Hemorraagiline šokk: ravi

Sokiga ravi on väga keeruline ülesanne, mille günekoloog peaks ühendama jõud anestesioloog ja vajadusel - juhtida hematoloog-koagulatsioon.

Ravi edukuse tagamiseks tuleks juhinduda järgmisest reeglist: ravi peaks alustama võimalikult varakult, olema terviklik, läbi viima verejooksu põhjustanud põhjuse ja tema eelneva patsiendi tervisliku seisundi.

Terapeutiliste meetmete kompleks hõlmab järgmist:

1. Günekoloogilised operatsioonid veritsuse peatamiseks.
2. Anesteesia pakkumine.
3. Patsiendi kohene eemaldamine šoki seisundist.

Kõik loetletud tegevused tuleks läbi viia paralleelselt, selgelt ja kiiresti.

Tehke operatsioone kiiresti, kasutades adekvaatset anesteesiat. Kirurgilise sekkumise ulatus peaks andma usaldusväärse hemostaasi. Kui verejooksu peatamiseks on vaja eemaldada emakas, ei tohiks see olla kerge. Mõtted noorte naiste menstruatsiooni või reproduktiivse funktsiooni säilitamise võimaluste kohta ei tohiks takistada arsti tegevust. Teiselt poolt, kui patsient on tõsises seisundis, ei saa operatsiooni kogust asjatult suurendada. Patsiendi ähvardavas seisundis tehakse kirurgilist sekkumist kolmes etapis:

1. kõhu hemorraagia, verejooksu peatamine;
2. elustamismeetmed;
3. operatsiooni jätkamine.

Kohaliku hemostaasi operatiivse sekkumise lõpp ei tähenda anesteesia ja mehaanilise ventilatsiooni samaaegset lõpetamist, mis on jätkuvalt keerulises šokiteraapias, mis aitab kaasa atsidoosi segatud vormi kõrvaldamisele.

Üks hemorraagilise šoki ravimeetoditest on infusiooni- ja transfusioonravim, mille eesmärk on:

1. Bcc-i täiendamine ja hüpovoleemia kõrvaldamine.
2. Vere hapniku võimsuse suurenemine.
3. Vere reoloogiliste omaduste normaliseerimine ja mikrotsirkulatsiooni häirete kõrvaldamine.
4. Biokeemiline ja kolloidne osmootne vere korrigeerimine.
5. Ägedate hüübimishäirete kõrvaldamine.

Infusiooni- ja transfusioonravi edukaks rakendamiseks BCC täiendamiseks ja kudede perfusiooni taastamiseks on oluline arvestada söötme kvantitatiivset suhet, mahulist kiirust ja infusiooni kestust.

Patsiendilt hemorraagilise šoki seisundi eemaldamiseks vajalik infusioonikeskkonna arv ei ole lihtne. Esialgne otsus tehti kindlaks registreeritud verekadude ja kliinilise uuringu andmete põhjal. Arvestades vere ladestumist ja sekvestreerimist šokis, peaks süstimisega vedelike maht ületama hinnangulist verekaotust: verekaotus 1000 ml, 1,5 korda; kahjumiga 1500 ml, - 2 korda; suurema verekaotusega - 2,5 korda. Mida varem algab verekahjude hüvitamine, seda vähem vedelikuks saab riigi stabiliseerumist saavutada. Tavaliselt on ravitoime soodsam, kui esimesel 1-2 tunni jooksul täiendatakse ligikaudu 70% kaotatud mahust.

Täpsemalt on võimalik hinnata keskmise ja perifeerse verevarustuse seisundi hindamisel teraapia ajal vajaliku koguse manustamist. Piisavalt lihtsad ja informatiivsed kriteeriumid on naha värvus ja temperatuur, pulss, vererõhk, šokk, CVP ja tunnise diureesi tase.

Valik infusiooni meedia sõltub verekaotuse ja patofüsioloogiliste reaktsioonid patsiendi keha peal. V.sostav nad tingimata sisaldama kolloidile kristalloidilahused ja verekomponentide.

Võttes arvesse ajateguri tohutut tähtsust hemorraagilise šoki edukale ravile, on ravi algusjärgus alati vaja kasutada piisava osmootilise ja onkootilise aktiivsusega kolloidseid lahuseid. Selline preparaat on polüglütsiin. Joonistab vedeliku vereringesse, need lahendused aitavad mobiliseerida keha kompenseerivaid omadusi ja andma aega valmistuda järgnevaks vereülekandeks, mis tuleb alustada nii kiiresti kui võimalik, kuid kõigi eeskirjade kohustuslikuks järgimine.

Konserveeritud veri ja selle komponendid (erütrotsüütide mass) on hemorraagilise šoki ravis kõige olulisem infusioonikeskkond, kuna praeguseks on nende abiga võimalik taastada häiritud organismi hapniku transpordi funktsioon.

Kui massiivne verejooks (hematokrit määr - 0,2 L / L; hemoglobiini - 80 g / l) järsult vähenenud globulaarsed veremahu mida tuleb täiendada, kasutades eelistatavalt erütrotsüütide või erütrotsüütide suspensiooni. Värske konserveeritud vere (kuni 3-päevane säilitamine), kuumutatakse temperatuurini 37 ° C, on lubatud üle kanda.

Praegu soovitavad nad täiendada doonorverega 60% verekaotust. Pideva ravimise protsessis ei tohiks valada üle 3000 ml vere võimaliku massiülese vereülekande või homoloogse vere sündroomi tekkeks.

Hemodilutsiooniga raviskeemi järgimiseks tuleb hemotransfusiooni kombineerida kolloidsete ja kristalloidi lahuste kasutuselevõtmise suhtega 1: 1 või 1: 2. Hemodiilatsiooni eesmärgil võib kasutada kõiki arsti juurde kuuluvaid lahendusi, kasutades nende soovitud suunas kvalitatiivseid omadusi. Vere asendamise lahused parandavad vere reoloogilisi omadusi, vähendavad moodustunud elementide agregeerumist ja seeläbi tagavad deponeeritud verre aktiivsesse vereringesse, parandavad perifeerset vereringet. Sarnaseid omadusi omavad enamasti dekstraanide alusel valmistatud valmistised: polüglütsiin ja reopolüglütsiin. Liigne vedelik eemaldatakse diureesi tekitamise teel.

Hemorraagilise šoki piisav ravi vajab mitte ainult suurt hulka infusioonikeskkonda, vaid ka nende märkimisväärset kasutuselevõttu, nn mahumõõtmise infusiooni kiirust. Raske hemorraagilise šoki korral peaks infusioonikiirus olema 250-500 ml / min. Šoki II staadium nõuab infusiooni kiirusega 100-200 ml / min. Seda kiirust saab saavutada kas drenaažilahuste abil mitmetesse perifeersetesse veenidesse või tsentraalsete veenide kateteriseerimiseni. On otstarbekas alustada infundeerimist luulerõugete punktsioonidega ja kohe jätkata suure veeni kateteriseerimist, subklaviari kaussi. Kateetri olemasolu suurtes veenides võimaldab infusiooni-transfusioonravi pikka aega teostada.

Vedeliku infusiooni tempo valiku suhe manustada verekomponentide ning veretoodete kõrvaldamise liigne vedelik peaks olema pideva järelevalve all üldseisundi patsiendi (värvust ja naha temperatuur, pulss, vererõhk, tunnised diurees), viidates hinnangu hematokrit tsentraalse veenirõhu , CBS, EKG. Infusioonravi kestus peab olema rangelt individuaalne.

Kui stabiliseerimise patsiendi seisundist, mida väljendatakse kadumine tsüanoos, raskekujuline higistamine ja Kalvakkuus naha vosstavovlenii vererõhu (süstoolse mitte alla 11,79 kPa või 90 mm Hg. V.) Ja normaliseerimist impulsi täites kadumist hingeldus, ulatudes väärtuste tunnis diurees vähemalt 30--50 ml ilma surumine, suurendades hematokrit kuni 30% (0,3 l / l), saame sõita tilkuma punaliblede ja vedeliku vahekorras 2: 1, 3: 1. Laadade tilguti manustamine peaks jätkuma vähemalt üks päev kuni hemodünaamika kõigi parameetrite täielik stabiliseerimine.

Metaboolne atsidoos saatvad sokiga, tavaliselt korrelatsioonis tilguti intravenoosset manustamist 150-200 ml 4-5% naatriumvesinikkarbonaadi lahusega, rasketel juhtudel - infusioon 500 ml 3,6% (Tris puhvris) lahust trigidrooksimetil-aminometaan.

Parandada redoksprotsesse näidatud manustamist 200-300 ml 10% glükoosi lahust piisava koguse insuliini (4 g puhast ainet insuliini 1 U glükoos), 100 mg kokarboksüülaasi, vitamiine B ja C.

Pärast kõrvaldamise hüpovoleemia tagaküljel paranenud Teoloogilised omadused vere oluliseks komponendiks normaliseerimiseks mikrotsirkulatsiooni on kasutada narkootikume, eemaldades perifeerse vasokonstriktsiooni. Hea efekti on kasutusele 0,5% novokaiinille lahust koguses 150-200 ml 20% glükoosilahusega või muu infusiooni meedia vahekorras 1: 1 või 2: 1. Ahenemine perifeersete veresoonte saab kõrvaldada, lisades antispasmoodilise ravimid: papaveriinvesinikloriid (2% lahus - 2 ml) shpy (2% lahus - 2,4 ml), aminofülliiniga (2,4% lahus - 5,10 ml) DST tüüpi ganglioblokatorov pentamine (0,5-I ml 0,5% -list lahust tilkhaaval isotooniline naatriumkloriidi lahus) ja benzogeksony (1 ml 2,5% -list lahust tilgutiga).

Vähenema neeruveresoonte resistentsuse ja suurendab verevoolu neis võib vajada rohkem varajased ja pikaajaline manustamine dopamiini (dopamiini dopmina): 25 mg ravimi (5 ml 0,5% lahus) lahjendati 125 mg 5% glükoosi lahust ja manustada veenisisese kiirusega 5-10 kork / min. Päevane annus on 200-400 mg. Parandada neerude verevoolu näitab kasutuselevõtu 10% lahuse mannitooli koguses 150-200 ml või sorbitool koguses 400 ml. Kiiresti diureetilise toime korral valatakse mannitooli lahus kiirusega 80-100 kapslit / min. Kõikide nende vahendite kasutuselevõtmine peab toimuma kohustusliku vererõhu, CVP ja diureesi kontrolli all. Vajadusel määratakse lisaks osmodiureetikumidele saluretikale - 40-60 mg lasixi.

Me ei tohi unustada kasutuselevõtu antihistamiinikumid: 2 ml 1% lahuse difenhüdramiiniga 2,5 ml 2% lahuse dilrazina (pipolfepa) või 2 ml 2% lahuse suprastina mis mitte ainult olla positiivne mõju ainevahetusprotsesse, uo ning aidata kaasa normaliseerimiseks mikrotsirkulatsiooni. Oluline osa ravitoimet on kasutusele suurtes annustes kortikosteroide, mis suurendavad südamelihase kontraktsiooniga mõjuvad perifeersete veresoonte toonust. Ühekordne hüdrokortisoondoos - 125-250 mg, prednisoloon - 30-50 mg; päevane annus hüdrokortisoon - 1-1,5 südame tehnika sisalduvad kompleksi teraapia shock pärast piisavat veremahu asendamist. Enamasti kasutatakse 0,5- 1 ml 0,5% -list lahust strophanthin või 1 ml 0,06% lahuse Korglikon 10-20 ml 40% glükoosi lahust.

Hemorraagilise šoki arenguga kaasneva verehüübimishäirete rikkumisi tuleks koagulogrammi kontrollimisel korrigeerida nende häirete olulise hulga tõttu. Seega, šoki I ja II staadiumi ajal suureneb vere hüübimisomadused. III faasis (mõnikord koos II) võib tarbimine süveneda koagulopaatiaga, kusjuures prokoagulantide sisaldus järsult väheneb ja fibrinolüüsi ilmnenud aktiveerumine. Infusioonilahuste kasutamine, millel puuduvad hüübimisfaktorid ja trombotsüüdid, põhjustab nende faktorite järjest suuremat kadu, mille tase on vähenenud ja verejooks. Seega, koos tarbimisega koagulopaatiaga tekitab hemorraagiline šokk puudulikku koagulopaatiat.

Olles seda öelnud taastamine vere hüübimise võimet tuleks läbi kasutusele puudu Prokoagulandid "soe" või "svezhetsitratnoy" veri, plasma keemiline või emakeelena, antihemofiilseks plasma fibrinogeeni valmististe või kriolretsipitata. Vajaduse korral neutraliseeritakse võib kasutada trombiini antikoagulandi hepariini otsene tegevus vähendada fibrinolüüsiga - fibrinolüüsivastane ravimid: contrycal või gordoks. DIC sündroomi ravi toimub koagulogrammi kontrolli all.

Nagu varem mainitud, on hemorraagilise šoki ravi ajaline tegur tihti otsustava tähtsusega. Varasem ravi algab, seda väiksemat jõudu ja raha on vaja patsiendi eemaldamiseks šoki seisundist, seda parem on vahetu ja pikaajaline prognoos. Seega on teraapia kompenseeritud šokk piisav vere mahu taastamiseks, et vältida ägedat neerupuudulikkust (ARF), mõnel juhul - CBSi normaliseerimiseks. Dekompenseeritava pööratava šoki ravis on vaja kasutada kogu teraapia meetmete arsenali. III astme šokiga ravimisel on arstide maksimaalsed jõupingutused sageli ebaõnnestunud.

Patsiendi eemaldamine hemorraagilise šokiga seotud kriitilisest seisundist on ravi esimene etapp. Järgnevatel päevadel jätkub ravi, mille eesmärgiks on massilise verejooksu tagajärgede likvideerimine ja uute komplikatsioonide vältimine. Selle perioodi meditsiinilised toimingud on suunatud neerude, maksa ja südame funktsioonide toetamisele, vee-soola ja valkude ainevahetuse normaliseerimiseks, veresoone kumulatiivse hulga suurendamiseks, aneemia ennetamiseks ja raviks, infektsioonide vältimiseks.

[1], [2], [3]