Artikli meditsiiniline ekspert
Uued väljaanded
A-hepatiidi ennetamine
Viimati vaadatud: 07.07.2025
Kõik iLive'i sisu vaadatakse meditsiiniliselt läbi või seda kontrollitakse, et tagada võimalikult suur faktiline täpsus.
Meil on ranged allhanke juhised ja link ainult mainekate meediakanalite, akadeemiliste teadusasutuste ja võimaluse korral meditsiiniliselt vastastikuste eksperthinnangutega. Pange tähele, et sulgudes ([1], [2] jne) olevad numbrid on nende uuringute linkideks.
Kui tunnete, et mõni meie sisu on ebatäpne, aegunud või muul viisil küsitav, valige see ja vajutage Ctrl + Enter.
[ Nakkusallika tuvastamine
Nakkusallika neutraliseerimisele suunatud meetmete süsteem hõlmab eelkõige kõigi haigusjuhtude varajast diagnoosimist ja patsientide õigeaegset isoleerimist. Siiski tuleb märkida, et A-hepatiidi korral on nende meetmete ennetav väärtus ebaefektiivne. Põhjuseks on see, et nakkusallikaks ei ole niivõrd tüüpiliste, kergesti diagnoositavate ikteriliste vormidega patsiendid, kuivõrd A-hepatiidi atüüpiliste anikteriliste, latentsete ja subkliiniliste vormidega patsiendid, mille diagnoosimine on ilma tänapäevaste laboratoorsete uurimismeetoditeta väga keeruline või isegi võimatu. Sama oluline on see, et A-hepatiidi maksimaalne nakkavus ilmneb inkubatsiooniperioodi lõpus ja haiguse alguses, kui haiguse ilmseid kliinilisi sümptomeid ei esine.
On ilmne, et A-hepatiidi diagnostika praegune tase ei võimalda epideemiaprotsessi esimest lüli tõhusalt mõjutada. Sellest hoolimata on esimese haigusjuhu ilmnemisel vaja kindlaks teha nakkusallikas, läbi viia kõigi laste ja täiskasvanute põhjalik kliiniline läbivaatus. Lasteasutuses on vaja kontrollida viimase kuu kohalolekulogi, mitte võtta vastu uusi lapsi rühma, kus patsient tuvastati, ja mitte viia lapsi sellest rühmast teise. Samuti on vaja tagada teenindava personali määramine rühmadesse. A-hepatiidi levikut, haiguse ilmnemist teistes rühmades soodustab sanitaar- ja hügieenirežiimi rikkumine, rühmadevaheline isoleerimine, laste või personali üleviimine karantiinist teistesse rühmadesse. Uute laste vastuvõtt nendesse asutustesse on lubatud epidemioloogi loal, tingimusel et neile on eelnevalt manustatud immunoglobuliin ja veelgi parem - pärast vähemalt ühte A-hepatiidi vaktsiini annust (Havrix, Avaxim, GEP-A-in-VAC jne).
Pärast esimese patsiendi isoleerimist peavad kõik kontaktsed olema kogu karantiiniperioodi jooksul – 35 päeva alates viimase patsiendi isoleerimise päevast – hoolika kliinilise jälgimise all.
Kõigil, kes on olnud kontaktis, uuritakse iga päev nahka, kõvakesta ja limaskesti; esimese uuringu käigus märgitakse maksa ja põrna suurus ning registreeritakse uriini ja väljaheidete värvus.
A-hepatiidi keskmes on atüüpiliste, latentsete ja subkliiniliste vormide tuvastamiseks soovitatav läbi viia laboratoorsed uuringud: määrata ALT ja spetsiifilise markeri - anti-HAV klassi IgM - aktiivsus vereseerumis (vereanalüüs võetakse sõrmest). Neid uuringuid saab korrata iga 10-15 päeva järel kuni puhangu lõpuni. Nende uuringute abil on võimalik tuvastada peaaegu kõik nakatunud inimesed ja kiiresti lokaliseerida nakkusallikas.
Edastusteede katkestamine
Nakkuse leviku tõkestamiseks on ülioluline range kontroll avaliku toitlustuse, joogivee kvaliteedi ning avaliku ja isikliku hügieeni üle. Arvestades haiguse valdavat esinemissagedust organiseeritud laste seas, tuleks pöörata erilist tähelepanu sanitaartingimustele ja epideemiavastasele režiimile eelkoolides, koolides, internaatkoolides ja teistes lasteasutustes.
Kui nakkuskeskuses tuvastatakse A-hepatiidiga patsient, viiakse pidev ja lõplik desinfitseerimine läbi rangelt vastavalt tervishoiuministeeriumi korraldustele.
Suurenenud immuunsus HAV-nakkuse vastu
A-hepatiidi suhtes elanikkonna immuunsuse suurendamise meetmete hulgas on teatud tähtsus normaalse immunoglobuliini kasutuselevõtul. Arvukad uuringud on näidanud, et immunoglobuliini õigeaegne kasutamine A-hepatiidi fookuses koos teiste epideemiavastaste meetmetega aitab peatada haiguspuhanguid peredes ja asutustes. Kliiniliselt väljendunud vormide esinemissagedus immuniseeritud inimeste seas väheneb mitu korda võrreldes immuniseerimata inimestega.
Immunoprofülaktika profülaktiline toime tagatakse kaubanduslikes γ-globuliini preparaatides sisalduvate spetsiifiliste IgG klassi antikehade (anti-HAV) olemasoluga. Kuna immunoglobuliini preparaatide valmistamiseks kasutatakse aga viirushepatiiti mittepõdenud naiste doonoriverd (platsenta ja aborteeritud), on kaubanduslikes γ-globuliinides A-hepatiidi viiruse antikehade sisaldus sageli madal. See võib seletada paljude immunoglobuliini preparaatide seeriate ebapiisavat profülaktilist efektiivsust. Viimastel aastatel on immunoprofülaktika efektiivsuse parandamiseks kaubanduslikke γ-globuliine standardiseeritud A-hepatiidi viiruse antikehade tiitri järgi. On näidatud, et parim profülaktiline toime saavutatakse immunoglobuliini kasutamisel, mille anti-HAV tiiter on 1:10 000 ja kõrgem. Sellist kõrge tiitriga immunoglobuliini saab tavaliselt doonorite - A-hepatiidist paranejate - verest. Praegu on uue tehnoloogia abil loodud mitu väga aktiivsete immunoglobuliinide preparaati, mis on kliinilistes uuringutes.
A-hepatiidi immunoprofülaktikat on kahte tüüpi: planeeritud ehk hooajaeelne ja epideemiliste näidustuste kohaselt.
Meie riigis viidi plaanilist (hooajaeelset) A-hepatiidi profülaktikat immunoglobuliiniga läbi aastatel 1967–1981. Kasutati Gy-globuliini (platsenta, aborteeritud verest), mida ei tiitritud anti-HAV suhtes. Ravimit manustatakse igal aastal 0,5–1 ml annuses eelkooliealistele lastele ja koolilastele haiguse esinemissageduse hooajalisele suurenemisele eelnevatel perioodidel (august-septembri algus).
Massilise immunoprofülaktika tulemused näitasid, et A-hepatiidi üldine esinemissagedus riigis tervikuna ei vähenenud, kuigi tüüpiliste ikteriliste vormide arv mõnevõrra vähenes, kuid atüüpiliste (kustutatud ja anikteriliste) vormide arv suurenes. Praegu on meie riigis kohustuslik plaaniline hooajaeelne immunoprofülaktika tühistatud, kuid epidemioloogilistel näidustustel põhinev immunoprofülaktika on ajutise meetmena säilitatud. Immunoglobuliin on näidustatud lastele vanuses 1 kuni 14 aastat, samuti rasedatele naistele, kellel on olnud kontakt A-hepatiidiga inimestega perekonnas või lastehoiuasutuses 7-10 päeva jooksul, arvestades esimesest haigusjuhust. 1–10-aastastele lastele manustatakse 1 ml 10% kaubanduslikku immunoglobuliini, üle 10-aastastele ja täiskasvanutele - 1,5 ml.
Koolieelsetes lasteasutustes, kus üksikud rühmad on täielikult isoleeritud, manustatakse immunoglobuliini selle rühma (koolis - klassis) lastele, kus haigus esines ja kellel pole olnud A-hepatiiti. Rühmade mittetäieliku isoleerimise korral tuleks immunoglobuliini manustamise küsimus kogu asutuse lastele otsustada individuaalselt.
Märkides immunoprofülaktika epideemiavastast toimet, tuleb tunnistada, et selle võimalused on piiratud. Isegi kui kõik vajalikud tingimused on täidetud (kontaktisikute universaalne immuniseerimine, kõrge anti-HAV sisaldus preparaatides), ei ületa efektiivsusindeks 3. Lisaks tuleb arvestada, et kaitsva immuunsuse kestus ei ületa 5-6 kuud, seega kui pärast seda perioodi ilmnevad korduvad haigusjuhud, on vaja pöörduda immunoglobuliini korduva manustamise poole, mis võib viia suurenenud sensibiliseerumiseni, seega on A-hepatiidi ennetamise probleemi radikaalne lahendus võimalik ainult vaktsiinide abil.
Vaktsineerimine A-hepatiidi vastu
A-hepatiidi vaktsiini esimene prototüüp loodi 1978. aastal. Saadi HAV-nakkusega inimestelt formaliseeritud maksa homogenaat. Praegu on välja pakutud mitu inaktiveeritud A-hepatiidi vaktsiini varianti. Meie riigis on testitud ja kasutamiseks heaks kiidetud kodumaine A-hepatiidi vaktsiin, kultiveeritud, inaktiveeritud, puhastatud, vedel GEP-A-VAC-is (MP Vector, Novosibirsk). See vaktsiin on alumiiniumhüdroksiidile adsorbeeritud inaktiveeritud puhastatud A-hepatiidi virionide segu. Kasutati LBA-86 viiruse tüve [RLU-15 tüve variant (Ameerika), kasvatatud 46-47 (rohelise ahvi neerud) siirdatud rakukultuuril]. Üks vaktsiinidoos (0,5 ml) sisaldab üle 50 ühiku A-hepatiidi viiruse antigeeni, mitte rohkem kui 0,5 mg/ml alumiiniumhüdroksiidi ja formaliini segu.
Venemaal registreeritud välismaistest kaubanduslikest vaktsiinidest:
- GlaxoSmithKline'i (Suurbritannia) toodetud Havrix 1440, mis on steriilne suspensioon, mis sisaldab formaldehüüdiga inaktiveeritud A-hepatiidi viirust (A-hepatiidi viiruse tüvi HM 175), mida kasvatatakse inimese parenhüümrakkude MKS kultuuris ja mis on adsorbeeritud alumiiniumhüdroksiidile;
- GlaxoSmithKline'i Havrix 720, laste annus;
- Avaxim firmalt Aventis Pasteur (Prantsusmaa);
- Vakta firmalt "Merck Chari & Dohme" (USA) - Vakta 50 U, Vakta 250 U;
- Twinrix - A- ja B-hepatiidi vaktsiin (GlaxoSmithKline).
Ettevõte Vector (Venemaa) lõi kodumaise vaktsiini, millele on lisatud immunomodulaatorit polüoksidooniumi GEN A-in-VAC-POL „A-hepatiidi vastane vaktsiin, kultiveeritud, puhastatud, kontsentreeritud, adsorbeeritud, inaktiveeritud vedelik polüoksidooniumiga“.
A-hepatiidi vaktsineerimise ajakava
A-hepatiidi vastu vaktsineerimist on soovitatav alustada 12 kuu vanuselt. Tavaliselt manustatakse alguses üks annus. Teine toetav annus on soovitatav manustada 6–12 kuud pärast esimest annust. Kodumaise A-hepatiidi vaktsiini juhised soovitavad kolme vaktsineerimist vastavalt ajakavale 0; 1; 6 kuud, millele järgneb revaktsineerimine iga 5 aasta järel.
A-hepatiidi vaktsiini manustatakse intramuskulaarselt deltalihasesse või reie väliskülje ülemisse kolmandikku. Vaktsiini ei ole soovitatav manustada tuharalihasesse ega naha alla, kuna on oht immuunvastuse nõrgenemiseks.
Vaktsiinimmuunsus
A-hepatiidi vaktsiinid moodustavad humoraalse immuunsuse HAV-i suhtes. Pärast ühte vaktsiinidoosi tekib 95%-l vaktsineeritutest kaitsev immuunsustase ja enamikul neist kestab see vähemalt aasta. Pärast teist revaktsineerimisdoosi suureneb antikehade tiiter järsult ja see tagab peaaegu kõigile usaldusväärse kaitse 5 aastaks või kauemaks. Kontroll-uuringute kohaselt ei erine antikehade hulk pärast vaktsiini kasutamist praktiliselt selle haigusega patsientide omast ning seetõttu pole järgnevate revaktsineerimiste otstarbekuse küsimus veel lõplikult lahendatud.
Analoogia põhjal teiste inaktiveeritud vaktsiinidega võib eeldada, et vaktsineerimisjärgne immuunsus ei saa olla pikaajaline ja tõenäoliselt tekib revaktsineerimisdooside küsimus 5 või 10 aasta pärast. See küsimus vajab aga täiendavaid uuringuid. Teoreetiliselt, kuna A-hepatiidi viiruse levik Venemaal on liiga kõrge, võib eeldada, et on võimalik loomulik revaktsineerimine ja tänu sellele säilib kaitsev immuunsus kogu eluea jooksul. Selliste eelduste põhjal on üsna ilmne, et peamine ülesanne on läbi viia esmane vaktsineerimine, mida pidevalt toidetakse loomuliku immuniseerimisega. Samal ajal on lihtne eeldada, et pärast massilist A-hepatiidi vastast vaktsineerimist saabub periood, mil A-hepatiidi viiruse levik järsult väheneb. Sel juhul väheneb loomulik immuniseerimine ja tõenäoliselt võib langeda ka A-hepatiidi vastase kaitse tase ning siis võib-olla muutub teatud intervallidega revaktsineerimisdooside küsimus veelgi teravamaks.
Näidustused A-hepatiidi vaktsineerimiseks
Kuna A-hepatiit on meie riigis äärmiselt levinud nakkus, saab seada eesmärgiks universaalse vaktsineerimise lapsepõlves.
Vaktsiini kõrge hinna tõttu pole seda probleemi aga võimalik lahendada.
Enamikus arenenud riikides on A-hepatiidi vaktsiin soovitatav kõrge riskiga inimestele: neile, kes reisivad piirkondadesse, kus on kõrge A-hepatiidi esinemissagedus (Aafrika, Aasia, Lähis-Ida, Kesk- ja Lõuna-Ameerika), sõjaväelastele, neile, kellel on kõrge A-hepatiidi nakatumise risk (tervishoiutöötajad, toitlustustöötajad, meditsiiniasutused, organiseeritud eelkoolid jne), neile, kes elavad piirkondades, kus on patogeeni epideemiliste kloonide suur ringlus, madal sanitaar- ja hügieeniline elatustase jne.
A-hepatiidi vaktsineerimise ettevaatusabinõud ja vastunäidustused
Inaktiveeritud A-hepatiidi vaktsiinid on vastunäidustatud inimestele, kellel on ülitundlikkus vaktsiinikomponentide (peamiselt inimese MRC5 rakukultuuri) suhtes, samuti juhtudel, kui vaktsiini eelmise annuse manustamise järgselt on täheldatud rasket allergilist reaktsiooni, näiteks anafülaksiat. Ajutine vastunäidustus on mõõdukas kuni raske äge infektsioon, millega kaasneb kõrge palavik.
A-hepatiidi vaktsiin ei ole primaarse ja sekundaarse immuunpuudulikkusega inimestele vastunäidustatud, kuid ebapiisava immunoloogilise vastuse tõttu tuleks vaktsiiniannust nendel juhtudel kahekordistada.
A-hepatiidi vaktsiini tuleb trombotsütopeenia või vere hüübimishäirega patsientidele manustada ettevaatusega, kuna süstekohast võib tekkida verejooks. Sellisel juhul on parem manustada vaktsiini subkutaanselt, kuigi immuunsuse tase on sel juhul väiksem.
Vaktsineerimisreaktsioonid ja tüsistused
Inaktiveeritud A-hepatiidi vaktsiinid on suhteliselt madala reaktogeensusega. Umbes 15% inimestest kogeb süstekohal lokaalset reaktsiooni valu, turse ja punetuse näol; 0,5% vaktsineeritutest kogeb tugevat valu. Üldist halba enesetunnet koos peavalude, halva enesetunde, palaviku, külmavärinate, iivelduse, oksendamise, isutuskaotuse ja muude sümptomitega täheldatakse mitte rohkem kui 3–10% vaktsineeritutest. Need tekivad esimese 24 tunni jooksul pärast vaktsiini manustamist ja kaovad mõne tunni jooksul. Vaktsiini korduval manustamisel on kõrvaltoimete esinemissagedus oluliselt väiksem.
A-hepatiidi vaktsiini võib kombineerida mis tahes muu ennetava vaktsineerimise kalendris deklareeritud vaktsiiniga, tingimusel et neid manustatakse erinevatesse kehaosadesse ja erinevate süstaldega.