Hemotransfusiooni ja vereasenduslahuste kasutamine

Naiste verekaotuse, trauma ja suguelundite nakkushaigustega seotud kriitilistest seisunditest väljatoomisel kasutatakse laia valikut infusioonivahendeid, millel on sihipärane mõju vereringe ja kudede ainevahetuse häiritud mehhanismidele. Nende maksimaalse efektiivsusega kasutamiseks peab praktiseeriv arst omama ettekujutust olulisemate infusioonikeskkondade kvalitatiivsetest omadustest, nende vajalikust infusioonikogusest erinevates olukordades ja manustatud ravimite ratsionaalsest suhtest.

Peamiste infusioonikeskkondade omadused.

Säilitatud doonorverd ei peeta günekoloogilises praktikas praegu ainsaks ega peamiseks kriitiliste seisundite ravimeetodiks, kuid nii veri ise kui ka selle komponendid hõivavad teatud koha äärmuslike seisundite infusioonravi kompleksis. Hemotransfusioon mitte ainult ei aita täiendada basaalrakke, vaid viib ka erütrotsüütide arvu taastamiseni, mis on praegu ainus hapniku transpordivahend. Hapnikku kudedesse kandvate ja süsihappegaasi eemaldavate vereasendajate loomise probleem pole veel laboritest kaugemale jõudnud. Intensiivseid arendusi tehakse kolmes suunas: metalli (koobalt, raud jne) sisaldavate ühendite loomine, hemoglobiini molekuli polümeermodifikatsioonide ja fluororgaaniliste ühendite emulsioonide tootmine. Praegu on praktiseeriva arsti käsutuses aga endiselt ainus keskkond, mis täidab gaasitranspordi funktsiooni - doonorveri või selle komponendid (erütrotsüütide mass).

Doonori veri on ka ainus keskkond, mis sisaldab täielikke plasmavalke.

Hemotransfusioon on äärmiselt oluline operatsioon, mis tuleb läbi viia rangete näidustuste ja kõigi reeglite ning juhiste kohaselt, sest doonori vere säilitamine ja eriti pikk säilitamisperiood viivad selleni, et see kaotab mõned positiivsed omadused ja omandab soovimatuid omadusi. Juba esimestel säilitamispäevadel hävivad vitamiinid ja hormoonid. Prokoagulantide hävimise ja fibrinolüütilise aktiivsuse suurenemise tõttu väheneb vere hüübimisvõime. Orgaaniliste fosforühendite kadumise tõttu, mis viib hemoglobiini afiinsuse suurenemiseni hapniku suhtes ja selle vabanemise raskusteni, väheneb erütrotsüütide võime hapnikku transportida.

Säilitatud vere säilitamisel pH väheneb (10. päevaks 6,0-ni) ja kaaliumisisaldus suureneb (10. päevaks 8 mmol/l-ni). Vere säilitamise vajadus temperatuuril +4 °C eeldab selle soojendamist enne vereülekannet temperatuurini 37 °C. Vastasel juhul on retsipiendi keha sunnitud kulutama märkimisväärseid energiaressursse. Suure koguse külma vere ülekanne võib põhjustada hüpotermiat, mis on müokardile ohtlik.

Vereülekande ajal on nakkushaiguste, sealhulgas seerumi hepatiidi, süüfilise, malaaria ja AIDSi nakatumise oht endiselt oluline.

Vaatamata doonori ja retsipientvere ühilduvusele ABO ja Rh-Hr süsteemide järgi ei ole välistatud hemotransfusioonireaktsioonide tekkimise võimalus vastavalt teistele erütrotsüütide, samuti leukotsüütide ja trombotsüütide teguritele.

Suure koguse vere (üle 2500–3000 ml päevas) ülekandmisel võivad tekkida tüsistused, mida kirjanduses kirjeldatakse kui homoloogse vere sündroomi, mis kujutab endast suurt ohtu patsiendi elule. Need tüsistused tulenevad vere säilitamise ja säilitamise meetodi negatiivsetest omadustest, samuti immunobioloogilistest teguritest. Madala temperatuuri mõju suures koguses ülekantud säilitatud verele; pH langus; hüperkaleemia; tsitraadimürgistusest tingitud hüpokaltseemia; moodustunud elementide agregatsioon, mikrotromboos ja vere sekvestratsioon, mis on seotud doonorite ja retsipientide immunoloogilise kokkusobimatusega ning viib hüpovoleemiani, põhjustavad püsiva arteriaalse hüpotensiooni, arütmia, tahhükardia, vatsakeste virvenduse ja südameseiskuse teket. Lisaks kardiovaskulaarsüsteemi häiretele koosneb massiivse vereülekande sündroomi sümptomite kompleks maksa-, neeru- ja kopsupuudulikkuse ilmingutest ning vere hüübimis- ja antikoagulatsioonisüsteemide häiretest.

Kõik eelnev muudab vereülekanded, eriti suurtes kogustes tehtavad, keeruliseks ja ohtlikuks. Vere negatiivsete omaduste mõju tuleb minimeerida järgmiste reeglite järgimisega:

1. Sama ABO ja Rh-faktori grupi vereülekanne.
2. Naiste kriitilisest seisundist välja toomiseks kasutage verd või selle komponente hiljemalt kolmandal säilitamispäeval.
3. Eesmärk on soojendada verd 37 kraadini.
4. Iga 500 ml doonorivere kohta manustage 10 ml 10% kaltsiumkloriidi lahust, 25 ml 4% naatriumvesinikkarbonaadi lahust, 2 ml 1% vikasoli lahust, 5 ml 5% askorbiinhappe lahust, 100 ml 20% glükoosilahust ja 5 Ü insuliini.
5. Vereülekannet tuleks kombineerida vereasendajate infusiooniga kontrollitud hemodilutsioonirežiimis, mis ei ületa 30% ringleva vere mahust.

Transfusioloogias kasutatakse lisaks säilitatud verele ka värskelt tsitraatiliselt töödeldud ja stabiliseerimata "sooja" doonori verd. Selline veri säilitab kõik vere peamised bioloogilised omadused, seega on värskelt tsitraatiliselt töödeldud vere ülekanne hädavajalik koagulopaatiliste ja septiliste seisundite korral. Sellise vere laiem kasutamine on piiratud suurenenud nakkuse leviku ohu tõttu doonorilt retsipiendile, samuti korralduslike raskuste tõttu, mis on seotud vajadusega hoida valmis suurt hulka doonoreid.

Verekomponendid ja -preparaadid. Punaste vereliblede mass on täisvere peamine komponent, mis jääb alles pärast plasma eraldamist. Võrreldes tavalise säilitatud verega sisaldab see 1,5–2 korda rohkem punaseid vereliblesid; punaste vereliblede massi hematokriti indeks on 0,6–0,7. Punaste vereliblede massi ülekanne on eelistatavam kui täisdoonori veri, kuna see vähendab immunoloogilistel põhjustel tekkivate tüsistuste arvu. Patsiendi kriitilisest seisundist väljatoomisel on soovitatav punaste vereliblede massi lahjendada reoloogiliselt aktiivsete plasmaasendajatega (näiteks reopolüglütsiiniga) suhtega 1:2 või 1–3. 86

Erütrotsüütide suspensioon on erütrotsüütide mass, mis on täielikult plasmast vabastatud ja suspendeeritud želatiinis, reopolüglütsiinis või glükoosis koos naatriumtsitraadiga. Erütrotsüütide suspensioon on efektiivne hemorraagilise šoki ravis ja vähendab oluliselt vereülekandejärgseid tüsistusi.

Külmutatud erütrotsüütide kasutamine kiireloomulises günekoloogias tundub paljutõotav. Krüokonserveerimine säilitab erütrotsüütide füsioloogilised omadused. Isegi suurte koguste külmutatud erütrotsüütide vereülekanne ei põhjusta homoloogse vere sündroomi ega massilisi vereülekandeid. Viirushepatiit B nakatumise oht väheneb oluliselt.

Plasma on vere teine komponent, mis sisaldab: vett - 90%, valke - 8%, orgaanilisi ja anorgaanilisi aineid - 2 %, samuti bioloogiliselt aktiivseid aineid. Natiivset plasmat kasutatakse hüpo- ja düsproteineemia, joobe, hüpovoleemia ja koagulopaatiaga kaasnevate seisundite korral. Päevane annus on 250–750 ml. Kuival lüofiliseeritud plasmal on kõik natiivse plasma omadused. Kuivplasma kontsentreeritud lahused sisaldavad märkimisväärses koguses prokoagulante, seega saab neid kasutada ägedate verehüübimishäirete korral. Manustatakse 250–750 ml.

Trombotsüütide mass on vere kolmas komponent – see on trombotsüütide suspensioon plasmas. Seda kasutatakse trombotsütopeeniaga seotud verejooksu peatamiseks.

Doonori verest valmistatud toodete hulka kuuluvad albumiin, valk ja erügeem.

Albumiinilahusel on kõrge kolloid-osmootne aktiivsus, mille tõttu see soodustab vedeliku liikumist interstitsiaalsest ruumist intravaskulaarsesse ruumi. Albumiin püsib vereringes pikka aega ja on organismile väärtuslik energiavaru. Need albumiini positiivsed omadused on teinud sellest ühe enimkasutatava infusioonikeskkonna. 5%, 10% ja 20% albumiini lahuseid koguses 200–400 ml kasutatakse ägeda ja kroonilise hüpovoleemia kõrvaldamiseks, hüpo- ja düsproteineemia korrigeerimiseks ning detoksifitseerimise eesmärgil.

Valk on doonori verevalkude 4,3-4,8% lahus, millest albumiin moodustab 80-85%, alfa- ja beeta-globuliinid - 15-20%. Valk on oma kolloid-osmootse aktiivsuse poolest lähedane natiivsele plasmale ja seda kasutatakse hüpovoleemia kõrvaldamiseks. Ligikaudne annus on 250-500 ml.

Erigem on 3% hemoglobiini lahus 5% glükoosilahuses; see valmistatakse hemolüüsitud erütrotsüütidest. Erigem on hemodünaamiline plasmaasendaja, seetõttu kasutatakse seda verekaotuse korral. Keskmine annus on 250–500 ml.

Praktiseeriva arsti käsutuses on suur vereasendajate arsenal, mis jaguneb kolloidseteks ja kristalloidseteks lahusteks.

Kolloidlahuste hulka kuuluvad dekstraani derivaadid. Selle seeria kodumaised preparaadid on madalmolekulaarne reopolüglütsiin ja keskmise molekulmassiga polüglütsiin . Need preparaadid on väärtuslikud plasmaasendajad, suurendavad kiiresti vereplasma veresuhkrut, parandavad vere reoloogilisi omadusi, kõrvaldavad vere moodustunud elementide staasi ja agregatsiooni, parandavad perifeerset verevoolu ja viivad vere tagasi ladestumisele. Lisaks on polüglütsiinil detoksifitseerivad omadused. Polüglütsiini ja reopolüglütsiini keskmine annus on 500–1000 ml.

Dekstraani derivaatide hulka kuuluvad ka rondex, reopolüglütsiin glükoosiga, reoglumaan ja polüfer.

Rondex on 6% keskmise molekulmassiga dekstraani lahus isotoonilises naatriumkloriidi lahuses. See taastab hästi basaalrakulist kartsinoomi. Kasutamisnäidustused on samad, mis polüglütsiinil.

Glükoosiga reopolüglütsiin on 10% madalmolekulaarse dekstraani lahus, millele on lisatud glükoosi. Ravim vähendab vere viskoossust, parandab selle reoloogilisi omadusi, soodustab mikrotsirkulatsiooni taastumist ja takistab moodustunud elementide agregatsiooni. Keskmine annus on 400–800 ml. Tuleb meeles pidada, et 100 ml vereasendajat sisaldab 5 g glükoosi, seega on märkimisväärse koguse ravimi manustamisel vaja lisada piisavas koguses insuliini.

Reogluman on 10 % dekstraanilahus, millele on lisatud 5% mannitooli isotoonilises naatriumkloriidi lahuses. Vereasendajal on multifunktsionaalne omadus: see vähendab vere viskoossust, aitab taastada mikrotsirkulatsiooni, ennetab ja kõrvaldab vere moodustunud elementide agregatsiooni, omab detoksifitseerivaid, diureetilisi ja hemodünaamilisi omadusi. Ravimit ei tohi manustada liigse hemodilutsiooni (hematokrit alla 0,25), trombotsütopeenia või neerude filtreerimisfunktsiooni häire korral. Reoglumani manustatakse tilkhaaval: keskmine annus - 400 ml, maksimaalne - 800 ml.

Polifer on multifunktsionaalse toimega vereasendaja: selle manustamisel koos basaalrakkude arvu suurenemisega stimuleeritakse vereloomet. Keskmine ühekordne annus on 400 ml, päevane annus on 1200 ml. Polifer eritub organismist peamiselt neerude kaudu.

Sünteetilised kolloidsed plasmaasendajad on samuti polüvinüülpürrolidooni derivaadid. Seda tüüpi väga efektiivset ravimit hemodezi toodetakse NSV Liidus. Ravimil on madal molekulmass, see eritub neerude kaudu kergesti ja kiiresti, omab häid reoloogilisi ja detoksifitseerivaid omadusi ning aitab kõrvaldada metaboolset atsidoosi. Neid hemodezi omadusi kasutatakse suguelundite mädaste põletikuliste protsesside, peritoniidi ja sepsise ravis. Korraga võib manustada 300–450 ml lahust ja infusiooni võib korrata 12 tunni pärast.

Polydez, 3% madalmolekulaarse polüvinüülalkoholi lahus isotoonilises naatriumkloriidi lahuses, leiab oma koha günekoloogilises praktikas kriitiliste seisundite ravis. Sellel on väljendunud detoksifitseeriv toime. Seda manustatakse intravenoosselt tilguti kaudu. Ühekordne annus - kuni 400 ml.

Želatinoolil (želatiini derivaat) on lühiajaline hemodilutsioonefekt, see vähendab vere viskoossust, eritub neerude kaudu kergesti ja omab detoksifitseerivat toimet. Seda kasutatakse laialdaselt kiirabi günekoloogias igat tüüpi šoki raviks ning vaagna peritoniidi ja günekoloogilise päritoluga peritoniidi kompleksravis. Keskmine annus on 500–1000 ml.

Kristalloidlahustest kasutatakse kliiniliselt isotoonilise naatriumkloriidi lahust, Ringeri lahust, Ringer-Locke'i lahust, Ringeri laktaadilahust (Ringeri laktaat), laktasooli ja gelvisooli. Kristalloidlahused on hemorraagilise šoki ravis vajalik komponent. Ainult need suudavad kõrvaldada rakuvälise vedeliku puuduse, mis on põhjustatud selle liikumisest nii šoki tekke ajal toimuvate patofüsioloogiliste protsesside kui ka osmootselt ja onkootselt aktiivsete ainete terapeutilise kasutamise tõttu. Kristalloidlahused võivad verega seguneda mis tahes koguses, vähendades seeläbi vere viskoossust ja soodustades verevoolu kiiruse suurenemist. Lisaks aitavad Ringeri laktaat ja laktasool korrigeerida metaboolset atsidoosi. Kristalloidlahuseid kasutatakse edukalt koos kolloidsete keskkondade ja säilitusverega.

Lai valik infusioonikeskkondi ja nende omaduste tundmine võimaldavad individuaalselt kohandada ravimite kasutamist ja rakendada ratsionaalset ravimite kombinatsiooni igal konkreetsel juhul. Praktilises günekoloogias aitab korrigeeriv infusioon-transfusioonravi:

• taastada ringleva plasma maht (kõik kolloidsed ja kristalloidsed lahused);
• taastada ringlevate punaste vereliblede maht (konserveeritud veri, punaste vereliblede mass, punaste vereliblede suspensioon);
• taastada interstitsiaalse vedeliku maht (kristalloidlahused);
• parandada vere reoloogilisi omadusi (reopolüglütsiin, polüglütsiin, želatiinool, hemodez, kristalloidlahused);
• taastada vere vee-elektrolüütide koostis (polüioonsed kristalloidlahused, glükoosilahus kaaliumkloriidiga);
• soodustada vere happe-aluse tasakaalu normaliseerumist (laktasool, Ringeri-laktaat, hemodez, naatriumvesinikkarbonaat);
• kõrvaldada hüpo- ja düsproteineemia (kuiv ja natiivne plasma, albumiin, valk);
• neerufunktsiooni optimeerimine (mannitool, sorbitool, hemodez, reopolüglütsiin, želatiinol);
• suurendada keha energiavarusid (albumiin, valk, glükoosilahus, rasvaemulsioonid);
• soodustada keha detoksifitseerimist (hemoodid, plasma, albumiin, polüglütsiin, želatiinool);
• taastada vere hüübimishäired (värskelt säilitatud veri, antihemofiilne plasma, kuivplasma, albumiin).