Septiline šokk günekoloogias

Üheks kõige tõsisemaks komplikatsiooniks mis tahes lokaliseerimisega seotud pankrease-septilistes protsessides on septiline (või bakteriaalse toksilisuse) šokk. Septiline šokk on organismi eriline reaktsioon, mis väljendub tõsiste süsteemsete häirete tekkes, mis on seotud piisava koe perfusiooni rikkumisega, mis on vastuseks mikroorganismide või nende toksiinide kasutusele võtmisele.

Esmakordselt kirjeldage seda patoloogilist protsessi 1956. Aastal Studdifordi ja Douglasi poolt. Esinemissageduse järgi on bakteriaalne toksiline šokk kolmandal kohal pärast hemorraagilist ja südame šokki ning surmavust - esimesel. Septiline šokk sureb 20 kuni 80% patsientidest.

Septiline (bakteriaalsete, endotoksiline, nakkus- ja toksiliste) šoki korral võib tekkida igal etapil mädase haigus, kuid sagedamini see arendab järgmises ägenemise mädaste protsessi või operatsiooni ajal, samuti igal ajal patsientidel sepsis.

Sepsisravi saavate šokkide esinemissagedus on 19%.

Tuleb märkida, et günekoloogiliste patsientide mädane haiguste vaagna septilise šoki praegu toimub palju vähem (vähem kui 1%, arvestades antud komplikatsioon täheldati 6,7% 80-aastased patsiendid).

Shokk suurendab dramaatiliselt haiguse kulgu ja see on sageli patsiendi surma otsene põhjus. Septiline šokk patsientide suremus jõuab 62,1% -ni.

Günekoloogilises praktikas raskendab septilist šokki nakatunud haiglate abordid, piiratud ja difuusne peritoniit, haavainfektsioon. Nagu teada, on viimastel aastakümnetel pidevalt suurenenud rasedate ja günekoloogiliste patsientide pankrease-septiliste haiguste sagedus. Seda suundumust saab seletada paljude põhjuslike teguritega:

• mikrofloora laadi muutumine, antibakteriaalsetest ja isegi antibiootikumist sõltuvatest mikroorganismide vormidest;
• paljude naiste rakulise ja humoraalse immuunsuse muutus antibiootikumide, kortikosteroidide ja tsütostaatikate laialdase kasutamise tõttu;
• suurenenud allergia patsientidele;
• ulatuslik sissejuhatus günekoloogilisse tava diagnoosi ja ravi meetoditesse, mis on seotud emakaõõnde sisenemisega.

Põletik-septiliste haiguste kasvu suurenemisega pöördub praktiline arst üha enam septiline šokk, see suurt patoloogiat, mis ohustab patsiendi elu surematult.

Seksuaalne šokk sünnitusabias on praegu palju harvem. Kuid see ikka on üks juhtivaid kohti struktuuri emade suremust arengumaades, mitmesugustel põhjustel, peamiselt sagedus septiline abort ja sünnitusjärgne endometriit emasuremust komplikatsioonide abort Aafrikas on 110 100 elusalt sündinud last tuhandest. Arenenud riikides on septiliste komplikatsioonide esinemissagedus oluliselt väiksem ja üksikute nnoloogiate puhul võivad sadu kordi erinevad olla. Näiteks USAs on emade suremus keerulise abordi puhul 0,6 100 000 elussündi kohta. Endomeetriidi sagedus pärast spontaanset manustamist on keskmiselt 2-5%, pärast keisrilõike - 10-30%. Sepsise ja septilise šoki sünnitusabi kaasas madalam suremus kui teistes kategooriates patsientide (sünnitusabi - 0-28%, mitte-rasedatel - 20-50%). See on tingitud asjaolust, et sünnitusjärgse šokiga patsiendid on tavaliselt nooremad kui muud tüüpi šokid. Nad on vähem koormatud premorbiidsed taustal esmane infektsioonikoht asub vaagna - ala kohta diagnostika- ja kirurgiliste protseduuride, mikrofloora on tundlik antibiootikumide laia toimespektriga.

Viimastel aastatel on kodumaiste ja välismaiste teadlased selgelt sõnastanud sepsise ja septilise šoki diagnostika ja intensiivravi põhiprintsiibid.

ICD-10 kood

• O08.0 Sugurakkude ja vaagnaelundite nakkamine abort, rinnanäärme- ja molaarne rasedus
• A08.3 Abort, emakaväline ja molaarne rasedus
• O41.1 Amnioosi õõnsuse ja membraanide nakkus
• O75.1 Ema šokk sünnituse ajal või pärast sünnitust ja sünnitust
• A.85 Pärast sünnijärgset sepsis
• O.86 Muud sünnitusjärgsed nakkused
• 086.0 Kirurgilise sünnitusjärgse haava infektsioon
  • O86.1 Muud suguelundite infektsioonid pärast sünnitust
  • O86.2 Kuseteede nakkus pärast sünnitust
  • O86.3 Muud urogenitaaltrakti nakkused pärast sünnitust
  • O86.4 Tundmatu päritoluga hüpertermia, mis on tekkinud pärast sünnitust
  • O86.8 Muud täpsustatud sünnitusjärgsed nakkused
  • O88.3 Sünnitusjärgne püemiline ja septiline emboolia

Mis põhjustab septilist šokki?

Sünnitusabi septilise šokiga nakatumise peamisteks fookusteks on - keeruline abort ja postnataalne endometriit, mastiidiga piimanäärmed, operatsioonijärgne haav närviga. Septiline šokk on kõige olulisemateks riskifaktoriteks:

• Madal sotsiaal-majanduslik staatus.
• Immuunpuudulikkuse seisund.
• Kroonilised infektsioonikolded (urogenitaalne trak).
• Suhkurtõbi.
• Operatiivsed sekkumised (keisrilõike).
• Kogukonnaga nakatumine abordiga.
• Enneaegne sünnitus.
• Verekaotus, hemorraagiline šokk (platsenta previa, platsentapuudus).
• Emakasisesed manipulatsioonid.
• Aneemia.
• Preeklampsia ja eklampsia.

Põhilised Silmaeritiste sepsis ja septiline šokk sünnitusabi kuuluvad Escherichia coli, Bacteroides spp, Clostridium spp, Klebsiella spp, Pseudomonas aeruginosa, Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus, Streptococcus agalactiae, Peptostreptococcus spp, Peptococcus spp, Enterococcus spp, Listeria monocytogenes, Enterobacter spp, Proteus spp, erinevaid seeni.

Septiline abort

Infektsioon esineb sagedamini abordi või postraktsiooniperioodi ajal tõusvas järjekorras. Membraanide (amnioniit, koorioniit) esinemissageduse esinemissagedus on harvem kui raseduse lõppemine. Etioloogiline ained nakkusliku komplikatsioonide spektri aborti peaaegu samasugune kui põletikuliste haiguste VAAGNAELUNDITE Tüüpilised polümikroobsete domineerimisega aeroobse-anaeroobse mikroobi assotsiatsiooni tupe mikrofloora.

Peamised patogeenide enterobakterite (E. Rohkem coli), Gram-positiivsed kokid (Streptococcus pyogenes, Enterococcus spp, S. Aureus, jne) ja asporogenous anaeroobid (Bacteroid.es spp, Peptucoccus spp, Peptostreptococcus spp). Mõnel juhul (eriti kui kriminaalkorras abort) aine võib olla Clostridium peijhngens.

Pärast sünnitust endometriiti iseloomustab tupe ja emakakaela nakatumise tõusutee, sünnijärgse endometriidi polümikroobne etioloogia. Valdav enamus vaatlustest (80-90%) on aeroobsete ja anaeroobsete tingimuslikult patogeensete mikroorganismide seos, mis sisenevad naiste suguelundite normaalseks mikroflooraks. Enamasti on patogeenid enterobakterid ja enterokokid, ja kohustuslikud anaeroobid on bakteroidid.

• Fakultatiivselt anaeroobsed bakterid: enterobakterite E coli (17-37%), vähem Proteus spp, Klebsiella spp, Enterobacter spp, Enterococcus faecalis (37-52%)
• Kohustuslikud anaeroobid: Bacteroides fragilis (40-96%), harvemini Fusobacterium spp, Peptococcus spp, Peptostreptococcus spp
• Streptococcus pyogenes, Staphylococcus spp (S. Aureus 3-7%) ja teised on harvemini avastatud.

Kuidas septiline šokk areneb?

Patogenees septilise šoki sünnitusabi sisuliselt eristamatu põhietapid septilise šoki muu etioloogiaga. Kuid mitmed tegurid võivad kiirendada moodustamine OPA arengus sepsis ja septiline šokk sünnitusabi. Iseenesest arengut raseduse kaasneb põletikureaktsiooni trofoblastilise sissetungi. Raseduse ajal suurenes leukotsüütide taseme tsütokiini kontsentratsiooni hüübimisfaktorite (fibrinogeen, faktor VIII), tase D-dimeer, C-reaktiivse valgu aktiveerib komplemendi süsteemi, vähenenud aktiivsus fibrinolüütilise süsteemi tasemel proteiin C ja S, hemoglobiin ja erütrotsüütide arvu . Anumate endoteeli funktsioon muutub läbilaskevõime suurenemise suunas.

Kombineeritud raseduse ajal, näiteks gestoosiga, muutuvad need muutused ja arendavad SSRM-i varianti nn emade põletikureaktsiooni. Leukotsütoos, stab nihe kasv vahendajate septilise šoki, koagulatsioon muudatusi, halvenenud elundite funktsiooni raske preeklampsia ja eklampsia võib oluliselt takistada õigeaegne diagnoos sepsis. Enamasti esineb neid olukordi, kui patsiendile manustatakse pikaajalist ventilatsiooni. Seepärast kasutatakse tõsise gestoosi ja öklaspia korral pikema ventilatsiooniga sepsise vältimiseks antibiootilist ravi.

Raseduse normaalseks arenguks on vajalik ka teatud immunosupressioon. Suur tähtsus on urogenitaalse trakti esialgne nakkus. Need muutused aitavad kaasa nakkusprotsessi arengule ja progresseerumisele ning oluliselt takistavad sepsise õigeaegset diagnoosimist, eriti sünnitusjärgsel perioodil.

Septiline šokk

Sepistatud šoki diagnoosimiseks tuleb kliinilist pilti arvesse võtta:

• kehatemperatuuri tõus
• õhupuudus,
• tahhükardia
• emaka suurenemine ja valulikkus
• vereülekanne vereringest,
• emakasse esinev pankrease
• verejooks.

Septiline šokk Diagnoos

• Leukotsüütide arv ja leukotsüütide valgus (leukotsütoos, stabiilne nihe).
• C-reaktiivne valk (suurenenud).
• Prokaltsitoniini test (suurenenud)

NON-i hindamiseks on vaja kindlaks määrata:

• hemoglobiin, erütrotsüüdid (vähenemine),
• trombotsüütide arv, APTT, INR, fibrinogeen, D-dimeeri tase (ICE tunnused),
• bilirubiin, ACT, AJIT, AP (kasv),
• uurea, plasma kreatiniin (suurenemine),
• elektrolüüdid (elektrolüütide häired),
• glükoosi kontsentratsioon veres (hüpoglükeemia või hüperglükeemia),
• veregaasid (p02, pCO2),
• CBS (metaboolne atsidoos)

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Instrumentaaluuringud

Vaagnaelundite ultraheli võimaldab kindlaks teha väikeste vaagnarühmade koosseisude olemasolu, hinnata emaka suurust ja väliskülgsete osade olemasolu õõnsuses.

CT või MRI võib tuvastada vaagnapiirkonna veenide septilist tromboflebiiti, väikese vaagnäärme abstsessi, munasarjaveeni tromboosi.

Kopsude radiograafia võib avaldada ARDS-i märke. Bakterioloogilisi uuringuid kasutatakse külvamise etiotroopseks töötlemiseks eraldatavast emakast, kus kasutatakse haava, vere ja uriini. Ravi taktika sobiva valiku jaoks on äärmiselt tähtis, et septikud, PON ja septiline šokk oleksid õigeaegselt kooskõlas üldtunnustatud kriteeriumidega.

Käimasolev arst peaks muretsema mitte alati üksikute elundite ja süsteemide funktsioonide rikkumistega, eriti sünnitusjärgse või postoperatiivse perioodi jooksul. Põletiku reaktsiooni kliinilist raskust võib mõjutada ennetava antibiootikumravi, infusioonravi ja töö- või keisrilõike analgeesia. Seepärast võib sageli septilise protsessi ja PNS arengu üldist sümptomiks olla teadvuse rikkumine või maksa, neerude, kopsude funktsiooni progresseeruv kahjustus

Septiline šokk

Seksise ja seedetrakti septilise šokkide intensiivne ravi praktiliselt ei erine sellest patoloogilise ravi üldtunnustatud põhimõtetest. Seetõttu väheste kogemuste ja tavade suunised, kõrge tase tõendeid septilise šoki on sünnitusabi Keskendutakse ennetamise ja adekvaatselt hinnata oma tegevuse aborti ja sünnitusjärgne endometriit.

Septiline abort

Manipulatsioon:

• Emakaõõne kuretaaž, et eemaldada loote muna nakatunud jäänused, emaka loputamine antiseptilise lahusega.

Antibiootikumravi:

Praegu on antibakteriaalsete ravimite ennetav kasutamine abordi ajal kohustuslik.

Kui septilise abordi tuvastatakse, kasutatakse järgmisi skeeme:

• amoksitsilliin + klavulaanhape 1,2 g intravenoosselt 3-4 korda päevas,
• tikartsiini + klavulaanhapet 3,2 g intravenoosselt 4 korda päevas,
• karbapeneemid (näiteks imipeneem + tsilastatiin või meropeneem) 0,5 g intravenoosselt 4 korda päevas.

Alternatiivsed skeemid:

• tsefalosporiinid põlvkondade II-III (1,5 g tsefuroksiimist veenisiseselt 3 korda päevas, tseftriaksooni 2.0g intravenoosselt üks kord päevas 1) ja metronidasooli 500 mg veenisiseselt 3 korda päevas,
• 900 mg klindamütsiini intravenoosselt 3 korda päevas ja gentamütsiini 5-6 mg / kg intravenoosselt või intramuskulaarselt ühekordseks manustamiseks,
• ofloksatsiin 400 mg intravenoosselt kaks korda päevas ja metronidasool 500 mg intravenoosselt 3 korda päevas.

Kui C tuvastatakse, on penitsilliini preparaate ette nähtud suurtes annustes - 10-20 miljonit ühikut päevas.

Sünnitusjärgne ja postoperatiivne endometriit

Ajal keisrilõike et vältida intraoperatiivset näidatud kord (pärast paigalhoidmiseks nabanööri) manustamist Raviannuses antibiootikum laia spektriga:

• I-II tsefalosporiinid (tsefasoliin, tsefuroksiim),
• aminopenitsilliinid ja beeta-laktamaasi inhibiitorid (ampitsilliin + sulbaktaam, amoksitsilliin + klavulaanhape).

Ennetav manustamine vähendab sünnitusjärgsete nakkuslike komplikatsioonide riski 60-70% võrra.

Pärast sünnitust ja pärast operatsioonijärgset endometriiti kasutatakse emaka sisu eemaldamisel ja emase pesemisel antiseptilise lahusega järgmisi antibiootikumravi skeemi:

• amoksitsilliin + klavulaanhape 1,2 g intravenoosselt 3-4 korda päevas,
• tsefalosporiinid põlvkondade II-III (1,5 g tsefuroksiimist veenisiseselt 3 korda päevas, tseftriaksooni 2,0 g 1 intravenoosselt üks kord päevas) ja metronidasooli 500 mg veenisiseselt 3 korda päevas,
• 900 mg klindamütsiini intravenoosselt 3 korda päevas ja gentamütsiini 5-6 mg / kg intravenoosselt või intramuskulaarselt ühekordseks manustamiseks.

Mugav ebaefektiivsust tühjendamise emakas detriidiallikas pesemist desinfitseeriva ja antibiootikumide väljakirjutamist tõsta küsimus emaka eemaldamine koos torud, mis on hädavajalik tulemuse.

Kui sepsise allikaks on supersustav mastiit, on postoperatiivse haava nõtmine, siis on kujutatud abstsessi ulatuslik avanemine, selle tühjendamine ja äravool.

Teisisõnu, pärast nakkuse põhifookuse eemaldamist järgib sünnitusabi septilise šoki intensiivne ravi kodumaiste ja välismaiste teadlaste poolt ravi- ja sepsise ning septilise šoki üldiste põhimõtete järgimist.