Hyposphagma

Subkonjunktivaalne ehk silmasisene hemorraagia, mida nimetatakse ka hüposfagmaks, tekib siis, kui väike veresoon on kahjustatud, mille tagajärjel lekib konjunktiivi alla väike kogus verd. Hüposfagma ei mõjuta inimese nägemisfunktsiooni kvaliteeti ja on nähtav ainult väliselt. Enamikul juhtudel ei vaja see nähtus spetsiaalset ravi ja tervetel inimestel möödub see ilma sekkumiseta paari nädala jooksul. Erakorralist arstiabi võib vaja minna ainult siis, kui hüposfagma on põhjustatud raskest traumaatilisest vigastusest, järsust rõhu tõusust (silmasisese või arteriaalse) ja mõnest muust põhjusest. [ 1 ]

Epidemioloogia

Täpseid statistilisi andmeid hüposfagma esinemise kohta ei peeta, sest enamik suhteliselt väikeste subkonjunktiiviliste hemorraagiatega inimesi lihtsalt ei pöördu arsti poole. Hüposfagma esinemissagedus oli 8726 patsiendi uuringus 2,9% ja see suurenes vanusega, eriti üle 50-aastaste seas. [ 2 ] See on ka kõige levinum noorte täiskasvanute seas hilises teismeeas ja keskealistes;

Patoloogia kõige levinumaks põhjuseks peetakse vererõhu tõusu (hüpertensioon, füüsiline või stressi ülekoormus, raskuste tõstmine, oksendamine jne), samuti vigastusi:

• tööõnnetused;
• spordivigastused (kõige sagedamini jalgpalli, hoki, tennise, pesapalli, poksi, paintballi ajal).

Harvemini esinevad silmavigastused, mis tekivad õnnetuse korral turvapadja avanemisel.

Hüposfagma on lastel samuti levinud – selle väljanägemist põhjustavad sageli aktiivsete mängude ajal saadud löögid ja puudutused.

Põhjused hüpofagmas

Konjunktiivi ja konjunktivaalkoti verevarustussüsteemi sisenevate kapillaaride trauma üks peamisi põhjuseid on kõrge vererõhk. Suurenenud jõuga veri mõjutab habrasid kapillaaride seinu, mis purunevad, subkonjunktiivi ruumis tekib verejooks ja moodustub hüposfagma.

Kapillaaride vererõhk võib mitmel põhjusel suureneda, näiteks:

• otsene trauma silmadele, peale, emakakaela-rinnalülidele;
• ebapiisav vere hüübimisfunktsioon;
• leukeemia; [ 3 ]
• kroonilised kardiovaskulaarsed patoloogiad, nagu hüpertensioon, südame isheemiatõbi, ateroskleroos, seisund pärast hiljutist südameatakki;
• Petehhiaalset hüposfagmat võib esineda palavikuga kulgevate süsteemsete infektsioonide korral, nagu zoonoosid (tsutsugamushi tõbi, tüüfus, leptospiroos), soolepalavik, malaaria, meningokokkseptitseemia, subakuutne bakteriaalne endokardiit, sarlakid, difteeria, gripp, rõuged ja merisea.[ 4 ],[ 5 ]

Enteroviiruse tüüp 70, koksakiviiruse variant A24 ja harvemini adenoviiruse tüübid 8, 11 ja 19 põhjustatud ägedat hemorraagilist konjunktiviiti iseloomustab follikulaarse konjunktiviidi äkiline teke koos limaerituse, pisaravooluse, valguskartuse, silmalaugude turse ja konjunktiivi kemoosiga. See on sageli seotud mitmete petehiaalsete hemorraagiatega ülemises silmalaugus ja ülemises bulbaarses konjunktiivis või laialdase subkonjunktivaalse hemorraagiaga, eriti lokaliseerudes oimusalal.[ 6 ],[ 7 ]

Leetrite epideemia ajal leiti lisaks konjunktiviitile, mis on leetrite tuntud diagnostiline tunnus, ka hüposfagmat 22,9%-l 61 noorest immuunkompetentsest mehest.[ 8 ] Tuulerõugete ja normaalse trombotsüütide arvuga patsientidel tekkis pärast tüüpiliste nahalöövete teket ühepoolne hüposfagma ilma muude silma tüsistusteta.[ 9 ]

• seedetrakti kroonilised patoloogiad, millega kaasneb roojamine, sagedane või pikaajaline kõhukinnisus;
• hingamisteede haigused, millega kaasnevad köha- või aevastamishood, näiteks astmaatiline bronhiit, läkaköha, kopsupõletik, tuberkuloos jne;
• enteroviiruse hemorraagiline konjunktiviit;
• nakkuslikud ja põletikulised soolepatoloogiad, mürgistus, millega kaasneb oksendamine;
• kõik haigused või seisundid, mille korral võib tekkida lämbumine.
• konjunktivokalaas. [ 10 ], [ 11 ]
• silma amüloidoos. [ 12 ], [ 13 ]

Hüposfagma võib ilmneda pärast kirurgilisi protseduure (eriti pärast lasernägemise korrigeerimist), pärast ravimite retro- ja parabulbaarset manustamist [ 14 ], [ 15 ] ning naistel pärast sünnitust (eriti raskeid, pika pressimisperioodiga seotud sünnitusi).

Riskitegurid

Konjunktiivi kapillaarid on haavatavamad ja hapramad võrreldes teiste sama kaliibriga anumatega kehas. Nende terviklikkust võivad mõjutada mitmesugused tegurid, nii välised kui ka sisemised. Erilist rolli mängivad alkoholi kuritarvitamine, süstemaatiline suitsetamine, vitamiinide ja mikroelementide puudus ning hüpoksia. Selliste põhjuste mõjul süveneb kapillaaride haprus ja perioodiline hüposfagma võib muutuda krooniliseks koos ajutise nägemiskahjustusega.

Hüposfagma tekke kõige levinumateks provotseerivateks teguriteks peetakse kutsetegevust või teatud spordialadel osalemist, mis suurendavad pea, nägemisorganite, kaela ja selgroo vigastuste ohtu. Teiste võimalike põhjuste hulka kuuluvad vereringehäired, südame-veresoonkonna patoloogiad, suhkurtõbi, ateroskleroos ja hüpertensioon. [ 16 ] Nendel juhtudel viiakse hüposfagma ravi läbi vastavalt põhihaigusele. Arvatakse, et esinemissageduse oluline suurenemine sõltub süsteemse hüpertensiooni levimuse suurenemisest pärast 50 aastat; vanusega sagenevad ka suhkurtõbi, hüperlipideemia ja antikoagulantravi.

Ateroskleroosi ja hüpertensiooni korral kannatavad absoluutselt kõik keha veresooned: nad kaotavad elastsuse ja muutuvad hapraks. Arterid ahenevad, veenid aga laienevad. [ 17 ]

Suhkurtõvega patsientidel tekib sageli võrkkesta veresoonte angiopaatia (diabeetiline retinopaatia), mida võib keerulisemaks muuta mitte ainult hüposfagma, vaid ka võrkkesta irdumine koos pöördumatu nägemisfunktsiooni kaotusega.

Muud, vähem levinud tegurid, mis võivad viia hüposfagma tekkeni, on järgmised:

• nägemisorganeid, aju, selgroogu mõjutavad kasvajalised protsessid; [ 18 ], [ 19 ]
• lühinägelikkus, uveiit, iiriit;
• veresoonte defektid;
• füüsiline ja närviline ülekoormus.
• kontaktläätsede kasutamine. Kontaktläätsedega seotud hüposfagma esinemissagedus on teatatud 5,0%-st.[ 20 ]
• teatud ravimite võtmine. Lisaks antikoagulantidele ja trombotsüütidevastastele ainetele on kirjanduses kirjeldatud ka mõningaid hüposfagmaga (SCH) seotud ravimeid. Tuleb meeles pidada, et interferoonravi kroonilise viirushepatiidiga patsientidel võib põhjustada subkonjunktiivi hemorraagiat ning retinopaatia ja viirusevastane ravi, sealhulgas polüetüleenglükoolitud interferoon koos ribaviriiniga, võivad lisaks veresoonte oftalmoloogilistele kõrvaltoimetele põhjustada hüposfagmat. [ 21 ], [ 22 ]

Pathogenesis

Hüposfagma on vere (hemorraagilise vedeliku) vabanemine konjunktiivi membraani veresoonte võrgustikust, millele järgneb kogunemine kõvakesta (silma valge membraani) ja konjunktiivi vahelisse ruumi. Silma konjunktiiv on välimine kiuline membraan, mis paikneb silmalaugude siseküljel ja silma välisküljel. Visuaalselt on see õhuke läbipaistev kile, mille kaudu on selgelt nähtav igasugune subkonjunktiivi verejooks: valgumembraani taustal ilmuvad punased laigud, triibud või laigud, mis võivad värvi muuta kollakaks või tumedaks.

Konjunktiivi membraan on nägemisorganite piisava funktsioneerimise säilitamiseks väga oluline: membraanistruktuurid toodavad pisaraeritist, ilma milleta oleks silmade hüdrolipiidne seisund häiritud. Lisaks on membraan küllastunud arvukate väikeste kapillaaridega - väikese läbimõõduga anumatega. Konjunktiivi kapillaaride seinad on üsna haavatavad ja haprad. Need on kergesti vigastatavad, kui vererõhk veidi tõuseb - eriti köhahoo, oksendamise, tugeva vibratsiooni jms ajal. [ 23 ]

Vigastatud kapillaarist välja voolav veri voolab sidekoe alla, seguneb pisaravedelikuga, mille tulemusel tekib hemorraagiline eritis ehk hüposfagma.

Sümptomid hüpofagmas

Hüposfagma sümptomid on loogilised ja üsna selged: veri väljub kapillaaridest ühel või teisel põhjusel (halb hüübimine, trombotsüütide kõrvalekalded, endoteeli membraani häired jne), moodustades verehüübe, mis ilmneb omapärase helepunase laiguna. [ 24 ]

Enamikul hüposfagmaga patsientidest ei esine selgeid kaebusi nägemise halvenemise või väljendunud ebamugavuse ja valu kohta. Lisaks välistele ilmingutele on muud sümptomid äärmiselt haruldased ja võivad olla iseloomulikud ainult kolmandale hüposfagma astmele, kui hematoomikahjustuse pindala ületab ¾ kogu subkonjunktiivi ruumist. Sellises olukorras lisanduvad järgmised hüposfagma tunnused:

• kerge ebamugavustunne, mis võib pilgutamisel häirida;
• kerge võõrkeha tunne silmas, ilma torkavate või lõikavate tunneteta;
• Punane laik on väliselt nähtav isegi kaugelt.

Kuna konjunktiivi membraanil puuduvad sensoorsed valgust tajuvad neuronid, ei mõjuta hüposfagma esinemine visuaalse analüüsi süsteemi toimimist, mistõttu nägemisteravus (nii tsentraalne kui ka perifeerne) ei halvene.

Verejooksu ja hüposfagma tekke hetk jääb tavaliselt märkamata. Inimene märkab esimesi märke peeglisse vaadates. Silmavalgel leitakse erineva suurusega punane (verine) laik. Valdaval enamikul juhtudel valu ega nägemise halvenemist ei esine.

Silma traumaatiline hüposfagma

Trauma tagajärjel tekkinud subkonjunktiivi hemorraagia on visuaalselt kergesti määratav. Hüposfagma täpp võib olla väike või üsna suur, hõlmates rohkem kui poole või isegi kogu silmamuna pinna ja ulatudes isegi sellest kaugemale.

Väike hüposfagma ei ole ohtlik, ei põhjusta nägemishäireid ja kaob lühikese aja jooksul jäljetult. Kuid on oluline mõista, et ulatuslik traumaatiline hemorraagia võib viidata kõvakesta subkonjunktivaalsele rebendile, mis omakorda viitab lahtisele silmavigastusele. Laialdase hüposfagma korral on oluline, et eriarst välistaks kõvakesta läbiva rebendi. Seda võetakse arvesse diagnostika läbiviimisel, mis hõlmab tingimata diafanoskoopiat ja kõvakesta revideerimist, samuti Pripecheki sümptomi määramisel - valu kõvakesta subkonjunktivaalse kahjustuse projektsioonis massiivse hüposfagmaga patsientidel klaaspulgaga palpeerimisel. Sümptomit hinnatakse pärast silmamuna esialgset anesteesiat.

Etapid

Hüposfagma jaguneb subkonjunktiivse hemorraagia pindala järgi järgmiselt:

• I astme hüposfagma korral on subkonjunktiivi ruum täidetud vähem kui ¼ ulatuses, samas kui patsiendil praktiliselt ebamugavust ei teki.
• II astme hüposfagma korral on subkonjunktiivi ruumi täitumine ¼ kuni ½ ja sümptomid on äärmiselt nõrgad.
• III staadiumis on kahjustatud üle poole subkonjunktiivi ruumist, patsiendid võivad pilgutamisel tunda kerget ebamugavust. Valu ja nägemise halvenemine ei ole tüüpilised.

Kui subkonjunktiivi ruumist on täidetud rohkem kui ¾, siis räägime väljendunud hüposfagma kolmandast staadiumist. Selle seisundiga võib kaasneda tugevam ebamugavustunne, ebameeldiv tunne võõrkehast silmas. Sellises olukorras on vaja pöörduda arsti poole.

Tüsistused ja tagajärjed

Hüposfagma tüsistub väga harva teiste patoloogiatega. Konjunktiivi ja kõvakesta vahele kogunev hemorraagiline vedelik lahustub järk-järgult, laik kaob. Kui kiiresti see protsess toimub, sõltub mitmest tegurist, millest peamine on hemorraagia aste. Seda saab määrata hüposfagma värvuse järgi.

Punane laik näitab, et kahjustatud on vaid mõned kapillaarid. See probleem kaob tavaliselt mõne päeva pärast, kapillaarid taastuvad kiiresti ilma igasuguste tagajärgedeta.

Burgundia värvi laik, mis katab umbes 50% valgest pinnast, kaob 2-3 nädala jooksul ilma tüsistusteta.

Verehüübelaadne laik, mis ulatub üle 50% silma pinnast, viitab nägemiskudede kahjustusele. Sellises olukorras on hüposfagmaga tüsistused võimalikud, on parem pöörduda kvalifitseeritud arsti poole.

Rasketel juhtudel võib nägemisteravus ja -kvaliteet väheneda, silmade ette võivad ilmuda sädemed, valgussähvatused ja lendavad laigud. Ei ole välistatud ka nakkuse tekkimise võimalus koos silma nakkuslike ja põletikuliste protsesside tekkega.

Hüposfagmal on üsna ebameeldiv välimus, kuid see nähtus ei tohiks hirmutada: hoolimata välistest ilmingutest ei mõjuta verine laik üldist tervist ega mõjuta nägemisorganite funktsionaalsust. Kui laik on aga suur või kordub, on vaja pöörduda silmaarsti poole.

Diagnostika hüpofagmas

Hüposfagma diagnoosimise esialgne etapp koosneb välisest uuringust, silma visuaalse seisundi hindamisest, koha suuruse ja kahjustatud subkonjunktiivi ruumi ulatuse määramisest.

Konjunktiivi infektsioonide ja põletikuliste protsesside võimalikkuse välistamiseks tehakse biomikroskoopia. Silma eeskambrit mõjutavate muude võimalike hemorraagiate ja verejooksude tuvastamiseks tehakse gonioskoopia - protseduur, mille käigus uuritakse eeskambrit pilulambi ja spetsiaalsete prillide - gonioläätsede - abil.

Uuringu käigus on arstil väga oluline välistada võrkkesta tsentraalse venoosse veresoone, samuti võrkkesta enda ja nägemisnärvi terviklikkuse kahjustus. Sel eesmärgil tehakse silmapõhja oftalmoskoopia.

Hüposfagma laboratoorsete testide hulka kuulub üldine vereanalüüs koos koagulogrammiga. Selline diagnostika on vajalik süsteemset ravi vajavate provotseerivate tegurite võimalikuks tuvastamiseks. Me räägime hemostaasi häiretest, koagulo- ja hemoglobinopaatiatest jne.

Hüposfagmaga patsientidele määratakse instrumentaalne diagnostika oftalmoloogiliste patoloogiate, nägemisaparaadi vigastuste, südame-veresoonkonna haiguste ja vereloomeorganite tuvastamise kontekstis. Mõnel juhul on vajalikud järgmised diagnostilised protseduurid:

• kõhuorganite ultraheliuuring;
• rindkere ja südame ultraheliuuring;
• angiograafia;
• Aju MRI;
• fluoroskoopia.

Uuringu tulemuste põhjal saab arst luua täieliku kliinilise pildi, avastada hüposfagma põhjuse ja panna diagnoosi.

Diferentseeritud diagnoos

On väga oluline eristada tavalist hüposfagmat teistest sarnaste kliiniliste ilmingutega haigustest, eriti hüpoftaalmost ja hüphemast.

	Hüposfagmaga	Hüphemaga	Hemoftalmo korral
Verejooksu asukoht	Subkonjunktiivi ruumis	Silma eeskambris iirise piirkonnas	Klaaskehas
Valguskartus	Puudub	Olevik	Olevik
"Udu" ilmumine silmade ette	Puudub	Olevik	Olevik
Visuaalse analüüsi mehhanismi talitlushäired	Ainult patoloogia III staadiumis, kui verehüüve täidab rohkem kui ¾ subkonjunktiivi ruumist	Olevik	Olevik
Neuroloogilised tunnused	Puudub	Tõenäoline	Enamasti on nad kohal

Ravi hüpofagmas

Valdaval enamusel hüposfagmaga patsientidest kaob patoloogia ilma igasuguse sekkumiseta 1-3 nädala jooksul: spetsiaalset ravi pole vaja. Esimene kirjanduses kirjeldatud ravi oli õhuteraapia (ÕHUTERAAPIA). [ 25 ] Ainult mõnikord on vaja läbi viia ravi, mis kõrvaldab verejooksu algpõhjuse – näiteks määrab arst vere hüübimist korrigeerivaid ravimeid jne.

Sõltuvalt näidustustest võib arst hüposfagma korral välja kirjutada järgmised ravimid:

• Silma tõestatud nakkusprotsesside korral on ette nähtud antimikroobsed välised ained – silmatilgad levofloksatsiin, levomütsetiin, Tobrex.
• Piisava niiskuse säilitamiseks ja rakkude taastumise aktiveerimiseks on ette nähtud kuivade limaskestade eemaldamise preparaadid - Vizin, Taufon, kunstpisarad. Tänu sellistele preparaatidele stabiliseerub ja pakseneb prekorneaalne pisarakile ning kiireneb hüposfagma imendumine. Neid preparaate tilgutatakse silma 5-6 korda päevas.
• Angioprotektiivsete ja vasodilateerivate omadustega preparaadid - diosmiin, pentoksüfülliin, vinkarmiin - hõlbustavad kapillaarset vereringet, tugevdavad veresoonte seinu, muudavad need elastseks. Lisaks takistavad angioprotektorid veresoonte ummistumist hüposfagmas.

Medikamentoosset ravi täiendatakse multivitamiinikomplekside võtmisega. See on vajalik nägemisfunktsiooni korrigeerimiseks ja kapillaaride seinte seisundi parandamiseks. Kompleksid peavad tingimata sisaldama askorbiinhapet, A- ja E-vitamiini, B-vitamiini, samuti kroomi ja tsinki. Kui hüposfagma on omandanud kroonilise retsidiveeruva kulu, siis suurendatakse vitamiinide annust, lisatakse P-vitamiini.

Ägeda hemorraagilise konjunktiviidi põhjustatud raske hüposfagmaga patsientidele manustatakse koeplasminogeeni aktivaatorit nina- ja temporaalsesse subkonjunktivaalsesse süstimisse.[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Hüpertensiooni, diabeedi ja ateroskleroosiga patsiente ravitakse vastavate haiguste korral. Kui hüposfagmaga patsient on võtnud trombotsüütidevastaseid või antikoagulante [ 29 ], siis need lõpetatakse ja tehakse keha põhjalik uuring koos retseptide järgneva korrigeerimisega.

Ärahoidmine

Hüposfagma ennetamiseks ei ole spetsiifilisi ennetusmeetmeid. Arstid soovitavad peavigastuste ja eriti silmavigastuste ennetamisele eelnevalt mõelda, selleks tuleb kasutada kaitsevahendeid kutsetegevuses, sportimisel jne. Lisaks on oluline hoida oma tervist, jälgida vererõhku ja veresuhkru taset.

Ennetusmeetmed võivad olla suunatud ka südame-veresoonkonna toimimise optimeerimisele, veresoonte seina tugevdamisele ja selle elastsuse tagamisele:

• Toitumine peaks olema täisväärtuslik ja mitmekesine, lisades toidusedelisse vitamiinide ja mineraaliderikkaid taimseid saadusi. On hädavajalik regulaarselt tarbida merekala, rohelisi, köögivilju, marju ja kaunvilju. Need tooted aitavad tugevdada kapillaaride võrgustikku ja ennetada veresoonte haprust.
• Kudede hüpoksiat vältimiseks peaksite säilitama füüsilise aktiivsuse ja kõndima iga päev vähemalt 1-1,5 tundi.
• Tööalaste ohtude korral on oluline kaitsta nägemisorganeid spetsiaalsete kilpide või prillide abil.
• Silmavõimlemist tuleks teha iga päev, mis hõlmab harjutuste komplekti veresoonte toonuse säilitamiseks ja mikrotsirkulatsiooni parandamiseks. Tavaliselt koosnevad sellised harjutused korduvast kissitamisest, pilgutamisest, silmamunade pööramisest jne.

Hüposfagma ennetamiseks on vaja vähemalt kord aastas külastada silmaarsti. Kui esineb somaatilisi haigusi - eriti diabeeti või hüpertensiooni - on oluline kohustuslik tervisekontroll iga kuue kuu tagant.

Prognoos

Hüposfagma on patoloogiline seisund, mida iseloomustab vere ja hemorraagilise vedeliku vabanemine silmavalge ja konjunktiivi vahelisse ruumi. Selle seisundiga tavaliselt ei kaasne tüsistuste teket ja see taandub iseenesest mõne päeva (mõnikord nädalate) jooksul. Enamikul juhtudel ei ole spetsiaalset ravi vaja. Vajadus ravimteraapia järele ilmneb nakkus- ja põletikuliste protsesside tekke korral või primaarsete haiguste esinemisel, mis olid hüposfagma tekke tõukeks. [ 30 ]

Üldiselt on hüposfagmaga patsientide prognoos enamasti soodne. Praktiseerivad oftalmoloogid märgivad, et see häire areneb väga harva tõsisteks tüsistusteks.

Kui patsiendil tekib krooniline korduv hüposfagma, on soovitatav käia arsti juures ennetava läbivaatuse eesmärgil vähemalt iga 6 kuu tagant. Regulaarsed läbivaatused aitavad minimeerida retsidiivi tõenäosust.