutranss, võitmine, kaotamine, isiklik degradatsioon ja sotsiaalne kohanematus. Hasartmängust võõrutamise sündroomi komponendid - vaimsed, vegetatiivsed, somaatilised häired - avalduvad iseloomulike ja kergesti äratuntavate sümptomitega. Hasartmängutaluvus on kõrge ja stabiilne. Patsiendid saavad mängida 5-20 tundi päevas. Teisene külgetõmme hasartmängude vastu on tugevalt väljendunud. Spontaanseid remissioone, mille jooksul patsiendid elavad korrapärast elu ja töötavad, täheldatakse harva. Need "helged intervallid" asendavad kergesti pikki hasartmängude episoode. Võitmine toob kaasa enesekindluse, jõu ja kõikvõimsuse tunde. Patsiendid hindavad üle kognitiivseid võimeid ja intuitiivseid omadusi, võimet tulemust "ette näha". Suhtumine pidevatesse ebaõnnestumistesse on kergemeelne ja kriitikavaba. Nad teevad meeleheitlikke katseid kaotatud raha tagasi saada ja teevad sageli suuri panuseid. Süstemaatilised ebaõnnestumised mängus toovad kaasa olulise käitumise muutuse, millega kaasnevad üha sagedasemad sugulaste, sõprade ja tööandjate petmise juhtumid. Hasartmängutransis leiavad patsiendid pääste pettumustest ja halvast tujust. Uni on häiritud, enamik unenägusid muutub häirivaks ja ebameeldivaks. Peresuhted on kokkuvarisemise äärel või juba purunenud. Patsiendid otsivad väljapääsu suurtes võitudes ja suures õnnes. Lõpuks saabub päev, mil kõik võimalikud seaduslikud rahalised vahendid on ammendunud ja tekib "süsteemi rike". Just selles etapis tekivad esmakordselt enesetapumõtted ja soov peita end kõigi (perekonna, sõprade, võlausaldajate) eest. Mõned mängijad sisenevad faasi, kus nad loobuvad võitlusest suure võidu nimel, hasartmängutaluvus väheneb ja tekib pettumus. Just sellises seisundis nõustuvad mängijad lähedaste sugulaste surve all raviga. Selle etapi kestus on 3-6 aastat.

Dekompensatsiooni staadium

See etapp vastab hasartmängusõltuvuse sündroomi teisele ja kolmandale staadiumile. Ligitõmbesündroomi ideatsiooniline komponent ja oma võitude suhtes "kindlustunde" tunne nõrgenevad. Hasartmängusõltuvuse ohtlike tagajärgede ilmsete märkide kriitika väheneb oluliselt. Patsientide arutluskäigus on väike nimekiri tõeliselt kaalukatest hoidumise motiividest, mis reeglina ei takista neid hasartmängudes osalemast. Patsiendid märgivad märkimisväärset moraalset ja eetilist langust ning emotsionaalset jämenemist. Sageli ilmnevad suitsiidikalduvused. Väljenduvad depressiooni domineerimisega afektiivsed häired. Seksuaalne huvi ja iha vähenevad. Pered lagunevad, tekivad probleemid tööga (kõige sagedamini kaotatakse töö) ja õiguskaitseorganitega. Somaatilist seisundit iseloomustab südame-veresoonkonna haiguste (arteriaalne hüpertensioon, stenokardia jne), seedesüsteemi haiguste jne ägenemine.

Selle etapi kujunemise kestus on 7 kuni 15 aastat.

Patoloogilise hasartmängusõltuvuse diagnoosimine

Patoloogilist hasartmängusõltuvust käsitletakse täiskasvanute isiksuse- ja käitumishäirete peatükis RHK-10 pealkirja F6O–F69 Harjumus- ja impulsihäired all. Patoloogiline hasartmängusõltuvus (F63.0) koosneb sagedastest ja korduvatest hasartmängusõltuvuse episoodidest, mis domineerivad subjekti elu ja viivad sotsiaalsete, professionaalsete, materiaalsete ja perekondlike väärtuste languseni. Patsiendid võivad raha saamiseks või võlgade tagasimaksmise vältimiseks riskida oma töökohaga, laenata suuri summasid ja rikkuda seadust. Neid kirjeldatakse tugeva hasartmängutundega, mida on raske kontrollida, samuti obsessiivsete mõtete ja kujutluspiltidega hasartmänguaktist ja sellega kaasnevatest asjaoludest. Need obsessiivsed ideed ja kujutluspildid intensiivistuvad tavaliselt stressirohketel aegadel. Seda häiret nimetatakse ka kompulsiivseks hasartmängusõltuvuseks, kuid see termin on vastuoluline, kuna käitumine ei ole oma olemuselt kompulsiivne või on need häired seotud obsessiiv-kompulsiivse neuroosiga.

[ 10 ], [ 11 ]

Diagnostilised juhised

Peamine sümptom on pidevalt korduv hasartmängusõltuvus, mis jätkub ja sageli süveneb vaatamata sotsiaalsetele tagajärgedele, nagu vaesumine, peresuhete purunemine ja isikliku elu lagunemine.

[ 12 ]

Diferentsiaaldiagnostika

Patoloogilist hasartmängusõltuvust tuleks eristada järgmistest teguritest:

• hasartmängude ja kihlvedude kalduvused (Z72.6):
• sagedane hasartmängude mängimine lõbu või raha pärast; sellised inimesed tavaliselt piiravad oma soovi suurte kaotuste või muude hasartmängude kahjulike tagajärgede korral;
• liigne hasartmängusõltuvus maniakaalsetel patsientidel (F30); hasartmängusõltuvus sotsiopaatilistel isiksushäiretel (F60.2*); neil inimestel esineb laialdasemat ja püsivamat sotsiaalse käitumise häiret, mis avaldub agressiivses käitumises, mille kaudu nad näitavad oma ükskõiksust teiste heaolu ja tunnete suhtes.

Patoloogiline hasartmängusõltuvus hõlmab ka järgmist:

• obsessiivne kirg hasartmängude vastu;
• Kompulsiivne hasartmängusõltuvus. Hasartmängusõltuvuse etapid ja rehabilitatsioonipotentsiaal patoloogilise hasartmängusõltuvuse korral.

Hasartmängusõltuvuse (patoloogiline hasartmängimine, ludomaania) aluseks on patoloogiline külgetõmme hasartmängude vastu, mis kuulub vaimse patoloogia valdkonda. Seetõttu, nagu ka teisi vaimuhaigusi, iseloomustab hasartmängusõltuvust haiguse kliiniliste sündroomide esinemise jada, nende dünaamika, staadiumid, mis koos peegeldavad patoloogia evolutsioonilist arengut. Hasartmängusõltuvuse kaotuse raskusastme määravad mängu külgetõmbe tugevus ja dünaamika, kontrolli kaotus, tolerantsus, võõrutussündroomi raskusaste, isikliku ja sotsiaalse degradatsiooni aste. Just hasartmängusõltuvuse sündroomide raskusastme ja stabiilsuse erinevused moodustavad haiguse üksikute staadiumite olemuse, mis omakorda määravad suuresti hasartmängusõltuvusega patsientide rehabilitatsioonipotentsiaali taseme.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Patoloogilise hasartmängusõltuvuse rehabilitatsioonipotentsiaal

Viimastel aastatel on pööratud märkimisväärset tähelepanu sõltuvushäiretega patsientide isiklikule potentsiaalile ja eriti rehabilitatsioonipotentsiaalile, mis määrab sõltuvuse tekkimise ja sellest taastumise tunnused. Rehabilitatsioonipotentsiaali diagnostika põhineb objektiivsete andmete suhtel pärilikkuse, eelsoodumuse, tervisliku seisundi, haiguse tüübi, raskusastme ja tagajärgede, patsientide isikliku (vaimse) arengu tunnuste ja sotsiaalse staatuse kohta. Hasartmängusõltuvusega patsientide rehabilitatsioonipotentsiaali tasemed on kindlaks tehtud (TN Dudko kontseptsioon). Keskmise ja madala rehabilitatsioonipotentsiaaliga patsiendid pöörduvad peamiselt arsti poole, kõrge rehabilitatsioonipotentsiaaliga patsientide osakaal ei ületa 10%. Hasartmängusõltuvusega patsientide rehabilitatsioonipotentsiaali taseme põhikomponentidel on loomulikult oma kindel relatiivsus. Märgitakse olulisi kõikumisi diagnostilistes tunnustes, mis on omased igale neljale plokile, mis iseloomustavad kõrget, keskmist või madalat rehabilitatsioonipotentsiaali taset.

Monogaamia korral (kooshaiguste puudumisel) on igal rehabilitatsioonipotentsiaali tasemel enamasti järgmised omadused:

Kõrge rehabilitatsioonipotentsiaal

Eelsoodumus. Vaimsete ja narkootikumidega seotud haiguste päriliku koormuse väike osakaal (kuni 10–15%). Vaimne ja füüsiline areng on valdavalt normi piires, kasvatuskeskkond on soodne.

Kliiniline pilt. Kompensatsioonistaadium ja esimeste subkompensatsiooni tunnuste ilmnemine; hasartmängusõltuvuse sündroomi algstaadium, kõrge hasartmängutaluvus ja isegi selle kasv; hasartmängust võõrutussündroomi madal intensiivsus. Hasartmängusõltuvuse episoodide vahelised pausid, eriti pärast järjekordset kaotust, võivad ulatuda mitme kuuni. Kõrget rehabilitatsioonipotentsiaali iseloomustab spontaansete remissioonide kohustuslik esinemine, sealhulgas pikaajalised remissioonid pärast kaotust ja isegi võitu. Kristalliseeruvad hasartmänguomaduste fetišiseerimine, illusioon kontrollist hasartmängusituatsiooni üle. Teisene külgetõmme hasartmängude vastu suureneb. Järk-järgult kaasatakse "mänguteooria" uurimisse. Valitseb alkoholi kuritarvitamisest hoidumine. Sõltuvussündroomi kestus on 1-3 aastat.

Isiksuse muutused. Moraalsed ja eetilised kõrvalekalded "väikeste" valede, kohustuste rikkumise, vastutuse võtmise, hasartmängudeks raha laenamise ja tagastamise episoodide näol, kuid mitte alati õigeaegselt. Esimesed varguse episoodid perekonnas. Kriitika vähenemine, kergemeelne suhtumine sõltuvuse tagajärgedesse, ärevad mõtted muutunud käitumise pärast. Pärast tööd ei ole soovi koju naasta "perekonna igava atmosfääri" tõttu. Neurootilise seeria afektiivsete häirete tunnused avalduvad uriinipidamatuse, konflikti, mõõdukalt väljendunud ärevus-depressiivsete häirete kujul.

Sotsiaalsed tagajärjed. Sotsiaalse kohanematuse esimeste märkide ilmnemine, sealhulgas perekondlike suhete halvenemine, väiksemad konfliktid tööl või koolis vähenenud vastutuse tõttu; huvide ringi mõningane ahenemine; tavapäraste vaba aja tegevuste (perekond, sport, kehaline kasvatus, kunst, turism) aja vähenemine.

Kõrge rehabilitatsioonipotentsiaaliga patsientidel täheldatakse kõiki hasartmängusõltuvuse iseloomulikke tunnuseid, sealhulgas mitte ainult kliiniliselt välja toodud ihahäirete sümptomite ilmnemist, vaid ka kergeid moraalseid ja eetilisi muutusi, afektiivseid häireid ja hasartmängusõltuvuse negatiivsete ilmingute kriitika vähenemist.

Keskmine rehabilitatsioonipotentsiaali tase

Eelsoodumus. Vaimse ja narkosõltuvuse haiguste päriliku koormuse keskmine osakaal (20–25%); kasvatus üksikvanemaga peres, sageli ebaühtlased või konfliktsed suhted pereliikmete vahel. Sageli hälbiv käitumine ja sellega kaasnev ebaühtlane akadeemiline tulemuslikkus koolis, hobide ebajärjekindlus. Suurenenud sugestiivsus.

Kliiniline pilt. Subkompensatsiooni staadium. Hasartmängusõltuvuse sündroomi keskmine (teine) staadium; püsivalt kõrge hasartmängutaluvus; hasartmängusõltuvuse AS-i ja postabstinentsi häirete raskusaste. Pärast mängu algust on väljendunud sekundaarne külgetõmme, patsient ei suuda mängu pärast alustamist katkestada. Hasartmängudes osalemise väljakujunenud ideoloogia stabiilsus, oma uskumuste kaitsmise „tugev süsteem“. Mängu üle kontrolli illusioon. Kergemeelne suhtumine alkoholi ja teiste psühhoaktiivsete ainete kuritarvitamisse. Sõltuvussündroomi kestus on vähemalt kolm aastat.

Isiksuse muutused. Pidevad konfliktsed suhted vanemate ja perega; moraalsete ja eetiliste omaduste langus: raha varastamine mitte ainult perelt, vaid ka töölt, pettus, huligaansus, kasvavad võlad. Seksuaalse iha ja potentsi vähenemine, abikaasaga kohtumiste vältimine.

Isikliku ja sotsiaalse kokkuvarisemise faktide kriitika järsk vähenemine. Perioodiliselt suurenev soov intensiivselt ja palju töötada, eriti vallandamise ohu korral. Väljendatud afektiivsed häired psühhogeense depressiooni, unehäirete, suitsiidikalduvuste (peamiselt enesetapumõtete ja demonstratiivsete ähvarduste) kujul.

Sotsiaalsed tagajärjed. Perekonna ja sotsiaalne kohanematus. Perekonnasuhete negatiivne dünaamika; perekonnast lahkumine, lahutuse või lahutuse oht. Konfliktid tööl või koolis. Kohtulik vastutusele võtmine. Sagedased töölt vallandamised. Huviringi kitsenemine.

Madal rehabilitatsioonipotentsiaal

Eelsoodumus. Suur osa pärilikust vaimsete ja narkootikumidega seotud haiguste koormusest (üle 30%). Kasvamine ühe vanemaga peres, pereliikmete vahelised destruktiivsed suhted, ühe või kahe pereliikme alkoholi kuritarvitamine, neurootiline areng, isiksusehäired, ebaühtlane akadeemiline tulemuslikkus koolis, hobide ebajärjekindlus, kirg hasartmängude vastu.

Sümptomid. Dekompensatsiooni staadium. Hasartmängusõltuvuse sündroomi teine või kolmas staadium; stabiilne või veidi vähenenud hasartmängutaluvus; hasartmängust võõrutussündroomi ja võõrutusjärgsete häirete raskusaste. Spontaanseid remissioone ei täheldata peaaegu kunagi, need on sageli põhjustatud välistest motivaatoritest - haigusest, rahapuudusest, vangistusest. Mängus osalemine või mitteosalemine sõltub raha olemasolust või puudumisest. Märgitakse teatavat pettumust mänguomaduste fetišiseerimises ja mängusituatsiooni kontrollimises. Mängutransi eufoorilise komponendi ja võidusündroomi intensiivsus väheneb, kaotamissündroom kaotab suures osas oma loomupärase ereda negatiivse emotsionaalsuse ja valusa kahetsuse. Kaotamist tajutakse millegi tavalisena, on vaid kerge lootus - "võib-olla järgmine kord veab". Hasartmängudes osalemise ideoloogia ja oma uskumuste kaitsmise "püsiv süsteem" jäävad alles, kuid nende esitamisel on võimalik jälgida ebakindlust ja pessimismi. Väga sageli kuritarvitavad patsiendid alkoholi ja muid psühhoaktiivseid aineid. Sõltuvussündroomi kestus on vähemalt 5 aastat. Isiksuse muutused. Konfliktsed suhted vanemate ja perega. Moraalsete ja eetiliste omaduste märgatav langus: vargus, pettus, huligaansus, kasvavad võlad ja soovi puudumine neid tagastada. Seksuaalse iha ja potentsi vähenemine. Haiguse kritiseerimise järsk langus, isikliku ja sotsiaalse kokkuvarisemise faktide võõrandumine. Ükskõiksus perekonna suhtes. Püsivad afektiivsed häired düsfooria, depressiooni, unehäirete, suitsiidikalduvuste kujul. Suitsiidimõtete väljendamine ja enesetapukatsete sooritamine.

Sotsiaalsed tagajärjed. Väljendunud perekondlik ja sotsiaalne kohanematus. Perekonnasuhete pidev halvenemine, perekonnast lahkuminek, lahutuse või lahutuse oht. Konfliktid tööl või koolis. Kohtulik vastutusele võtmine. Süstemaatiline tööpuudus või madalama kvalifikatsioonitasemega töö. Patsient on töö suhtes ükskõikne, taotledes peamiselt eesmärki "kuidagi raha teenida". Kitsas sotsiaalsete huvide ring.

Patsientide diferentseerimine rehabilitatsioonipotentsiaali taseme järgi võimaldab meil ennustada ravi väljavaateid, luua ja rakendada patsientidele optimaalseimaid ravi- ja rehabilitatsiooniprotsessi programme ning nende sugulastele psühhokorrektsiooniprogramme.

Hasartmängusõltuvuse ravi ja hasartmängusõltuvusega patsientide rehabilitatsioon

Tähelepanekud on näidanud, et hasartmängusõltlaste nõusolekut ja sellest tulenevalt ka välist ja sisemist motivatsiooni ravi ja rehabilitatsiooni osas määravad järgmised peamised tegurid:

• perekonnaseisu (perekonfliktid, lahutuse või lahkumineku oht) ja sotsiaalse staatuse (probleemid tööl, vallandamise või vallandamise oht, võlad) märkimisväärne halvenemine, millega kaasnevad süütunne, isikliku ja sotsiaalse kokkuvarisemise tunded;
• pereliikmete, lähiümbruse või ühiskonna psühholoogiline surve pikaajaliste psühhotraumaatiliste probleemide lahendamatuse ja kohanemisraskuste süvenevate tagajärgede tõttu;
• subjektiivselt tajutavate valulike vaimse tervise halvenemise tunnuste ilmnemine - neurootilised ja depressiivsed häired, samuti hasartmängusõltuvusest tingitud enesetapumõtted.

Patoloogiliste hasartmängurite ravi ja rehabilitatsioon algab patsiendi ja arsti esimesest kontaktist, kui pannakse alus hilisemale suhete loomisele ja kinnistamisele kokkuleppe ja ühise sõltuvusest ülesaamise ja tervenemise plaani näol.

Enamik eksperte usub, et hasartmängusõltuvusega patsientide ravi ja taastusravi osutamisel tuleks kasutada süsteemset lähenemist, mis põhineb keerukuse, multidistsiplinaarsuse, perioodide ja etappide järjepidevuse ning pikaajalise iseloomu põhimõtetel. Komplekssuse põhimõte eeldab patsiendi rehabilitatsiooni meditsiiniliste, psühholoogiliste, psühhoterapeutiliste ja sotsiaalsete meetodite, sealhulgas läbivaatuse, diagnostika, farmakoteraapia, psühhoteraapia ja sotsiaalteraapia ühtsust. Multidistsiplinaarsuse põhimõte põhineb meeskonnatöö lähenemisviisil, mis ühendab psühhiaater-narkoloogi, kliinilise psühholoogi, psühhoterapeudi, sotsiaaltöötaja ja teiste diagnostika ja rehabilitatsiooni valdkonna spetsialistide pingutused ja kogemused. Järjepidevuse põhimõte põhineb kolmel perioodil: rehabilitatsioonieelne periood, rehabilitatsioon ise ja ennetav periood. Esimene hõlmab diagnostiliste tehnoloogiate kasutamist, hasartmängusõltuvusest tingitud ägedate ja alaägedate seisundite ravi (hasartmängusõltuvuse ravi, abstinentsijärgsed häired, patoloogilise hasartmänguhimu mahasurumine, motivatsioon osaleda rehabilitatsiooniprogrammides). Selle kestus on tavaliselt 2–4 nädalat. Taastusraviperiood ise hõlmab täielikku valikut meditsiinilisi, psühhoterapeutilisi ja sotsiaalseid meetmeid, mille eesmärk on taastada vaimne tervis, pärssida hasartmänguisu, normaliseerida peresuhteid ja sotsiaalset staatust. Tavaliselt kulub probleemide lahendamiseks 9–12 kuud. Ennetusperiood on suunatud haiguse ägenemiste ennetamisele, hõlmab ravimite ja psühhoterapeutilist tuge ning patsiendi sotsiaalsete hoiakute optimeerimist. Selle kestus on vähemalt üks aasta.

Ravi ja taastusravi rakendamise tingimused: ambulatoorne, poolhaigla (päevahaigla) ja haigla. Konkreetsete tingimuste valiku määravad rehabilitatsioonipotentsiaali tase, patoloogilise hasartmängusõltuvuse raskusaste, selle kaasuvus teiste vaimuhaigustega ja patsientide sotsiaalne staatus. Sagedamini viiakse ravi ja taastusravi läbi ambulatoorselt, mõnel juhul haiglates.

Hasartmängusõltuvusega patsientide haiglaravi peamised näidustused on järgmised:

• hasartmängude võõrutussündroomi rasked ilmingud, sealhulgas kontrollimatu, kontrollimatu hasartmängutung ja objektiivselt kinnitatud igapäevased või väga sagedased hasartmänguasutuste külastused, millega kaasneb alkoholi kuritarvitamine;
• väljendunud afektiivne patoloogia, sealhulgas depressioon ja düsfooria;
• kombinatsioon psühhoaktiivsete ainete sõltuvuse ja psühhopaatiaga dekompensatsiooni staadiumis;
• kombinatsioon endogeensete vaimuhaigustega ägedas staadiumis;
• väljendunud enesetapurisk, sealhulgas enesetapumõtete avaldused ja kalduvus neid ellu viia;
• keerulised peresuhted, mis avalduvad kasvavas vaenulikkuses ja perekonna lagunemise ohus.

Ravi ja taastusravi kogukestus, võttes arvesse haiguse progresseeruvat olemust, määratakse terapeutiliste remissioonide stabiliseerumise ja patsientide sotsiaalse kohanemise järgi, kuid see peaks olema vähemalt 2 aastat.

Tuleb märkida, et hasartmängusõltuvuse ja sellega seotud häirete raviks puudub praegu spetsiifiline psühhofarmakoloogiline ja psühhoterapeutiline ravi. Uimastiravi standardid puuduvad. Uimastiravi tuleks kombineerida erinevat tüüpi psühhoteraapiaga. Ravimid valitakse patoloogilise hasartmängusõltuvuse ja tuntud psühhopatoloogiliste seisundite puhul esinevate mõnede psüühikahäirete sarnasuse või sarnasuse põhjal.

Psühhoteraapia

Massachusettsi rahvatervise osakonna 2004. aasta hasartmängusõltuvuse ravi juhend tuvastab neli psühhoterapeutilise ja terapeutilise sekkumise võimalust:

• mängu kahjulike tagajärgede minimeerimine mängijale ja tema mikroühiskonnale (perekond, sõbrad, kolleegid);
• riski vähendamine olukordades, mis on otseselt seotud rahaga;
• võime toime tulla ärevuse, depressiooni, üksinduse ja stressiga uute käitumisvormide omandamise kaudu;
• meelelahutus- ja suhtlusvajaduse rahuldamine vähem destruktiivse ja tasakaalustatuma vaba aja veetmise vormi kaudu.

Quebeci Lavali ülikooli teadlased (Hnjod jt 1994; Sylvain jt 1997) lõid samuti kognitiiv-käitumuslikul teraapial põhineva ravimudeli, mis hõlmab nelja komponenti:

• hasartmängudega seotud loogiliste moonutuste korrigeerimine (kognitiivne ümberkorraldamine);
• lahenduse valimine (probleemi täpne määratlemine, vajaliku teabe kogumine, erinevate võimaluste ettepanekud koos tagajärgede uuringuga, iga variandi eeliste ja puuduste loetelu, tehtud otsuse elluviimine ja hindamine);
• sotsiaalsete oskuste õpetamine (suhtlemine, kvantitatiivne mõtlemine), samuti emotsioonide juhtimine ja keeldumise õppimine; lõõgastumine koos füüsilise tegevuse ja meditatsiooniga; sümboldraama elemendid);
• retsidiivide ennetamise oskuste koolitus - käitumisteraapia, sh hüposensibiliseerimise ja vastumeelsuse tehnikad.

Kerge hasartmängusõltuvusega inimeste puhul kasutatakse kiire ravimeetodina psühhodünaamilist psühhoteraapiat. Arvatakse, et hasartmängud asendavad rahuldamata vajadust, mis tuleks tuvastada ja realiseerida.

Teiste psühhoterapeutiliste tehnikate hulka kuuluvad silmaliigutuste desensibiliseerimine (Henry, 1996), nõelravi, hüpnoos, meditatsioon, biotagasiside, vaba aja treening ja Anonüümsete Mängurite 12-astmeline programm.

12-astmeline programm

Mitmete uurijate (Stewart, Brown, 1988; Zaitsev VV, Shaidulina AF, 2003) sõnul on üks enesetäiendamise, hasartmängusõltuvuse suhtes hoiakute muutmise ja patoloogilise sõltuvuse vastu aktiivse vastupanu eest isikliku vastutuse arendamise viis anonüümsete mängurite grupi ideoloogia, millel on hästi struktureeritud ja hoolikalt välja töötatud "12-astmeline" programm. Anonüümsete mängurite programmi põhiline kontseptuaalne põhimõte on tõestatud veendumus, et sarnaste probleemidega inimesed saavad üksteist aidata ja olla eeskujuks. Ainus liikmelisuse nõue on soov lõpetada hasartmängud ja osaleda anonüümsete mängurite gruppides. Esimesed anonüümsete mängurite ühingud loodi USA-s 1957. aastal. Praegu tegutsevad need paljudes riikides, sealhulgas Venemaal (Moskva, Peterburi jne).

Arvatakse, et ligikaudu 70–90% Anonüümsete Mängurite grupi liikmetest katkestab ravi varakult ja ainult 10% saavad aktiivseteks liikmeteks. Neist vaid 10% kogeb remissiooni aasta või kauem (Brown, 1985).

Perepsühhoteraapia. Perepsühhoteraapia on hasartmängusõltuvusega patsientide ravi ja rehabilitatsiooni tervikliku lähenemisviisi kohustuslik komponent. AF Shaidulina (2007) kirjeldab nelja perekondliku reaktsiooni stereotüüpi ("eitamine", "aktiivsed tegevused", "isolatsioon", "adekvaatne reaktsioon"), millega patsientide ja nende perekondadega töötamisel kokku puututakse. Pereliikmete käitumise muutmisega oli võimalik järk-järgult muuta mängija käitumist. Patsiendid omandasid uusi käitumisoskusi, nende motiivid ravi- ja rehabilitatsiooniprotsessis osalemiseks ning oma elu muutmiseks suurenesid.

Narkoloogia Teadus- ja Uurimiskeskus (Rehabilitatsiooniinstituut) on välja töötanud rehabilitatsioonipotentsiaali kontseptsiooni, mille alusel määratakse ravi- ja rehabilitatsioonitöö strateegia ja taktika (Dudko TN). Sõltuvalt rehabilitatsioonipotentsiaali tasemest kasutatakse erinevaid komplekssete lähenemisviiside võimalusi ning arvestatakse ka ravi- ja rehabilitatsiooniprotsessi kestuse küsimusega. Kõigil juhtudel põhinevad ravi- ja rehabilitatsioonihoolduse strateegia ja taktika süsteemsel lähenemisel, sealhulgas sõltuvushäiretega patsientide taastumise põhimõtete ja tehnoloogiate kasutamisel.

Hasartmängusõltuvuse narkomaaniaravi

Kasutatakse neuroleptikume, rahusteid, krambivastaseid aineid, antidepressante, neurometaboolseid aineid ja opioidretseptorite blokaatoreid.

Patoloogiliste hasartmängurite võõrutushäirete eelrehabilitatsiooniperioodil (peamiselt terapeutilisel) kasutatakse peamiselt psühhofarmakoteraapiat. Soovitatav on kombineerida ühte stimuleerivat antidepressanti (Prozac annuses kuni 60 mg päevas, paroksetiin (Paxil) annuses kuni 40 mg päevas, Wellbutrin annuses 225–450 mg päevas, amineptiin (Survector) annuses 100–500 mg päevas) rahustitega (amitriptüliin keskmises annuses) ja neuroleptikumidega (stelaziin, kloasapiin, klorprotikseen). Edukalt kasutatakse klomipramiini kombinatsiooni üsna suurte neuroleptikumide annustega: perfenasiin (etaperaziin) annuses kuni 60 mg, stelaziin annuses kuni 30 mg, kloasapiin (Leponex) annuses kuni 75 mg. Ravimite valiku määrab depressiivse afekti iseloom. Seega melanhoolia levimuse korral on eelistatuim kombinatsioon klomipramiin (anafraniil). Ärevuse korral on soovitatav kombineerida amitriptüliini kloasapiini (leponex) ja fenasepaamiga. Serotonergilistest antidepressantidest saavutatakse positiivne efekt fluvoksamiini (fevariini) määramisega. Lisaks, ärevusefoobsete reaktsioonide kalduvuse korral kasutati bensodiasepiini trankvilisaatoreid. Arvestades andmeid trankvilisaatorite negatiivse mõju kohta kognitiivsele funktsioonile, on eelistatavamad ravimid, millel on minimaalne lihaslõõgastav ja rahustav toime: trankseen kuni 30 mg, alprasolaam (ksanaks) annuses kuni 1,5 mg, leksomiil annuses kuni 12 mg päevas.

Naltreksoonil on hasartmängusõltuvuse ravis oluline roll. V. V. Khaikov (2007) usub, et naltreksooni võtnud hasartmängusõltlaste enesehinnangus olid juhtival kohal:

• mängutransi kogemuste heleduse vähenemine kuni mängu emotsionaalse komponendi peaaegu täieliku tasandamiseni;
• mängule kinnistumise oluline nõrgenemine koos võimega ümbrust jälgida, olukorda hinnata, kõnedele vastata jne;
• võimalus mäng enne katastroofilist kaotust peatada;
• „mänguväsimuse“, „huvi kaotuse“ ilmnemine, mis kas polnud varem tüüpiline või tekkis palju hiljem (2 või enam korda).

Naltreksoonravi võib alustada nii abstinentsi kui ka abstinentsijärgse perioodi jooksul, annus on 50–100 mg päevas, ravi kestus on 2–16 nädalat. Naltreksooni kasutavatel patsientidel väheneb hasartmängusoov ja ärevus üsna kiiresti ning meeleolu paraneb. Annuse loata vähendamise või naltreksooni kasutamise lõpetamise korral isu suureneb.

Kõrge rehabilitatsioonipotentsiaaliga patsientide ravi ja rehabilitatsioon toimub tavaliselt ambulatoorselt. Psühhoterapeutilistest meetoditest eelistatakse ratsionaalset psühhoteraapiat, autogeenset treeningut, neurolingvistilist programmeerimist, kehakeskset teraapiat, päevikute pidamist ja kodutööde tegemist. Olulise koha hõivab transaktsioonianalüüsi meetod, mida viiakse läbi mitte ainult patsiendiga, vaid ka pereliikmetega. Kõrge rehabilitatsioonipotentsiaaliga patsiendid keelduvad sageli grupisessioonidest, sealhulgas anonüümsete mängurite gruppide külastamisest, kuid nõustuvad meelsasti individuaalse töö ja ravimite võtmisega. Narkomaaniaravi on sümptomaatiline, mitteintensiivne ja lühiajaline. Naltreksooniga ravikuur on vähemalt kolm kuud.

Keskmise rehabilitatsioonipotentsiaaliga patsiendid vajavad täiendavat ja pikemat ravi. Enamasti on need inimesed, kellel esinevad kaasuvad sõltuvusvormid. Kuid isegi kui tegemist on monosõltuvusega patsientidega, on kõigepealt vaja kasutada ratsionaalse psühhoteraapia meetodit. Lisaks ravi motiveerimisele hõlmab see haiguse hüpotüümide ja sündroomide, hasartmängusõltuvuse meditsiiniliste ja sotsiaalsete tagajärgede põhjalikku uurimist. Narkomaaniaravi määratakse pikaajaliselt. Hüpnoosiseansse saab lisada ülaltoodud psühhoteraapia meetoditele (pärast hüpnotiseeritavuse astme kindlaksmääramist ja patsiendi ettevalmistamist seda tüüpi psühhoteraapiaks). Patsientidel on soovitatav osaleda anonüümsetes mängurite gruppides. Pereteraapia on kõigil juhtudel kohustuslik. Naltreksooni määratakse kahe- kuni kolmekuuliste kuuridena kuni kahenädalaste pausidega, mille jooksul on vaja uurida vaimse seisundi dünaamikat ja mängusuhtumist. Stabiilse remissiooni korral jätkatakse naltreksoonravi 6-9 kuud. Ennetava taastusravi perioodil on isude ägenemise korral soovitatavad väikesed krambivastaste ainete annused (karbamasepiin annuses 50–150 mg päevas), afektiivsete häirete korral antidepressandid [tsitalopraam annuses 35 mg päevas, fluvoksamiin annuses 200–300 mg päevas, tsipramil (annuses 20 mg hommikul), mirtasapiin (remeron) annuses 15–30 mg öösel], väikesed rahustite annused (fenaseelaam, afobasool, diasepaam, fenibut).

Hasartmängusõltuvuse ravi tõhusus

Hasartmängusõltuvus on progresseeruv haigus. Stabiilseid spontaanseid või terapeutilisi remissioone täheldatakse peamiselt patsientidel, kellel on kõrge rehabilitatsioonipotentsiaal. Hasartmängusõltuvusega patsientide ravi ja rehabilitatsiooni efektiivsust käsitlevad teaduspublikatsioonid sisaldavad mitmeid vastuolulisi seisukohti, mis on suuresti tingitud ravi- ja rehabilitatsiooniprotsessi korraldamise keerukusest ning selle põhiprintsiipide järgimise raskustest. Sageli hinnatakse ainult üksikute meetodite või tehnoloogiate efektiivsust: käitumisteraapia, psühhodünaamilised lähenemisviisid, anonüümsete mängurite rühmade töö, narkomaaniaravi jne. Bujoldi (1985) sõnul saavutatakse anonüümsete mängurite kogukondade psühhoterapeutilise meetodi kasutamisel remissioon 10% patsientidest. Ainult kombineeritud ravi, sealhulgas individuaalse ja kollektiivse ravi ning anonüümsete mängurite rühmades kohustusliku osalemise tulemusel on võimalik saavutada suurem efektiivsus (55%).

Keskmise rehabilitatsioonipotentsiaaliga hasartmängusõltlaste järelkontroll võimaldas tuvastada kuuekuulise remissiooni 43,7%-l patsientidest ja üle aasta kestnud remissiooni 25%-l. Remissioonide kestus on otseselt proportsionaalne ravi kestusega, st süstemaatilise meditsiinilise ja psühhoterapeutilise töö perioodiga patsientide ja nende sugulastega.

Vähemalt 28-päevane ravi ja taastusravi haiglakeskkonnas võimaldasid saavutada stabiilse remissiooni üheks aastaks 54%-l patsientidest. RL Caster saavutas individuaalse ja grupipsühhoteraapia ning hasartmängusõltlaste osalemise anonüümsete mängijate gruppides abil stabiilse paranemise 50% juhtudest. VV Zaitsev, AF Shaidulina (2003) märgivad, et nende väljatöötatud 15-20 seansist koosnev psühhoteraapia tsükkel võimaldas saavutada terapeutilise efekti 55-65%-l patsientidest. Kõigil juhtudel peaks ravi kõrge ja stabiilse efektiivsuse saavutamiseks olema terviklik, järjepidev ja pikaajaline.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Milline on hasartmängusõltuvuse prognoos?

Hasartmängusõltuvuse prognoosi määravad paljud tegurid.

Hea prognoosi tunnused, kui patsiendid osalevad ravi- ja rehabilitatsiooniprogrammis:

• kõrge rehabilitatsioonipotentsiaal, sealhulgas soodne pärilikkus, konstruktiivne perekond, positiivne füüsilise ja isikliku arengu dünaamika, hea eelsoodumus, sotsiaalne ja tööalane ajalugu;
• patoloogilise sõltuvuse hiline areng, spontaansete remissioonide esinemine, haiguse kerge või mõõdukas aste (kompensatsiooni- või subkompensatsioonistaadium);
• tugevad abielusuhted, soov säilitada perekond, kiindumus perekonda;
• töö kättesaadavus ning sotsiaalse ja psühholoogilise toe süsteem perekonnalt ja partneritelt;
• võlgade või reaalse võime ja soovi puudumine võlgade tasumiseks (vaimne ebamugavustunne rahaliste võlgade olemasolul);
• stabiilne motivatsioon raviks, võime olla kujunenud motivatsiooniväljas ja kasutada varjatud positiivsete motiivide kogemust hasartmängudes osalemisest keeldumiseks;
• pikaajaline osalemine ravi- ja rehabilitatsiooniprogrammides, anonüümsete hasartmängurite gruppides käimine.