HIV-infektsioon ja AIDS - komplikatsioonid

HIV-nakkuse tüsistused on sekundaarsed haigused, mis tekivad immuunpuudulikkuse taustal. Nende esinemise mehhanism on seotud kas rakulise ja humoraalse immuunsuse pärssimisega (nakkushaigused ja kasvajad) või inimese immuunpuudulikkuse viiruse otsese mõjuga (näiteks mõned neuroloogilised häired).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Mükobakterioos

Ligikaudu 65%-l HIV-positiivsetest patsientidest diagnoositakse tuberkuloos äsja tekkinud haigusena, ülejäänud patsientidel aga protsess taasaktiveerub. HIV mõjutab tuberkuloosi korral oluliselt immuunsüsteemi seisundit (ja immunoreaktiivsust), häirib makrofaagide diferentseerumist ja takistab spetsiifiliste granuloomide teket. Kui HIV-nakkuse algstaadiumis spetsiifilise põletiku morfoloogia oluliselt ei muutu, siis AIDS-i staadiumis granuloome lihtsalt ei teki. HIV-nakkusega patsientide kopsutuberkuloosi tunnuseks on haiguse raske kulg koos bronhide kahjustuse ja pleura, perikardi ja lümfisõlmede fistulite moodustumisega. Reeglina esineb kopsutuberkuloos HIV-nakkusega patsientidel 75–100% juhtudest, kuid immuunpuudulikkuse suurenedes täheldatakse 25–70%-l patsientidest haiguse levikut ja ekstrapulmonaalsete vormide teket. Tuberkuloos on Ukrainas üks peamisi AIDS-i staadiumis patsientide surmapõhjuseid. AIDS-i põdevate inimeste kopsudes toimuvateks protsessideks on juureadenopaatia ja miliaarsete löövete teke; valdavalt interstitsiaalsete muutuste esinemine ja pleuraefusiooni teke. Samal ajal täheldatakse kopsukoe lagunemisega kaasnevate juhtude arvu vähenemist ja sellest tulenevalt ka patsientide arvu vähenemist, kelle rögas avastatakse mikroskoopia ja kultuuri abil mükobaktereid. Tuberkuloosse mükobakterieemia sagedast teket AIDS-i patsientidel peetakse üsna tüüpiliseks, mida tavaliselt raskendab septiline šokk ja erinevate organite düsfunktsioon. Sageli täheldatakse lümfisõlmede (eriti emakakaela), luude, kesknärvisüsteemi, ajukelmete ja seedeorganite kahjustusi: on kirjeldatud eesnäärme ja maksa abstsesse. Ligikaudu 60–80% HIV-positiivsetest patsientidest esineb tuberkuloos ainult kopsukahjustusega; 30–40% -l avastatakse muutusi teistes organites.

"Mittetuberkuloosse" mükobakterioosi patogeenide rühm koosneb erinevate mükobakterite liikide esindajatest (üle neljakümne). Kaheksateist mükobakterite sorti põhjustavad inimestel haigusi. Neljal mikroorganismiliigil on inimeste suhtes suhteliselt kõrge patogeneesus ja neljateist liiki peetakse oportunistlikeks. M.aviumi (osa M.aviumi kompleksist - MAC) põhjustatud atüüpiline mükobakterioos on superinfektsioon. See kuulub AIDS-iga seotud oportunistlike infektsioonide rühma. Enne HIV-pandeemiat diagnoositi atüüpilist mükobakterioosi äärmiselt harva, tavaliselt raske immunosupressiooniga inimestel (näiteks elundi- ja koetransplantatsiooni ajal, pärast pikaajalist kortikosteroidravi, vähihaigetel). HIV-nakkusega patsientidel tekib mõnikord MAC-nakkuse dissemineerunud vorm. Terminaalses staadiumis registreeritakse haiguse lokaliseeritud või generaliseerunud vorme. Lokaliseeritud MAC-nakkuse korral avastatakse nahaabstsessid ja lümfisõlmede kahjustused ning generaliseerunud infektsiooni korral üldine joove ja seedetrakti sündroomid, samuti ekstrabiliaarne obstruktsioonisündroom. Üldise joobeseisundi sündroomi tunnusteks on palavik, asteenia, kaalulangus, raske aneemia, leukopeenia ja alaniini transaminaasi aktiivsuse suurenemine vereseerumis. Seedetrakti sündroomi korral esineb kroonilist kõhulahtisust ja kõhuvalu: märgitakse hepatosplenomegaaliat, mesadeniiti ja malabsorptsioonisündroomi. Ekstrabiliaarset obstruktsiooni põhjustavad periportaalsed ja peripankreaatilised lümfadeniidid, mis viivad sapiteede blokaadini ja toksilise hepatiidini. Atüüpiliste mükobakteriooside diagnoosimise aluseks on mükobakterite hemokultuuri eraldamine.

Pneumocystise kopsupõletik

Varem liigitati selle haiguse tekitaja algloomade hulka, kuid P. carinii geneetiline ja biokeemiline analüüs näitas selle taksonoomilist seotust pärmseentega. P. carinii'l on kolm morfoloogilist vormi - sporosoiit (1-2 μm läbimõõduga intratsüstiline keha) ja trofosoiit (vegetatiivne vorm), paksu seinaga tsüst läbimõõduga 7-10 μm (koosneb kaheksast pirnikujulisest sporosoidist).

Looduses leidub pneumotsüste rottidel, hiirtel, koertel, kassidel, sigadel, küülikutel ja teistel imetajatel, kuid inimese nakatumine on võimalik ainult kokkupuutel inimestega. Nakatumine toimub õhus olevate, aerogeensete, sissehingamise ja transplatsentaarsete (haruldaste) teede kaudu. Pneumotsüstidel on kõrge afiinsus kopsukoe suhtes, seega isegi surmaga lõppenud juhtudel ulatub patoloogiline protsess harva kopsudest kaugemale (see on seotud patogeeni äärmiselt madala virulentsusega). Mikroorganismid kinnituvad pneumotsüütidele, põhjustades nende ketendust. Pneumotsüstoosi peamised kliinilised tunnused on interstitsiaalne kopsupõletik ja reaktiivne alveoliit. Sümptomid on mittespetsiifilised. Pneumotsüstilise kopsupõletiku inkubatsiooniperiood varieerub 8-10 päevast kuni 5 nädalani. Haiguse algust ei saa eristada tavalistest hingamisteede infektsioonidest. AIDS-i patsientidel arenevad kliinilised sümptomid aeglasemalt kui hemoblastoosiga patsientidel. Õhupuudus tekib väga kiiresti (hingamissagedus kuni 30-50 minutis) ja sellega kaasneb kuiv või märg köha koos vähese, viskoosse (mõnikord vahuse) rögaga, tsüanoos ja kehatemperatuuri tõus. Pleuravalu ja hemoptüüs esinevad harva. Auskultatsiooni ajal on kuulda rasket või nõrgenenud hingamist (lokaalselt või kogu kopsupinna ulatuses) ja kuiva vilistavat hingamist. Kopsupõletiku progresseerumisel võivad süveneda hingamis- ja kardiovaskulaarse puudulikkuse sümptomid. Radiograafiline pilt on algul mittespetsiifiline, seejärel tuvastatakse kopsukoe pneumatisatsiooni vähenemine hilaarselt ja interstitsiaalse mustri suurenemine. Enam kui pooltel juhtudest visualiseeritakse kahepoolseid pilvetaolisi infiltraate ("liblika" sümptom) ja haiguse haripunktis - rohkelt fokaalseid varje ("vatitaoline" kops). Haiguse alguses on kolmandikul patsientidest normaalne radiograafiline pilt. Atsiinuste varajane haaratus loob röntgenülesvõtetel nn õhubronhogrammi pildi (sageli ekslikult seostatakse seda interstitsiaalse kahjustusega). Hiljem röntgenülesvõtted aga määravad kopsupõletiku valdavalt parenhüümse olemuse. 10-30% juhtudest täheldatakse asümmeetrilisi, tavaliselt ülemise lobe infiltraate. KT tegemisel tuvastatakse perifeersed infiltraadid (mõnikord lagunemiskolletega), vähenenud läbipaistvus ("mattklaas") ja emfüsematoossed alad. Pneumotooraks on kõige sagedasem tüsistus.

Vereanalüüsid näitavad hüpokroomset aneemiat, leukotsütoosi (kuni 50x109 ^/ l) ja eosinofiiliat. Biokeemilised vereanalüüsid näitavad LDH aktiivsuse suurenemist kuni 700-800 RÜ/l. PaO2 määramine _näitab arteriaalset hüpokseemiat. P. carinii antikehade tuvastamine on mittespetsiifiline test; kultuurimeetodeid ei ole. Seetõttu põhineb diagnoos pneumotsüstide otsesel morfoloogilisel visualiseerimisel bioloogilises materjalis, kasutades erinevaid meetodeid (immunofluorestsents, Romanovsky-Giemsa ja Grami värvimismeetodid, Schiffi reagendi kasutamine jne), samuti tehakse PCR-diagnostikat.

Avatud kopsubiopsia tehakse haiguse progresseeruva kulgu korral. Makroskoopiliselt näeb operatsiooni ajal patsiendi kops suurenenud, tihendatud, selle konsistents meenutab kummi; täheldatakse bulloosseid ja emfüsematoosseid muutusi, tuvastatakse lagunemisõõnsusi. Pneumotsüstilise kopsupõletiku korral on kopsukoes histoloogilisteks muutusteks intraalveolaarne vahune eritis, difuusne alveolaarne kahjustus, epitelioidsed granulomatoossed rakud, deskvamatiivne interstitsiaalne pneumoniit ja interstitsiaalsed lümfoidsed infiltraadid. AIDS-i patsientide elulemus pneumotsüstilise kopsupõletiku korral ei ületa 55%. Prognoos halveneb oluliselt, kui ravi alustatakse ägeda hingamispuudulikkuse, raske hüpoksia või leukopeenia taustal. AIDS-i patsientide suremus kopsupõletiku ja ägeda hingamispuudulikkuse tõttu on erinevate allikate kohaselt vahemikus 52,5–100% ja mehaanilise ventilatsiooni korral 58–100%.

Tsütomegaloviiruse infektsioon

Tsütomegaloviiruse infektsioon on tavaliselt latentne. Mõnikord diagnoositakse aga haiguse kliiniliselt väljendunud vorme, mis on põhjustatud nii tsütomegaloviiruse primaarsest infektsioonist kui ka viiruse taasnakatumisest või taasaktiveerumisest nakatunud organismis. Üldine tsütomegaloviiruse infektsioon, millega kaasnevad kliinilised sümptomid, on HIV-positiivsete patsientide oportunistlike haiguste struktuuris olulisel kohal. Seda patoloogiat registreeritakse 20–40%-l AIDS-i patsientidest, kes ei võta retroviirusevastaseid ravimeid. Tsütomegaloviiruse infektsioon on otsene surmapõhjus 10–20%-l HIV-positiivsetest patsientidest. Tsütomegaloviiruse infektsiooni esinemise tõenäosus ja raskusaste on seotud immunosupressiooni astmega. Kui CD4+ lümfotsüütide arv veres on 100–200 rakku 1 μl kohta, siis diagnoositakse manifestne tsütomegaloviiruse infektsioon 1,5%-l HIV-positiivsetest inimestest. CD4+ lümfotsüütide arvu vähenemisega 50–100 rakku 1 μl kohta suureneb tsütomegaloviiruse infektsiooni tekkimise tõenäosus peaaegu neljakordseks. CD4+ lümfotsüütide täieliku kadumisega (vähem kui 50 rakku 1 μl kohta) registreeritakse haigus peaaegu pooltel nakatunud patsientidest.

Kui CD4+ lümfotsüütide sisaldus veres on piisavalt kõrge (üle 200 raku 1 μl-s), on tsütomegaloviiruse infektsiooni avaldumine haruldane. See haigus areneb reeglina järk-järgult, samal ajal kui tuvastatakse eelkäivad sümptomid, mis eelnesid väljendunud organihäirete tekkele. Täiskasvanutel täheldatakse pikaajalist ebaregulaarset lainetaolist palavikku, mille kehatemperatuur tõuseb üle 38,5 °C. Nõrkus, kiire väsimus, isutus, märkimisväärne kaalulangus; harvemini - higistamine (peamiselt öösel), artralgia või lihasvalu. Kopsude kahjustuse korral lisandub neile sümptomitele järk-järgult süvenev kuiv köha või köha vähese rögaga. Hingamisteede tsütomegaloviiruse kahjustusega surnud patsientide lahkamisel leitakse sageli kopsude fibroatelektaas tsüstide ja kapseldatud abstsessidega. Tsütomegaloviirusinfektsiooni kõige raskem sümptom on retiniit (diagnoositud 25-30% patsientidest). Patsiendid kurdavad ujuvate laikude üle silmade ees, seejärel väheneb nägemisteravus. Nägemiskaotus on pöördumatu, kuna see protsess areneb võrkkesta põletiku ja nekroosi tagajärjel. Oftalmoskoopia abil avastatakse võrkkesta eksudaate ja perivaskulaarseid infiltraate. Tsütomegaloviiruse ösofagiidi korral kogeb patsient neelamisel valu rinnaku taga. Endoskoopia visualiseerib tavaliselt söögitoru või mao limaskesta ulatuslikku pindmist haavandit. Histoloogilised meetodid võimaldavad biopsias tuvastada tsütomegaloviiruse rakke: PCR-meetodil saab määrata viiruse DNA-d. Tsütomegaloviirusnakkus võib mõjutada seedesüsteemi erinevaid organeid, kuid kõige sagedamini tekib koliit. Patsienti häirib kõhuvalu, lahtised väljaheited, kaalulangus ja isutus. Soole perforatsioon on kõige tõsisem tüsistus. Tsütomegaloviirusnakkuse võimalike kliiniliste sümptomitena diagnoositakse ka tõusev müeliit ja polüneuropaatia (subakuutne kulg): entsefaliit, mida iseloomustab dementsus; tsütomegaloviiruse hepatiit koos sapijuhade kahjustuse ja skleroseeriva kolangiidi tekkega; adrenaliit, mis avaldub tugeva nõrkuse ja vererõhu langusena. Mõnikord esineb epididümiiti, emakakaelapõletikku ja pankreatiiti.

Tsütomegaloviirusinfektsiooni patoloogilise protsessi morfoloogiliseks tunnuseks on spetsiifilised veresoonte kahjustused, peamiselt mikrotsirkulatsioonipiirkonnas ja väikese kaliibriga veresoontes. Tsütomegaloviirusinfektsiooni kliinilise diagnoosi kinnitamiseks on vaja laboratoorseid uuringuid. Uuringud on näidanud, et IgM antikehade (või IgG antikehade kõrge tiitri) olemasolu patsiendi veres, samuti virionide olemasolu süljes, uriinis, spermas ja tupesekreetides ei ole piisavad viiruse aktiivse replikatsiooni fakti tuvastamiseks või manifestse tsütomegaloviiruse infektsiooni diagnoosi kinnitamiseks. Viiruse (selle antigeenide või DNA) tuvastamine veres on diagnostilise väärtusega. Tsütomegaloviiruse DNA tiiter on usaldusväärne kriteerium kõrge tsütomegaloviiruse aktiivsuse kohta, tõestades selle etioloogilist rolli teatud kliiniliste sümptomite tekkes. Viirusliku DNA kontsentratsiooni 10-kordse suurenemisega plasmas suureneb tsütomegaloviiruse haiguse tekke tõenäosus kolmekordistub. Viirusliku DNA kõrge kontsentratsiooni tuvastamine vere leukotsüütides ja plasmas nõuab etiotroopse ravi viivitamatut alustamist.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Toksoplasmoos

Toksoplasmoos on T. gondii põhjustatud haigus , mis esineb kõige sagedamini HIV-positiivsetel patsientidel AIDSi taustal. Kui toksoplasma satub inimkehasse, põhjustab see kesknärvisüsteemis ruumihõivatute kahjustuste teket (50–60% juhtudest) ja primaarsete epilepsiahoogude teket (28% juhtudest). Toksoplasma on rakusisene parasiit; inimesed nakatuvad ootsüste või koetsüste sisaldavate toitude (liha ja köögiviljad) söömisel. Arvatakse, et toksoplasmoosi teke on latentse infektsiooni taasaktiveerumine, kuna toksoplasma antikehade olemasolu vereseerumis suurendab toksoplasmoosi tõenäosust kümme korda. Siiski ei ole umbes 5%-l HIV-positiivsetest patsientidest toksoplasmoosi diagnoosimise ajal T. gondii antikehi. Nakatumine toimub tavaliselt lapsepõlves. Tsüstid on hõõguva infektsiooni kolded, mille süvenemine või retsidiiv võib tekkida mitu aastat või isegi aastakümneid pärast HIV-nakkust. Tsüstide kujul püsib toksoplasma kuni 10-15 aastat, peamiselt aju- ja nägemisorganite kudedes, aga ka siseorganites. Toksoplasmoosi patomorfoloogilised muutused on faasilise iseloomuga. Parasiteemilises faasis siseneb toksoplasma piirkondlikesse lümfisõlmedesse, seejärel vereringesse ja levib kogu organites ja kudedes. Teises faasis kinnistub toksoplasma vistseraalsetes organites, mis viib nekrootiliste ja põletikuliste muutuste tekkeni ning väikeste granulomatoossete moodustumiseni. Kolmandas (viimases) staadiumis moodustab toksoplasma kudedes tõelisi tsüste; põletikuline reaktsioon kaob ja nekroosikolded kaltsifikeeruvad. Kuigi toksoplasma võib mõjutada kõiki organeid ja kudesid, registreeritakse HIV-positiivsetel patsientidel reeglina haiguse ajuvorm. Märgitakse palavikku, peavalusid, 90% juhtudest esinevad mitmesugused fokaalsed neuroloogilised sümptomid (hemiparees, afaasia, vaimsed ja mõned muud häired). Piisava ravi puudumisel täheldatakse ajuödeemi tagajärjel segasust, stuuporit ja koomat. Kontrastainega MRI või KT tegemisel tuvastatakse mitu rõngakujulise võimendusega koldet ja perifokaalset turset, harvemini üks kolde. Diferentsiaaldiagnostikat tehakse ajukasvaja, teiste etioloogiatega kasvajate, AIDS-dementsuse sündroomi, multifokaalse leukoentsefalopaatia ja tuberkuloomide korral. Peaaegu igal juhul diagnoositakse teatud organite ja süsteemide domineeriv kahjustus. Mõnikord esineb toksoplasmoos ilma ajus mahuliste moodustiste tekkimiseta (nagu herpesentsefaliit või meningoentsefaliit). Toksoplasmoosi ekstratserebraalsed lokalisatsioonid (näiteks interstitsiaalne kopsupõletik ), müokardiit, koorioretiniit ja seedesüsteemi kahjustus) AIDS-i patsientidel registreeritakse 1,5–2% juhtudest. Maksimaalne arv ekstratserebraalsete lokalisatsioonide fookusi tuvastatakse silma visuaalse aparaadi uurimisel (umbes 50% juhtudest). Disseminatsioon (vähemalt kaks lokalisatsiooni) esineb 11,5% juhtudest. Toksoplasmoosi diagnoosimine on äärmiselt keeruline. Tserebrospinaalvedelik võib seljaaju punktsiooni ajal olla terve. Diagnoos pannakse kliinilise pildi, MRI või KT andmete ja toksoplasma antikehade olemasolu põhjal vereseerumis. Aju biopsia tehakse juhul, kui õiget diagnoosi ei ole võimalik kindlaks teha. Biopsia ajal täheldatakse kahjustatud piirkondades põletikku, mille keskel asub nekrootiline tsoon.

Kaposi sarkoom

Kaposi sarkoom on multifokaalne vaskulaarne kasvaja, mis mõjutab nahka, limaskesti ja siseorganeid. Kaposi sarkoomi teke on seotud inimese herpesviiruse 8. tüübiga, mis avastati esmakordselt selle kasvajaga patsiendi nahas. Erinevalt haiguse endeemilistest ja klassikalistest variantidest registreeritakse sarkoomi epideemiline vorm ainult HIV-positiivsetel patsientidel (peamiselt homoseksuaalidel). Kaposi sarkoomi patogeneesis ei ole juhtiv roll mitte rakkude pahaloomulisel degeneratsioonil, vaid tsütokiinide tootmise häirimisel, mis kontrollivad rakkude proliferatsiooni. Invasiivne kasv ei ole selle kasvaja puhul tüüpiline.

Kaposi sarkoomi histoloogilisel uuringul ilmneb veresoonte endoteeli- ja silelihasrakkudega sarnaste spindlikujuliste rakkude suurenenud proliferatsioon. HIV-positiivsetel patsientidel kulgeb sarkoom erinevalt. Mõnedel patsientidel diagnoositakse haiguse kerge vorm, teistel aga raskem vorm. Kaposi sarkoomi kliinilised tunnused on mitmekesised. Kõige sagedamini tekivad kahjustused nahas, lümfisõlmedes, seedesüsteemi organites ja kopsudes. Kasvaja kasv võib viia ümbritsevate kudede lümfiödeemi tekkeni. 80% juhtudest kaasneb siseorganite kahjustusega naha kaasamine patoloogilisse protsessi. Haiguse algstaadiumis tekivad nahale või limaskestale väikesed kõrgenenud punakaslillad sõlmed, mis sageli tekivad vigastuskohas. Sõlmeliste elementide ümber leitakse mõnikord väikesi tumedaid laike või kollakat äärist (meenutavad verevalumeid). Kaposi sarkoomi diagnoos pannakse histoloogiliste andmete põhjal. Kahjustatud piirkondade biopsia näitab spindlikujuliste rakkude proliferatsiooni, erütrotsüütide diapedeesi, hemosideriini sisaldavaid makrofaage ja põletikulisi infiltraate. Kaposi sarkoomi korral on kopsukahjustuse esimene märk õhupuudus. Mõnikord täheldatakse hemoptüüsi. Rindkere röntgenpildid näitavad kopsude alumiste sagarate kahepoolset tumenemist, mis sulandub mediastiinumi piiride ja diafragma kontuuriga; sageli tuvastatakse hilaarsete lümfisõlmede suurenemine. Kaposi sarkoomi tuleks eristada lümfoomidest ja mükobakteriaalsest infektsioonist, mis esineb nahakahjustustega. 50% patsientidest diagnoositakse seedesüsteemi kahjustus ja rasketel juhtudel tekib soolesulgus või verejooks. Sapijuhade kaasamine patoloogilisse protsessi viib mehaanilise kollatõve tekkeni.

HIV-nakkuse suremus ja surmapõhjused

HIV-nakkusega patsientide surm tekib kas sekundaarsete haiguste progresseerumise või muude HIV-iga mitteseotud kaasuvate haiguste tagajärjel. Generaliseerunud tuberkuloos on AIDS-i patsientide peamine surmapõhjus. Lisaks peetakse surmapõhjuseks kopsupatoloogiat (millele järgneb hingamispuudulikkuse teke) ja manifestset tsütomegaloviiruse infektsiooni. Hiljuti on registreeritud suremuse suurenemist maksatsirroosi tõttu, mis on põhjustatud viirushepatiit C tekkest kroonilise alkoholimürgistuse taustal. Kroonilise hepatiidi progresseerumine tsirroosiks sellistel patsientidel toimub 2-3 aasta jooksul.