Hingamispuudulikkuse diagnoosimine

Hingamispuudulikkuse diagnoosimiseks kasutatakse mitmeid kaasaegseid uurimismeetodeid, mis võimaldavad saada ettekujutuse hingamispuudulikkuse konkreetsetest põhjustest, mehhanismidest ja raskusastmest, samaaegsetest funktsionaalsetest ja orgaanilistest muutustest siseorganites, hemodünaamika seisundist, happe-aluse tasakaalust jne. Sel eesmärgil määratakse välise hingamise funktsioon, veregaaside koostis, hingamis- ja minutiventilatsiooni mahud, hemoglobiini ja hematokriti tase, vere hapnikuküllastus, arteriaalne ja tsentraalne venoosne rõhk, pulss, EKG, vajadusel kopsuarteri kiilrõhk (PAWP), tehakse ehhokardiograafia jne (AP Zilber).

Välise hingamisfunktsiooni hindamine

Hingamispuudulikkuse diagnoosimise kõige olulisem meetod on välise hingamise funktsiooni (FVD) hindamine, mille peamised ülesanded saab sõnastada järgmiselt:

1. Hingamisfunktsiooni häirete diagnoosimine ja hingamispuudulikkuse raskusastme objektiivne hindamine.
2. Kopsuventilatsiooni obstruktiivsete ja restriktiivsete häirete diferentsiaaldiagnostika.
3. Hingamispuudulikkuse patogeneetilise ravi põhjendus.
4. Ravi efektiivsuse hindamine.

Neid ülesandeid lahendatakse mitmete instrumentaalsete ja laboratoorsete meetodite abil: püromeetria, spirograafia, pneumotakomeetria, kopsude difusioonivõime testid, ventilatsiooni-perfusiooni suhete rikkumine jne. Uuringute ulatust määravad paljud tegurid, sealhulgas patsiendi seisundi raskusaste ja FVD täieliku ja põhjaliku uuringu võimalus (ja sobivus!).

Välise hingamise funktsiooni uurimise levinuimad meetodid on spiromeetria ja spirograafia. Spiromeetria võimaldab lisaks mõõtmisele ka peamiste ventilatsiooninäitajate graafilist registreerimist rahuliku ja vormitud hingamise, füüsilise aktiivsuse ja farmakoloogiliste testide ajal. Viimastel aastatel on arvutipõhiste spirograafiliste süsteemide kasutamine uuringut oluliselt lihtsustanud ja kiirendanud ning mis kõige tähtsam, võimaldanud mõõta sisse- ja väljahingatava õhuvoolu mahulist kiirust kopsumahu funktsioonina, st analüüsida voolu-mahu ahelat. Selliste arvutisüsteemide hulka kuuluvad näiteks Fukuda (Jaapan) ja Erich Egeri (Saksamaa) spirograafid jne.

Uurimismeetod. Lihtsaim spirograaf koosneb õhuga täidetud libisevast silindrist, mis on kastetud veeanumasse ja ühendatud registreerimisseadmega (näiteks teatud kiirusel pöörlev kalibreeritud trummel, millel registreeritakse spirograafi näidud). Istuvas asendis patsient hingab läbi silindriga õhuga ühendatud toru. Kopsumahu muutused hingamise ajal registreeritakse pöörleva trumliga ühendatud silindri mahu muutuste abil. Uuring viiakse tavaliselt läbi kahes režiimis:

• Basaalse metabolismi tingimustes - varahommikul, tühja kõhuga, pärast 1-tunnist puhkust lamavas asendis; ravimite võtmine tuleb lõpetada 12–24 tundi enne uuringut.
• Suhtelise puhkuse tingimustes - hommikul või pärastlõunal, tühja kõhuga või mitte varem kui 2 tundi pärast kerget hommikusööki; enne uuringut on vaja 15-minutilist puhkust istuvas asendis.

Uuring viiakse läbi eraldi, hämaras ruumis, mille õhutemperatuur on 18–24 °C, pärast patsiendi tutvumist protseduuriga. Uuringu läbiviimisel on oluline saavutada patsiendiga täielik kontakt, kuna tema negatiivne suhtumine protseduuri ja vajalike oskuste puudumine võivad tulemusi oluliselt muuta ja viia saadud andmete ebapiisava hindamiseni.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Kopsuventilatsiooni peamised näitajad

Klassikaline spirograafia võimaldab määrata:

1. enamiku kopsumahtude ja -mahtude suurus,
2. kopsuventilatsiooni peamised näitajad,
3. Keha hapnikutarbimine ja ventilatsiooni efektiivsus.

Kopsudel on neli primaarset mahtu ja neli mahutavust. Viimased hõlmavad kahte või enamat primaarset mahtu.

Kopsumahud

1. Hingamismaht (TV) on vaikse hingamise ajal sisse- ja väljahingatava gaasi maht.
2. Inspiratoorne reservmaht ( _IRV ) on maksimaalne gaasi maht, mida saab pärast rahulikku sissehingamist täiendavalt sisse hingata.
3. _{Väljahingatava} gaasi reservmaht (ERV) on maksimaalne gaasi maht, mida saab pärast rahulikku väljahingamist täiendavalt välja hingata.
4. Kopsude jääkmaht (RV) on õhu maht, mis jääb kopsudesse pärast maksimaalset väljahingamist.

Kopsumaht

1. _{Elutähtsus (VC) on VL, RO in} ja RO _exp summa ehk maksimaalne gaasi maht, mida on võimalik välja hingata pärast maksimaalselt sügavat sissehingamist.
2. Hingamismaht (IC) on DI ja PO summa _ehk maksimaalne gaasimaht, mida saab rahuliku väljahingamise järel sisse hingata. See mahtuvus iseloomustab kopsukoe venivusvõimet.
3. _{Funktsionaalne jääkkapatsiteet (FRC) on FRC ja PO exp} summa ehk rahuliku väljahingamise järel kopsudesse jäänud gaasi maht.
4. Kopsude kogumaht (TLC) on gaasi koguhulk, mis sisaldub kopsudes pärast maksimaalset sissehingamist.

Kliinilises praktikas laialdaselt kasutatavad tavapärased spirograafid võimaldavad määrata ainult viit kopsumahtu ja -mahtuvust: RV, RO _in, RO exp, _VC, EVP (või vastavalt VT, IRV, ERV, VC ja VC). Kopsude ventilatsiooni kõige olulisema näitaja - funktsionaalse jääkmahu (FRC) - leidmiseks ning kopsude jääkmahu (RV) ja kopsude kogumahu (TLC) arvutamiseks on vaja kasutada spetsiaalseid tehnikaid, eelkõige heeliumi lahjendamise, lämmastiku väljapesemise või kogu keha pletüsmograafia meetodeid (vt allpool).

Traditsioonilise spirograafiameetodi peamine näitaja on kopsude elutruum (VK). VK mõõtmiseks hingab patsient pärast rahuliku hingamise (CB) perioodi esmalt maksimaalselt sisse ja seejärel võimalusel täielikult välja. Sellisel juhul on soovitatav hinnata mitte ainult VK integraalset väärtust, vaid ka sisse- ja väljahingatavat elutruumala (vastavalt VKin, VKex), st maksimaalset õhumahtu, mida saab sisse või välja hingata.

Teine traditsioonilises spirograafias kasutatav kohustuslik tehnika on kopsude sunnitud (ekspiratoorse) elutähtsa mahutavuse (FVC ehk sunnitud elutähtsa ekspiratoorne) määramise test, mis võimaldab määrata sunnitud väljahingamise ajal kopsuventilatsiooni kõige (formatiivsemaid kiirusenäitajaid), iseloomustades eelkõige kopsusisese hingamisteede obstruktsiooni astet. Nagu ka VC määramise testis, hingab patsient võimalikult sügavalt sisse ja seejärel, erinevalt VC määramisest, hingab õhku maksimaalse võimaliku kiirusega (sundväljahingamine). Sel juhul registreeritakse järk-järgult lamenev spontaanne kõver. Selle väljahingamismanöövri spirogrammi hindamisel arvutatakse mitu näitajat:

1. Sunnitud väljahingamismaht 1 sekundi pärast (FEV1) on õhu hulk, mis väljub kopsudest väljahingamise esimesel sekundil. See indikaator väheneb nii hingamisteede obstruktsiooni (suurenenud bronhide resistentsuse tõttu) kui ka piiravate häirete korral (kõikide kopsumahtude vähenemise tõttu).
2. Tiffno indeks (FEV1/FVC, %) on esimese sekundi forsseeritud ekspiratoorse mahu (FEV1) ja kopsude forsseeritud vitaalkapatsiteedi (FVC) suhe. See on forsseeritud ekspiratoorse manöövri peamine näitaja. See väheneb oluliselt bronhoobstruktiivse sündroomi korral, kuna bronhide obstruktsioonist tingitud väljahingamise aeglustumisega kaasneb forsseeritud ekspiratoorse mahu (FEV1) vähenemine 1 sekundi jooksul, kui FVC üldväärtus puudub või väheneb ebaoluliselt. Restriktiivsete häirete korral jääb Tiffno indeks praktiliselt muutumatuks, kuna FEV1 ja FVC vähenevad peaaegu võrdselt.
3. Maksimaalne väljahingatav vooluhulk 25%, 50% ja 75% forsseeritud vitaalkapatsiteedi juures (MEF25, MEF50, MEF75 või MEF25, MEF50, MEF75). Need väärtused arvutatakse, jagades vastavad forsseeritud väljahingamise mahud (25%, 50% ja 75% kogu FVC-st) ajaga, mis kulub nende mahtude saavutamiseks forsseeritud väljahingamisel (sekundites).
4. Keskmine väljahingatav voolukiirus 25–75% FVC-st (AEF25–75). See näitaja sõltub vähem patsiendi tahtest ja peegeldab objektiivsemalt bronhide läbitavust.
5. Tippvooluhulk ( _PEF ) on maksimaalne volumeetriline voolukiirus forsseeritud väljahingamisel.

Spirograafilise uuringu tulemuste põhjal arvutatakse ka järgmine:

1. hingamisliigutuste arv vaikse hingamise ajal (RR või BF - hingamissagedus) ja
2. Minutine hingamismaht (MV) on kopsude koguventilatsiooni hulk minutis rahuliku hingamise ajal.

[ 6 ], [ 7 ]

Voolu ja mahu seose uurimine

Arvutipõhine spirograafia

Kaasaegsed arvutispirograafilised süsteemid võimaldavad automaatselt analüüsida mitte ainult ülaltoodud spirograafilisi indekseid, vaid ka vooluhulga ja mahu suhet, st sisse- ja väljahingamise ajal tekkiva mahulise õhuvoolukiiruse sõltuvust kopsumahu väärtusest. Vooluhulga-mahu silmuse sissehingatava ja väljahingatava osa automaatne arvutianalüüs on kõige lootustandvam meetod kopsuventilatsioonihäirete kvantitatiivseks hindamiseks. Kuigi vooluhulga-mahu silmus ise sisaldab põhimõtteliselt sama teavet kui lihtne spirogramm, võimaldab mahulise õhuvoolukiiruse ja kopsumahu vahelise seose selgus nii ülemiste kui ka alumiste hingamisteede funktsionaalsete omaduste detailsemat uurimist.

Kõigi tänapäevaste spirograafiliste arvutisüsteemide põhielement on pneumotahograafiline andur, mis registreerib õhuvoolu mahulist kiirust. Andur on lai toru, mille kaudu patsient vabalt hingab. Samal ajal tekib toru väikese, varem teadaoleva aerodünaamilise takistuse tagajärjel selle alguse ja lõpu vahel teatud rõhuerinevus, mis on otseselt proportsionaalne õhuvoolu mahulise kiirusega. Sel viisil on võimalik registreerida õhuvoolu mahulise kiiruse muutusi sisse- ja väljahingamisel - pneumotahograafia.

Selle signaali automaatne integreerimine võimaldab saada ka traditsioonilisi spirograafilisi indekseid - kopsumahu väärtusi liitrites. Seega saab arvuti mäluseade igal ajahetkel samaaegselt teavet õhuvoolu mahulise kiiruse ja kopsumahu kohta antud ajahetkel. See võimaldab monitori ekraanile kuvada vooluhulga-mahu kõvera. Selle meetodi oluline eelis on see, et seade töötab avatud süsteemis, st katsealune hingab läbi toru avatud ahelas, kogemata täiendavat hingamistakistust, nagu tavapärase spirograafia puhul.

Hingamismanöövrite sooritamise protseduur vooluhulga kõvera registreerimisel sarnaneb tavalise korrutiini registreerimisega. Pärast keerulise hingamise perioodi hingab patsient maksimaalselt sisse, mille tulemusel registreeritakse vooluhulga kõvera sissehingatav osa. Punktis "3" olev kopsumaht vastab kopsude kogumahutavusele (TLC). Seejärel hingab patsient jõuliselt välja ja vooluhulga kõvera väljahingatav osa (kõver "3-4-5-1") registreeritakse monitori ekraanil. Sundväljahingamise alguses ("3-4") suureneb mahuline õhuvoolu kiirus kiiresti, saavutades haripunkti (ekspiratoorse voolukiiruse tipp - _PEF ), ja seejärel väheneb lineaarselt kuni sunnitud väljahingamise lõpuni, mil sunnitud väljahingamiskõver naaseb algasendisse.

Tervel inimesel erinevad voolumahu kõvera sissehingatava ja väljahingatava osa kujud üksteisest oluliselt: maksimaalne voolumaht sissehingamisel saavutatakse ligikaudu 50% vitaalkapatsiteedi (MIF50) juures, samas kui forsseeritud väljahingamisel saabub tipp-ekspiratoorne vooluhulk (PEF) väga varakult. Maksimaalne sissehingatav vooluhulk (MIF50) on ligikaudu 1,5 korda suurem kui maksimaalne väljahingatav vooluhulk keskmise vitaalkapatsiteedi (Vmax50%) juures.

Kirjeldatud vooluhulga-mahu kõvera registreerimistesti tehakse mitu korda, kuni tulemused langevad kokku. Enamikus tänapäevastes seadmetes toimub materjali edasiseks töötlemiseks parima kõvera kogumise protseduur automaatselt. Vooluhulga-mahu kõver prinditakse välja koos arvukate kopsuventilatsiooni indeksitega.

Pneumotohograafiline andur salvestab õhuvoolu mahulise kiiruse kõvera. Selle kõvera automaatne integreerimine võimaldab saada hingamismahtude kõvera.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Uurimistulemuste hindamine

Enamik kopsumahtusid ja -mahtu nii tervetel kui ka kopsuhaigustega patsientidel sõltuvad paljudest teguritest, sealhulgas vanusest, soost, rindkere suurusest, kehaasendist, treenituse tasemest jne. Näiteks väheneb tervete inimeste elutähtsus (VK) vanusega, samal ajal kui jääkmaht (RV) suureneb ja kopsude kogumaht (TLC) jääb praktiliselt muutumatuks. VK on proportsionaalne rindkere suurusega ja vastavalt ka patsiendi pikkusega. Naistel on VK keskmiselt 25% madalam kui meestel.

Seetõttu on praktilisest vaatepunktist ebapraktiline võrrelda spirograafilise uuringu käigus saadud kopsumahtude ja -mahtude väärtusi ühtsete „standarditega“, mille väärtuste kõikumised eelneva ja muude tegurite mõjul on üsna märkimisväärsed (näiteks elutruumala võib tavaliselt kõikuda 3–6 liitrini).

Uuringu käigus saadud spirograafiliste näitajate hindamiseks on kõige vastuvõetavam viis võrrelda neid nn normaalväärtustega, mis saadi suurte tervete inimeste rühmade uurimisel, võttes arvesse nende vanust, sugu ja pikkust.

Ventilatsiooniparameetrite nõutavad väärtused määratakse spetsiaalsete valemite või tabelite abil. Tänapäevastes arvutispirograafides arvutatakse need automaatselt. Iga parameetri jaoks on antud normaalväärtuste piirid protsentides arvutatud nõutava väärtuse suhtes. Näiteks loetakse VC või FVC vähendatuks, kui nende tegelik väärtus on väiksem kui 85% arvutatud nõutavast väärtusest. FEV1 langus märgitakse, kui selle parameetri tegelik väärtus on väiksem kui 75% nõutavast väärtusest, ja FEV1/FVC langus märgitakse, kui tegelik väärtus on väiksem kui 65% nõutavast väärtusest.

Peamiste spirograafiliste näitajate normaalväärtuste piirid (protsentides arvutatud eeldatavast väärtusest).

Indikaatorid	Norm	Tingimuslik norm	Kõrvalekalded
			Mõõdukas	Oluline	Terav
KOLLANE	>90	85–89	70–84	50–69	<50
FEV1	>85	75–84	55–74	35–54	<35
FEV1/FVC	>70	65–69	55–64	40–54	<40
OOL	90–125	126–140	141–175	176–225	>225
		85–89	70–84	50–69	<50
OEL	90–110	110–115	116–125	126–140	> 140
		85–89	75–84	60–74	<60
Töökeskkonna piirnormid	<105	105–108	109–115	116–125	> 125

Lisaks tuleb spirograafia tulemuste hindamisel arvesse võtta mõningaid lisatingimusi, mille alusel uuring läbi viidi: atmosfäärirõhk, ümbritseva õhu temperatuur ja niiskus. Tõepoolest, patsiendi väljahingatava õhu maht on tavaliselt mõnevõrra väiksem kui sama õhu kopsudes olev maht, kuna selle temperatuur ja niiskus on tavaliselt kõrgemad kui ümbritseval õhul. Uuringu tingimustega seotud mõõdetud väärtuste erinevuste välistamiseks antakse kõik kopsumahud, nii eeldatavad (arvutatud) kui ka tegelikud (mõõdetud antud patsiendil), tingimustele, mis vastavad nende väärtustele kehatemperatuuril 37 °C ja täielikul veeauruga küllastumisel (BTPS-süsteem - kehatemperatuur, rõhk, küllastunud). Kaasaegsetes arvutispirograafides tehakse selline kopsumahtude korrigeerimine ja ümberarvutamine BTPS-süsteemis automaatselt.

Tulemuste tõlgendamine

Praktiseeriv arst peaks hästi tundma spirograafilise uurimismeetodi tegelikke võimalusi, mida reeglina piirab teabe puudumine jääkmahu (RLV), funktsionaalse jääkmahu (FRC) ja kopsu kogumahu (TLC) väärtuste kohta, mis ei võimalda TLC struktuuri täielikku analüüsi. Samal ajal võimaldab spirograafia saada üldise ettekujutuse välise hingamise seisundist, eelkõige:

1. tuvastada kopsude elutähtsa mahutavuse (VK) langust;
2. trahheobronhiaalse läbitavuse rikkumiste tuvastamiseks ja voolumahu ahela kaasaegse arvutianalüüsi kasutamiseks obstruktiivse sündroomi arengu varases staadiumis;
3. kopsuventilatsiooni piiravate häirete olemasolu kindlakstegemiseks juhtudel, kui neid ei kombineerita bronhide läbitavuse häirega.

Kaasaegne arvutispirograafia võimaldab saada usaldusväärset ja täielikku teavet bronhoobstruktiivse sündroomi esinemise kohta. Restriktiivsete ventilatsioonihäirete enam-vähem usaldusväärne tuvastamine spirograafilise meetodi abil (ilma gaasianalüüsi meetodeid kasutamata OEL-i struktuuri hindamiseks) on võimalik ainult suhteliselt lihtsatel, klassikalistel kopsude nõrgenemise juhtudel, kui need ei ole kombineeritud bronhide läbitavuse häirega.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Obstruktiivse sündroomi diagnoosimine

Obstruktiivse sündroomi peamine spirograafiline tunnus on sundväljahingamise aeglustumine hingamisteede takistuse suurenemise tõttu. Klassikalise spirogrammi salvestamisel venib sundväljahingamise kõver ning sellised näitajad nagu FEV1 ja Tiffno indeks (FEV1/FVC) vähenevad. VC kas ei muutu või väheneb veidi.

Bronho-obstruktiivse sündroomi usaldusväärsem märk on Tiffeneau indeksi (FEV1/FVC) langus, kuna FEV1 absoluutväärtus võib väheneda mitte ainult bronhide obstruktsiooni, vaid ka piiravate häirete korral, mis on tingitud kõigi kopsumahtude ja -mahtude, sealhulgas FEV1 ja FVC proportsionaalsest vähenemisest.

Juba obstruktiivse sündroomi arengu algstaadiumis väheneb keskmise volumeetrilise kiiruse arvutatud näitaja FVC 25–75% tasemele (SOC25–75%) – O" on kõige tundlikum spirograafiline näitaja, mis näitab hingamisteede takistuse suurenemist enne teisi. Selle arvutamine nõuab aga FVC kõvera laskuva põlve üsna täpseid käsitsi mõõtmisi, mis pole klassikalise spirogrammi abil alati võimalik.

Täpsemaid ja usaldusväärsemaid andmeid saab vooluhulga-mahu ahela analüüsimisel tänapäevaste arvutispirograafiliste süsteemide abil. Obstruktiivsete häiretega kaasnevad muutused vooluhulga-mahu ahela valdavalt väljahingatavas osas. Kui enamikul tervetel inimestel meenutab see ahela osa kolmnurka, mille puhul väljahingamisel väheneb mahuline õhuvoolukiirus peaaegu lineaarselt, siis bronhide läbitavuse häiretega patsientidel täheldatakse ahela väljahingatava osa omapärast "lõtvumist" ja mahulise õhuvoolukiiruse vähenemist kõigi kopsumahu väärtuste juures. Sageli nihkub kopsumahu suurenemise tõttu ahela väljahingatav osa vasakule.

Järgmised spirograafilised parameetrid vähenevad: FEV1, FEV1/FVC, tippvoolukiirus (PEF ₎, MEF25% (MEF25), MEF50% (MEF50), MEF75% (MEF75) ja FEF25-75%.

Kopsude vitaalkapatsiteet (VK) võib jääda muutumatuks või väheneda isegi ilma kaasnevate piiravate häireteta. Samuti on oluline hinnata väljahingatava reservmahu (ERV ₎ väärtust, mis obstruktiivse sündroomi korral loomulikult väheneb, eriti bronhide varajase väljahingatava sulgumise (kollapsi) korral.

Mõnede uurijate sõnul võimaldab voolumahu-ahela väljahingatava osa kvantitatiivne analüüs saada aimu ka suurte või väikeste bronhide valdavast ahenemisest. Arvatakse, et suurte bronhide obstruktsioonile on iseloomulik sunnitud väljahingamise mahulise voolukiiruse vähenemine peamiselt ahela algosas, mille tõttu sellised näitajad nagu tippmahuline voolukiirus (PVF) ja maksimaalne mahuline voolukiirus 25% FVC juures (MEF25) järsult vähenevad. Samal ajal väheneb ka õhu mahuline voolukiirus väljahingamise keskel ja lõpus (MEF50% ja MEF75%), kuid vähemal määral kui MEF _exp ja MEF25%. Seevastu väikeste bronhide obstruktsiooni korral tuvastatakse valdavalt MEF50% ja MEF75% vähenemine, samas kui MEF _exp on normaalne või veidi vähenenud ja MEF25% on mõõdukalt vähenenud.

Siiski tuleb rõhutada, et need sätted tunduvad praegu üsna vastuolulised ja neid ei saa soovitada laialdaseks kliiniliseks praktikaks. Igal juhul on rohkem alust arvata, et volumetrilise õhuvoolu kiiruse vähenemise ebaühtlane vähenemine forsseeritud väljahingamisel peegeldab pigem bronhide obstruktsiooni astet kui selle lokaliseerimist. Bronhide ahenemise varajaste staadiumidega kaasneb väljahingatava õhuvoolu aeglustumine väljahingamise lõpus ja keskel (MEF50%, MEF75%, SEF25-75% vähenemine koos veidi muutunud MEF25%, FEV1/FVC ja PEF väärtustega), samas kui raske bronhide obstruktsiooni korral täheldatakse kõigi kiirusindeksite, sealhulgas Tiffeneau indeksi (FEV1/FVC), PEF ja MEF25% suhteliselt proportsionaalset vähenemist.

Huvipakkuv on ülemiste hingamisteede (kõri, hingetoru) obstruktsiooni diagnostika arvutispirograafide abil. Sellist obstruktsiooni on kolme tüüpi:

1. fikseeritud takistus;
2. varieeruv ekstrathoracic obstruktsioon;
3. Muutuv intratorakaalne obstruktsioon.

Ülemiste hingamisteede fikseeritud obstruktsiooni näide on trahheostoomia stenoos. Sellistel juhtudel hingamine toimub jäiga, suhteliselt kitsa toru kaudu, mille valendik sisse- ja väljahingamisel ei muutu. Selline fikseeritud takistus piirab õhuvoolu nii sisse- kui ka väljahingamisel. Seetõttu sarnaneb kõvera väljahingatav osa kuju poolest sissehingatavaga; sisse- ja väljahingamise mahulised kiirused on oluliselt vähenenud ja peaaegu võrdsed.

Kliinikus kohtab aga sageli kahte ülemiste hingamisteede muutliku obstruktsiooni varianti, kui sisse- või väljahingamisel muutub kõri või hingetoru valendik, mis viib vastavalt sisse- või väljahingatava õhuvoolu selektiivse piiramiseni.

Muutuv ekstratorakaalne obstruktsioon esineb erinevat tüüpi kõri stenoosi korral (häälepaela turse, kasvaja jne). Nagu teada, sõltub hingamisliigutuste ajal ekstratorakaalsete hingamisteede, eriti ahenenud hingamisteede valendik intratrahheaalse ja atmosfäärirõhu suhtest. Sissehingamisel muutub rõhk hingetorus (nagu ka intraalveolaarne ja intrapleuraalne rõhk) negatiivseks ehk madalamaks atmosfäärirõhust. See aitab kaasa ekstratorakaalsete hingamisteede valendiku ahenemisele ja sissehingatava õhuvoolu olulisele piiramisele ning voolumahu ahela sissehingatava osa vähenemisele (lamenemisele). Sundväljahingamisel muutub intratrahheaalne rõhk oluliselt kõrgemaks atmosfäärirõhust, mille tõttu hingamisteede läbimõõt läheneb normaalsele ja voolumahu ahela väljahingatav osa muutub vähe. Ülemiste hingamisteede varieeruv intratorakaalne obstruktsioon esineb hingetoru kasvajate ja hingetoru membraanse osa düskineesia korral. Rindkere hingamisteede koja läbimõõtu määrab suuresti intratrahheaalse ja intrapleuraalse rõhu suhe. Sundväljahingamisel, kui intrapleuraalne rõhk oluliselt suureneb, ületades rõhku hingetorus, ahenevad intratorakaalsed hingamisteed ja tekib nende obstruktsioon. Sissehingamisel ületab rõhk hingetorus veidi negatiivset intrapleuraalset rõhku ja hingetoru ahenemise aste väheneb.

Seega, ülemiste hingamisteede varieeruva intratorakaalse obstruktsiooni korral on väljahingamisel õhuvool selektiivselt piiratud ja silmuse sissehingatav osa lameneb. Selle sissehingatav osa jääb peaaegu muutumatuks.

Ülemiste hingamisteede muutuva ekstratorakaalse obstruktsiooni korral täheldatakse mahulise õhuvoolu kiiruse selektiivset piiramist peamiselt sissehingamisel ja intratorakaalse obstruktsiooni korral väljahingamisel.

Samuti tuleb märkida, et kliinilises praktikas on üsna haruldased juhtumid, kus ülemiste hingamisteede valendiku ahenemisega kaasneb ainult sissehingatava või ainult väljahingatava silmuse osa lamenemine. Tavaliselt ilmneb õhuvoolu piiratus mõlemas hingamisfaasis, kuigi ühe faasi ajal on see protsess palju väljendunum.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Restriktiivsete häirete diagnoosimine

Kopsuventilatsiooni piiravate häiretega kaasneb kopsude õhuga täitmise piiramine kopsu hingamispinna vähenemise, kopsu osa hingamisest väljajätmise, kopsu ja rindkere elastsete omaduste vähenemise ning kopsukoe venitusvõime vähenemise tõttu (põletikuline või hemodünaamiline kopsuödeem, massiivne kopsupõletik, pneumokonioos, pneumoskleroos jne). Samal ajal, kui piiravaid häireid ei kombineerita eespool kirjeldatud bronhide läbitavuse häiretega, siis hingamisteede takistus tavaliselt ei suurene.

Klassikalise spirograafia abil avastatud piiravate ventilatsioonihäirete peamine tagajärg on enamiku kopsumahtude ja -mahtude peaaegu proportsionaalne vähenemine: RV, VC, RO _in, RO _exp, FEV, FEV1 jne. Oluline on see, et erinevalt obstruktiivsest sündroomist ei kaasne FEV1 langusega FEV1/FVC suhte vähenemine. See näitaja jääb normi piiresse või isegi veidi suureneb VC olulisema vähenemise tõttu.

Kompuuterspirograafias on voolumahu kõver normaalse kõvera vähendatud koopia, mis on kopsumahu üldise vähenemise tõttu nihkunud paremale. Väljahingatava FEV1 voolu tippmahu kiirus (PVR) on vähenenud, kuigi FEV1/FVC suhe on normaalne või suurenenud. Kopsu piiratud laienemise ja vastavalt selle elastse veojõu vähenemise tõttu võivad voolunäitajad (nt PVR25–75%, MVR50%, MVR75%) mõnel juhul väheneda isegi hingamisteede takistuse puudumisel.

Restriktiivsete ventilatsioonihäirete kõige olulisemad diagnostilised kriteeriumid, mis võimaldavad neid usaldusväärselt eristada obstruktiivsetest häiretest, on järgmised:

1. spirograafia abil mõõdetud kopsumahtude ja -mahtude peaaegu proportsionaalne vähenemine, samuti vooluindikaatorid ja vastavalt voolumahu ahela kõvera normaalne või veidi muutunud kuju, nihkunud paremale;
2. Tiffeneau indeksi (FEV1/FVC) normaalne või isegi suurenenud väärtus;
3. Inspiratoorse reservmahu (IRV ₎ vähenemine on peaaegu proportsionaalne väljahingatava reservmahuga (ERV ₎.

Tuleb veel kord rõhutada, et isegi "puhaste" restriktiivsete ventilatsioonihäirete diagnoosimisel ei saa loota ainult VCF langusele, kuna see näitaja raske obstruktiivse sündroomi korral võib samuti oluliselt väheneda. Usaldusväärsemateks diferentsiaaldiagnostilisteks tunnusteks on voolumahu kõvera väljahingatava osa kuju muutuste puudumine (eriti FEV1/FVC normaalsed või suurenenud väärtused), samuti PO _in ja PO _out proportsionaalne vähenemine.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Kopsude kogumahu struktuuri määramine (TLC)

Nagu eespool mainitud, võimaldavad klassikalise spirograafia meetodid, aga ka voolu-mahu kõvera arvutitöötlus, saada ettekujutuse muutustest ainult viies kaheksast kopsumahust ja -mahust (VO2, ROin, ROout, VC, Evd või vastavalt VT, IRV, ERV, VC ja 1C), mis võimaldab hinnata peamiselt obstruktiivsete kopsuventilatsioonihäirete astet. Restriktiivseid häireid saab usaldusväärselt diagnoosida ainult siis, kui need ei ole kombineeritud bronhide läbitavuse häirega, st segatüüpi kopsuventilatsioonihäirete puudumisel. Sellest hoolimata esineb meditsiinipraktikas selliseid segatüüpi häireid kõige sagedamini (näiteks kroonilise obstruktiivse bronhiidi või emfüseemi ja pneumoskleroosiga tüsistunud bronhiaalastma korral jne). Nendel juhtudel saab kopsuventilatsioonihäirete mehhanisme tuvastada ainult OEL-i struktuuri analüüsides.

Selle probleemi lahendamiseks on vaja kasutada täiendavaid meetodeid funktsionaalse jääkmahutavuse (FRC) määramiseks ning arvutada jääkmaht (RV) ja kopsu kogumaht (TLC). Kuna FRC on kopsudesse jäänud õhu hulk pärast maksimaalset väljahingamist, mõõdetakse seda ainult kaudsete meetoditega (gaasianalüüs või kogu keha pletüsmograafia).

Gaasianalüüsi meetodite põhimõte on see, et kopsudesse juhitakse kas inertgaas heelium (lahjendusmeetod) või uhutakse alveolaarõhus sisalduv lämmastik välja, sundides patsienti hingama puhast hapnikku. Mõlemal juhul arvutatakse FRC gaasi lõppkontsentratsiooni põhjal (RF Schmidt, G. Thews).

Heeliumi lahjendusmeetod. Heelium on teadaolevalt organismile inertne ja kahjutu gaas, mis praktiliselt ei läbi alveolaar-kapillaarmembraani ega osale gaasivahetuses.

Lahjendusmeetod põhineb heeliumi kontsentratsiooni mõõtmisel suletud spiromeetri anumas enne ja pärast gaasi segamist kopsumahuga. Teadaoleva mahuga (Vsp ₎ suletud spiromeeter täidetakse hapnikust ja heeliumist koosneva gaasiseguga. Samuti on teada heeliumi poolt hõivatud maht (Vsp ₎ ja selle algkontsentratsioon (FHe1). Pärast rahulikku väljahingamist hakkab patsient spiromeetrist hingama ning heelium jaotub ühtlaselt kopsumahu (FRC) ja spiromeetri mahu (Vsp ₎ vahel. Mõne minuti pärast väheneb heeliumi kontsentratsioon üldises süsteemis ("spiromeeter-kopsud") (FHe2 ₎.

Lämmastiku väljapesemise meetod. Selle meetodi puhul täidetakse spiromeeter hapnikuga. Patsient hingab spiromeetri suletud ringlusse mitu minutit ning mõõdetakse väljahingatava õhu (gaasi) maht, algne lämmastikusisaldus kopsudes ja selle lõplik sisaldus spiromeetris. FRC arvutatakse sarnase võrrandi abil nagu heeliumi lahjendusmeetodi puhul.

Mõlema ülaltoodud FRC (fluorestsentsresonantsi indeksi) määramise meetodi täpsus sõltub gaaside segunemise täielikkusest kopsudes, mis tervetel inimestel toimub mõne minuti jooksul. Mõnede haiguste korral, millega kaasneb ventilatsiooni väljendunud ebaühtlus (näiteks obstruktiivse kopsupatoloogia korral), võtab gaasikontsentratsiooni tasakanemine aga kaua aega. Sellistel juhtudel võib FRC (fluorestsentsresonantsi indeksi) mõõtmine kirjeldatud meetodite abil olla ebatäpne. Tehniliselt keerukam kogu keha pletüsmograafia meetod on neist puudustest vaba.

Kogu keha pletüsmograafia. Kogu keha pletüsmograafia on üks informatiivsemaid ja keerukamaid uurimismeetodeid, mida kasutatakse pulmonoloogias kopsumahtude, trahheobronhiaalse resistentsuse, kopsukoe ja rindkere elastsete omaduste määramiseks ning mõnede muude kopsuventilatsiooni parameetrite hindamiseks.

Integraalne pletüsmograaf on hermeetiliselt suletud kamber mahuga 800 l, kuhu patsient vabalt paigutatakse. Patsient hingab läbi atmosfääri avatud voolikuga ühendatud pneumotahograafilise toru. Voolikul on ventiil, mis võimaldab õhuvoolu õigel hetkel automaatselt sulgeda. Spetsiaalsed baromeetrilised andurid mõõdavad rõhku kambris (Pcam) ja suuõõnes (Pmouth). Viimane on suletud voolikuventiili korral võrdne alveolaarse rõhuga. Pneumotahograaf võimaldab määrata õhuvoolu (V).

Integraalse pletüsmograafi tööpõhimõte põhineb Boyle-Moriosti seadusel, mille kohaselt konstantsel temperatuuril jääb rõhu (P) ja gaasi mahu (V) suhe konstantseks:

P1xV1 = P2xV2, kus P1 on gaasi algrõhk, V1 on gaasi algmaht, P2 on rõhk pärast gaasimahu muutmist ja V2 on maht pärast gaasirõhu muutmist.

Patsient, kes asub pletüsmograafi kambris, hingab rahulikult sisse ja välja, mille järel (FRC tasandil) suletakse voolikuklapp ning katsealune proovib sisse ja välja hingata (hingamismanööver). Selle hingamismanöövri ajal muutub alveolaarses rõhk ja rõhk pletüsmograafi suletud kambris muutub pöördvõrdeliselt. Suletud klapiga sissehingamise katsel suureneb rindkere maht, mis viib ühelt poolt alveolaarses rõhu languseni ja teiselt poolt vastavalt rõhu suurenemiseni pletüsmograafi kambris (Pcam ₎. Vastupidiselt, väljahingamise katsel alveolaarses rõhk suureneb ning rindkere maht ja rõhk kambris vähenevad.

Seega võimaldab kogu keha pletüsmograafia meetod suure täpsusega arvutada intratorakaalset gaasimahtu (ITG), mis tervetel inimestel vastab üsna täpselt kopsude funktsionaalse jääkmahu (FRC või CS) väärtusele; ITG ja FRC vahe ei ületa tavaliselt 200 ml. Siiski tuleb meeles pidada, et bronhide läbitavuse häire ja mõnede muude patoloogiliste seisundite korral võib ITG oluliselt ületada tegeliku FRC väärtust ventileerimata ja halvasti ventileeritud alveoolide arvu suurenemise tõttu. Nendel juhtudel on soovitatav teha kombineeritud uuring, kasutades kogu keha pletüsmograafia meetodi gaasianalüüsi meetodeid. Muide, ITG ja FRC vahe on üks olulisi näitajaid kopsude ebaühtlase ventilatsiooni kohta.

Tulemuste tõlgendamine

Restriktiivsete kopsuventilatsioonihäirete esinemise peamiseks kriteeriumiks on OLC oluline langus. "Puhta" restriktsiooni korral (ilma bronhide obstruktsioonita) OLC struktuur oluliselt ei muutu või täheldati OLC/OLC suhte mõningast vähenemist. Kui restriktiivsed häired esinevad bronhide läbitavuse häirete taustal (segatüüpi ventilatsioonihäired), siis koos OLC selge vähenemisega täheldatakse selle struktuuris olulist muutust, mis on iseloomulik bronhoobstruktiivsele sündroomile: OLC/OLC suurenemine (üle 35%) ja FRC/OLC suurenemine (üle 50%). Mõlema restriktiivse häire tüübi korral väheneb VC oluliselt.

Seega võimaldab VC struktuuri analüüs eristada kõiki kolme ventilatsioonihäirete varianti (obstruktiivne, piirav ja segatud), samas kui ainult spirograafiliste näitajate hindamine ei võimalda usaldusväärselt eristada segatud varianti obstruktiivsest, millega kaasneb VC vähenemine.

Obstruktiivse sündroomi peamine kriteerium on OEL-i struktuuri muutus, eelkõige OEL/OEL suurenemine (üle 35%) ja FRC/OEL suurenemine (üle 50%). "Puhaste" restriktiivsete häirete (ilma obstruktsiooniga kombinatsioonita) korral on kõige tüüpilisem OEL-i vähenemine ilma selle struktuuri muutuseta. Segatüüpi ventilatsioonihäireid iseloomustab OEL-i oluline vähenemine ja OEL/OEL ning FRC/OEL suhete suurenemine.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Kopsude ebaühtlase ventilatsiooni määramine

Tervel inimesel esineb kopsude eri osade ventilatsioonis teatud füsioloogiline ebaühtlus, mis on tingitud hingamisteede ja kopsukoe mehaaniliste omaduste erinevustest, samuti nn vertikaalse pleura rõhugradiendi olemasolust. Kui patsient on vertikaalses asendis, on väljahingamise lõpus pleura rõhk kopsu ülemistes osades negatiivsem kui alumistes (basaalsetes) osades. Erinevus võib ulatuda 8 cm veesambani. Seetõttu on enne järgmise sissehingamise algust kopsude tipu alveoolid rohkem venitatud kui alumiste basaalsete osade alveoolid. Sellega seoses siseneb sissehingamisel basaalsete osade alveoolidesse suurem õhumaht.

Kopsude alumiste basaalosade alveoolid on tavaliselt ventileeritud paremini kui apikaalsed piirkonnad, mis on seotud intrapleuraalse rõhu vertikaalse gradiendiga. Tavaliselt ei kaasne sellise ebaühtlase ventilatsiooniga aga märgatavat gaasivahetuse häiret, kuna verevool kopsudes on samuti ebaühtlane: basaalosad on perfuseeritud paremini kui apikaalsed.

Mõnede hingamisteede haiguste korral võib ventilatsiooni ebaühtluse aste märkimisväärselt suureneda. Sellise patoloogilise ventilatsiooni ebaühtluse kõige levinumad põhjused on:

• Haigused, millega kaasneb hingamisteede resistentsuse ebaühtlane suurenemine (krooniline bronhiit, bronhiaalastma).
• Haigused, mille puhul kopsukoe elastsus on ebavõrdne (kopsuemfüseem, pneumoskleroos).
• Kopsukoe põletik (fokaalne kopsupõletik).
• Haigused ja sündroomid koos alveolaarse laienemise lokaalse piiramisega (piirav) - eksudatiivne pleuriit, hüdrotoraks, pneumoskleroos jne.

Sageli on mitmesugused põhjused kombineeritud. Näiteks kroonilise obstruktiivse bronhiidi korral, mida komplitseerivad emfüseem ja pneumoskleroos, tekivad bronhide läbitavuse ja kopsukoe elastsuse piirkondlikud häired.

Ebaühtlase ventilatsiooni korral suureneb füsioloogiline surnud ruum märkimisväärselt, gaasivahetust ei toimu või on nõrgenenud. See on üks hingamispuudulikkuse tekke põhjuseid.

Kopsuventilatsiooni ebaühtluse hindamiseks kasutatakse kõige sagedamini gaasianalüütilisi ja baromeetrilisi meetodeid. Seega saab kopsuventilatsiooni ebaühtlusest üldise ettekujutuse näiteks heeliumi segunemis- (lahjendus-) või lämmastiku väljapesemiskõverate analüüsimise teel, mida kasutatakse FRC mõõtmiseks.

Tervetel inimestel seguneb heelium alveoolide õhuga või uhub sealt lämmastiku välja kolme minuti jooksul. Bronhiaalse obstruktsiooni korral suureneb halvasti ventileeritavate alveoolide arv (maht) järsult, mille tõttu segunemis- (või loputus-) aeg pikeneb oluliselt (kuni 10–15 minutini), mis viitab ebaühtlasele kopsuventilatsioonile.

Täpsemaid andmeid saab ühe hingetõmbega lämmastiku väljapesemistesti abil. Patsient hingab välja nii palju kui võimalik ja seejärel hingab sisse puhast hapnikku nii sügavalt kui võimalik. Seejärel hingab ta aeglaselt välja spirograafi suletud süsteemi, mis on varustatud lämmastiku kontsentratsiooni määramise seadmega (asotograaf). Väljahingamise ajal mõõdetakse pidevalt väljahingatava gaasisegu mahtu ja määratakse lämmastiku kontsentratsiooni muutus väljahingatavas alveolaarset lämmastikku sisaldavas gaasisegus.

Lämmastiku väljapesemiskõver koosneb neljast faasist. Väljahingamise alguses siseneb spirograafi ülemistest hingamisteedest õhk, mis koosneb 100% ulatuses hapnikust, millega need eelmise sissehingamise ajal täitusid. Selle väljahingatava gaasi osa lämmastikusisaldus on null.

Teist faasi iseloomustab lämmastiku kontsentratsiooni järsk tõus, mis on tingitud selle gaasi leostumisest anatoomilisest surnud ruumist.

Pika kolmanda faasi jooksul registreeritakse alveolaarõhus lämmastiku kontsentratsiooni. Tervetel inimestel on see kõvera faas lame - platoo kujul (alveolaarplatoo). Ebaühtlase ventilatsiooni korral selle faasi ajal lämmastiku kontsentratsioon suureneb halvasti ventileeritavatest alveoolidest väljapestud gaasi tõttu, mis tühjendatakse viimastena. Seega, mida suurem on lämmastiku väljapesemiskõvera tõus kolmanda faasi lõpus, seda väljendunum on kopsuventilatsiooni ebaühtlus.

Lämmastiku väljapesemiskõvera neljas faas on seotud kopsude basaalosade väikeste hingamisteede väljahingatava sulgumisega ja õhuvooluga peamiselt kopsude apikaalsetest osadest, mille alveolaarne õhk sisaldab suurema kontsentratsiooniga lämmastikku.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Ventilatsiooni-perfusiooni suhte hindamine

Gaasivahetus kopsudes ei sõltu ainult üldise ventilatsiooni tasemest ja selle ebaühtluse astmest elundi erinevates osades, vaid ka ventilatsiooni ja perfusiooni suhtest alveoolide tasandil. Seetõttu on ventilatsiooni-perfusiooni suhte (VPR) väärtus üks olulisemaid hingamisorganite funktsionaalseid omadusi, mis lõppkokkuvõttes määrab gaasivahetuse taseme.

Tavaliselt on kopsu VPO 0,8–1,0. Kui VPO langeb alla 1,0, viib halvasti ventileeritavate kopsupiirkondade perfusioon hüpokseemiani (arteriaalse vere hapnikuga varustatuse vähenemine). VPO tõusu üle 1,0 täheldatakse oluliselt vähenenud perfusiooniga piirkondade säilinud või liigse ventilatsiooni korral, mis võib viia CO2 eemaldamise halvenemiseni – hüperkapnianiani.

VPO rikkumise põhjused:

1. Kõik haigused ja sündroomid, mis põhjustavad kopsude ebaühtlast ventilatsiooni.
2. Anatoomiliste ja füsioloogiliste šuntide olemasolu.
3. Kopsuarteri väikeste harude trombemboolia.
4. Mikrotsirkulatsiooni häired ja trombide teke kopsuvereringe veresoontes.

Kapnograafia. VPO rikkumiste avastamiseks on välja pakutud mitu meetodit, millest üks lihtsamaid ja kättesaadavamaid on kapnograafiameetod. See põhineb väljahingatava gaasisegu CO2 sisalduse pideval registreerimisel spetsiaalsete gaasianalüsaatorite abil. Need seadmed mõõdavad infrapunakiirte neeldumist süsinikdioksiidi poolt, mis lastakse läbi väljahingatava gaasiga küveti.

Kapnogrammi analüüsimisel arvutatakse tavaliselt kolm indikaatorit:

1. alveolaarse faasikõvera kalle (segment BC),
2. CO2 kontsentratsiooni väärtus väljahingamise lõpus (punktis C),
3. funktsionaalse surnud ruumi (FDS) ja hingamismahu (TV) suhe - FDS/TV.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ]

Gaasi difusiooni määramine

Gaaside difusioon läbi alveolaar-kapillaarmembraani järgib Ficki seadust, mille kohaselt difusioonikiirus on otseselt proportsionaalne:

1. gaaside (O2 ja CO2) osarõhu gradient membraani mõlemal küljel (P1 - P2) ja
2. alveolaar-kapillaarmembraani difusioonivõime (Dm):

VG = Dm x (P1 - P2), kus VG on gaasiülekande kiirus (C) läbi alveolaar-kapillaarmembraani, Dm on membraani difusioonivõime ja P1 - P2 on gaaside osarõhu gradient membraani mõlemal küljel.

Kopsude hapniku difusioonivõime arvutamiseks on vaja mõõta 62 neeldumist (VO2 _{) jaO2} osarõhu keskmist gradienti. VO2 _väärtusi mõõdetakse avatud või suletud tüüpi spirograafi abil. Hapniku osarõhu gradiendi (P1 - P2) määramiseks kasutatakse keerukamaid gaasianalüüsi meetodeid _, kuna kliinilistes tingimustes on _O2osarõhku kopsukapillaarides keeruline mõõta.

Kopsude difusioonivõime definitsiooni kasutatakse sagedamini O2 _, aga ka süsinikmonooksiidi (CO) puhul. Kuna CO seondub hemoglobiiniga 200 korda aktiivsemalt kui hapnik, võib selle kontsentratsiooni kopsukapillaaride veres tähelepanuta jätta. Seejärel piisab DlCO määramiseks CO läbimise kiiruse mõõtmisest läbi alveolaar-kapillaarmembraani ja gaasirõhu mõõtmisest alveolaarõhus.

Kliinikus kasutatakse kõige laialdasemalt ühe hingetõmbe meetodit. Katsealune hingab sisse väikese CO ja heeliumi sisaldusega gaasisegu ning sügava hingetõmbe kõrgusel hoiab hinge kinni 10 sekundit. Seejärel määratakse väljahingatava gaasi koostis, mõõtes CO ja heeliumi kontsentratsiooni, ning arvutatakse kopsude CO difusioonivõime.

Tavaliselt on kehapindalale normaliseeritud DlСО 18 ml/min/mm Hg/m2. Kopsude hapniku difusioonivõime (DlО2) arvutatakse DlСО korrutamisel koefitsiendiga 1,23.

Kõige levinumad haigused, mis põhjustavad kopsude difusioonivõime vähenemist, on järgmised.

• Kopsuemfüseem (alveolaar-kapillaarkontakti pindala ja kapillaarvere mahu vähenemise tõttu).
• Haigused ja sündroomid, millega kaasneb kopsu parenhüümi difuusne kahjustus ja alveolaar-kapillaarmembraani paksenemine (massiivne kopsupõletik, põletikuline või hemodünaamiline kopsuödeem, difuusne pneumoskleroos, alveoliit, pneumokonioos, tsüstiline fibroos jne).
• Haigused, millega kaasneb kopsude kapillaaride kahjustus (vaskuliit, kopsuarteri väikeste harude emboolia jne).

Kopsude difusioonivõime muutuste õigeks tõlgendamiseks on vaja arvestada hematokriti indeksiga. Hematokriti suurenemisega polütsüteemia ja sekundaarse erütrotsütoosi korral kaasneb kopsude difusioonivõime suurenemine ja selle vähenemisega aneemia korral - vähenemine.

[ 43 ], [ 44 ]

Hingamisteede takistuse mõõtmine

Hingamisteede takistuse mõõtmine on kopsuventilatsiooni diagnostiliselt oluline parameeter. Sissehingamisel liigub õhk läbi hingamisteede suuõõne ja alveoolide vahelise rõhugradiendi toimel. Sissehingamisel viib rindkere laienemine vitipleuraalse ja vastavalt ka alveoolisisese rõhu languseni, mis muutub madalamaks suuõõne rõhust (atmosfäärirõhust). Selle tulemusena suunatakse õhuvool kopsudesse. Väljahingamisel on kopsude ja rindkere elastse veojõu eesmärk suurendada alveoolisiseset rõhku, mis muutub kõrgemaks suuõõne rõhust, mille tulemuseks on vastupidine õhuvool. Seega on rõhugradient (∆P) peamine jõud, mis tagab õhu liikumise läbi hingamisteede.

Teine tegur, mis määrab gaasivoolu suuruse läbi hingamisteede, on aerodünaamiline takistus (Raw), mis omakorda sõltub hingamisteede kliirensist ja pikkusest, samuti gaasi viskoossusest.

Mahulise õhuvoolu kiiruse suurus järgib Poiseuille'i seadust: V = ∆P / Raw, kus

• V - laminaarse õhuvoolu mahuline kiirus;
• ∆P - rõhugradient suuõõnes ja alveoolides;
• Toores - hingamisteede aerodünaamiline takistus.

Sellest järeldub, et hingamisteede aerodünaamilise takistuse arvutamiseks on vaja samaaegselt mõõta alveoolides suuõõnes oleva rõhu erinevust (∆P) ja õhu mahulist voolukiirust.

Sellel põhimõttel põhineva Raw'i määramiseks on mitu meetodit:

• kogu keha pletüsmograafia meetod;
• Õhuvoolu blokeerimise meetod.

Veregaaside ja happe-aluse tasakaalu määramine

Ägeda hingamispuudulikkuse diagnoosimise peamine meetod on arteriaalse vere gaaside uuring, mis hõlmab PaO2, PaCO2 ja pH mõõtmist. Samuti on võimalik mõõta hemoglobiini küllastumist hapnikuga (hapniku küllastus) ja mõningaid muid parameetreid, eelkõige puhveraluste (BB), standardvesinikkarbonaadi (SB) sisaldust ja aluste liia (defitsiidi) väärtust (BE).

PaO2 ja PaCO2 indikaatorid iseloomustavad kõige täpsemalt kopsude võimet verd hapnikuga küllastada (hapnikuga varustamine) ja süsinikdioksiidi eemaldada (ventilatsioon). Viimast funktsiooni määravad ka pH ja BE väärtused.

Intensiivravi osakonnas ägeda hingamispuudulikkusega patsientidel vere gaasikoostise määramiseks kasutatakse keerulist invasiivset tehnikat, mille käigus võetakse arteriaalset verd suure arteri punkteerimise teel. Radiaalarterit punkteeritakse sagedamini, kuna tüsistuste risk on väiksem. Käel on hea külgmine verevool, mida teostab küünarluuarter. Seega, isegi kui radiaalarter punkteerimise või arteriaalse kateetri kasutamise ajal kahjustub, säilib käe verevarustus isegi siis, kui radiaalarter saab punkteerimise või arteriaalse kateetri kasutamise ajal kahjustada.

Radiaalse arteri punktsiooni ja arteriaalse kateetri paigaldamise näidustused on järgmised:

• arteriaalse vere gaasikoostise sagedase mõõtmise vajadus;
• raske hemodünaamiline ebastabiilsus ägeda hingamispuudulikkuse taustal ja vajadus hemodünaamiliste parameetrite pideva jälgimise järele.

Negatiivne Alleni test on kateetri paigaldamise vastunäidustus. Testi tegemiseks surutakse sõrmedega küünar- ja radiaalarterid kokku, et peatada arteriaalne verevool; käsi muutub mõne aja pärast kahvatuks. Seejärel vabastatakse küünararter, jätkates samal ajal radiaalluu kokkusurumist. Tavaliselt taastub käe värvus kiiresti (5 sekundi jooksul). Kui seda ei juhtu, jääb käsi kahvatuks, diagnoositakse küünararteri oklusioon, testi tulemus loetakse negatiivseks ja radiaalarteri punktsiooni ei tehta.

Kui testi tulemus on positiivne, fikseeritakse patsiendi peopesa ja küünarvars. Pärast operatsioonivälja ettevalmistamist radiaalarteri distaalsetes osades palpeeritakse radiaalarteri pulss, manustatakse sellele kohale anesteesia ja punkteeritakse arter 45° nurga all. Kateetrit liigutatakse ülespoole, kuni nõela ilmub veri. Nõel eemaldatakse, jättes kateetri arterisse. Liigse verejooksu vältimiseks surutakse radiaalarteri proksimaalset osa sõrmega 5 minutit. Kateeter kinnitatakse siidõmblustega nahale ja kaetakse steriilse sidemega.

Kateetri paigaldamise ajal esinevad tüsistused (verejooks, arteriaalne sulgumine trombi poolt ja infektsioon) on suhteliselt haruldased.

Vereproovi võtmine testimiseks on eelistatav klaasist süstlasse, mitte plastsüstlasse. Oluline on, et vereproov ei puutuks kokku ümbritseva õhuga, st vere kogumine ja transportimine peaks toimuma anaeroobsetes tingimustes. Vastasel juhul viib ümbritseva õhu sattumine vereproovi PaO2 taseme määramiseni.

Veregaaside määramine tuleks teha hiljemalt 10 minutit pärast arteriaalse vere võtmist. Vastasel juhul muudavad vereproovis toimuvad ainevahetusprotsessid (mille algatajaks on peamiselt leukotsüütide aktiivsus) oluliselt veregaaside määramise tulemusi, vähendades PaO2 ja pH taset ning suurendades PaCO2. Eriti väljendunud muutused on täheldatud leukeemia ja väljendunud leukotsütoosi korral.

[ 45 ], [ 46 ], [ 47 ]

Happe-aluse tasakaalu hindamise meetodid

Vere pH mõõtmine

Vereplasma pH väärtust saab määrata kahel viisil:

• Indikaatormeetod põhineb mõnede indikaatoritena kasutatavate nõrkade hapete või aluste omadusel dissotsieeruda teatud pH väärtuste juures, muutes seeläbi värvi.
• pH-meetria meetod võimaldab vesinikioonide kontsentratsiooni täpsemalt ja kiiremini määrata spetsiaalsete polarograafiliste elektroodide abil, mille pinnal lahusesse kastmisel tekib potentsiaalide erinevus, mis sõltub uuritava keskkonna pH-st.

Üks elektroodidest on aktiivne ehk mõõteelektrood, mis on valmistatud väärismetallist (plaatina või kuld). Teine (võrdluselektrood) toimib võrdluselektroodina. Plaatinaelektrood on ülejäänud süsteemist eraldatud klaasmembraaniga, mis laseb läbi ainult vesinikioone (H ⁺ ). Elektroodi sees on puhverlahus.

Elektroodid sukeldatakse uuritavasse lahusesse (nt veri) ja vooluallikas polariseerib neid. Selle tulemusel tekib suletud elektriahelas vool. Kuna plaatina (aktiivne) elektrood on elektrolüüdilahusest lisaks eraldatud ainult H ⁺ ioone läbilaskva klaasmembraaniga, on rõhk selle membraani mõlemale pinnale võrdeline vere pH-ga.

Kõige sagedamini hinnatakse happe-aluse tasakaalu Astrupi meetodil microAstrupi seadmel. Määratakse BB, BE ja PaCO2 indeksid. Kaks uuritavat arteriaalse vere portsjonit viiakse tasakaalu kahe teadaoleva koostisega gaasiseguga, mis erinevad CO2 osarõhu poolest. Igas vereportsjonis mõõdetakse pH-d. Iga vereportsjoni pH ja PaCO2 väärtused kantakse nomogrammile kahe punktina. Nomogrammil märgitud kahe punkti kaudu tõmmatakse sirge, kuni see lõikub standardsete BB ja BE graafikutega, ning määratakse nende indeksite tegelikud väärtused. Seejärel mõõdetakse uuritava vere pH-d ja saadud sirgelt leitakse sellele mõõdetud pH väärtusele vastav punkt. CO2 tegelik rõhk veres (PaCO2) määratakse selle punkti projektsiooni järgi ordinaatteljele.

CO2 rõhu (PaCO2) otsene mõõtmine

Viimastel aastatel on väikeses mahus PaCO2 otseseks mõõtmiseks kasutatud pH mõõtmiseks mõeldud polarograafiliste elektroodide modifikatsiooni. Mõlemad elektroodid (aktiivne ja võrdluselektrood) on kastetud elektrolüüdilahusesse, mis on verest eraldatud teise membraaniga, mis on läbilaskev ainult gaaside, kuid mitte vesinikioonide jaoks. Läbi selle membraani verest difundeeruvad CO2 molekulid muudavad lahuse pH-d. Nagu eespool mainitud, on aktiivelektrood NaHCO3 lahusest lisaks eraldatud klaasmembraaniga, mis on läbilaskev ainult H ⁺ ioonide jaoks. Pärast elektroodide kastmist uuritavasse lahusesse (näiteks verre) on rõhk selle membraani mõlemale pinnale proportsionaalne elektrolüüdi (NaHCO3) pH-ga. NaHCO3 lahuse pH sõltub omakorda CO2 kontsentratsioonist veres. Seega on rõhk ringluses proportsionaalne PaCO2 sisaldusega veres.

Polarograafilist meetodit kasutatakse ka PaO2 määramiseks arteriaalses veres.

[ 48 ], [ 49 ], [ 50 ]

BE määramine pH ja PaCO2 otsese mõõtmise põhjal

Vere pH ja PaCO2 otsene määramine võimaldab oluliselt lihtsustada happe-aluse tasakaalu kolmanda näitaja - liigaluste (BE) - määramise meetodit. Viimast näitajat saab määrata spetsiaalsete nomogrammide abil. Pärast pH ja PaCO2 otsest mõõtmist kantakse nende näitajate tegelikud väärtused nomogrammi vastavatele skaaladele. Punktid on ühendatud sirgjoonega ja jätkuvad kuni nad lõikuvad BE skaalaga.

See happe-aluse tasakaalu peamiste näitajate määramise meetod ei nõua vere tasakaalustamist gaasiseguga, nagu klassikalise Astrupi meetodi kasutamisel.

Tulemuste tõlgendamine

O2 ja CO2 osarõhk arteriaalses veres

PaO2 ja PaCO2 väärtused on hingamispuudulikkuse peamised objektiivsed näitajad. Terve täiskasvanu hingamisruumi õhus, mille hapnikusisaldus on 21% (FiO2 ₌ 0,21) ja normaalne atmosfäärirõhk (760 mm Hg), on PaO2 90–95 mm Hg. Baromeetrilise rõhu, ümbritseva õhu temperatuuri ja mõnede muude tingimuste muutumisel võib PaO2 tervel inimesel ulatuda 80 mm Hg-ni.

PaO2 madalamaid väärtusi (alla 80 mm Hg) võib pidada hüpokseemia esmaseks ilminguks, eriti kopsude, rindkere, hingamislihaste või hingamise tsentraalse regulatsiooni ägeda või kroonilise kahjustuse taustal. PaO2 langus 70 mm Hg-ni viitab enamasti kompenseeritud hingamispuudulikkusele ja sellega kaasnevad tavaliselt välise hingamissüsteemi funktsionaalse võimekuse vähenemise kliinilised tunnused:

• kerge tahhükardia;
• õhupuudus, hingamisraskused, mis ilmnevad peamiselt füüsilise koormuse ajal, kuigi puhkeolekus ei ületa hingamissagedus 20–22 minutis;
• treeningtaluvuse märgatav langus;
• abistavate hingamislihaste hingamises osalemine jne.

Esmapilgul on need arteriaalse hüpokseemia kriteeriumid vastuolus E. Campbelli hingamispuudulikkuse definitsiooniga: "hingamispuudulikkust iseloomustab PaO2 langus alla 60 mm Hg...". Nagu aga juba märgitud, viitab see definitsioon dekompenseeritud hingamispuudulikkusele, mis avaldub suure hulga kliiniliste ja instrumentaalsete tunnuste kaudu. Tõepoolest, PaO2 langus alla 60 mm Hg viitab reeglina raskele dekompenseeritud hingamispuudulikkusele ning sellega kaasneb hingeldus puhkeolekus, hingamisliigutuste arvu suurenemine 24–30-ni minutis, tsüanoos, tahhükardia, hingamislihaste märkimisväärne rõhk jne. Neuroloogilised häired ja teiste organite hüpoksia tunnused tekivad tavaliselt PaO2 korral alla 40–45 mm Hg.

PaO2 väärtust 80–61 mm Hg, eriti kopsude ja välise hingamissüsteemi ägeda või kroonilise kahjustuse taustal, tuleks pidada arteriaalse hüpokseemia esmaseks ilminguks. Enamasti näitab see kerge kompenseeritud hingamispuudulikkuse teket. PaO2 langus _alla 60 mm Hg näitab mõõdukat või rasket prekompenseeritud hingamispuudulikkust, mille kliinilised ilmingud on selgelt väljendunud.

Tavaliselt on arteriaalse vere CO2 rõhk (PaCO2 ₎ 35–45 mm Hg. Hüperkapiat diagnoositakse siis, kui PaCO2 tõuseb üle 45 mm Hg. PaCO2 väärtused üle 50 mm Hg vastavad tavaliselt raske ventilatsioonilise (või segatüüpi) hingamispuudulikkuse kliinilisele pildile ja üle 60 mm Hg on näidustuseks mehaanilisele ventilatsioonile, mille eesmärk on minutilise hingamismahu taastamine.

Erinevate hingamispuudulikkuse vormide (ventilatsiooni-, parenhümatoosne jne) diagnoosimine põhineb patsientide põhjaliku uuringu tulemustel - haiguse kliiniline pilt, välise hingamise funktsiooni määramise tulemused, rindkere röntgen, laboratoorsed testid, sealhulgas vere gaasikoostise hindamine.

Mõned PaO2 ja _{PaCO2muutuse tunnused} ventilatsioonilise ja parenhümatoosse hingamispuudulikkuse korral on juba eespool märgitud. Meenutagem, et ventilatsioonilist hingamispuudulikkust, mille puhul CO2 vabanemise protsess _organismist on häiritud peamiselt kopsudes, iseloomustab hüperkapnia (PaCO2 _üle 45-50 mm Hg), millega sageli kaasneb kompenseeritud või dekompenseeritud respiratoorne atsidoos. Samal ajal viib alveoolide progresseeruv hüpoventilatsioon loomulikult alveoolide õhu hapnikuga varustatuse ja arteriaalse vere O2 rõhu (PaO2 ₎ vähenemiseni _, mille tulemuseks on hüpokseemia. Seega kaasneb ventilatsioonilise hingamispuudulikkuse detailse pildiga nii hüperkapnia kui ka süvenev hüpokseemia.

Parenhümatoosse hingamispuudulikkuse varajast staadiumi iseloomustab PaO2 vähenemine ₍ hüpokseemia), millega enamasti kaasneb alveoolide väljendunud hüperventilatsioon (tahhüpnea) ja sellest tulenev hüpokapnia ning respiratoorne alkaloos. Kui seda seisundit ei õnnestu leevendada, ilmnevad järk-järgult ventilatsiooni, minutilise hingamismahu ja hüperkapnia (PaCO2 üle 45–50 mm Hg) progresseeruva täieliku vähenemise tunnused _. See näitab ventilatiivse hingamispuudulikkuse lisandumist, mis on põhjustatud hingamislihaste väsimusest, hingamisteede raskest obstruktsioonist või funktsioneerivate alveoolide mahu kriitilisest langusest. Seega iseloomustab parenhümatoosse hingamispuudulikkuse hilisemaid staadiume PaO2 progresseeruv vähenemine ₍ hüpokseemia) koos hüperkapniaga.

Sõltuvalt haiguse arengu individuaalsetest iseärasustest ja teatud hingamispuudulikkuse patofüsioloogiliste mehhanismide ülekaalust on võimalikud ka muud hüpokseemia ja hüperkapnia kombinatsioonid, mida käsitletakse järgmistes peatükkides.

Happe-aluse tasakaaluhäired

Enamasti piisab respiratoorse ja mitterespiratoorse atsidoosi ja alkaloosi täpseks diagnoosimiseks ning nende häirete kompensatsiooniastme hindamiseks vere pH, pCO2, BE ja SB määramisest.

Dekompensatsiooni perioodil täheldatakse vere pH langust ja alkaloosi korral määratakse happe-aluse tasakaal üsna lihtsalt: happesuse korral on see suurenenud. Samuti on laboratoorsete näitajate abil lihtne määrata nende häirete hingamisteede ja mittehingamisteede tüüpi: pCO2 ja BE muutused _mõlemas tüübis on eri suundades.

Olukord on keerulisem happe-aluse tasakaalu parameetrite hindamisel selle häirete kompenseerimise perioodil, kui vere pH ei muutu. Seega võib pCO2 ja BE langust _täheldada nii mitterespiratoorse (metaboolse) atsidoosi kui ka respiratoorse alkaloosi korral. Nendel juhtudel aitab üldise kliinilise olukorra hindamine, mis võimaldab meil mõista, kas vastavad pCO2 või BE muutused _on primaarsed või sekundaarsed (kompenseerivad).

Kompenseeritud respiratoorset alkaloosi iseloomustab PaCO2 primaarne tõus, mis on sisuliselt selle happe-aluse tasakaalu häire põhjus; nendel juhtudel on vastavad BE muutused sekundaarsed, st need peegeldavad mitmesuguste kompenseerivate mehhanismide kaasamist, mille eesmärk on vähendada aluste kontsentratsiooni. Seevastu kompenseeritud metaboolse atsidoosi korral on BE muutused primaarsed ja pCO2 nihked peegeldavad kopsude kompenseerivat hüperventilatsiooni (kui see on võimalik).

Seega võimaldab happe-aluse tasakaalutuse parameetrite võrdlemine haiguse kliinilise pildiga enamikul juhtudel nende tasakaalutuste olemuse üsna usaldusväärselt diagnoosida isegi nende kompenseerimise perioodil. Vere elektrolüütide koostise muutuste hindamine aitab samuti nendel juhtudel õiget diagnoosi panna. Hüpernatreemiat (ehk normaalset Na ⁺ kontsentratsiooni) ja hüperkaleemiat täheldatakse sageli respiratoorse ja metaboolse atsidoosi korral, hüpo- (ehk normo-)natreemiat ja hüpokaleemiat aga respiratoorse alkaloosi korral.

Pulssoksümeetria

_{Perifeersete organite ja kudede hapnikuvarustus sõltub mitte ainult arteriaalse} vere D2 rõhu absoluutväärtustest, vaid ka hemoglobiini võimest siduda hapnikku kopsudes ja vabastada seda kudedes. Seda võimet kirjeldab oksühemoglobiini dissotsiatsioonikõvera S-kujuline vorm. Selle dissotsiatsioonikõvera vormi bioloogiline tähendus seisneb selles, et kõrgete O2 rõhu väärtuste piirkond vastab selle kõvera horisontaalsele osale. Seega isegi arteriaalse vere hapnikurõhu kõikumisel vahemikus 95 kuni 60–70 mm Hg püsib hemoglobiini hapnikuga küllastumine (SaO2 ₎ piisavalt kõrgel tasemel. Seega on tervel noorel inimesel, kelle PaO2 ₌ 95 mm Hg, hemoglobiini hapnikuga küllastumine 97% ja PaO2 ₌ 60 mm Hg korral 90%. Oksühemoglobiini dissotsiatsioonikõvera keskosa järsk kalle näitab väga soodsaid tingimusi hapniku vabanemiseks kudedes.

Teatud tegurite (temperatuuri tõus, hüperkapnia, atsidoos) mõjul nihkub dissotsiatsioonikõver paremale, mis näitab hemoglobiini afiinsuse vähenemist hapniku suhtes ja selle kergema vabanemise võimalust kudedes. Jooniselt on näha, et nendel juhtudel on hemoglobiini hapnikuküllastuse samal _tasemel hoidmiseks vaja rohkem PaO2.

Oksühemoglobiini dissotsiatsioonikõvera vasakule nihkumine näitab hemoglobiini suurenenud afiinsust O2 suhtes _ja selle väiksemat vabanemist kudedesse. Selline nihe toimub hüpokapnia, alkaloosi ja madalamate temperatuuride mõjul. Nendel juhtudel säilib kõrge hemoglobiini hapnikuküllastus isegi madalamate PaO2 väärtuste korral _.

Seega omandab hemoglobiini hapnikuküllastuse väärtus hingamispuudulikkuse korral iseseisva väärtuse perifeersete kudede hapnikuga varustamise iseloomustamiseks. Kõige levinum mitteinvasiivne meetod selle indikaatori määramiseks on pulssoksümeetria.

Kaasaegsed pulssoksümeetrid sisaldavad mikroprotsessorit, mis on ühendatud valgusdioodi sisaldava anduriga ja valgusdioodi vastas asuva valgustundliku anduriga. Tavaliselt kasutatakse kahte kiirguslainepikkust: 660 nm (punane valgus) ja 940 nm (infrapuna). Hapniku küllastus määratakse vastavalt punase ja infrapunase valguse neeldumise järgi redutseeritud hemoglobiini (Hb) ja oksühemoglobiini (HbJ2) poolt _. Tulemus kuvatakse SaO2-na (pulssoksümeetria abil saadud küllastus).

Tavaliselt ületab hapniku küllastus 90%. See indikaator väheneb hüpokseemia ja PaO2 languse korral _alla 60 mm Hg.

Pulssoksümeetria tulemuste hindamisel tuleb meeles pidada meetodi üsna suurt viga, mis ulatub ±4-5%-ni. Samuti tuleb meeles pidada, et hapniku küllastuse kaudse määramise tulemused sõltuvad paljudest muudest teguritest. Näiteks küünelaki olemasolust uuritava küüntel. Lakk neelab osa anoodkiirgusest lainepikkusega 660 nm, alahinnates seeläbi SaO2 indikaatori _väärtusi.

Pulssoksümeetri näitu mõjutab hemoglobiini dissotsiatsioonikõvera nihe, mis toimub mitmesuguste tegurite (temperatuur, vere pH, PaCO2 tase) mõjul, naha pigmentatsioon, aneemia hemoglobiinitasemega alla 50–60 g/l jne. Näiteks väikesed pH kõikumised põhjustavad SaO2 indikaatori olulisi muutusi; alkaloosi korral (näiteks respiratoorse, mis tekib hüperventilatsiooni taustal) on SaO2 ülehinnatud ja atsidoosi korral alahinnatud.

Lisaks ei võimalda see meetod patoloogiliste hemoglobiinitüüpide - karboksühemoglobiini ja methemoglobiini - ilmnemist perifeerses veres, mis neelavad oksühemoglobiiniga sama lainepikkusega valgust, mis viib SaO2 väärtuste ülehindamiseni.

Sellest hoolimata kasutatakse pulssoksümeetriat kliinilises praktikas laialdaselt, eriti intensiivravi osakondades ja elustamisosakondades hemoglobiini hapniku küllastumise seisundi lihtsaks ja indikatiivseks dünaamiliseks jälgimiseks.

Hemodünaamiliste parameetrite hindamine

Ägeda hingamispuudulikkuse kliinilise olukorra täielikuks analüüsiks on vaja dünaamiliselt määrata mitmeid hemodünaamilisi parameetreid:

• vererõhk;
• südame löögisagedus (HR);
• tsentraalne venoosne rõhk (CVP);
• kopsuarteri kiilurõhk (PAWP);
• südame väljundvõimsus;
• EKG jälgimine (sealhulgas arütmiate õigeaegseks avastamiseks).

Paljusid neist parameetritest (vererõhk, pulss, sahappesus, EKG jne) saab määrata intensiivravi ja elustamise osakondades kaasaegsete jälgimisseadmete abil. Raskesti haigetel patsientidel on soovitatav südame löögisageduse (CVP) ja kopsuarteri rõhu (PAOP) määramiseks paigaldada ajutine ujuv südamesisese kateetri kateeter paremasse südant.

[ 51 ], [ 52 ], [ 53 ], [ 54 ], [ 55 ], [ 56 ]