Kaarootsi-kavernoosse ühenduskoht.

Unearteri-kavernoosne fistul on patoloogiline fistul, mis tekib sisemise unearteri kahjustuse tagajärjel kohas, kus see läbib kavernoosset siinust.

Karotiid-kavernoosse fistuli tekke kõige levinum põhjus on kraniotserebraalne trauma, harvemini nakkusprotsessid, sisemise unearteri arenguhäired.

Arteriovenoosne fistul on ebanormaalne ühendus arteri ja veeni vahel. Kahjustatud veenis olev veri muutub "arteriaalseks", venoosne rõhk suureneb ning veeni drenaažifunktsioon on mahu ja suuna poolest häiritud. Unearteri-kavernoosne fistul on selline ühendus unearteri ja kavernoosse siinuse vahel. Kui arteriaalne veri suunatakse edasi silmaveenidesse, määravad silma sümptomid venoosse ja arteriaalse staasi silmade ja silmakoopa ümbruses, suurenenud rõhu episkleraalsetes veenides ja vähenenud arteriaalse verevoolu kraniaalnärvideni kavernoosse siinuse sees.

Karotiid-kavernoosse anastomoosi klassifikatsioon põhineb: etioloogial (spontaanne ja traumaatiline), hemodünaamikal (kõrge ja madal verevool), anatoomial (otsene või kaudne).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Karotiid-kavernoosse fistuli sümptomid

Unearteri-kavernoosse ühenduskohaga otseselt seotud sümptomid:

• aneurüsmaalne müra (rongimüra);
• pulseeriv eksoftalmos;
• näo ja koljuluu veenide laienemine ja pulsatsioon;
• silmamuna vere stagnatsiooni nähtused, konjunktiivi turse (kemoos);
• veenilaiendid, vere staas ja võrkkesta veresooned;
• suurenenud silmasisene rõhk;
• silmamuna liikuvuse häire;
• kahelinägemine;
• ülemise silmalau allavajumine (ptoos).

Aju kavernoosses siinuses, silmakoopas ja venoosses süsteemis (a. carotis interna) esineva ummiku kestusest tingitud sekundaarsed sümptomid

• retrobulbaarse koe atroofia;
• hemorraagia retrobulbaarsesse koesse;
• sarvkesta haavandid;
• silma läbipaistva keskkonna hägustumine;
• panoftalmiit;
• silmakoopa veenide tromboflebiit ja äge glaukoom;
• nägemisnärvi atroofia ja pimedus;
• silmamuna veresoonte verejooks, ninaverejooks;
• luukoe külgnevate piirkondade atroofia;
• tüsistused, mis sõltuvad aju ringluse häiretest (psühhoos, dementsus jne).

Sümptomid, mida ei põhjusta fistul ise, vaid selle ilmumist põhjustanud põhjused:

• nägemisnärvi kahjustus;
• silmamotoorsete närvide kahjustus;
• kolmiknärvi vigastus;
• kolju ja aju trauma tagajärgedega seotud üldised ajukahjustuse sümptomid.

Karotiid-kavernoosse fistuli kliinilises pildis eristatakse 3 perioodi:

1. Äge (moodustub fistul ja ilmnevad peamised sümptomid).
2. Hüvitisperiood (sümptomite suurenemine peatub ja nad läbivad osaliselt vastupidise arengu).
3. Sub- ja dekompensatsiooniperiood (nähtused süvenevad aeglaselt või kiiresti, mis võivad põhjustada nägemise kaotust, surmavat verejooksu, aju vereringepuudulikkust ja vaimseid häireid),

Otsene karotiid-kavernoosne anastomoos

Seda tüüpi esineb 70–90% juhtudest ja see on otsene side unearteri ja kavernoosse siinuse vahel, mille verevoolu kiirus on tingitud unearteri intrakavernoosse osa seina defektist ja järgmistel põhjustel.

• Trauma (75% juhtudest): Kolju basaalluu murd võib põhjustada sisemise unearteri intrakavernoosse osa rebendi koos sümptomite ja tunnuste äkilise ja dramaatilise arenguga.
• Intrakavernoosse karotiidse aneurüsmi või aterosklerootilise naastu spontaanne rebend. Riskirühma kuuluvad hüpertensiivsed menopausijärgsed naised. Spontaanse anastomoosi korral on verevoolu kiirus madalam kui traumaatilise anastomoosi korral ja sümptomid on vähem väljendunud.

Otsese karotiid-kavernoosse fistuli sümptomid

Manifestatsioonid võivad ilmneda päevi või nädalaid pärast peavigastust klassikalise triaadiga: pulseeriv eksoftalmos, konjunktiivi kemoos ja tinnitus.

Märgid ilmuvad tavaliselt anastomoosi küljel, kuid võivad olla kahepoolsed ja isegi kontralateraalsed, kuna mõlema kavernoosse siinuse verevoolud on ühendatud keskjoone kaudu.

1. muutused eesmisest segmendist
   • Ptoos ja kemoos.
   • Pulseeriv eksoftalmos koos müra ja laperdusega, mis kaovad kaelas asuva ipsilateraalse unearteri kokkusurumisel. Võib esineda ka tinnitust.
   • Suurenenud silmasisene rõhk episkleraalsete veenide rõhu suurenemise ja silmakoopa ummistuse tõttu.
   • Silma eesmise segmendi isheemia avaldub sarvkesta epiteeli turses, rakkude ja niiskuse olemasolus, iirise atroofias, katarakti ja iirise rubeoosi tekkes.
2. Oftalmopleegiat täheldatakse 60–70% juhtudest, mis on tingitud silmamotoorika närvi kahjustusest trauma, unearteri intrakavernoosse aneurüsmi või anastomoosi enda ajal. Kõige sagedamini on mõjutatud VI närv selle vaba asukoha tõttu kavernoosse siinuse sees. III ja IV närvid lokaliseeruvad siinuse külgseinas ja kahjustuvad harvemini. Verega leotatud ja paistes silmavälised lihased aitavad samuti kaasa piiratud liikuvusele; c) nägemisnärviketta ummistus, laienenud veenid ja võrkkesta sisesed hemorraagiad on nähtavad silmapõhjas venoosse staasi ja võrkkesta verevoolu halvenemise tõttu. Preretinaalsed hemorraagiad ja klaaskeha hemorraagiad on haruldased.

Spetsiaalsed uurimismeetodid. KT ja MRT näitavad väljaulatuvat ülemist silmakoopa veeni ja ekstraokulaarsete lihaste difuusset paksenemist. Täpne diagnostika põhineb angiograafial, mille käigus süstitakse kontrastainet isoleeritult sisemisse ja välimisse unearterisse ning seljaaju verevoolusüsteemi.

Prognoos on halb: 90% patsientidest kogeb märkimisväärset nägemiskaotust.

• Kui vigastuse ajal on nägemisnärv kahjustatud, võib tekkida kohene nägemiskaotus;
• Hilinenud nägemiskaotus võib tekkida mitmesuguste tüsistuste tõttu: särituskeratopaatia, sekundaarne glaukoom, tsentraalse võrkkesta veeni oklusioon, eesmise segmendi isheemia või isheemiline neuropaatia.

Otsese karotiid-kavernoosse fistuli ravi

Enamasti ei ole karotiid-kavernoosne fistul eluohtlik. Kõige raskemalt on mõjutatud silm. Kirurgiline sekkumine on näidustatud, kui fistul ei sulgu spontaanselt kavernoosse siinuse tromboosi tagajärjel. Posttraumaatiline fistul sulgub harvemini kui spontaanselt tekkinud fistul suurema verevoolu kiiruse tõttu.

1. Näidustused: sekundaarne glaukoom, diploopia, talumatu müra või peavalu, raske eksoftalmos koos keratopaatia ja eesmise segmendi isheemiaga.
2. Interventsionaalne radioloogia: ajutise ballooni kasutamine foramen'i sulgemiseks. Balloon sisestatakse kavernoossesse siinusesse sisemise unearteri foramen'i kaudu (arteriaalne tee) või alumise petrosaalse siinuse või ülemise silmaveeni kaudu (venoosne tee).

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Kaudne karotiid-kavernoosne fistul

Kaudse karotiidarkavernoosse fistuli (duraalse šundi) korral on sisemise unearteri intrakavernoosne osa terve. Arteriaalne veri siseneb kavernoossesse siinusesse kaudselt, kuid läbi välise ja sisemise unearteri meningeaalharude. Nõrga verevoolu tõttu väljenduvad kliinilised tunnused vähemal määral kui otsese fistuli korral, mistõttu seisundit võidakse valesti hinnata või üldse mitte märgata.

Kaudse karotiid-kavernoosse fistuli tüübid

• Sisemise unearteri meningeaalharude ja kavernoosse siinuse vahel.
• Välise unearteri meningeaalharude ja kavernoosse siinuse vahel.
• Mõlema (välise ja sisemise) unearteri meningeaalharude ja kavernoosse siinuse vahel.

Kaudse karotiid-kavernoosse fistuli põhjused

• kaasasündinud arenguanomaalia, mille puhul sümptomite ilmnemine on seotud koljusisese veresoonte tromboosiga;
• spontaanne rebend, mis võib tekkida väiksema trauma või stressi korral, eriti hüpertensiivsetel patsientidel.

See avaldub ühe või mõlema silma järkjärgulise punetusena, mis on tingitud konjunktiivi veresoonte ületäitumisest verega.

Kaudse karotiid-kavernoosse anastomoosi sümptomid

• Laienenud konjunktiivi ja episkleraalsed veresooned.
• Silmamuna suurenenud pulsatsioon, mida on kõige parem näha applanatsioonitonomeetriaga.
• Suurenenud silmasisene rõhk.
• Kerge eksoftalmos, millega tavaliselt kaasneb vaikne porin.
• Oftalmopleegia, enamasti tingitud kuuenda paari kraniaalnärvide halvatusest.
• Silmapõhja pilt võib olla normaalne või seda võib iseloomustada mõõdukas venoosne laienemine.

Diferentsiaaldiagnoos hõlmab kroonilist konjunktiviiti, kilpnäärme silmahaigust, teiste etioloogiate glaukoomi ja orbitaalarteri arengu arteriovenoosseid anomaaliaid, millel võib olla sarnane pilt duraalsete šuntidega.

Ravi hõlmab toitmissoonte sulgemiseks „interventsionaalse radioloogia” kasutamist, kuigi mõned patsiendid taastuvad iseenesest.

Karotiid-kavernoosse fistuli ravi

Hävitavad sekkumised:

• unearterite ligeerimine kaelal, ülemine silmaveen;
• sisemise unearteri välistamine anastomoosi taseme kohal ja all: klammerdamine koljuõõnde ja ligeerimine kaelale;
• klambrite paigaldamine sisemisele unearterile koos järgneva anastomoosi emboliseerimisega;
• otsesed sekkumised anastomoosile (siinuse tamponaad või klambrite paigaldamine anastomoosile).

Rekonstruktiivsed sekkumised:

• Brooksi anastomoosi emboliseerimine;
• anastomoosi sulgemine balloonkateetriga, kasutades F. Sorbtsiya meetodit;
• emboliseerimine spiraalide abil
• emboliseerimine selgroo emboliseerivate komposiitidega;
• emboliseerimine (spiraalsed emboliseerimissegud).

Milline on karotiid-kavernoosse ristmiku prognoos?

Unearteri-kavernoossel fistulil on suhteliselt ebasoodne prognoos. Spontaansest fistuli tromboosist taastumine toimub vaid 5-10% juhtudest, 10-15% patsientidest sureb koljusisese ja ninaverejooksu tõttu ning 50-60% jääb nägemise kaotuse ja vaimsete häirete tõttu invaliidiks.