Blokki (IV) närvikahjustus (n. trochlearis)

Trohleaarse närvi kahjustuse sümptomid

Äge vertikaalne diploopia ilma ptoosita koos iseloomuliku peahoiakuga on tüüpiline trohleaarnärvi vigastusele. Tuuma-, fastsikulaarse ja perifeerse trohleaarnärvi vigastuse ilmingud on kliiniliselt identsed, välja arvatud see, et tuumakahjustus põhjustab kontralateraalse ülemise kaldlihase nõrkust. Illustreeritud on vasaku trohleaarnärvi vigastus.

• Piiratud silma depressioon vasakul aduktsiooni ajal ülemise kaldlihase nõrkuse tõttu.
• Ekstsüklotorsioon.
• Vertikaalne torsioondiploopia, mis suureneb alla vaadates.
• Vasaku silma hüperdeviatsioon ("vasak parema kohal") primaarses asendis terve parema silma fikseerimisel vasaku ülemise kaldlihase nõrkuse tõttu.
• Vasaku silma hüpertroopia suureneb paremale pilgu korral vasaku alumise kaldlihase hüperaktiivsuse tõttu ja on vasakule pilgu korral minimaalne või puudub üldse.

Diploopia kõrvaldamiseks võetakse vastu sundasend.

• Silma pöörlemisel (leevendades ekstsüklotorsiooni) toimub pea kallutus vastasküljel.
• Kui silma adduktsiooni ajal alla lasta ei õnnestu, pööratakse nägu paremale ja lõug langetatakse.

Alla ja paremale vaatamine või vasaku silma pööramine on võimatu. Seda kompenseeritakse pea liigutustega.

Trohleaarnärvi kahepoolseid kahjustusi iseloomustavad:

• Parema silma hüpertroopia vasakule vaadates, vasaku oma paremale vaadates.
• Tsüklohälve suurem kui 10 kahekordses Maddoxi testis.
• V-mustri ezsotroopia.
• Kahepoolne positiivne Bielschowsky test.

Isoleeritud trohleaarse närvikahjustuse põhjused

1. Kaasasündinud kahjustused on sagedased, kuid sümptomid ei pruugi ilmneda enne täiskasvanueas. Kasulik võib olla vanade fotode ülevaatamine ebanormaalse peahoiaku suhtes, samuti vertikaalse prisma abil suurenenud fusiooniulatus.
2. Trauma tagajärjel kahjustub sageli neljas kraniaalnärvi mõlemapoolne kahjustus. Pikad ja õhukesed närvid on ülemises medullaarses velumis tentoriaalses servas, kus nad ristuvad, füüsilise löögi suhtes haavatavad.
3. Vaskulaarsed kahjustused on tavalised, kuid aneurüsmid ja kasvajad on haruldased.

Trohleaarnärvi kahjustusega patsiendid kurdavad vertikaalset kahelinägemist, mis on kõige ilmekam alla ja vastassuunas vaadates. Selle pildi põhjustab silma ülemise kaldlihase (m. obliquus superior) ühepoolne halvatus, mis pöörab silmamuna väljapoole ja allapoole. Sellise halvatusega patsiendid kallutavad tavaliselt pead pareetilise lihase vastasküljele, et vähendada kahelinägemise tunnet (harvemini kallutatakse pead halvatuse küljele, mis eeldatavasti võimaldab patsiendil selgemini eristada visuaalset kujutist ühe silma võrkkestal ja ignoreerida seda teises silmas). Tuleb meeles pidada, et ülemise kaldlihase halvatusega võivad kaasneda hüperaktiivsuse ja isegi alumise kaldlihase kontraktuuri tunnused. Trohleaarnärvi kahjustust tuntakse harvemini ära kui III või VI närvi kahjustust.

Trohlea närvi halvatus võib olla ühepoolne või kahepoolne.

Trohleaarnärvi kahjustuse paikne diagnostika on võimalik järgmistel neljal tasandil:

• I. Trohleaarnärvi tuuma või juure (või mõlema) tasand ajutüves.
• P. Närvi tase subarahnoidaalses ruumis.
• III. Trohleaarnärvi tase kavernoosses siinuses.
• IV. Närvi tase silmakoobas.

I. Trohleaarnärvi kahjustus ajutüves selle tuuma või juure (või mõlema) tasandil. Sellisel juhul tekib kahjustuse vastasküljel ülemise kaldlihase halvatus.

Sõltuvalt sellest, millised ajutüve külgnevad struktuurid on patoloogilises protsessis kaasatud, võib täheldada järgmist kliinilist pilti:

Ainult ühe IV närvi tuuma või juure kaasamine (harva) kaasneb ainult trohleaarnärvi isoleeritud kahjustuse pildiga.

Pretektaalse piirkonna kahjustused põhjustavad vertikaalse pilgu halvatust (dorsaalne keskaju sündroom). Ülemise väikeaju varre kahjustustega kaasneb kahjustatud poolel düsmetria.

Laskuvate sümpaatiliste kiudude haaratus avaldub kahjustuse küljel Horneri sündroomina. Tagumise (mediaalse) pikisuunalise fastsikuluse haaratus avaldub adductor-lihase ipsilateraalse pareesina koos nüstagmusega kontralateraalses silmamunas selle abduktsiooni ajal.

Ülemise colliculuse kahjustus põhjustab nn suhtelise aferentse pupillidefekti kontralateraalset sündroomi (Marcus-Gun'i pupill ehk pupilli valgusele reageerimise asümmeetria; täheldatakse mõlema pupilli normaalset otsest reaktsiooni valgusele; ühe ja teise silma valgustuse kiire vaheldumisega täheldatakse ajukahjustuse küljel pupilli laienemist, kui valgusallikas liigub tervelt küljelt kahjustatud poolele) ilma nägemishäireteta.

Eesmise medullaarse velumi kahjustusega kaasneb trohleaarnärvi kahepoolne kahjustus.

II. Subarahnoidaalses ruumis asuva trohleaarnärvi kahjustus põhjustab ülemise kaldlihase ipsilateraalset halvatust, välja arvatud juhul, kui mesentsefalon on kokku surutud.

Ainult ühe IV närvi kahjustusega kaasneb ainult trochlea närvi isoleeritud kahjustuse pilt.

Ülemise väikeaju varre kahjustustega kaasneb ipsilateraalne düsmetria.

Ajujalgade kahjustusega kaasneb kontralateraalne hemiparees.

III. Trohleaarnärvi kahjustus kavernoosses siinuses ja/või ülemises silmakoopa lõhes

Ainult ühe IV närvi kahjustusega kaasneb ainult trohleaarnärvi isoleeritud kahjustuse pilt (harva). III, VI kraniaalnärvide ja sümpaatiliste kiudude kahjustusega kaasneb oftalmopleegia; pupill võib olla väike, lai või terve; täheldatakse ptoosi. V kraniaalnärvi (esimese haru) kahjustusega kaasneb näo- või retroorbitaalne valu, tundlikkuse halvenemine kolmiknärvi esimese haru tsoonis. Suurenenud venoosne rõhk avaldub proptoosi (eksoftalmos) ja kemoosina.

IV. Orbiidi traumaatilised närvivigastused

Trohleaarnärvi, ülemise kaldlihase või selle kõõluse kahjustus avaldub ülemise kaldlihase halvatusena.

Ülemise kaldus kõõluse mehaaniline piiramine põhjustab Strongrowni sündroomi: strabismuse vormi, mille korral esineb silma ülemise kaldus lihase fibroos ja lühenemine, mille tulemuseks on silmamuna liikumise iseloomulik piiratus.

Silmamuna teiste motoorsete närvidevõi silma väliste lihaste kaasamine põhjustab oftalmopleegiat, ptoosi ja silmamuna liikumise piiratust. Nägemisnärvi kaasamine avaldub nägemise vähenemise, nägemisnärviketta turse või atroofiana. Massiefekti esinemine avaldub eksoftalmose (mõnikord enoftalmose), kemoosi ja silmalaugude tursena.

Ühe- või kahepoolsete trohleaarnärvi kahjustuste peamised põhjused on: trauma (sh neurokirurgiline ja spinaalanesteesia), närvituuma aplaasia, mesentsefaalne isheemiline või hemorraagiline insult, kasvaja, arteriovenoosne väärareng, demüelinisatsioon, subduraalne hematoom koos ajutüve kokkusurumisega, neljanda närvi isheemiline neuropaatia suhkurtõve või muude vaskulopaatiate korral, Guillain-Barré sündroom (ka teised kraniaalnärvid on kaasatud), oftalmiline herpes zoster (harva), vastsündinu hüpoksia, entsefaliit, südamekirurgia tüsistused, ruumi hõivavad ja infiltratiivsed protsessid silmakoopas. Silma ülemise kaldlihase isoleeritud halvatuse haruldasteks põhjusteks on müasteenia gravis või düstüreoidne orbitopaatia.

Enamik trohlea tuuma vigastusi haarab külgnevaid struktuure. Ipsilateraalsed väikeaju tunnused on tavalised. Trohlea tuuma või selle juure haaratus põhjustab kontralateraalset ülemist kaldlihase paralüüsi. Trohlea tuuma või selle juure ühepoolne vigastus enne selle ühinemist eesmises medullaarses velumis sümpaatiliste kiududega võib põhjustada ipsilateraalset Horneri sündroomi ja kontralateraalset ülemist kaldlihase paralüüsi. Trohlea tuuma (või selle kiudude enne ühinemist) ja mediaalse pikisuunalise fastsikuluse ühepoolne vigastus mesentsefaalias võib põhjustada ipsilateraalset internukleaarset oftalmopleegiat ja kontralateraalset ülemist kaldlihase paralüüsi. Ülemise kollikuluse ja pretrohlea tuuma või juure haaratus võib põhjustada kontralateraalset suhtelist aferentset pupillidefekti ilma nägemishäireteta ja kontralateraalset ülemist kaldlihase paralüüsi. On kirjeldatud ülemise kaldlihase kahepoolset pareesi koos spinotalamuse trakti ühepoolse haaratuse sümptomitega koos väikese spontaanse hemorraagiaga mesentsefaali tegmentumi piirkonnas.

Isoleeritud müoküümia obliquus superior kulgeb tavaliselt healoomuliselt (kuid seda on kirjeldatud ka kui keskaju tegmentumi kahjustuse märki) ja sellega ei kaasne selle lihase halvatuse sümptomeid.

[ 1 ], [ 2 ]