Diploopia: binokulaarne, monokulaarne

Nägemispuue, mille puhul inimene vaatab ühte objekti ja näeb kahte (vertikaalsel või horisontaalsel tasapinnal), on defineeritud kui diploopia (kreeka keelest diploos - double ja ops - silm). [1]

Epidemioloogia

Kliiniliste uuringute kohaselt on 89% juhtudest diploopia binokulaarne. Hiidrakuline arteriit on 3-15% juhtudest peamiseks diploopia põhjuseks.

Diploopiat täheldatakse 50–60% patsientidest, kellel on miasteenia ja progresseeruv supranukleaarne halvatus.

Ainult ühe silma topeltnägemise korral on kuni 11% juhtudest põhjuseks näotrauma, kilpnäärmehaigus või vanusega seotud silmaprobleemid. Ja peaaegu samal arvul patsientidel tekib see nägemishäire silmaliigutuste kontrollimise kõrgemate mehhanismide funktsioonide rikkumise tõttu.

Põhjused diploopia

Eksperdid nimetavad selle nägemishäire peamisi põhjuseid  [2]:

• oftalmoloogilised probleemid läätse hägustumise (kae) või klaaskeha, võrkkesta või vikerkesta kahjustuse, sarvkesta anomaaliate -  keratokonus , refraktsioonihäired (eriti korrigeerimata  astigmatism ), mõnikord - silmade kuivus ja pisarate kile puudulikkus, samuti silmaorbiidi idiopaatiline põletik või turse;
• ühe või mitme silmavälise (okulomotoorse) lihase liikumise piiramine, mis tagavad silmamunade liikuvuse ja fikseerivad nende asendi - nende nõrkuse tõttu  myasthenia gravis'e  (miasthenia gravis), samuti pareesi / halvatuse tõttu.

[3] Kraniaalnärvide, ajutüve kahjustused ja demüeliniseerivad haigused (müeliit, hulgiskleroos, Guillain-Barré sündroom) võivad silmalihaseid innerveerivate kraniaalnärvide kahjustamisel põhjustada diploopiat . Diploopia on kesknärvisüsteemi - ajutüves ja basaalganglionide - degeneratiivsete muutuste üks ilminguid koos  progresseeruva supranukleaarse halvatusega , Parkinsoni tõvega, aga ka autonoomse närvisüsteemi struktuuride kahjustustega, nagu  Parino sündroomi korral .

Posttraumaatiline diploopia - enamikul juhtudel pärast lööki näkku, samuti silmaorbiidi (orbiidi põhja) luumurdu - seostatakse III kraniaalnärvi kahjustusega, mis põhjustab alumise pärasoole okulomotoorse lihase (m) denervatsiooni.. Rectus inferior).

Ajuvereringe halvenemise tõttu ilmneb pärast insuldi diploopia - hemorraagiline (intratserebraalne hemorraagia) või isheemiline (ajuinfarkt). Vaskulaarse päritoluga diploopia areneb aordi ja selle harude granulomatoosse põletiku korral -  hiidrakuline arteriit , samuti intrakraniaalne aneurüsm.

Diabeedi või kilpnäärmeprobleemide, näiteks  autoimmuunse kroonilise türeoidiidi , kahelinägemist peetakse endokriinse oftalmopaatia diploopiaks. Esimesel juhul on põhjuseks okulomotoorse närvi mittetäielik halvatus - diabeetiline  oftalmopleegia (oftalmoparees) . Ja türeoidiidi korral esineb silmaorbiidi lihaselehtri kudede hüperplaasia koos  eksoftalmosega .

Emakakaela lülisamba lülisambavaheketaste deformatsioon ja lülisamba arteri kokkusurumine koos selle valendiku ahenemise ja närvikudede trofismi halvenemisega seletab kaela steokondroosi diploopiat .

Alkohoolset diploopiat peetakse osaks  alkohoolsest polüneuropaatiast  ; tiamiini (vitamiin B1) kriitiline puudus kroonilise alkoholisõltuvusega inimeste organismis viib nn Wernicke entsefalopaatiani, mille all kannatavad ajutüvi ja III paar ajunärve.

Diploopia võib tekkida pärast silmaoperatsiooni katarakti, glaukoomi, strabismuse või võrkkesta irdumise tõttu, mis on tingitud silmaväliste lihaste kahjustusest.

Miks võib lastel tekkida diploopia? Esiteks varjatud  strabismuse  -  heterofooria tõttu , kuigi sünnihetkel või esimestel eluaastatel ei pruugi pilgu ebakõlaga kaasneda kahekordistumine, kuna lapse arenev kesknärvisüsteem suudab kõrvalekalduva silma poolt tajutavat pilti alla suruda.. Sel juhul on selle silma nägemise kaotuse oht.

Selle kohta, millal ja miks strabismus ja diploopia kombineeritakse, lugege väljaannetest:

• Samaaegne strabismus
• Paralüütiline strabismus

Diploopiat täheldatakse paljudes laste geneetiliselt määratud sündroomides, näiteks  Arnold-Chiari sündroom, Duane sündroom, Browni sündroom jne.

Lisaks võib diploopia esinemine olla tingitud ajukudede (subkortikaalsete neuronite) kahjustusest leetrite viiruse (Leetrite morbilliviiruse) poolt, mis põhjustab  alaägeda skleroseeriva panentsefaliidi arengut .

Loe ka –  Kahekordse nägemisega silmaliigutused

Riskitegurid

Riskitegurid hõlmavad järgmist:

• traumaatiline ajukahjustus koos trohleaarse närvi halvatusega, aju rõhu tõus,  unearteri-koopa fistuli moodustumine ;
• verevalumid ja haavad silmades ;
• ajukelme põletik (meningiit);
• krooniline arteriaalne hüpertensioon (ähvardab insuldi teket);
• diabeet;
• kilpnäärmehormoonide kõrgenenud tase koos türotoksikoosi või  difuusse toksilise struumaga (Gravesi tõbi) ;
• herpes zoster (vöötohatis koos ajunärvide ganglionide kahjustusega Varicella zoster viirus);
• intratserebraalsed ja näo-lõualuu kasvajad (sh tsüstilised);
• näo kolju anatoomilised anomaaliad kaasasündinud (sündroomsete) düsostooside ja  kraniosünostoosi silmailmingute korral .

Pathogenesis

Silmaliigutused liigutavad visuaalseid stiimuleid võrkkesta kollatähni kesksesse fovea (fovea centralis) või kollatähni (macula lutea) ning säilitavad ka fovea centralis’e fikseerimise liikuvale objektile või pealiigutuste ajal. Neid liigutusi tagab silma motoorne süsteem: silma motoorsed närvid ja tuumad ajutüves, vestibulaarsed struktuurid, silmavälised lihased.

Arvestades diploopia tekkemehhanismi, tuleks arvestada tuuma- ja infranukleaarsete silmade liikumise häirete võimalusega mis tahes närvikahjustustes, mis tagavad silmaväliste lihaste funktsioone:

• okulomotoorne närv  (III paar - nervus oculomotorius), [4]
• trohleaarne närv  (IV paar - nervus trochlearis), [5]
• abducens närv  (VI paar - nervus abducens).

Kõik need liiguvad ajutüvest või sillast subarahnoidaalsesse ruumi, seejärel koonduvad ajuripatsi külgedel venoosse verega täidetud koobassiinused (koobaste siinused). Ja need siinused, kõrvuti asetsevad närvid, suunduvad ülemisse orbitaalsesse lõhesse ja sealt igaüks liigub "oma" lihasesse, moodustades neuromuskulaarse ristmiku.

Seega võivad kahekordset nägemist põhjustavad kahjustused esineda kõigis nendes närvides, sealhulgas ümbritsevates struktuurides, samuti silmaväliste lihaste patoloogia ja neuromuskulaarse ristmiku düsfunktsioon (iseloomulik myasthenia gravis). [6]

Diploopia patogeneesis mängivad võtmerolli ka supranukleaarsed (supranukleaarsed) silmaliigutuste häired, mis tekivad siis, kui kahjustused on okulomotoorse närvi tuumadest kõrgemal – ajukoores, keskaju eesmises osas ja ülemises tuberkuloosis, väikeaju. Nende hulka kuuluvad tooniline pilgu kõrvalekalle, sakadilised (kiire) ja sujuva jälitamise häired (mõlema silma samaaegne liikumine pilgu fikseerimise faaside vahel). Kahjustatud nägemise keskendumine koos diploopiaga; puudub konvergents (info visuaalsete telgede kohta); lahknemise ebapiisav (visuaalsete telgede aretus); fusiooni anomaaliad (bifoveaalne fusioon) - võrkkesta vastavate kujutiste visuaalsete ergastuste ühendamine üheks visuaalseks tajumiseks.

Diploopia patogeneesist on pikemalt juttu väljaandes -  Miks topeltnägemine ja mida teha?

Vormid

Diploopiat on erinevat tüüpi. Visuaalsete telgede nihkega kaob kahekordne nägemine, kui üks silm on suletud, kuid oftalmoloogiliste probleemide (läätse, sarvkesta või võrkkesta patoloogiad) korral täheldatakse monokulaarset diploopiat - kahekordset nägemist, mis tekib ühe silmaga vaadates. Silma. Kuid kui mis tahes etioloogiaga monokulaarse diploopiaga patsiendid sulgevad kahjustatud silma, näevad nad ühte pilti.

Kahekordne nägemine mõlemas silmas – binokulaarne diploopia – tekib siis, kui kahe silma vastuvõetud kujutised ei ühti täielikult, nihkudes üksteise suhtes. Selline nihe võib tekkida ootamatult insuldi ajal tekkiva veresoonte kahjustuse tagajärjel ja patoloogia järkjärguline progresseerumine on iseloomulik mis tahes kraniaalse okulomotoorse närvi kompressioonikahjustusele. Samal ajal lakkab pilt kahekordistumast, kui inimene sulgeb ühe silma.

Sõltuvalt nihke tasapinnast võib diploopia olla vertikaalne, horisontaalne ja kaldu (kaldus ja torsioon).

Topeltnägemine vertikaaltasandil - vertikaalne diploopia / diploopia alla vaadates - on  silma ülemist kaldus lihast (m.obliquus superior) innerveeriva trohheaalse (IV) närvi halvatuse või kahjustuse tagajärg. Sageli täheldatakse seda myasthenia gravis'e, hüpertüreoidismi, silmaorbiidil paikneva neoplasmi ja supranukleaarsete kahjustuste korral. Ja silmaorbiidi trauma korral võib ninakõrvalkoobaste negatiivne rõhk avaldada survet silmaorbiidi alumisele seinale, haarates silma alumise sirglihase lõksu, mis viib vertikaalse diploopiani, millega kaasneb suutmatus. Tõstke kahjustatud silm üles - see tähendab alla vaadates. Kuid abducensi (VI) kraniaalnärvi kahjustus põhjustab küljelt vaadates diploopiat.

Horisontaalse diploopia tunnus, mida paljud Parkinsoni tõve ja hulgiskleroosiga patsiendid kannatavad, ilmneb alles pärast tihedalt asetsevate objektide pikaajalist jälgimist. Seda tüüpi topeltnägemise tekkimist seostatakse kõige sagedamini ka VI närvi halvatuse ja külgmise sirglihase (m. Rectus lateralis) innervatsiooni kahjustusega, mis põhjustab esotroopiat (koonduv strabismus); koos ebapiisava lahknemisega vanemas eas, idiopaatiline suutmatus silmi joondada, kui keskenduda lähedastele objektidele (konvergentsi puudulikkus) lastel ja täiskasvanutel; külgmise medullaarse sündroomiga - ajutüves paikneva keskmise närvikimbu kahjustus (vastutab silmade liikumise koordineerimise eest) ja sellega seotud külgmise pilgu rikkumine -  tuumadevaheline oftalmopleegia .

Kaldus- ja torsioondiploopiat (koos kaldus kahekordistumisega) seostatakse ülemiste ja alumiste pärasoolelihaste pareesi ja lateraalse medullaarse sündroomi, primaarse orbitaalkasvaja, okulomotoorse (III) närvi neuropaatia, Parino või Miller-Fischeri sündroomiga. Sellise diploopiaga patsientidel on pea kallutatud vastupidises suunas.

Mööduv diploopia (vahelduv) esineb patsientidel  katapleksia , alkoholimürgistuse, teatud ravimite kasutamisega; peavigastustega, näiteks põrutusega. Ja püsiv diploopia (binokulaarne) areneb siis, kui makula või fovea centralis on nihkunud, patsientidel, kellel on III kraniaalnärvi isoleeritud kahjustus või IV närvi dekompenseeritud kaasasündinud halvatus.

Kahekordne nägemine, mis on seotud fusioonihäirega - tsentraalse ja perifeerse sensoorse sulandumise protsess, st kummagi silma kujutiste ühendamine üheks - on defineeritud sensoorse diploopiana.

Juhtudel, kui silmade horisontaalteljed ei ühti, võivad vasaku ja parema silma kujutised kohati "vahetuda" ja see on binokulaarne ristdiploopia.

Tüsistused ja tagajärjed

Diploopia enda peamine tüsistus on patsiendil tekkiv ebamugavustunne ja võimetus teha paljusid toiminguid (näiteks autot juhtida, täpsust nõudvaid toiminguid teha). Loomulikult on diploopiat põhjustavatel patoloogiatel oma tüsistused ja tagajärjed.

Diploopia ja puue. Tõsine, korrigeerimatu kahe silma nägemine vähendab tõsiselt töövõimet ja võib põhjustada puude.

Diagnostika diploopia

Diploopia diagnoosimiseks on vajalik patsiendi põhjalik ajalugu ja kliiniline läbivaatus. Tehakse silmauuring  ja silma motoorika testimine  -  silmaliigutuste uuring  Hessi ekraanitestiga, mis võimaldab objektiivselt hinnata iga silma sisemist ja välist pöörlemisvahemikku.

Monokulaarse diploopia korral on refraktomeetria ja oklusiooni test kohustuslikud.

Kasutatakse ka muid instrumentaalseid diagnostikameetodeid, eriti  oftalmoskoopiat , refraktomeetriat, orbitaalpiirkonna radiograafiat,  aju magnetresonantstomograafiat (MRI) .

Antakse analüüsid: üldine vereanalüüs, C-reaktiivse valgu, kilpnäärme hormoonide taseme, erinevate autoantikehade jm. Tehakse tserebrospinaalvedeliku ja pisaravedeliku bakposevi analüüs ning sidekesta määrdumine. [7]

Diploopiaga patsientide jaoks tähendab diferentsiaaldiagnostika selle nägemishäire konkreetse põhjuse otsimist.

Ravi diploopia

Diploopia ravi sõltub alati selle põhjusest. Näiteks konvergentsi puudulikkusega seotud mööduva binokulaarse topeltnägemise korral korrigeeritakse diploopiat prillidega; diploopia puhul kasutatakse prismaatilisi klaase: prillide läätse külge kinnitatakse nn Fresneli prisma - õhuke läbipaistev plastleht, millel on nurgelised sooned, mis loovad prismaatilise efekti (muudavad pildi silma sisenemise suunda).  [8], [9] 

Kasutatakse oklusiivse läätsega silmaplaastrit või prille.

Botoxi (botuliinitoksiin) võib nõrgenenud silmavälise lihase parandamiseks süstida tugevamasse silmalihasesse. [10] 

Kaštšenko järgi on ette nähtud diploopia korral ortoptilised harjutused, mis aitavad kaasa silmade fusioonirefleksi taastamisele; neid kirjeldatakse üksikasjalikult väljaandes -  Strabismus - ravi

Kuivate silmade korral kasutatakse diploopia korral sobivaid silmatilku. Ja metüületüülpüridinoolvesinikkloriidi sisaldavad tilgad Oftalek või Emoksipin koos diploopiaga võib välja kirjutada posttraumaatilise silmasisese hemorraagia või ägedate ajuvereringe häirete korral insuldi korral.

Kirurgilist ravi kasutatakse katarakti eemaldamiseks, kaugelearenenud keratokonuse, võrkkesta kahjustuse, maakula fibroosiga; diploopia operatsioon tehakse silma- või ajuorbiidi kasvaja eemaldamiseks, silmaorbiidi murruga, kilpnäärmeprobleemidega. [11]

Rohkem infot materjalis -  Kahekordse nägemise ravi

Ärahoidmine

Arvestades põhjuste ja riskitegurite suurt hulka, on diploopiat raske vältida ja paljudel juhtudel on selle vältimine lihtsalt võimatu. Kuid selle nägemisprobleemi põhjustavate haiguste õigeaegne ravi võib anda häid tulemusi.

Prognoos

Diploopia prognoos on individuaalne ja sõltub täielikult seda põhjustavast haigusseisundist.