HIV-infektsiooni / AIDSi ravi

HIV-nakkuse ravi eesmärk on pikendada patsiendi eluiga nii palju kui võimalik ja säilitada selle kvaliteet. Ilma ravita on laste eeldatav eluiga 30% juhtudest alla 6 kuu; raviga elab 75% lastest kuni 6 aastani ja 50% kuni 9 aastani.

HIV-nakkusega patsientide puhul on vaja läbi viia keeruline, rangelt individuaalne ravi, valides hoolikalt retroviirusevastaseid ravimeid ja ravides õigeaegselt sekundaarseid haigusi. Raviplaan koostatakse, võttes arvesse patoloogilise protsessi staadiumi ja patsientide vanust.

Ravi viiakse läbi kolmes suunas:

• viiruse mõjutamine retroviirusevastaste ravimite abil (etiotroopsed);
• oportunistlike infektsioonide kemoprofülaktika;
• sekundaarsete haiguste ravi.

Retroviirusevastaste ravimite väljakirjutamise aluseks on mõju HIV replikatsiooni mehhanismidele, mis on otseselt seotud viiruse elutegevuse perioodidega.

Viiruse replikatsiooni selle elutsükli erinevates etappides pärssivaid retroviirusevastaseid ravimeid on neli. Kaks esimest klassi hõlmavad nukleosiidseid ja mitte-nukleosiidseid pöördtranskriptaasi inhibiitoreid. Need ravimid häirivad viiruse ensüümi pöördtranskriptaasi tööd, mis muundab HIV RNA DNA-ks. Kolmandasse klassi kuuluvad proteaasi inhibiitorid, mis toimivad uute viirusosakeste kokkupanemise etapis, takistades täieõiguslike virionide moodustumist, mis on võimelised nakatama teisi peremeesrakke. Neljandasse klassi kuuluvad ravimid, mis takistavad viiruse kinnitumist sihtrakkudele - fusiooni inhibiitorid, interferoonid, interferooni indutseerijad - tsükloferoon (meglumiinakridonatsetaat).

Monoteraapiat kasutatakse ainult viiruse emalt lapsele ülekande kemoprofülaktikaks esimese 6 elunädala jooksul. Sellisel juhul algab HIV-positiivse naise lapse kemoprofülaktika esimese 8-12 elutunni jooksul ja seda viiakse läbi asidotümidiiniga. Siirupis olevat ravimit manustatakse suu kaudu annuses 2 mg/kg iga 6 tunni järel. Kui suukaudset manustamist ei ole võimalik, manustatakse asidotümidiini intravenoosselt kiirusega 1,6 mg/kg iga 6 tunni järel. Kemoprofülaktikat võib läbi viia ka nevirapiini siirupiga esimese 72 elutunni jooksul kiirusega 2 mg/kg (kui ema ei saanud raseduse ja/või sünnituse ajal kemoprofülaktikat - alates esimesest päevast).

Kõigil muudel juhtudel tuleks HIV-positiivsete laste ravis kasutada erinevate klasside retroviirusevastaste ravimite kombinatsioone. Eelistatakse kolme ravimiga kombineeritud väga aktiivset (agressiivset) ravi, sealhulgas pöördtranskriptaasi inhibiitorite ja proteaasi inhibiitorite erinevaid kombinatsioone.

Retroviirusevastast ravi alustatakse ägeda HIV-nakkuse korral nii manifestses vormis kui ka HIV-nakkuse kliiniliste ilmingute korral (kategooriad B, C vastavalt CDC-le), olenemata vanusest ja viiruskoormusest.

Lisaks kliiniliste sümptomite tekkele võivad ravi näidustuseks olla kõrge või tõusev HIV RNA tase ja CD4+ T-lümfotsüütide protsendi kiire langus tasemeni, mis vastab mõõdukale immunosupressioonile (immuunsuse 2. kategooria, CDC). Siiski ei ole kindlaks määratud HIV RNA taset, mida võiks pidada absoluutseks ravi näidustuseks väikelastel.

Ravi efektiivsuse kriteeriumiks on CD4+ T-lümfotsüütide arvu suurenemine vähemalt 30% võrra algtasemest 4 kuu möödudes ravi algusest patsientidel, kes ei ole varem retroviirusevastaseid ravimeid saanud, ja viiruskoormuse 10-kordne vähenemine 1-2-kuulise ravi järel. 4 kuu möödudes peaks viiruskoormus vähenema vähemalt 1000 korda ja 6 kuu möödudes - tuvastamatule tasemele. Mis puutub ravi efektiivsuse kliinilistesse kriteeriumitesse, siis HIV-nakkuse aeglase dünaamika tõttu ei ole haiguse progresseerumine või sekundaarse haiguse ilmnemine esimese 4-8 ravinädala jooksul alati märk selle ebapiisavusest ega saa olla piisavalt objektiivne.

HIV-nakkusega patsientide ravis on sama oluline ülesanne oportunistliku floora pärssimine, mis raskendab põhihaiguse kulgu ja ohustab patsiendi elu. Selleks kasutatakse laialdaselt antibakteriaalseid ravimeid, sealhulgas erinevaid antibiootikume, sulfoonamiide jne.

HIV-nakkuse raviks kasutatakse spetsiifilist retroviirusevastast ravi. HIV-nakkuse kombineeritud (väga aktiivse) retroviirusevastase ravi (HAART) eesmärk on viiruse replikatsiooni maksimaalne pärssimine tuvastamatu tasemeni võimalikult pika aja jooksul, immuunsüsteemi funktsioonide säilitamine või taastamine ning haiguse progresseerumise ja HIV-nakkuse tüsistuste (oportunistlike infektsioonide) tekke ennetamine.

Õigesti valitud esmane raviskeem annab parima tulemuse ja laps võib seda võtta aastaid. Kui ravimid on valesti valitud, on vaja ravi muuta. Iga järgneva ravimivahetusega väheneb retroviirusevastase ravi efektiivsus 20–30%.

See on eriti oluline HIV-positiivsete laste ravis, kuna retroviirusevastaste ravimite arv lastepraktikas on piiratud.

Praegu on kogu maailmas HIV-nakkusega laste raviks järgmised peamised soovitused:

• "Soovitused viirusevastase ravi kohta HIV-nakkuse korral lastel", USA, Atlanta, CDC 24.03.2005;
• "Soovitused HIV-nakkuse viirusevastase ravi kohta lastel" PENTA, 2004 - Euroopa soovitused;
• "WHO protokollid SRÜ riikidele HIV-nakkuse ja AIDSi ravi ja hoolduse osutamise kohta", märts 2004.

Kogemuste põhjal peetakse ülaltoodutest kõige progressiivsemateks Ameerika soovitusi, mis põhinevad uusimate kliiniliste uuringute tulemustel. Euroopa soovitused võtavad kokku Euroopa riikides kogunenud kogemused laste HIV-nakkuse ravimisel. Ameerika ja Euroopa soovituste lähenemisviisid HIV-nakkuse ravi taktikale on väga sarnased.

HAART-ravi alustamise absoluutne näidustus on HIV-nakkuse ja/või raske immuunpuudulikkuse kliinilised ilmingud.

Spetsiifilise ravi kasutamise otsustamisel peab arst arvestama, et HAART määratakse lapsele kogu eluks (pidev ravi), see hõlmab vähemalt kolme ravimit 2-3 korda päevas manustamisskeemiga. Seetõttu tuleks HAART-i määrata ainult vastavalt näidustustele, võttes arvesse iga lapse individuaalseid omadusi ja HIV-nakkuse kulgu igal üksikjuhul.

Seega peaks HAART-ravi määrama kvalifitseeritud spetsialist ainult absoluutsete näidustuste korral, kui lapse perekond on ravi alustamiseks valmis. Retroviirusevastase ravi edu võti on vanemate soov oma last ravida ja arsti ettekirjutuste range järgimine.

HAART-i põhjendamatu väljakirjutamine võib lapse elukvaliteeti oluliselt halvendada.

Esimese eluaasta lastel on ravi määramise peamiseks kriteeriumiks immunosupressiooni aste. Imikute viiruskoormuse tase ei ole HAART-ravi määramise näidustus.

HIV-RNA hulk imikutel on oluliselt suurem kui vanematel lastel ja täiskasvanutel ning HIV-nakkuse kliinilised ilmingud võivad olla üsna napid. HIV-viiruskoormuse tase ei ole haiguse kulgu prognostiline kriteerium lastel esimesel eluaastal.

Samal ajal on raske immuunpuudulikkus, olenemata viiruskoormuse tasemest, prognostiliselt ebasoodne märk ja näitab HAART-i määramist.

HAART-i näidustused alla 12 kuu vanustel lastel (HIV-nakkuse retroviirusevastase ravi juhised lastel, CDC 2005)

Kliinilised kategooriad	CD4 lümfotsüüdid	Viiruskoormus	Soovitused
Sümptomite esinemine (kliinilised kategooriad A, B või C)	< 25% (immunoloogiline kategooria 2 ja pi 3)	Mistahes	Ravida
Asümptomaatiline staadium (I kategooria)	> 25% (immunoloogiline kategooria 1)	Mistahes	Teraapia võimalust kaalutakse

HAART-ravi alustamise näidustused üle 1-aastastel lastel

Kategooria: Hiina keel	CD4 lümfotsüüdid	Viiruskoormus	Soovitused
AIDS (kliiniline kategooria C)	< 15% (immunoloogiline kategooria 2 või 3)	Mistahes	Ravida
Sümptomite esinemine (kliinilised kategooriad A, B või C)	15–25% (immunoloogiline kategooria 2)	> 100 000 koopiat/ml	Teraapia võimalust kaalutakse
Asümptomaatiline staadium (kategooria N)	> 25% (immunoloogiline kategooria I)	< 100 000 koopiat/ml	Teraapia pole vajalik

Üle 1-aastastel lastel võetakse HAART-i määramisel lisaks immunosupressiooni astmele arvesse ka viiruskoormuse taset. USA ja Euroopa andmete kohaselt suureneb selles vanusekategoorias AIDSi tekke ja aasta jooksul surma risk järsult viiruskoormuse tasemega üle 100 000 koopia/ml.

HIV-positiivsetele lastele on kombineeritud viirusevastast ravi manustatud alates 1997. aastast.

HIV-nakkuse ravimteraapia hõlmab baasravi (mis määratakse haiguse staadiumi ja CD4-lümfotsüütide taseme järgi), samuti sekundaarsete ja kaasnevate haiguste ravi.

Praegu on HIV-ravi peamine komponent retroviirusevastane ravi, mis aitab saavutada haiguse kontrollitud kulgu ehk seisundi, mille puhul hoolimata täieliku ravi võimatusest on võimalik haiguse progresseerumist peatada. Retroviirusevastast ravi tuleks läbi viia kogu elu jooksul, pideva kuurina.

HAART-i määramise tingimused (PENTA retroviirusevastase ravi juhised, 2004)

Beebid

1. Kliiniline
   • Alustage kõigil CDC staadiumis B või C (AIDS) imikutel
2. Asendusmärgid
   • Alustage ravi kõigil imikutel, kelle CD4 on < 25–35%
   • Soovitatav on alustada viiruskoormusega > 1 miljon koopiat/ml

Lapsed vanuses 1-3 aastat

1. Kliiniline
   • Alustage kõigi C-staadiumis (AIDS) laste ravi
2. Asendusmärgid
   • Alustage ravi kõigil lastel, kelle CD4 on < 20%
   • Soovitatav on alustada viiruskoormusega > 250 000 koopiat/ml

4–8-aastased lapsed

1. Kliiniline
   • Alustage kõigi C-staadiumis (AIDS) laste ravi
2. Asendusmärgid
   • Alustage ravi kõigil lastel, kelle CD4 on < 15%
   • Soovitatav on alustada viiruskoormusega > 250 000 koopiat/ml

9–12-aastased lapsed

1. Kliiniline
   • Alustage kõigi laste ravi C-staadiumis (AIDS)
2. Asendusmärgid
   • Alustage ravi kõigil lastel, kelle CD4 on < 15%
   • Soovitatav on alustada viiruskoormusega > 250 000 koopiat/ml

13–17-aastased teismelised

1. Kliiniline
   • Alustage kõigi C-staadiumis (AIDS) laste ravi
2. Asendusmärgid
   • Alustada kõigil noorukitel, kelle CD4 absoluutarv on 200–350 rakku/ ^mm3

Ravi ajal tehakse uuringuid selle efektiivsuse ja ohutuse jälgimiseks. Neid uuringuid tehakse rutiinselt 4 ja 12 nädalat pärast ravi algust ning seejärel iga 12 nädala järel.

Kasutatakse järgmisi viirusevastaste ravimite rühmi:

1. Ravimid, mis blokeerivad pöördtranskriptsiooni protsessi (viiruse DNA süntees viiruse RNA maatriksile), on pöördtranskriptaasi inhibiitorid. Nende hulgas on kaks ravimirühma:
   • nukleosiidi analoogid (NRTI-d) (modifitseeritud nukleosiidi molekulid), mis inkorporeeritakse sünteesitud DNA ahelasse ja peatavad selle edasise kokkupaneku: asidotümidiin (AZT), fosfasiid (F-AZT), stavudiin (d4T), didasoniin (ddl), zaltsitabiin (ddC), lamivudiin (ZTC), abskaviir (ABC), kombiviir;
   • mittenukleosiidsed analoogid (NNRTI-d), mis blokeerivad pöördtranskriptsiooniks vajalikku viirusensüümi – pöördtranskriptaasi: efavirens (EFV), nevirapiin (NVP).
2. Ravimid, mis blokeerivad täielike HIV-valkude moodustumise ja lõpuks uute viiruste kokkupanemise protsessi - HIV-proteaasi inhibiitorid (PI-d): sakvinaviir (SQV), indinaviir (IDV), nelfinaviir (NFV), ritonaviir (RTV), lopinaviir/ritonaviir (LPV/RTV).
3. Ravimid, mis toimivad retseptoritele, mida viirus kasutab peremeesrakku tungimiseks, on fusiooni inhibiitorid.

Paljusid neist ravimitest kasutatakse erinevates ravimvormides (sealhulgas väikelaste raviks mõeldud). Lisaks on registreeritud kombinatsioonravimid, mis sisaldavad ühes tabletis (kapslis) kahte või enamat ravimit.

Kahe NRTI ravimi kombinatsioon on mitmesuguste retroviirusevastaste raviskeemide aluseks.

Lastele on soovitatav raviskeem, mis sisaldab kahte nukleosiidpöördtranskriptaasi inhibiitorit (NRTI) ja ühte PI-d või kahte NRTI-d ja ühte NNRT-d.

Konkreetsele patsiendile optimaalse raviskeemi valimisel võetakse arvesse järgmist: ravimite efektiivsust ja toksilisust, nende omavahelise kombineerimise võimalust, patsiendi ravimite taluvust, ravimite võtmise mugavust - annuse lühidust, retroviirusevastaste ravimite kombineerimist ravimitega, mida kasutatakse (või võidakse kasutada) patsiendi sekundaarsete ja kaasuvate haiguste raviks.

HAART-ravi efektiivsuse hindamiseks kasutatakse kliinilisi ja laboratoorseid kriteeriume.

Ravi efektiivsuse hindamise laboratoorsetest kriteeriumidest on kõige informatiivsemad CD4 lümfotsüütide tase ja HIV RNA kontsentratsioon.

Õigesti valitud HAART-ravi korral on oodata HIV RNA taseme langust ligikaudu 10 korda 4-3 nädala jooksul pärast selle algust ja allapoole avastamispiiri (alla 400 või 50 koopiat milliliitri kohta) 12-24 ravinädala jooksul. Samuti suureneb CD4 lümfotsüütide arv 12-24 nädala jooksul pärast HAART-ravi algust.

Tulevikus peaks efektiivse HAART-ravi korral HIV RNA tase olema alla avastamispiiri, kuid võimalik on tõus kuni 1000 koopiat/ml. CD4 lümfotsüütide taseme tõustes sekundaarsed haigused taanduvad.

Kui HAART on ebaefektiivne ja see ei ole tingitud ravimirežiimi rikkumisest, antagonistlike ravimite võtmisest jne, on soovitatav läbi viia viiruse ravimiresistentsuse test ja määrata selle testi tulemuste põhjal uus raviskeem.

Prognoos

Väga raske. Kliiniliselt väljendunud vormide korral on suremus umbes 50%. Diagnoosimisest surmani kulub 2-3 kuud kuni 2 aastat või rohkem. Ühelgi juhul ei taastu normaalsed immuunfunktsioonid spontaanselt ega ravi mõjul. Enne 1982. aastat diagnoositud patsientidest on praeguseks surnud umbes 90%. Hiljuti on aga teatatud soodsamast prognoosist, eriti HIV II tüüpi infektsiooni korral. Kaposi sarkoomiga patsientidel on parem prognoos kui oportunistlike infektsioonidega patsientidel. Arvatakse, et Kaposi sarkoomiga patsientidel on immuunsüsteem vähem kahjustatud.

Laste prognoos on tõsisem kui täiskasvanutel. Lapsed surevad oportunistlikesse infektsioonidesse ja harva Kaposi sarkoomi ja teiste blastomatooside tagajärjel.