Hemorraagiline šokk - ravi

Hemorraagilise šoki ravi on äärmiselt oluline ülesanne, mille lahendamiseks peab günekoloog ühendama jõupingutused anestesioloogi-elustajaga ning vajadusel kaasama hematoloogi-koaguloloogi.

Ravi edukuse tagamiseks on vaja järgida järgmist reeglit: ravi peaks algama võimalikult varakult, olema terviklik ja läbi viima, võttes arvesse verejooksu põhjust ja patsiendi tervislikku seisundit enne seda.

Ravimeetmete kompleks hõlmab järgmisi samme:

1. Günekoloogilised operatsioonid verejooksu peatamiseks.
2. Anesteesiaabi osutamine.
3. Patsiendi otsene šokiseisundist välja toomine.

Kõik ülaltoodud tegevused tuleb läbi viia paralleelselt, selgelt ja kiiresti.

Operatsioonid tuleb läbi viia kiiresti ja piisava valuvaigistusega. Kirurgilise sekkumise ulatus peab tagama usaldusväärse hemostaasi. Kui verejooksu peatamiseks on vaja emakas eemaldada, tuleb seda teha viivitamatult. Mõtted noorte naiste menstruaal- või reproduktiivfunktsioonide säilitamise võimalusele ei tohiks arsti tegevust aeglustada. Teisest küljest, kui patsiendi seisund on tõsine, ei tohiks operatsiooni ulatust ülemäära laiendada. Kui patsiendi seisund on ähvardav, viiakse kirurgiline sekkumine läbi kolmes etapis:

1. laparotoomia, verejooksu peatamine;
2. elustamismeetmed;
3. operatsiooni jätkamine.

Kirurgilise sekkumise lõpp kohaliku hemostaasi eesmärgil ei tähenda anesteesia ja mehaanilise ventilatsiooni samaaegset lõppu, mis on šoki käimasoleva keerulise ravi kõige olulisemad komponendid, aidates kõrvaldada atsidoosi segavormi.

Üks peamisi hemorraagilise šoki ravimeetodeid on infusioon-transfusioonravi, mille eesmärk on:

1. BCC täiendamine ja hüpovoleemia kõrvaldamine.
2. Vere hapnikumahu suurendamine.
3. Vere reoloogiliste omaduste normaliseerimine ja mikrotsirkulatsiooni häirete kõrvaldamine.
4. Biokeemiline ja kolloid-osmootne vere korrektsioon.
5. Ägedate hüübimishäirete kõrvaldamine.

Infusioon-transfusioonravi edukaks rakendamiseks eesmärgiga täiendada basaalrakulist kartsinoomi ja taastada koe perfusioon, on oluline arvestada söötme kvantitatiivse suhte, infusioonimahu ja -kestuse vahel.

Küsimus, kui palju infusioonivedelikku on vaja patsiendi hemorraagilise šokist väljatoomiseks, ei ole lihtne. See otsustatakse ligikaudselt registreeritud verekaotuse ja kliinilise läbivaatuse andmete hindamise põhjal. Võttes arvesse vere ladestumist ja sekvestreerimist šoki ajal, peaks infundeeritud vedelike maht ületama eeldatava verekaotuse mahtu: 1000 ml verekaotuse korral - 1,5 korda; 1500 ml kaotuse korral - 2 korda; massiivsema verekaotuse korral - 2,5 korda. Mida varem verekaotuse asendamine algab, seda väiksema vedelikukogusega on võimalik seisundit stabiliseerida. Tavaliselt on ravi mõju soodsam, kui esimese 1-2 tunni jooksul taastatakse umbes 70% kaotatud mahust.

Täpsema hinnangu vajaliku manustatava meediumi koguse kohta saab ravi ajal anda tsentraalse ja perifeerse vereringe seisundi hindamise põhjal. Üsna lihtsad ja informatiivsed kriteeriumid on naha värvus ja temperatuur, pulss, arteriaalne rõhk, šokiindeks, tsentraalne venoosne rõhk ja tunnine diurees.

Infusioonikeskkonna valik sõltub verekaotuse mahust ja patsiendi keha patofüsioloogilisest reaktsioonist sellele. Nende koostis sisaldab tingimata kolloidseid, kristalloidseid lahuseid ja doonorivere komponente.

Arvestades ajafaktori tohutut tähtsust hemorraagilise šoki eduka ravi puhul, on ravi algstaadiumis vaja kasutada piisavalt kõrge osmootse ja onkootilise aktiivsusega kolloidlahuseid, mis on alati käepärast. Polüglütsiin on selline ravim. Vedeliku vereringesse meelitamisega aitavad need lahused mobiliseerida organismi kompenseerivaid võimeid ja annavad seega aega järgneva vereülekande ettevalmistamiseks, mis tuleb alustada nii kiiresti kui võimalik, kuid järgides kohustuslikku vastavust kõigile reeglitele ja juhistele.

Säilitatud veri ja selle komponendid (erütrotsüütide mass) jäävad hemorraagilise šoki ravis kõige olulisemaks infusioonikeskkonnaks, kuna praegu saab ainult nende abiga taastada keha hapnikutranspordi funktsiooni häireid.

Massiivse verejooksu korral (hematokriti indeks - 0,2 l/l; hemoglobiin - 80 g/l) väheneb vere globulaarne maht järsult ja see tuleb täiendada, eelistatavalt punaste vereliblede massi või punaste vereliblede suspensiooni abil. Värskelt säilitatud vere (kuni 3 päeva säilitamist) ülekanne temperatuurini 37 °C on vastuvõetav.

Praegu on soovitatav asendada 60% verekaotusest doonori verega. Pideva ravi ajal ei tohiks infundeerida rohkem kui 3000 ml verd, kuna on võimalik massilise transfusioonisündroomi või homoloogse vere teke.

Kontrollitud hemodilutsiooni režiimi järgimiseks tuleb vereülekannet kombineerida kolloid- ja kristalloidlahuste manustamisega vahekorras 1:1 või 1:2. Hemodilutsiooni eesmärgil võib kasutada kõiki arstile kättesaadavaid lahuseid, rakendades nende kvaliteedinäitajaid soovitud suunas. Vereasenduslahused parandavad vere reoloogilisi omadusi, vähendavad moodustunud elementide agregatsiooni ja seeläbi suunavad ladestunud vere aktiivsesse vereringesse tagasi, parandades perifeerset vereringet. Sellised omadused on kõige sagedamini dekstraanidel põhinevatel ravimitel: polüglütsiinil ja reopolüglütsiinil. Liigne vedelik eemaldatakse diureesi sundimise teel.

Hemorraagilise šoki piisavaks raviks on vaja lisaks suurele infusioonikeskkonna hulgale ka nende märkimisväärset manustamise kiirust, nn volumeetrilist infusioonikiirust. Raske hemorraagilise šoki korral peaks volumeetriline infusioonikiirus olema 250–500 ml/min. II staadiumi šokk nõuab infusiooni kiirusega 100–200 ml/min. Selle kiiruse saab saavutada kas lahuste jugasüstimisega mitmesse perifeersesse veeni või tsentraalsete veenide kateetri abil. Aja võitmiseks on ratsionaalne alustada infusiooni küünarnukiviveeni punktsiooniga ja koheselt edasi liikuda suure veeni, tavaliselt rangluualuse veeni kateetri abil. Kateetri olemasolu suures veenis võimaldab pikka aega läbi viia infusioon-transfusioonravi.

Vedeliku infusiooni kiirus, manustatud vere hulga, selle komponentide ja vereasendajate suhte valik ning liigse vedeliku eemaldamine tuleks läbi viia patsiendi üldise seisundi (naha värvus ja temperatuur, pulss, vererõhk, tunni diurees) pideva jälgimise all, mis põhineb hematokriti, südame isheemiatõve (CVP), happe-aluse tasakaalu ja EKG hindamisel. Infusioonravi kestus peaks olema rangelt individuaalne.

Kui patsiendi seisund stabiliseerub, mis väljendub tsüanoosi, tugeva kahvatuse ja naha higistamise kadumises, arteriaalse rõhu taastumises (süstoolne mitte alla 11,79 kPa ehk 90 mm Hg) ja pulsi normaliseerumises, õhupuuduse kadumises, tunnise diureesi väärtuse saavutamises vähemalt 30–50 ml ilma sundimiseta, hematokriti indeksi suurenemises 30%-ni (0,3 l/l), on võimalik jätkata punaste vereliblede massi ja vedeliku tilguti manustamisega vahekorras 2:1, 3:1. Lahuste tilguti manustamine peaks jätkuma ühe päeva või kauem, kuni kõik hemodünaamilised näitajad on täielikult stabiliseerunud.

Hemorraagilise šokiga kaasnev metaboolne atsidoos on tavaliselt seotud 150-200 ml 4-5% naatriumvesinikkarbonaadi lahuse intravenoosse tilguti manustamisega, rasketel juhtudel - 500 ml 3,6% trihüdroksümetüülaminometaani (Trisbuffer) lahuse infusiooniga.

Oksüdatsiooni-redutseerimise protsesside parandamiseks on soovitatav manustada 200–300 ml 10% glükoosilahust koos piisava koguse insuliiniga (1 Ü insuliini 4 g puhta glükoosi kohta), 100 mg kokarboksülaasi ning B- ja C-vitamiinidega.

Pärast hüpovoleemia kõrvaldamist vere reoloogiliste omaduste paranemise taustal on mikrotsirkulatsiooni normaliseerimise oluliseks komponendiks perifeerset vasokonstriktsiooni leevendavate ravimite kasutamine. Hea efekti saavutatakse 0,5% novokaiini lahuse manustamisega koguses 150-200 ml 20% glükoosilahuse või muu infusioonikeskkonnaga vahekorras 1:1 või 2:1. Perifeersete veresoonte ahenemist saab kõrvaldada spasmolüütiliste ravimite manustamisega: papaveriinvesinikkloriid (2% lahus - 2 ml), no-shpa (2% lahus - 2-4 ml), eufilliin (2,4% lahus - 5-10 ml) või ganglioniblokaatorid, näiteks pentamiin (0,5-1 ml 0,5% lahust tilgutiga isotoonilise naatriumkloriidi lahusega) ja bensoheksoonium (1 ml 2,5% lahust tilgutiga).

Neeruveresoonte takistuse vähendamiseks ja verevoolu suurendamiseks on vaja dopamiini (dopamiini, dopmiini) manustada nii vara kui võimalik ja nii kaua kui võimalik: 25 mg ravimit (5 ml 0,5% lahust) lahjendatakse 125 mg 5% glükoosilahuses ja infundeeritakse intravenoosselt kiirusega 5-10 tilka/min. Päevane annus on 200-400 mg. Neerude verevoolu parandamiseks on näidustatud 10% mannitoolilahuse manustamine koguses 150-200 ml või sorbitooli manustamine koguses 400 ml. Kiire diureetilise toime saavutamiseks infundeeritakse mannitoolilahust kiirusega 80-100 tilka/min. Kõigi nende ainete manustamine peab toimuma arteriaalse rõhu, tsentraalse venoosse rõhu ja diureesi kohustusliku jälgimise all. Vajadusel määratakse lisaks osmootsetele diureetikumidele ka salureetikumid - 40-60 mg lasixi.

Ei tohiks unustada antihistamiinikumide manustamist: 2 ml 1% difenhüdramiini lahust, 2 ml 2,5% dilrasiini (pipolfepi) lahust või 2 ml 2% suprastini lahust, mis mitte ainult ei avalda positiivset mõju ainevahetusprotsessidele, vaid aitavad kaasa ka mikrotsirkulatsiooni normaliseerumisele. Oluline komponent terapeutilistes meetmetes on kortikosteroidide märkimisväärsete annuste sisseviimine, mis parandavad müokardi kontraktiilset funktsiooni ja mõjutavad perifeersete veresoonte toonust. Hüdrokortisooni ühekordne annus on 125–250 mg, prednisoloon – 30–50 mg; hüdrokortisooni päevane annus on 1–1,5 g. Südameravimid lisatakse šokiravi kompleksi pärast basaalkoe piisavat täiendamist. Kõige sagedamini kasutatakse 0,5–1 ml 0,5% strofantiini lahust või 1 ml 0,06% korglükoni lahust koos 10–20 ml 40% glükoosilahusega.

Hemorraagilise šoki tekkega kaasnevad vere hüübimishäired tuleb korrigeerida koagulogrammi kontrolli all, kuna need häired on väga erinevad. Seega täheldatakse šoki I ja II staadiumis vere hüübimisomaduste suurenemist. III staadiumis (mõnikord ka II staadiumis) võib tekkida tarbimiskoagulopaatia koos prokoagulantide sisalduse järsu vähenemise ja fibrinolüüsi väljendunud aktiveerumisega. Hüübimisfaktorite ja trombotsüütideta infusioonilahuste kasutamine viib nende faktorite üha suureneva kaduni, mille tase verejooksu tagajärjel väheneb. Seega, koos tarbimiskoagulopaatiaga, on hemorraagiline šokk keeruline defitsiitkoagulopaatia tõttu.

Eelnevat arvesse võttes on vaja taastada vere hüübimisvõime, sisestades puuduvad prokoagulandid "sooja" või "värskelt tsitreeritud" vere, kuiva või natiivse plasma, antihemofiilse plasma, fibrinogeeni või krüoolretsipitaatpreparaatidega. Vajadusel võib trombiini neutraliseerida, kasutada otsese toimega antikoagulanti hepariini ja fibrinolüüsi vähendamiseks antifibrinolüütilisi ravimeid: kontrakali või gordoksi. DIC-sündroomi ravi viiakse läbi koagulogrammi kontrolli all.

Nagu varem märgitud, on hemorraagilise šoki ravis sageli määravaks ajafaktor. Mida varem ravi alustatakse, seda vähem pingutusi ja ressursse on vaja patsiendi šokist välja toomiseks, seda parem on nii kohene kui ka kaugem prognoos. Seega piisab kompenseeritud šoki raviks veremahu taastamisest, ägeda neerupuudulikkuse (ARF) ennetamisest ja mõnel juhul happe-aluse tasakaalu normaliseerimisest. Dekompenseeritud pöörduva šoki ravis on vaja kasutada kogu terapeutiliste meetmete arsenali. III staadiumi šoki ravis on arstide maksimaalsed pingutused sageli ebaõnnestunud.

Ravi esimene etapp on patsiendi väljaviimine hemorraagilise šokiga seotud kriitilisest seisundist. Järgnevatel päevadel jätkub ravi, mille eesmärk on kõrvaldada massilise verejooksu tagajärjed ja ennetada uusi tüsistusi. Selle perioodi meditsiinilised meetmed on suunatud neerude, maksa ja südame funktsioonide toetamisele, vee-soola ja valgu ainevahetuse normaliseerimisele, vere globaalse mahu suurendamisele, aneemia ennetamisele ja ravile ning infektsioonide ennetamisele.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]