Hüsteroskoopia komplikatsioonid

Hüsteroskoopia tüsistused, nende ravi ja ennetamine

Loomulikult tekib suurem hulk tüsistusi kirurgilise hüstroskoopia, keerukate ja pikkade endoskoopiliste operatsioonide ajal. Tõsised tüsistused on haruldased, kuid neid tuleb meeles pidada ning õigeaegselt ennetada ja kõrvaldada.

Kirjeldatud tüsistused võib jagada järgmistesse rühmadesse:

1. Kirurgilised tüsistused.
2. Anesteesia tüsistused.
3. Emakaõõne laienemisega seotud tüsistused.
4. Õhuemboolia.
5. Tüsistused, mis on tekkinud patsiendi pikaajalisest sundasendis viibimisest.

Kirurgilised tüsistused

Hüstroskoopia ajal tekkivad kirurgilised tüsistused on võimalikud nii operatsiooni ajal kui ka pärast operatsiooni.

Intraoperatiivsed tüsistused

1. Emaka perforatsioon on nii diagnostilise kui ka kirurgilise hüstroskoopia kõige sagedasem tüsistus. Perforatsioon võib tekkida emakakaela kanali laiendamise ajal või emakaõõnes tehtavate kirurgiliste manipulatsioonide ajal.

Eelsoodumustegurid

• Emaka märgatav retroversioon.
• Hüsteroskoobi sisestamine ilma hea nähtavuseta.
• Dissemineeritud endomeetriumi kartsinoom.
• Patsiendi eakas vanus, mis põhjustab vanusega seotud muutusi kudedes (emakakaela atroofia, koe elastsuse vähenemine).

Endoskoopiaarst peab viivitamatult tuvastama emaka perforatsiooni. Perforatsiooni tunnused:

• Dilataator sisestatakse sügavusele, mis ületab emakaõõne eeldatava pikkuse.
• Süstitud vedeliku väljavoolu ei toimu või emakaõõnes ei ole võimalik rõhku säilitada.
• Soole silmused või vaagna kõhukelme võivad olla nähtavad.
• Kui hüstroskoop asub parameetriumis (laiade sidemete mitteläbitungiv perforatsioon), näeb endoskoopiaarst väga huvitavat pilti: õhukesed niidid, mis sarnanevad õrna looriga.
• Emaka seina mittepenetreeriva perforatsiooni korral on nähtavat pilti raske õigesti tõlgendada.

Emaka perforatsiooni (või perforatsiooni kahtluse) korral peatatakse operatsioon kohe. Patsiendi ravi taktika emaka perforatsiooni korral sõltub perforatsiooniava suurusest, selle asukohast, perforatsiooni mehhanismist ja kõhuõõne organite kahjustuse tõenäosusest.

Konservatiivne ravi on näidustatud väikeste perforatsiooniavade ja kõhuõõne organite kahjustuse puudumise korral, kõhuõõnesisese verejooksu või hematoomide puudumise korral parameetriumis. Alakõhule määratakse külmetus, emaka kokkutõmbumist soodustavad ravimid, antibiootikumid. Tehakse dünaamiline vaatlus.

Emaka külgseina perforatsioon on haruldane, kuid võib põhjustada hematoomi teket laias sidemes. Kui hematoom suureneb, on näidustatud laparotoomia.

Tõsised perforatsioonid tekivad resektori, resektoskoobi ja laseriga töötamisel. Hüsteroskoobi kirurgilise kanali kaudu sisestatud endoskoopilised käärid võivad harva kahjustada külgnevaid organeid; see juhtub sagedamini resektoskoobi või laseriga töötamisel. Emaka perforatsiooni oht on suurim III või kõrgema astme emakasiseste adhesioonide dissekteerimisel. Sellise patoloogia korral on anatoomilisi orientiire raske tuvastada, seetõttu on soovitatav teha kontrolllaparoskoopia. Emaka perforatsiooni sagedus emakasiseste adhesioonide dissektsiooni ajal, isegi laparoskoopilise kontrolli korral, on 2-3 juhtu 100 operatsiooni kohta.

Perforatsiooni on kirurgilise hüstroskoopia ajal lihtne ära tunda, kuna emakasisene rõhk langeb järsult kõhuõõnde voolava vedeliku tõttu ja nähtavus halveneb järsult. Kui elektroodi pole sel hetkel aktiveeritud, peatatakse operatsioon koheselt ja kõhuõõnesisese verejooksu tunnuste puudumisel määratakse konservatiivne ravi. Kui kirurg ei ole kindel, kas elektrood aktiveeriti perforatsiooni ajal, ja on võimalik kõhuorganite kahjustamine, on näidustatud laparoskoopia koos perforatsiooniava õmblemise ja kõhuorganite revisiooniga ning vajadusel laparotoomia.

Emaka perforatsiooni ennetamine

• Emakakaela õrn avamine, võimalik laminaaria kasutamine.
• Hüsteroskoobi sisestamine emakaõõnde visuaalse kontrolli all.
• Operatsiooni korrektne tehniline teostus.
• Võttes arvesse emaka seina tõenäolist paksust erinevates piirkondades.
• Laparoskoopiline kontroll keeruliste operatsioonide korral, millega kaasneb emaka seina perforatsiooni oht.

2. Diagnostilise ja kirurgilise hüstroskoopia ajal tekkiv verejooks võib olla põhjustatud emakakaela traumast kuulipintsettidega, dilataatoriga või emaka perforatsioonist tingitud hemorraagiast.

Kui verejooks tekib kohe pärast operatsiooni lõppu, tuleb uurida emakakaela. Selline verejooks on harva tugev ja nõuab kahjustatud piirkonna kokkusurumist või emakakaela õmblemist.

Verejooks kirurgilise hüstroskoopia ajal esineb 0,2–1% juhtudest, kõige sagedamini endomeetriumi resektsiooni ja endomeetriumi laserablatsiooni ajal kontaktmeetodi abil.

Emaka perforatsioonist tingitud verejooksu ravi sõltub verejooksu ja perforatsiooni iseloomust; konservatiivne ravi on võimalik, kuid mõnikord on vajalik laparotoomia.

Müomeetriumi sügava kahjustuse ja suurte veresoonte trauma tagajärjel tekkinud verejooks on kõige sagedasem tüsistus, mis ei esine emaka perforatsiooni taustal. Esmalt on vaja proovida veritsevate veresoonte koaguleerimist kuulelektroodiga või teha laserkoagulatsiooni. Kui see ei aita, võib emakaõõnde sisestada Foley kateetri nr 8 ja see õhku täis pumbata. Lubatud on see jätta emakaõõnde 12 tunniks (mitte kauemaks). Lisaks tehakse hemostaatilist ravi. Kui see protseduur ei aita (väga haruldane), tuleb teha hüsterektoomia.

Peamised kirurgilise verejooksu vältimise meetmed on järgmised: on vaja vältida müomeetriumi sügavat kahjustust ning olla eriti ettevaatlik emaka külgseinte ja sisemise suuõõne piirkonnas, kus asuvad suured veresoonte kimbud, manipuleerimisel.

Postoperatiivsed tüsistused. Järgmised tüsistused on postoperatiivsel perioodil kõige sagedasemad:

• Postoperatiivne verejooks.
• Nakkuslikud tüsistused.
• Emakasiseste adhesioonide moodustumine.
• Hematomeetria.
• Siseorganite termiline kahjustus.

1. Postoperatiivset verejooksu esineb ligikaudu 2,2% juhtudest (Loffler, 1994). See võib tekkida 7.–10. päeval pärast endomeetriumi ablatsiooni või suure interstitsiaalse komponendiga müomatoosse sõlme resektsiooni.

Tavaliselt piisab sellise verejooksu korral tavapärasest hemostaatilisest ravist.

2. Nakkuslikud tüsistused tekivad kõige sagedamini 3.-4. päeval pärast operatsiooni, kuid võivad tekkida ka järgmisel päeval. Nende esinemissagedus on 0,2%. Sagedamini esineb emaka manuste kroonilise põletiku ägenemist, eriti saktosalpinxi esinemisel. Nakkuslike tüsistuste korral määratakse laia toimespektriga antibiootikumid koos metronidasooliga parenteraalselt 5 päeva jooksul.

Ennetamine. Naistele, kellel on oht mädaste-septiliste tüsistuste tekkeks (emaka manusosa sagedased põletikulised protsessid, püometra, viljastatud munaraku jäänused jne), tuleks enne operatsiooni ja operatsioonijärgsel perioodil määrata lühike tsefalosporiinide kuur: 1 g intravenoosselt 30 minutit enne operatsiooni, seejärel 1 g intravenoosselt 2 korda 12-tunnise intervalliga pärast operatsiooni.

Pärast hüstroskoopilist operatsiooni ei ole kõigile patsientidele soovitatav antibiootikume ennetavalt manustada.

3. Emakasisesed adhesioonid võivad tekkida pärast keerulisi hüstroskoopilisi operatsioone, mille tulemusel tekib suur haavapind. Kõige sagedamini tekivad adhesioonid pärast endomeetriumi laserablatsiooni.

Emakasiseste adhesioonide teke võib viia sekundaarse viljatuseni. Lisaks on endomeetriumi vähki, mis tekib adhesioonide poolt varjatud endomeetriumi piirkonnas, hüstroskoopiliselt väga raske diagnoosida.

Emakasisese adhesiooni tekke ennetamine pärast hüstroskoopilisi operatsioone:

• Kui plaanitakse kahe müomatoosse sõlme resektsioon, viiakse operatsioon läbi kahes etapis 2-3-kuulise intervalliga, et vältida suure haavapinna teket.
• Pärast endomeetriumi elektrokirurgilist ablatsiooni tekivad emakasisesed adhesioonid harvemini kui pärast laserit.
• Pärast emakasisese adhesioonide dissektsiooni on soovitatav sisestada spiraal ja määrata tsükliline hormonaalne ravi.
• Pärast keerulisi hüstroskoopilisi operatsioone on soovitatav 6-8 nädala pärast teha kontrollhüstroskoopia, et välistada emakasisesed adhesioonid või nende hävimine. Selleks ajaks on moodustunud õrnad adhesioonid, mida on lihtne hävitada.

4. Hematometra on haruldane patoloogia, millega kaasneb tsükliline valu alakõhus ja vale-amenorröa. See tekib endotserviksuse trauma ja selle stenoosi tekke tagajärjel. Diagnoos pannakse ultraheli abil. Drenaaži saab teha hüstroskoopia või ultraheli kontrolli all. Pärast sondeerimist on soovitatav laiendada emakakaela kanalit.

5. Siseorganite (sooled, kusepõis) termiline kahjustus tekib kõige sagedamini emaka perforeerimisel resektoskoobi aasa või Nd-YAG laservalgusjuhiga. Siiski on juhtumeid, kus emaka sein oli terve ja soole koagulatsiooninekroos tekkis soojusenergia läbimise tagajärjel läbi emaka seina nii resektoskoopia ajal (Kivinecks, 1992) kui ka Nd-YAG laseri kasutamisel (Perry, 1990).

Anesteesia tüsistused

Anesteesiakomplikatsioonid tekivad kõige sagedamini manustatud anesteetikumide allergiliste reaktsioonide tagajärjel (kuni anafülaktilise šoki tekkeni). Seetõttu on enne operatsiooni vajalik patsiendi täielik läbivaatus ja põhjalik anamneesi kogumine, eriti ravimitalumatuse osas. Operatsiooni ajal on võimalikud ka muud anesteesiakomplikatsioonid, seetõttu peab operatsioonisaal olema varustatud anesteesiaseadmetega; operatsiooni tehakse südame löögisageduse ja vererõhu pideva jälgimisega.

Emaka laienemisega seotud tüsistused

Emakaõõne laiendamiseks kasutatakse _{CO2 ja vedelat keskkonda.}

_CO2 kasutamisest tulenevad tüsistused

1. Metaboolse atsidoosi põhjustatud südame rütmihäired.
2. Gaasemboolia, mõnikord surmav.

Gaasemboolia tunnused: järsk vererõhu langus, tsüanoos, auskultatsioonil ilmneb "veskiratta müra", vahelduv hingamine.

Neid tüsistusi ravib anestesioloog. Ravi edukus sõltub tüsistuse diagnoosimise ajast ja varajasest ravist, seega peab operatsioonisaal olema varustatud kõige vajalikuga elustamismeetmete läbiviimiseks.

Ennetamine

1. Gaasivarustuse kiiruse (50–60 ml/min) ja emakaõõne rõhu (40–50 mm Hg) soovituslike parameetrite järgimine.
2. Gaasi emakaõõnde toimetamiseks on lubatud kasutada ainult hüstroskoopia jaoks kohandatud seadmeid (hüsteroflaator).

Vedelate keskkondade kasutamisest tulenevad tüsistused

Tüsistused ja nende sümptomid sõltuvad imendunud vedeliku tüübist ja kogusest.

• 1,5% glütsiini tarbimine võib põhjustada järgmisi tüsistusi:
  • Iiveldus ja pearinglus.
  • Hüponatreemia.
  • Veresoonkonna vedeliku ülekoormus.
  • Hüpotensioonile järgnev mööduv hüpertensioon, millega kaasneb segasus ja desorientatsioon.
  • Glütsiini lagunemine ammoniaagiks (toksiline produkt) põhjustab entsefalopaatiat, koomat ja mõnikord surma.
• 3-5% sorbitooli sisaldus võib põhjustada järgmisi tüsistusi:
  • Hüpoglükeemia diabeetikutel.
  • Hemolüüs.
  • Veresoonkonna vedeliku ülekoormus koos kopsuödeemi ja südamepuudulikkusega. Lihtsad soolalahused võivad samuti põhjustada veresoonte vedeliku ülekoormust, kuid kergemal kujul.
• Destilleeritud vesi. Emakaõõne laiendamiseks destilleeritud vee kasutamisel võib tekkida raske hemolüüs, seega on kõige parem seda mitte kasutada.
• Suure molekulmassiga vedelad keskkonnad võivad põhjustada järgmisi seisundeid:
  • Anafülaktiline šokk.
  • Respiratoorse distressi sündroom.
  • Kopsu turse.
  • Koagulopaatia.

Kõrge molekulmassiga dekstraanide kasutamisel tekkivad kopsukomplikatsioonid on põhjustatud plasmamahu suurenemisest dekstraani sisenemisel veresoontesse (Lukacsko, 1985; Schinagl, 1990). Selle tüsistuse vältimiseks on soovitatav kasutada kõrge molekulmassiga vedelkeskkondi väikestes kogustes (mitte rohkem kui 500 ml) ja lühiajaliste operatsioonide korral.

Ravi

1. Hüpoglükeemia diabeediga naistel. Glükoosi manustatakse intravenoosselt veresuhkru taseme kontrolli all.
2. Hemolüüs. Infusioonravi on näidustatud neeru- ja maksafunktsiooni hoolika jälgimise all.
3. Veresoonkonna vedeliku ülekoormus. Manustatakse diureetikume ja südameravimeid, hingatakse sisse hapnikku.
4. Hüponatreemia. Diureetikume ja hüpertoonilist lahust manustatakse intravenoosselt; vere elektrolüütide taseme jälgimine on kohustuslik.
5. Ammoniaagi moodustumisest tingitud entsefalopaatia ja kooma. Tehakse hemodialüüs.
6. Anafülaktiline šokk. Manustatakse adrenaliini, antihistamiine, glükokortikoide, tehakse infusioonravi ja hapniku sissehingamist.
7. Respiratoorse distressi sündroomi ravitakse glükokortikoidide, hapniku sissehingamise ja mõnikord on vajalik mehaaniline ventilatsioon.

Komplikatsioonide ennetamine hõlmab järgmiste reeglite järgimist:

1. Kasutage plaanitava tegevuse jaoks sobivaid laienduskeskkondi.
2. Kasutage seadmeid, mis võimaldavad teil määrata emakaõõnes olevat rõhku, tarnida vedelikku teatud kiirusel ja samaaegselt see välja imeda.
3. Emakaõõne laiendamiseks vedeliku kasutamisel hoidke emakasisest rõhku võimalikult madalal tasemel, et tagada hea nähtavus (keskmiselt 75–80 mmHg).
4. Registreerige pidevalt sisse- ja väljavoolutud vedeliku kogus, ärge lubage vedeliku defitsiiti üle 1500 ml madalmolekulaarsete lahuste kasutamisel ja 2000 ml soolalahuse kasutamisel.
5. Vältige müomeetriumi sügavat kahjustamist.
6. Proovige toiming võimalikult kiiresti lõpule viia.
7. Paljud autorid soovitavad operatsiooni ajal kasutada ravimeid, mis vähendavad müomeetriumi, sisestades need emakakaela.

Õhuemboolia

Õhuemboolia on hüstroskoopia haruldane tüsistus (see on võimalik ka vedela hüstroskoopia korral). Õhuemboolia võib tekkida, kui protseduuri ajal asub emakas südame tasemest kõrgemal (kui patsient on Trendelenburgi asendis) ja kui õhk siseneb endomeetria tuubide süsteemi. Selle tüsistuse risk suureneb, kui patsient hingab spontaanselt. Sellisel juhul võib õhurõhk olla kõrgem kui venoosne rõhk, mis viib õhu sisenemiseni veresoontesse koos emboolia ja võimaliku surmaga.

Selle tõsise tüsistuse vältimiseks on vaja hoolikalt jälgida, et õhk ei satuks vedelikuvarustussüsteemi, ning mitte teha operatsiooni patsiendi pea allapoole suunatud asendis, eriti kui patsient hingab spontaanselt.

Patsiendi pikaajalise sundasendi põhjustatud tüsistused

Patsiendi pikaajaline sundasend võib põhjustada järgmisi tüsistusi: õlapõimiku ja selja kahjustus, pehmete kudede kahjustus, jala süvaveenide tromboos.

Pikaajaline ebamugav õlaasend ja välja sirutatud käsi võivad põhjustada õlapõimiku vigastusi (mõnikord piisab 15 minutist). Vigastuste vältimiseks peaks anestesioloog tagama, et patsiendi õlg ja käsi oleksid mugavalt fikseeritud. Pikaajaline asend, kus alajäsemed on toolil üles tõstetud ja jalatoed vales asendis, võib samuti põhjustada jalgade paresteesiat. Selliste tüsistuste ilmnemisel on vajalik neuroloogi konsultatsioon.

Anesteesia all olevad patsiendid ei ole selgroo veojõust tingitud vigastuste eest piisavalt kaitstud. Patsiendi kohmakas jalgadest tõmbamine operatsioonilaual vajaliku asendi loomiseks või jalgade laiali ajamine võib põhjustada selgroo sidemete kahjustumist (ülevenitust) ja kroonilise seljavalu ilmnemist. Seetõttu ajavad kaks assistenti operatsiooni ajal samaaegselt jalad laiali, asetavad need soovitud asendisse ja fikseerivad füsioloogiliselt.

Kirjeldatakse pehmete kudede kahjustusi, mis on põhjustatud operatsioonilaua metallosadest. Kõige sagedamini tekivad need kahjustused patsiendi laualt eemaldamisel. Kui ohutusnõudeid eiratakse, võivad elektrokirurgia ajal tekkida ka pehmete kudede põletused. Seetõttu on vaja hoolikalt jälgida elektrijuhtmete ühendust, nende terviklikkust ja neutraalelektroodi õiget asendit.

Pikaajaline lokaalne surve sääremarjadele günekoloogilisel toolil võib viia säärte süvaveenide tromboosini. Sellise tromboosi kahtluse korral tuleb olla ettevaatlik võimaliku kopsuemboolia suhtes. Kui diagnoos kinnitatakse, on vaja viivitamatult määrata antikoagulante, antibiootikume ja konsulteerida veresoontekirurgiga.

Ravi ebaefektiivsus

Ravi efektiivsuse kriteeriumid sõltuvad paljudest teguritest, sealhulgas patsiendi ootustest. Enne operatsiooni tuleb naist teavitada kõigist võimalikest ravi tulemustest ja tagajärgedest. Ravi efektiivsust määravad järgmised tegurid:

• Patsientide õige valik.
• Hoolikas lähenemine operatsiooni üksikasjadele.
• Vestlus patsiendiga kavandatava operatsiooni olemuse ja selle võimalike tagajärgede üle.

1. Enne emaka vaheseina eemaldamist tuleb naisele öelda, et umbes 15% patsientidest pärast sellist operatsiooni esineb hiljem raseduse esimesel trimestril nurisünnitus.
2. Pärast endomeetriumi ablatsiooni (resektsiooni) ei teki kõigil naistel amenorröad; sagedamini tekib hüpomenorröa. Ligikaudu 15–20%-l patsientidest on operatsioon ebaefektiivne. Soovi korral saab patsienti uuesti opereerida.
3. Hüstroskoopilise müomektoomia läbinud patsientidel püsib menorraagia 20% juhtudest. Submukoosse sõlme eemaldamine ei taga viljatuse korral rasedust.
4. Pärast emakasiseste adhesioonide (eriti levinud adhesioonide) eemaldamist ei teki rasedust 60–80% patsientidest. Raseduse korral on platsenta kinnitumine võimalik.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]