Diploopia: binokulaarne, monokulaarne

Nägemispuudet, mille korral inimene vaatab ühte objekti ja näeb kahte (vertikaalses või horisontaalses tasapinnas), defineeritakse kui diploopiat (kreeka keelest diploos – topelt ja ops – silm). [ 1 ]

Epidemioloogia

Kliiniliste uuringute kohaselt on 89% juhtudest kahelinägemine binokulaarne. Hiidrakuline arteriit on kahelinägemise peamine põhjus 3–15% juhtudest.

Diploopiat täheldatakse 50–60% -l müasteenia gravise ja progresseeruva supranukleaarse halvatusega patsientidest.

Peaaegu 11% juhtudest, kus kahekordne nägemine esineb ainult ühes silmas, on põhjuseks näotrauma, kilpnäärmehaigus või vanusega seotud oftalmoloogilised probleemid. Ja peaaegu sama paljudel patsientidel tekib see nägemishäire silma liikumise kontrolli kõrgemate mehhanismide talitlushäirete tõttu.

Põhjused Diplopiad

Eksperdid nimetavad selle nägemishäire järgmisi peamisi põhjuseid [ 2 ]:

• oftalmoloogilised probleemid läätse (katarakti) või klaaskeha hägustumise, võrkkesta või iirise kahjustuse, sarvkesta kõrvalekallete - keratokonuse, refraktsioonihäirete (eriti korrigeerimata astigmatism ), mõnikord - kuivsilmsuse ja pisarakihi puudulikkuse, samuti silmakoopa idiopaatilise põletiku või kasvaja kujul;
• ühe või mitme silmamunade liikuvust ja nende asendi fikseerimist tagava ekstraokulaarse (okulomotoorse) lihase liikumise piiramine - nende nõrkuse tõttu müasteenia gravise korral, samuti pareesi/halvatuse tagajärjel.

Kraniaalnärvide, ajutüve kahjustused ja demüeliniseerivad haigused (müeliit, sclerosis multiplex, Guillain-Barré sündroom) võivad põhjustada diploopiat, kui on mõjutatud silmalihaseid innerveerivad kraniaalnärvid [ 3 ]. Diploopia on üks kesknärvisüsteemi – ajutüve ja basaalganglionide – degeneratiivsete muutuste ilminguid progresseeruva supranukleaarse paralüüsi, Parkinsoni tõve ja autonoomse närvisüsteemi struktuuride kahjustuse korral, nagu Parinaud' sündroomi korral.

Posttraumaatiline diploopia – enamasti pärast näkku saadud lööki, samuti silmakoopa (silmakoopa põhja) murru korral – on seotud kolmanda kraniaalnärvi kahjustusega, mis viib alumise sirglihase (m. rectus inferior) denervatsioonini.

Tserebrovaskulaarse õnnetuse tõttu tekib kahelinägemine pärast insulti – hemorraagilist (ajusisene hemorraagia) või isheemilist (ajuinfarkt). Vaskulaarse päritoluga kahelinägemine tekib aordi ja selle harude granulomatoosse põletiku – hiidrakulise arteriidi – ja koljusisese aneurüsmi korral.

Kahekordne nägemine diabeedi või kilpnäärmeprobleemide, näiteks autoimmuunse kroonilise türeoidiidi korral loetakse endokriinse oftalmopaatia diploopiaks. Esimesel juhul on põhjuseks silma motoorse närvi mittetäielik halvatus - diabeetiline oftalmopleegia (oftalmoparees). Ja türeoidiidi korral täheldatakse silmakoopa lihaslehtri koe hüperplaasiat koos eksoftalmoga.

Emakakaela osteokondroosi diploopiat seletatakse emakakaela lülisamba lülidevaheliste ketaste deformatsiooniga ja selgrooarteri kokkusurumisega, millega kaasneb selle valendiku kitsenemine ja närvikoe trofismi halvenemine.

Alkohoolset diploopiat peetakse alkohoolse polüneuropaatia osaks; tiamiini (vitamiin B1) kriitiline puudus kroonilise alkoholisõltuvusega inimeste kehas viib nn Wernicke entsefalopaatiani, mille korral on mõjutatud ajutüvi ja kolmas ajunärvipaar.

Pärast silmaoperatsiooni katarakti, glaukoomi, strabismuse või võrkkesta irdumise korral võib tekkida diploopia, mis on tingitud silmaväliste lihaste kahjustusest.

Miks lastel võib esineda kahelinägemist? Esiteks latentse strabismuse – heterofooria – tõttu, kuigi pilgu nihe sündides või esimestel eluaastatel ei pruugi kaasneda kahekordse nägemisega, kuna lapse arenev kesknärvisüsteem suudab kõrvalekalduva silma poolt tajutavat pilti maha suruda. Sellisel juhul on oht selle silma nägemise kaotamiseks.

Lugege väljaannetes, millal ja miks strabismus ja diploopia on kombineeritud:

• Samaaegne strabismus
• Paralüütiline strabismus

Diploopiat täheldatakse lastel paljude geneetiliselt määratud sündroomide korral, näiteks Arnold-Chiari sündroomi, Duane'i sündroomi, Browni sündroomi jne.

Lisaks võib diploopia esinemine olla leetriviiruse (leetri morbilliviiruse) põhjustatud ajukoe (subkortikaalsete neuronite) kahjustuse tagajärg, mis viib subakuutse skleroseeriva panentsefaliidi tekkeni.

Loe ka – Silmade liikumishäire koos kahekordse nägemisega

Riskitegurid

Riskitegurite hulka kuuluvad:

• kraniotserebraalne trauma koos trohleaarnärvi halvatusega, suurenenud ajurõhk, karotiid-kavernoosse fistuli teke;
• silmavigastused ja verevalumid;
• aju membraanide põletik (meningiit);
• krooniline arteriaalne hüpertensioon (mis ähvardab insuldi arengut);
• suhkurtõbi;
• kilpnäärmehormoonide kõrgenenud tase türeotoksikoosi või difuusse toksilise struuma (Gravesi tõbi) korral;
• vöötohatis (herpes zoster koos tuulerõugeviiruse põhjustatud aju närviganglionide kahjustustega);
• intratserebraalsed ja maxillofacial kasvajad (sh tsüstilised);
• Näo kolju anatoomilised anomaaliad kaasasündinud (sündroomsete) düsostooside ja kraniosünostooside silmailmingutes.

Pathogenesis

Silmaliigutused liigutavad visuaalseid stiimuleid võrkkesta kollase kollatähni tsentraalsesse fovea ja säilitavad tsentraalse fovea fikseerituse liikuval objektil või pea liigutamise ajal. Neid liigutusi tagab silma motoorne süsteem: silma motoorsed närvid ja tuumad ajutüves, vestibulaarsed struktuurid ja silmavälised lihased.

Diploopia arengu mehhanismi kaalumisel on vaja arvestada tuuma- ja infranukleaarsete silmaliikumishäirete võimalusega, mis võivad kahjustada mis tahes närvi, mis tagab ekstraokulaarsete lihaste funktsiooni:

• silmamotoorne närv (III paar – nervus oculomotorius), [ 4 ]
• trohleaarne närv (IV paar – nervus trochlearis), [ 5 ]
• abducens närv (VI paar – nervus abducens).

Need kõik liiguvad ajutüvest ehk ponsist subarahnoidaalruumi ja seejärel koonduvad hüpofüüsi külgedel asuvatesse venoosse verega täidetud kavernoossetesse siinustesse. Ja nendest siinustest kulgevad närvid üksteise kõrval ülemisse silmakoopa lõhesse ning sealt edasi liigub igaüks neist "oma" lihasesse, moodustades neuromuskulaarse ühenduskoha.

Seega võivad kahelinägemist põhjustavad kahjustused esineda kogu nende närvide pikkuses, kaasa arvatud neid ümbritsevad struktuurid, samuti võivad esineda silmaväliste lihaste patoloogiad ja neuromuskulaarsete ühenduskohtade düsfunktsioon (mis on iseloomulik müasteeniale). [ 6 ]

Diploopia patogeneesis mängivad võtmerolli ka supranukleaarsed (supranukleaarsed) silmaliigutuse häired, mis tekivad kahjustuse korral silmamotoorika närvi tuumade tasemest kõrgemal - ajukoores, keskaju eesmises osas ja ülemises kollikuluses, väikeajus. Nende hulka kuuluvad pilgu tooniline hälve, sakaadi (kiire) ja sujuva liikumise häired (mõlema silma samaaegne liikumine pilgu fikseerimise faaside vahel). Nägemise fokuseerimine diploopia korral on häiritud; puudub konvergents (nägemistelgede koondumine); puudub divergents (nägemistelgede eraldumine); fusioonanomaaliad (bifoveaalne fusioon) - visuaalsete stiimulite ühendamine vastavatest võrkkesta kujutistest üheks visuaalseks tajumiseks.

Diploopia patogeneesi käsitletakse üksikasjalikumalt publikatsioonis – Miks ma näen kahekordselt ja mida ma peaksin tegema?

Vormid

Diploopiat on erinevat tüüpi. Kui nägemisteljed on nihkunud, kaob kahekordne nägemine ühe silma sulgemisel, kuid oftalmoloogiliste probleemide (läätse, sarvkesta või võrkkesta patoloogiate) korral täheldatakse monokulaarset diploopiat – kahekordset nägemist, mis tekib ühe silmaga vaadates. Kuid kui mis tahes etioloogiaga monokulaarse diploopiaga patsiendid sulgevad kahjustatud silma, näevad nad ainult ühte kujutist.

Kahekordne nägemine mõlemas silmas – binokulaarne diploopia – tekib siis, kui mõlema silma poolt vastuvõetud pildid ei lange täielikult kokku, nihkudes üksteise suhtes. Selline nihe võib tekkida ootamatult veresoonte kahjustuse tagajärjel insuldi ajal ning patoloogia järkjärguline progresseerumine on tüüpiline mis tahes kraniaalse silmamotoorika närvi kokkusurumiskahjustuse korral. Sellisel juhul pildi kahekordistumine lakkab, kui inimene sulgeb ühe silma.

Sõltuvalt nihke tasapinnast võib diploopia olla vertikaalne, horisontaalne ja kaldu (kaldus ja väänduv).

Kahekordne nägemine vertikaaltasandil – vertikaalne diploopia/diploopia alla vaadates – on tingitud trohleaarnärvi (IV) halvatusest või kahjustusest, mis innerveerib silma ülemist kaldlihast (m.obliquus superior). Seda täheldatakse sageli müasteenia, hüpertüreoidismi, silmakoobas paikneva kasvaja ja supranukleaarsete kahjustuste korral. Silmakoopa vigastuse korral võib paranasaalsetes siinustes olev negatiivne rõhk avaldada silmakoopa alumisele seinale survet, haarates silma alumise sirglihase, mis viib vertikaalse diploopiani ja suutmatuseni kahjustatud silma üles tõsta – st alla vaadates. Kuid abducensi (VI) kraniaalnärvi kahjustus põhjustab diploopiat külgvaates.

Horisontaalse diploopia iseloomulik tunnus, mille all kannatavad paljud Parkinsoni tõve ja sclerosis multiplex'iga patsiendid, on see, et see ilmneb alles pärast lähestikku paiknevate objektide pikaajalist vaatlemist. Seda tüüpi kahekordse nägemise tekkepõhjuseks on kõige sagedamini kuuenda närvi halvatus ja külgmise sirglihase (m. rectus lateralis) innervatsiooni häire, mis viib esotroopiani (koonduv strabismus); vanemas eas esineva lahknemispuudulikkuse korral esineb lastel ja täiskasvanutel idiopaatilist võimetust silmi joondada lähedastele objektidele fokuseerimisel (koonduv puudulikkus); külgmise medullaarse sündroomi korral - ajutüves asuva keskmise närvikimbu (mis vastutab silmaliigutuste koordineerimise eest) kahjustus ja sellega kaasnev külgmise pilgu kahjustus - internukleaarne oftalmopleegia.

Kaldus ja torsioondiploopia (koos kaldus kahekordse nägemisega) on seotud ülemise ja alumise sirglihaste pareesiga ning lateraalse medullaarse sündroomiga, primaarse silmakoopa kasvajaga, okulomotoorse (III) närvi neuropaatiaga, Parinaud' sündroomiga või Miller-Fisheri sündroomiga. Sellise diploopiaga patsientidel on pea kallutatud vastassuunas.

Mööduv diploopia (vahelduv) esineb katapleksia seisundis patsientidel, alkoholimürgistuse, teatud ravimite tarvitamise korral; peavigastuste, näiteks põrutuse korral. Püsiv diploopia (binokulaarne) areneb kollatähni või tsentraalse lohu nihke korral patsientidel, kellel on isoleeritud kolmanda kraniaalnärvi kahjustus või neljanda närvi dekompenseeritud kaasasündinud halvatus.

Kahekordne nägemine, mis on seotud fusioonihäirega – tsentraalse ja perifeerse sensoorse fusiooni protsessiga, st mõlema silma piltide ühendamisega üheks –, on defineeritud kui sensoorne diploopia.

Juhtudel, kui silmade horisontaalteljed ei lange kokku, võivad vasaku ja parema silma kujutised kohti "vahetada" ja see on binokulaarne ristdiploopia.

Tüsistused ja tagajärjed

Diploopia enda peamine tüsistus on patsiendi kogetav ebamugavustunne ja suutmatus sooritada paljusid toiminguid( näiteks autojuhtimine, täpsust nõudvate toimingute sooritamine).Muidugi on diploopiat põhjustavatel patoloogiatel oma tüsistused ja tagajärjed.

Kahelinägemine ja puue. Tõsine, korrigeerimatu kahelinägemine mõlemas silmas vähendab tõsiselt töövõimet ja võib viia puudeni.

Diagnostika Diplopiad

Diploopia diagnoosimiseks on vajalik põhjalik patsiendi anamnees ja kliiniline läbivaatus. Tehakse silmauuring ja silma motoorika testimine -silma liikumise uuring Hessi sõeltestiga, mis võimaldab objektiivselt hinnata iga silma sisemist ja välimist pöörlemisulatust.

Monokulaarse diploopia korral on refraktomeetria ja oklusioonitest kohustuslikud.

Kasutatakse ka teisi instrumentaalseid diagnostikameetodeid, eelkõige oftalmoskoopiat, refraktomeetriat, silmakoopa röntgenograafiat, aju magnetresonantstomograafiat (MRI).

Tehakse järgmised uuringud: üldine vereanalüüs, C-reaktiivse valgu test, kilpnäärmehormoonide taseme test, erinevate autoantikehade test jne. Tehakse tserebrospinaalvedeliku analüüs ja pisaravedeliku bakterikultuur ning konjunktiivi määrdumine. [ 7 ]

Diploopiaga patsientide puhul tähendab diferentsiaaldiagnostika nägemishäire konkreetse põhjuse otsimist.

Ravi Diplopiad

Diploopia ravi sõltub alati selle põhjusest. Näiteks mööduva binokulaarse kahekordse nägemise korral, mis on seotud konvergentsipuudulikkusega, kasutatakse diploopia korrigeerimist prillidega; diploopia korral kasutatakse prismaprille: prillide läätse külge kinnitatakse nn Fresneli prisma – õhuke läbipaistev plastleht nurgeliste soontega, mis loovad prismaefekti (muudavad pildi suunda silma). [ 8 ], [ 9 ]

Kasutatakse silmaklappi või prille, millel on oklusioonlääts.

Nõrgenenud silmavälise lihase taastamiseks võib tugevamasse silmalihasesse süstida Botoxit (botuliintoksiini). [ 10 ]

Kaštšenko sõnul on diploopia korral ette nähtud ortopeedilised harjutused, mis aitavad taastada silmade sulandumisrefleksi; neid on üksikasjalikult kirjeldatud väljaandes - Strabismus - Ravi

Kuiva silma korral kasutatakse vastavaid diploopia silmatilku. Metüületüülpüridiinoolvesinikkloriidi Oftalek või Emoksipiini sisaldavaid tilku diploopia raviks võib määrata traumajärgse silmasisese hemorraagia või insuldi korral tekkinud ägeda tserebrovaskulaarse õnnetuse korral.

Kirurgilist ravi kasutatakse katarakti eemaldamiseks, kaugelearenenud keratokonuse, võrkkesta kahjustuse ja kollatähni fibroosi korral; diploopia korral tehakse operatsiooni silmakoopa või aju kasvaja eemaldamiseks, silmakoopa murru korral ja kilpnäärme probleemide korral. [ 11 ]

Lisateavet leiate materjalist - Kahekordse nägemise ravi

Ärahoidmine

Arvestades põhjuste ja riskitegurite laia valikut, on diploopiat raske ennetada ja paljudel juhtudel on selle ennetamine lihtsalt võimatu. Kuid selle nägemisprobleemi põhjustavate haiguste õigeaegne ravi võib anda häid tulemusi.

Prognoos

Diploopia prognoos on individuaalne ja sõltub täielikult selle põhjustanud haigusest.