Hüposhagmus

Subkonjunktiiv ehk intraokulaarne verejooks, mida muidu nimetatakse hüposhagmuseks, tekib väikese veresoone kahjustamise korral, mille tagajärjel valatakse väike kogus verd sidekesta alla. Hüposhagmus ei mõjuta inimese nägemisfunktsiooni kvaliteeti ja avaldub ainult väliselt. Enamikul juhtudel ei vaja see nähtus eriteraapiat ja tervetel inimestel mööduvad nad ilma sekkumiseta paari nädala jooksul. Erakorralist arstiabi võib vaja minna ainult siis, kui hüposhagmust provotseerivad tõsised traumaatilised vigastused, rõhu järsk tõus (silmasisene või arteriaalne), samuti mõned muud põhjused. [1]

Epidemioloogia

Hüposhagmuse esinemise täpset statistikat ei peeta, kuna enamik suhteliselt väikeste subkonjunktiivse hemorraagiaga inimesi lihtsalt ei otsi arstiabi. Hüposhagmuse esinemissagedus oli 8726 patsiendiga läbi viidud uuringus 2,9% ning vanusega, eriti üle 50 -aastastega, suurenes see. [2]Samuti on see kõige levinum noortel noorukieas ja keskeas;

Patoloogia ilmnemise kõige tavalisemaks põhjuseks peetakse rõhu tõusu (hüpertensioon, füüsiline või stressi ülekoormus, raskuste tõstmine, oksendamine jne), samuti vigastusi:

• tööstuslikud vigastused;
• spordivigastused (sagedamini jalgpalli, hoki, tennise, pesapalli, poksi, paintballi ajal).

Mõnevõrra vähem levinud on silmavigastused, mis tekivad õnnetuse korral turvapadja avanemisel.

Hüposhagmus on levinud ka lastel - aktiivsete mängude käigus saadud löögid ja puudutused viivad sageli selle ilmumiseni.

Põhjused hüposhagmus

Sidekesta ja konjunktiivikotti verevarustussüsteemi kaasatud kapillaaride trauma üks peamisi põhjuseid on kõrge vererõhk. Suurenenud jõuga veri mõjutab hapraid kapillaaride seinu, mis läbi murduvad, subkonjunktiivi ruumis tekib verejooks ja moodustub hüposhagmus.

Vererõhk kapillaarides võib tõusta mitmel põhjusel, näiteks:

• silmade, pea, emakakaela lülisamba otsene vigastus;
• ebapiisav vere hüübimisfunktsioon;
• leukeemia; [3]
• kardiovaskulaarsüsteemi kroonilised patoloogiad, nagu hüpertensioon, südame isheemiatõbi, ateroskleroos, seisund pärast hiljutist infarkti;
• Petehiaalne hüpohagmus võib ilmneda palavikuliste süsteemsete infektsioonide korral, nagu zoonoos (tsutsugamushi tõbi, tüüfus, leptospiroos), soolepalavik, malaaria, meningokoki sepsis, alaäge bakteriaalne endokardiit, sarlakid, difteeria, gripp, rõuged ja rõuged. [4], [5]

Ägedat hemorraagilist konjunktiviiti, mis on põhjustatud 70 tüüpi enteroviirusest, Coxsackie viiruse A24 variandist ja harvemini adenoviiruse tüüpidest 8, 11 ja 19, iseloomustab follikulaarse konjunktiviidi äkiline ilmnemine koos limaskesta sekretsiooni, epifoora, valgusfoobia, silmalaugude turse ja konjunktiivi kemoosiga. Sageli seostatakse seda mitme petehiaalse hemorraagiaga silma ülemises ja ülemises bulbaarses konjunktiivis või laialt levinud subkonjunktiivse hemorraagiaga, eriti ajalises osas. [6], [7]

Hüposagmust leiti 22,9% -l 61 noorest immuunkompetentsest mehest leetrite epideemia ajal lisaks konjunktiviidile, mis on leetrite tuntud diagnostiline tunnus. [8]On teatatud, et tuulerõugete ja normaalse trombotsüütide arvuga patsientidel tekkis ühepoolne hüposhagmus pärast tüüpiliste nahalöövete tekkimist ilma muude silma tüsistusteta.[9]

• seedetrakti kroonilised patoloogiad, millega kaasneb väljaheite rikkumine, sagedane või pikaajaline kõhukinnisus;
• hingamisteede haigused, millega kaasnevad köha või aevastamise rünnakud, näiteks astmaatiline bronhiit, läkaköha, kopsupõletik, tuberkuloos jne;
• enteroviiruse hemorraagiline konjunktiviit;
• nakkuslikud ja põletikulised soolepatoloogiad, mürgistus, millega kaasneb oksendamine;
• mis tahes haigused või seisundid, mille korral võib tekkida lämbumine.
• konjunktivokalaas. [10], [11]
• silma amüloidoos. [12], [13]

Hyposhagmus võivad ilmuda pärast kirurgilisi protseduure (eriti pärast laser nägemise korrigeerimise), pärast retro ja parabulbar ravimite manustamist  [14],  [15]ja naistel - pärast sünnitust (eriti raske ones seotud pika aja surve).

Riskitegurid

Konjunktiivi kapillaarid on võrreldes teiste selle kaliibriga anumatega kehas haavatavamad ja habrasemad. Nende terviklikkust võivad mõjutada mitmesugused tegurid, nii välised kui ka sisemised. Erilist rolli mängivad alkoholi kuritarvitamine, süstemaatiline suitsetamine, vitamiinide ja mikroelementide puudus ning hüpoksia seisund. Selliste põhjuste mõjul süveneb kapillaaride haprus ja perioodiline hüpohagmus võib omandada kroonilise kulgu koos ajutise nägemisfunktsiooni kahjustusega.

Kõige levinumad provotseerivad tegurid hüpohagmuse kujunemisel on erialane tegevus või teatud spordialadega tegelemine, mille käigus suureneb pea, nägemisorganite, kaela ja selgroo vigastuste oht. Muud võimalikud põhjused on vereringehäired, kardiovaskulaarsüsteemi patoloogiad, suhkurtõbi, ateroskleroos ja hüpertensioon. [16]Nendel juhtudel viiakse hüposhagmuse ravi läbi vastavalt algsele haigusele. Arvatakse, et esinemissageduse märkimisväärne suurenemine on seotud süsteemse hüpertensiooni levimuse suurenemisega pärast 50. Eluaastat; samuti suhkurtõbi, hüperlipideemia ja antikoagulantravi sagenevad vanusega. 

Ateroskleroosi ja hüpertensiooni korral kannatavad absoluutselt kõik keha anumad: nad kaotavad elastsuse, muutuvad rabedaks. Arterid kitsenevad ja veenid, vastupidi, laienevad. [17]

Suhkurtõvega patsientidel tekib sageli võrkkesta angiopaatia (diabeetiline retinopaatia), mis võib olla keeruline mitte ainult hüposhagmus, vaid ka võrkkesta irdumine koos nägemisfunktsiooni pöördumatu kaotusega.

Teised, vähem levinud tegurid, mis võivad põhjustada hüposhagmuse teket:

• nägemisorganeid, aju, selgroogu mõjutavad kasvajaprotsessid; [18], [19]
• lühinägelikkus, uveiit, iriit;
• veresoonte defektid;
• füüsiline ja närviline ülekoormus.
• kontaktläätsede kasutamine. Kontaktläätsedega seotud hüpohagmuse esinemissagedus on teadaolevalt 5,0%. [20]
• teatud ravimite võtmine. Lisaks antikoagulantidele ja trombotsüütidevastastele ravimitele on kirjanduses kirjeldatud mitmeid hüposhagmusega (SCH) seotud ravimeid. Tuleb meeles pidada, et kroonilise viirushepatiidiga patsientidel võib interferoonravi põhjustada subkonjunktiivset hemorraagiat ning retinopaatia ja viirusevastane ravi, sealhulgas polüetüleenglükeeritud interferoon pluss ribaviriin, võivad lisaks veresoonte oftalmilistele kõrvalmõjudele põhjustada ka hüpohagmat. [21], [22]

Pathogenesis

Hüposhagmus on vere (hemorraagilise vedeliku) vabanemine sidekesta membraani veresoontest, mis koguneb veelgi sklera (silma valge membraan) ja sidekesta vahelisse pilusse. Silma konjunktiiv on välimine kiuline membraan, mis paikneb silmalaugude siseküljel ja silma välisküljel. Visuaalselt on see õhuke läbipaistev kile, mille kaudu kõik subkonjunktiivsed verejooksud on täiesti nähtavad: valgumembraani taustal ilmuvad punased lekked, triibud või täpid, mis võivad muuta värvi kollakaks või tumedaks.

Sidekesta membraan on nägemisorganite piisava funktsionaalsuse säilitamiseks väga oluline: membraanistruktuurid toodavad pisaraeritisi, ilma milleta häirub silmade hüdrolipiidne seisund. Lisaks on kest küllastunud arvukate väikeste kapillaaridega - väikese läbimõõduga anumatega. Konjunktiivi kapillaaride seinad on üsna haavatavad ja habras. Neid ei ole raske vigastada, kui vererõhk veidi tõuseb - eriti köha, oksendamise, tugeva vibratsiooni korral. [23]

Vigastatud kapillaarist välja voolav veri voolab sidemembraani alla, seguneb pisaraeritistega, mille tulemuseks on hemorraagiline saladus, milleks on hüposhagmus.

Sümptomid hüposhagmus

Hyposhagme sümptomatoloogia on loogiline ja üsna arusaadav: veri väljub kapillaaridest ühel või teisel põhjusel (halb hüübimine, trombotsüütide kõrvalekalded, membraani endoteeli häired jne), moodustab verehüübe, mis avaldub iseenesest mingi helepunane laik. [24]

Enamik hüposhagmusega patsiente ei väljenda selgeid kaebusi, mis on seotud nägemispuudega või tõsise ebamugavuse ja valuga. Lisaks välistele ilmingutele on muid sümptomeid äärmiselt harva ja need võivad olla iseloomulikud ainult hüposhagmuse kolmandale astmele, kui hematoomiga kahjustuse pindala ületab ¾ kogu subkonjunktiivi ruumist. Sarnases olukorras liituvad järgmised hüpohagmuse nähud:

• kerge ebamugavustunne, mis võib teid häirida, kui pilgutate;
• halvasti väljendunud võõrkeha tunne silmas, torkivate ja lõikavate aistingute puudumisel;
• punane laik on väliselt nähtav isegi kaugelt.

Kuna konjunktiivmembraanil ei ole sensoorset valgust vastuvõtvaid neuroneid, ei mõjuta hüposhagmuse ilmumine visuaalse analüüsisüsteemi toimimist, mistõttu nägemisteravus (nii kesk- kui ka perifeerne) ei halvene.

Vahetult tekkiv verejooks ja hüposhagmuse teke mööduvad tavaliselt märkamatult. Inimene märkab esimesi märke pärast peeglisse vaatamist. Silma valgel osal on erineva suurusega punane (verine) täpp. Enamikul juhtudel puuduvad valu ja nägemiskahjustus.

Silma traumaatiline hüposhagmus

Trauma põhjustatud subkonjunktiivi verejooks on visuaalselt hõlpsasti tuvastatav. Hüposhagmuse koht võib olla väike või üsna ulatuslik, hõlmates rohkem kui poole või isegi kogu silmamuna pinda ja isegi ulatudes sellest kaugemale.

Väike hüposhagmus on kahjutu, ei põhjusta nägemiskahjustusi ja lahustub jäljetult lühikese aja jooksul. Kuid tuleb mõista, et ulatuslik traumaatiline verejooks võib viidata sklera subkonjunktiivsele rebenemisele, mis näitab silma avatud vigastust. Meditsiinitöötaja jaoks on laialdase hüpohagmuse korral oluline välistada sklera rebenemine. Seda võetakse arvesse diagnostika läbiviimisel, mis hõlmab tingimata diafanoskoopiat ja sklera läbivaatamist, samuti Prypecheki sümptomi kindlakstegemist - valu sklera subkonjunktiivse kahjustuse projektsioonis massiivse hüposhagmusega patsientidel, kui proovitakse klaasvardaga. Sümptomite hindamine viiakse läbi pärast silmamuna eelanesteesiat.

Etapid

Hüposhagmus jaguneb vastavalt subkonjunktiivse hemorraagia piirkonnale:

• Hüposhagmuse esimesel astmel on subkonjunktiivi ruum täidetud vähem kui ¼, samal ajal kui patsiendil praktiliselt pole ebamugavust.
• Hüposhagmuse II astme korral on subkonjunktiivi ruumi täitmine vahemikus ¼ kuni ½ ja sümptomid on äärmiselt nõrgad.
• III astme korral on kahjustatud rohkem kui pool subkonjunktiivi ruumist ja patsiendid võivad vilkudes tunda kerget ebamugavust. Valu ja nägemiskahjustus on haruldased.

Kui rohkem kui ¾ subkonjunktiivi ruumist on täidetud, räägivad nad hüposhagmuse väljendunud kolmandast etapist. Selle seisundiga võib kaasneda tugevam ebamugavustunne, võõrkeha ebameeldivad aistingud silmas. Sellises olukorras peaksite konsulteerima arstiga.

Tüsistused ja tagajärjed

Hüposhagmus on teiste patoloogiate tõttu väga harva keeruline. Sidekesta ja sklera vahele kogunev hemorraagiline vedelik järk -järgult lahustub, täpp kaob. Kui kiiresti see protsess toimub, sõltub mitmest tegurist ja peamine neist on verejooksu aste. Seda saab tuvastada hüposhagmuse värvi järgi.

Punane laik näitab, et ainult mõned kapillaarid on kahjustatud. Tavaliselt kaob see probleem mõne päeva pärast, kapillaarid taastuvad kiiresti ilma tagajärgedeta.

Burgundia varjundiga täpp, mis levib ligikaudu 50% -ni valgest pinnast, kaob 2-3 nädala jooksul ilma komplikatsioonideta.

Verehüübe sarnane laik, mis levib üle 50% silma pinnast, näitab nägemiskoe kahjustust. Sellises olukorras on hüposhagmusega võimalikud tüsistused, parem on otsida kvalifitseeritud arstiabi.

Rasketel juhtudel on võimalik vähendada nägemisteravuse teravust ja kvaliteeti, sädemete, valgussähvatuste ja lendavate täppide tekkimist silmade ees. Ei ole välistatud nakkuse saamise tõenäosus silma nakkuslike ja põletikuliste protsesside tekkega.

Hüposhagmusel on üsna ebameeldiv välimus, kuid see nähtus ei tohiks hirmutada: hoolimata välistest ilmingutest ei mõjuta verine laik üldist tervislikku seisundit ega mõjuta nägemisorganite funktsionaalsust. Kui aga laik on suur või kui see kordub, on vaja konsulteerida silmaarstiga.

Diagnostika hüposhagmus

Hüposhagmuse diagnoosimise algetapp koosneb välisest uurimisest, silma visuaalse seisundi hindamisest, laikude suuruse ja kahjustatud subkonjunktiivse ruumi skaala määramisest.

Konjunktiivi infektsioonide ja põletikuliste protsesside tõenäosuse välistamiseks viiakse läbi biomikroskoopia. Teiste võimalike hemorraagiate ja eesmise silmakambri mõjutavate verejooksude tuvastamiseks viiakse läbi gonioskoopia - protseduur, mille käigus uuritakse eesmist kambrit, kasutades pilulampi ja spetsiaalseid prille - gonioliine.

Uurimise ajal on arstil väga oluline välistada võrkkesta tsentraalse venoosse anuma, samuti võrkkesta enda ja nägemisnärvi terviklikkuse kahjustus. Selleks tehakse silmapõhja oftalmoskoopia.

Hüposhagmuse laboratoorsed testid hõlmavad üldist vereanalüüsi koos koagulogrammiga. Selline diagnoos on vajalik süsteemset ravi vajavate provotseerivate tegurite võimalikuks tuvastamiseks. Me räägime hemostaatilistest häiretest, hüübimis- ja hemoglobinopaatiatest jne.

Hüposhagmusega patsientide instrumentaalne diagnostika on ette nähtud oftalmoloogiliste patoloogiate, nägemisaparaadi traumade, südame -veresoonkonna haiguste ja vereloomeorganite avastamise osana. Mõnel juhul on vaja selliseid diagnostilisi protseduure:

• kõhuorganite ultraheliuuring;
• rindkere, südame ultraheliuuring;
• angiograafia;
• Aju MRI;
• fluoroskoopia.

Uurimistulemuste kohaselt saab arst koostada täieliku kliinilise pildi, leida hüposhagmuse ilmnemise põhjuse ja teha diagnoosi.

Diferentseeritud diagnoos

On väga oluline eristada harilikku hüposhagmust teistest haigustest, millel on sarnased kliinilised ilmingud - eriti hüpoftalmost ja hüphemast.

	Hüposhagmusega	Hüpemiga	Hemoftalmosega
Verejooksu asukoht	Subkonjunktiivi ruumis	Silma eesmises kambris iirise tsoonis	Klaaskehas
Fotofoobia	Puudub	Olevik	Olevik
"Udu" ilmumine silmade ette	Puudub	Olevik	Olevik
Visuaalse analüüsimehhanismi düsfunktsioon	Ainult III astme patoloogia korral, kui täidetakse verehüübega rohkem kui ¾ subkonjunktiivi ruumist	Olevik	Olevik
Neuroloogilised tunnused	Puudub	Tõenäoline	Enamasti on

Ravi hüposhagmus

Enamikul hüposhagmusega patsientidest kaob patoloogia ilma sekkumiseta 1-3 nädala jooksul: eriravi ei ole vaja. Esimene kirjanduses kirjeldatud ravi oli õhuteraapia (AIR THERAPY). [25] Ainult mõnikord on vaja läbi viia ravi, mis kõrvaldab verejooksu algpõhjuse - näiteks määrab arst ravimeid vere hüübimise korrigeerimiseks jne.

Sõltuvalt näidustustest võib hüposhagmusega arst välja kirjutada järgmised ravimid:

• Antimikroobsed välised ained - silmatilgad Levofloksatsiin, Levomütsetiin, Tobrex - on ette nähtud silma tõestatud nakkusliku protsessi jaoks.
• Piisava niisutuse säilitamiseks ja rakkude uuenemise aktiveerimiseks on ette nähtud preparaadid limaskesta kuivuse kõrvaldamiseks - Vizin, Taufon, Kunstpisarad. Tänu sellistele ravimitele toimub sarvikaeelse pisarakile stabiliseerumine ja tihenemine ning hüpohagmuse resorptsioon kiireneb. Näidatud vahendid tilgutatakse silma 5-6 korda päevas.
• Angioprotektiivsete ja veresooni laiendavate omadustega preparaadid - Diosmin, Pentoxifylline, Vincarmine - hõlbustavad kapillaaride vereringet, tugevdavad veresoonte seinu, muudavad need elastseks. Lisaks takistavad angioprotektorid veresoonte ülekoormust hüposhagmuses.

Uimastiravi täiendab multivitamiinide komplekspreparaatide võtmine. See on vajalik nägemisfunktsiooni korrigeerimiseks ja kapillaaride seinte seisundi parandamiseks. Kompleksid peavad sisaldama askorbiinhapet, vitamiine A ja E, B, samuti kroomi, tsinki. Kui hüposhagmus on omandanud kroonilise korduva kulgu, suurendatakse vitamiinide annust, lisatakse P -vitamiini.

Ägeda hemorraagilise konjunktiviidi põhjustatud raske hüposagmaga patsientidele tehakse kudede plasminogeeni aktivaatori nasaalseid ja ajalisi subkonjunktiivseid süste. [26],  [27], [28]

Hüpertensiooni, diabeedi, ateroskleroosiga patsiente ravitakse vastavate haigustega. Kui hüposhagmusega patsient võttis trombotsüütidevastaseid või hüübimisvastaseid ravimeid,  [29] tühistatakse need ja viiakse läbi keha põhjalik uurimine koos retseptide täiendava korrigeerimisega.

Ärahoidmine

Hüposhagmuse ilmnemise vältimiseks puuduvad spetsiifilised ennetusmeetmed. Arstid soovitavad eelnevalt mõelda peavigastuste ja eriti nägemisorganite ennetamisele, miks kasutada kaitseseadmeid ametialase tegevuse ajal, sportides jne. Lisaks on oluline säilitada oma tervis, jälgida vererõhku ja veresuhkru taset...

Ennetavad meetmed võivad olla suunatud ka kardiovaskulaarsüsteemi töö optimeerimisele, veresoonte seina tugevdamisele ja selle elastsuse tagamisele:

• Toitumine peaks olema täielik ja mitmekesine, sisaldades toidus vitamiine ja mineraalaineid sisaldavat taimset toitu. On hädavajalik regulaarselt tarbida merekala, maitsetaimi, köögivilju, marju, kaunvilju. Need tooted aitavad tugevdada kapillaarivõrku ja vältida veresoonte haprust.
• Kudede hüpoksia nähtuste vältimiseks tuleks säilitada füüsiline aktiivsus, kõndida vähemalt 1-1,5 tundi päevas.
• Tööalaste ohtude olemasolul on oluline kaitsta nägemisorganeid spetsiaalsete kilpide või prillide abil.
• Silmade võimlemist tuleks teha iga päev, mis sisaldab harjutuste komplekti veresoonte toonuse toetamiseks ja mikrotsirkulatsiooni parandamiseks. Tavaliselt koosneb selline võimlemine korduvast pigistamisest, vilkumisest, silmamunade pööramisest jne.

Hüposhagmuse vältimiseks on vaja vähemalt kord aastas külastada silmaarsti. Somaatiliste haiguste - eriti suhkurtõve või hüpertensiooni - korral on kohustuslik arstlik läbivaatus iga kuue kuu tagant.

Prognoos

Hüposhagmus on patoloogiline seisund, mida iseloomustab vere ja hemorraagilise vedeliku vabanemine silmamembraani valgu ja sidekesta vahelisse ruumi. Tavaliselt ei kaasne haigusseisundiga komplikatsioonide areng ja see kõrvaldatakse iseseisvalt mitu päeva (mõnikord nädalat). Enamikul juhtudel ei ole eriline ravi vajalik. Vajadus ravimteraapia järele ilmneb koos nakkuslike ja põletikuliste protsesside arenguga või esmaste haiguste esinemisega, mis vallandasid hüposhagmuse tekkimise. [30]

Üldiselt on hüposhagmusega patsientide prognoos valdavalt soodne. Praktiseerivad silmaarstid märgivad, et see häire levib harva tõsisteks komplikatsioonideks.

Kui patsiendil tekib krooniline korduv hüposhagmus, soovitatakse tal vähemalt kord 6 kuu jooksul pöörduda arsti poole ennetava läbivaatuse saamiseks. Regulaarne kontroll vähendab retsidiivi tõenäosust.