Hüsteeroskoopilised seadmed (hüsteeroskoobid)

Hüstroskoopia läbiviimiseks on vaja kallist varustust. Enne hüstroskoopia alustamist peab spetsialist läbima spetsiaalse väljaõppe seadmete ja meditsiiniliste manipulatsioonide kasutamises. Endoskoobid ja endoskoopilised instrumendid on väga habras ja vajavad kahjustuste vältimiseks hoolikat käsitsemist. Enne töö alustamist peab spetsialist hoolikalt kontrollima kõiki seadmeid, et tuvastada võimalikke talitlushäireid.

Praegu toodavad hüstroskoopilisi seadmeid mitmed ettevõtted, kuid enimkasutatavad on Karl Storzi (Saksamaa) seadmed Hopkinsi ja Hamou optiliste süsteemidega, Wolfi (Saksamaa) seadmed Lumina-Optic optilise süsteemiga ja Olympuse (Jaapan) seadmed. Viimastel aastatel on ilmunud Circon-Acmi (USA) hüstroskoobid. Ambulatoorseks hüstroskoopiaks on olemas väikese läbimõõduga jäigad mikrohüstroskoobid.

Hüsteroskoobid

Teleskoop on hüstroskoopilise varustuse peamine element. Kõige sagedamini kasutatakse jäiku teleskoope, millel on "Hopkinsi" läätsesüsteem.

Selle disaini eelised tavapärase optilise süsteemi ees on parem eraldusvõime, kontrastsus ja selgus nii vaatevälja perifeerias kui ka keskel. Erinevad vaatenurgad (0, 12, 20, 25, 30 ja 70°) võimaldavad suurema osa objektist vaadelda ühes vaateväljas. Ühe või teise vaatenurgaga teleskoobi kasutamine sõltub kirurgi eelistustest.

Lihtsa diagnostilise hüstroskoopia jaoks on mugavamad 30° vaatenurgaga optilised torud, kuna need võimaldavad emakaõõnes lihtsamat orienteerumist. Kirurgiliste sekkumiste puhul on samuti eelistatav kasutada 30° vaatenurgaga teleskoopi.

Hopkinsi läätsesüsteem võtab vähem ruumi, mis võimaldab instrumentide läbimõõtu maksimaalselt vähendada (teleskoobi läbimõõt 2,4 mm-lt 4 mm-le), muutes nende sisestamise ohutumaks, vähem valusaks ja lihtsamini kontrollitavaks.

Lihtne panoraamteleskoop suurendab pilte 3,5 korda ainult lähedalt vaadates ja panoraamvaatlusel suurendust ei ole. Kuigi teleskoobid on kaitstud terastorudega, tuleb neid käsitseda äärmiselt ettevaatlikult. Isegi väike läätsede nihkumine teraskorpuses kahjustab teleskoopi.

Mikrokolpohüsteroskoobid. 1979. aastal ühendas Hamou teleskoobi ja liitmikroskoobi. Saadud optiline süsteem võimaldas nii emakaõõne panoraamuuringut kui ka rakkude arhitektuuri mikroskoopilist uurimist in vivo, kasutades kontaktmeetodit pärast rakkude intravitaalset värvimist. Seadet nimetati Hamou mikrokolpohüsteroskoobiks.

Praegu toodab seda tüüpi hüstroskoopi ettevõte "Karl Storz"( Saksamaa).Mikrokolpohüstroskoope on kaks versiooni - I ja II.

Hamou I mikrokolpohüsteroskoobi läbimõõt on 4 mm ja pikkus 25 cm, sellel on 2 okulaari - sirge ja lateraalne. Seade võimaldab uurida erinevatel suurendustel. Sirge okulaar võimaldab panoraamuuringut ühe suurendusega ja kontaktmeetodil - 60-kordse suurendusega.

Teine (külgmine) okulaar võimaldab panoraamvaadet 20-kordse suurendusega ja kontaktmeetodil 150-kordse suurendusega. Võimalikud manipulatsioonid:

• Tavapärane panoraamhüstroskoopia (ühekordne suurendus) panoraamuuringu ajal sirge okulaari kaudu. Vaatesügavus lõpmatusest kuni 1 mm-ni (instrumendi distaalsest otsast), vaatenurk 90°. Emakaõõne üldise ülevaatuse käigus märgitakse patoloogiliste muutuste lokaliseerimine ja seejärel uuritakse neid suurendusega.
• Panoraammakrohüsteroskoopia (20-kordne suurendus) lateraalse okulaari abil on kasulik tservikoskoopia, kolposkoopia ja emakasisese patoloogia makroskoopilise hindamise jaoks.
• Mikrohüsteroskoopia (60-kordne suurendus) ehk nn kontakthüsteroskoopia. Kasutatakse sirget okulaari, mille distaalne ots on tihedalt kontaktis endomeetriumiga. 80 μm vaatevälja sügavus võimaldab uurida nii normaalse limaskesta kui ka atüüpiliste piirkondade struktuuri.
• Mikrohüsteroskoopia (150-kordne suurendus), mille käigus kasutatakse limaskestaga kokkupuutuvast külgmisest okulaarist, võimaldab uurida rakutasandil.

Külgokulaariga töötamisel toimub teravustamine spetsiaalse kruvi pööramise teel. Tuleb meeles pidada, et kontakthüstroskoopia võimaldab uurida 6-8 mm läbimõõduga pinda, seega emakaõõne seisundist täieliku pildi saamiseks tuleb hüstroskoopi mitu korda liigutada. Mikrokolpohüstroskoobi kõigi suurenduste kombineerimisel saab emakaõõne seisundist kõige täielikuma pildi.

Mikrokolpohüsteroskoop Hamou II. Võimalikud manipulatsioonid:

• Panoraamhüstroskoopia (ühekordne suurendus).
• Makrohüsteroskoopia (20x suurendus).
• Mikrohüsteroskoopia (80-kordne suurendus).

See hüstroskoop ei võimalda uurida raku struktuuri; see on ette nähtud emakasiseseks kirurgiaks.

Diagnostilised ja kirurgilised hüsteroskoobid. Hüsteroskoopia teostamiseks kasutatav teleskoop asetatakse välisele metallkorpusele. Korpusi on kahte tüüpi: diagnostilistele ja kirurgilistele hüsteroskoobidele.

• Diagnostilise hüsteroskoobi korpuse läbimõõt on 3–5,5 mm (sõltuvalt tootjast), see on varustatud kraaniga vedeliku või gaasi sisse- ja väljalaskmiseks ning mõnikord ka teise kraaniga nende eemaldamiseks. Samuti on olemas kahe luumeniga torud vedeliku eraldi sisse- ja väljalaskmiseks (joonis 2-6).
• Töötava hüsteroskoobi korpuse läbimõõt on 3,7–9 mm (sõltuvalt tootjast), enamasti kahekordse luumeniga. Juurdepääs sellele kanalile tagatakse tihendi loomiseks mõeldud kummiklapi kaudu.

On olemas kehad, mis on varustatud spetsiaalse suunamisseadmega, mis asub distaalses otsas (albarran) ja mida kasutatakse abivahendite juurdepääsu hõlbustamiseks emakaõõne raskesti ligipääsetavatele piirkondadele.

Optilised kirurgilised instrumendid (resektor) on 7 mm (21 Fr) läbimõõduga metallkorpus. Selle distaalses otsas on jäigad käärid või erineva kujuga tangid ja näpitsad. Korpuse sisse on sisestatud teleskoop.

Teleskoop koos resektoriga on paigutatud väliskesta sisse, mis on varustatud kraanidega vedeliku sisse- ja väljalaskmiseks. See väliskest on varustatud sulguriga. Töö käigus eemaldatakse viimane ja teleskoop koos instrumendiga asetatakse oma kohale.

Optilised kirurgilised instrumendid ei ole laialdast kasutamist leidnud nendega töötamise ohtlikkuse ja keerukuse tõttu. Optikaga töötamisel 30° vaatenurga all (kõige sagedamini kasutatav) varjab instrumendi lõikeosa osaliselt või täielikult (sõltuvalt töötava osa tüübist) vaadet ja raskendab selle instrumendiga töötamist.

Fibrohüsteroskoop

1. Diagnostilisel fibrohüsteroskoobil - painduval fiiberoptikaga hüsteroskoobil (joonis 2-10) - on mitmeid eeliseid.
   • Fibrohüsteroskoobi distaalse otsa väike läbimõõt (alates 2,5 mm) võimaldab hüsteroskoopiat teostada ilma emakakaela kanalit laiendamata, ilma anesteesiata, ambulatoorselt.
   • Seadme otsa painduvus võimaldab uurida emaka nurki. Uuringu sügavus 1 kuni 50 mm, suur uuringunurk distaalse otsa liikumise tõttu.

Fibrohüsteroskoobi puuduseks on pildi kärgstruktuur, mis on tingitud valguse läbilaskvuse iseärasustest paljudest optilistest kiududest koosneva optilise kaabli kaudu, mis halvendab pildi kvaliteeti ja täpsust. See võib põhjustada vigu hüstroskoopilise pildi tõlgendamisel.

2. Lisaks diagnostilisele on olemas ka opereeritav fibrohüsteroskoop, mille tööosa läbimõõt on 4,5 mm ja opereeritav kanal 2,2 mm. Kontrolli sügavus on 2–50 mm, kontrolli nurk on 120°. Selle hüsteroskoobi operatiivsed võimalused on aga väikesed, kuna kitsas opereeritav kanal võimaldab sisestada ainult teatud tüüpi õhukesi instrumente, mille abil on võimalik teha ainult endomeetriumi sihipärast biopsiat, eemaldada väikeseid endomeetriumi polüüpe ja dissekteerida õrnu emakasiseseid adhesioone.

Madalate töövõimaluste ja kõrge hinna tõttu pole fibrohüsteroskoop meie riigis veel laialdast rakendust leidnud. Välismaal kasutatakse seda laialdaselt ambulatoorseks diagnostiliseks hüsteroskoopiaks.

Resektoskoop on emakaõõnes teostatavate elektrokirurgiliste operatsioonide peamine instrument. Tootjad toodavad resektoskoope erinevate nimede all: resektoskoop (Karl Storz), müomaresektoskoop (Wolf), hüsteroresektoskoop (Olympus, Circon-Acmi).

Resektoskoop koosneb viiest osast: teleskoobist, välimisest ja sisemisest torust, tööelemendist ja elektroodist.

Teleskoopi esindavad panoraamsed jäigad optikad "Hamou" ja "Hopkins", läbimõõduga 4 mm, vaatenurk võib olla erinev. Kõige populaarsema teleskoobi vaatenurk on 30°.

Resektoskoobi toru koosneb kahest osast (väline ja sisemine, valmistatud roostevabast terasest); vedeliku juurde- ja väljavoolud on eraldatud. Välise korpuse läbimõõt varieerub vahemikus 6,3 kuni 9 mm (19–27 Fr), tööpikkus on 18–35 cm. Välise toru distaalses otsas on arvukalt auke, mis on ette nähtud vedeliku aspireerimiseks emakaõõnest. Uusima põlvkonna resektoskoopide sisemine toru on varustatud pöörlemismehhanismiga, mis võimaldab tööelemendi pöörlevat liikumist toru suhtes. Selline konstruktsioon hõlbustab kasutamist ega tekita raskusi arvukate ühendusvoolikute painutatud asendite tõttu tööelemendi asendi muutmisel.

Tööelemendiga on ühendatud erineva kuju, suuruse ja läbimõõduga elektroodid: lõikesilmused (sirged ja kõverad), nuga, rehakujulised, nõelakujulised, sfäärilised ja silindrilised elektroodid, samuti aurustavad elektroodid.

Mida suurem on lõikeaasa läbimõõt, seda ohutum ja efektiivsem see on. Väikesed aasad pikendavad operatsiooni kestust ja suurendavad emaka perforatsiooni riski. Emaka nurkade ja põhja piirkonnas endomeetriumi resektsiooniks kasutatakse kirurgist eemale suunatud nurgaga lõikeaasasid, emakaõõne seinte endomeetriumi resektsiooniks aga kirurgi poole suunatud nurgaga lõikeaasasid.

Operatsiooni kiireks läbiviimiseks on eelistatavad suured sfäärilised või silindrilised elektroodid, kuid need raskendavad vaadet. Seetõttu on normaalse emaka suuruse korral eelistatavamad väikesed elektroodid.

Resektoskoobi tööelementi juhitakse päästiku sõrmega vajutamisega. Töömehhanisme on kaks: aktiivne ja passiivne. Aktiivse mehhanismi puhul tõmmatakse elektrood korpusest välja päästikule vajutades. Passiivse mehhanismi puhul naaseb elektrood pärast päästiku vabastamist automaatselt korpusesse, teostades koe lõikamist või koagulatsiooni. Passiivset mehhanismi on ohutum kasutada. Tööelemendi konstruktsioonis on elektrood paigutatud nii, et torust väljatõmbamisel on elektroodi tööpind pidevalt nähtavustsoonis.

Abivahendid

Emakasisese kirurgilise sekkumise teostamiseks on hüsteroskoobid varustatud jäikade, pooljäikade ja painduvate instrumentide komplektidega: biopsiatangid, sakilised biopsiatangid, haaratsid, käärid, endoskoopilised kateetrid ja sondid munajuhade läbilõikamiseks. Need instrumendid viiakse läbi hüsteroskoobi kirurgilise kanali ja neid kasutatakse emakasiseseks manipuleerimiseks. Need instrumendid on üsna habras, purunevad ja deformeeruvad kergesti. Kääridega saab lõigata väikeseid polüüpe ja fibroide, mõnikord ka õhukese emakasisese vaheseina ja õrnade emakasisesete adhesioonide dissekteerimiseks. Biopsiatangid võimaldavad teha sihipärast endomeetriumi biopsiat, eemaldada väikeseid polüüpe või polüübivarsi emaka nurkade piirkonnas.

Hüsteroskoobi töökanalisse saab steriliseerimiseks munajuhade avade koaguleerimiseks juhtida ka isoleeritud korpuses olevat elektrijuhti. Sama kanali kaudu saab juhtida ka laserjuhti.

Kõige sagedamini kasutavad günekoloogid Nd-YAG laserit, mille lainepikkus on 1,064 nm ja mis hävitab kude 4-6 mm sügavusele. Laserit kasutatakse endomeetriumi ablatsiooniks, müomektoomiaks ja emakasisese vaheseina dissektsiooniks.

Emakaõõne laiendamiseks kasutatavad seadmed

Emakaõõnt saab laiendada vedeliku või gaasi sissetoomisega.

Vedeliku emakaõõnde toimetamiseks kasutatakse mitmesuguseid üsna lihtsaid seadmeid ja ka keerukaid elektroonilisi seadmeid.

Vedelikku saab emakaõõnde süstida Janet'i süstla abil. Vedelikku sisaldav anum (purk või kott) võib asetada patsiendi kohale 1 m (74 mm Hg) või 1,5 m (110 mm Hg) kõrgusele, sellisel juhul siseneb vedelik emakaõõnde raskusjõu mõjul. Teine võimalus on kinnitada vedelikuga anuma külge kummist pirn või rõhumansett (manuaalne või automaatne). Sellisel juhul hoitakse emakaõõnes teatud rõhku ja liigne vedelik, mis õõnsust peseb, voolab välja läbi laienenud emakakaela kanali. Need on odavad ja taskukohased meetodid, mis tagavad hea pildikvaliteedi.

Pikkade emakasisesete operatsioonide läbiviimisel on tõsiste tüsistuste vältimiseks eelistatav kasutada erinevaid pumpasid, mis varustavad vedelikku teatud kiirusel ja rõhul emakaõõnde. Selles osas peetakse kõige arenenumaks keerukat elektroonilist seadet Endomat.

Endomat on kombineeritud seade, mida kasutatakse nii hüstroskoopilises kui ka laparoskoopilises kirurgias loputuseks ja aspiratsiooniks. Sobivate paigaldusparameetrite valik toimub automaatselt vastavalt lisatud torude komplektile. Nende kuvamine monitoril võimaldab kirurgil sekkumise ajal kontrollida vedeliku juurdevoolu kiirust ja rõhku emakaõõnes. Elektrooniline ohutussüsteem katkestab loputuse/aspiratsiooni parameetrite pikaajalise kõrvalekalde korral etteantud parameetritest. Endomati kasutamine emakasisesetes operatsioonides võib oluliselt vähendada tüsistuste tõenäosust. Selle seadme ainus puudus on selle kõrge hind.

Hüsteroflaator on keerukas elektrooniline seade, mis on vajalik gaasi manustamiseks emakaõõnde. Gaasi juurdevoolu kiirus on 0–100 ml/min, saavutatav rõhk emakaõõnes on kuni 100 või 200 mm Hg (sõltuvalt tootjast).

Hüstroskoopia läbiviimise seadmed

Endoskoopilise uuringu tegemiseks on vajalik valgusallikas. Töö kvaliteedi parandamiseks on vaja kasutada väga intensiivseid valgusallikaid. Diagnostilise hüstroskoopia tegemisel piisab 150 W võimsusega halogeenvalgusallikast. Kuid keerukate operatsioonide tegemiseks videokaamera abil on eelistatav kasutada 250 W võimsusega halogeenvalgusallikat või 175–300 W võimsusega ksenoonvalgusallikat. Kõige ideaalsem ksenoonvalgusallikas on XENON NOVA ("Karl Storz"). Ksenoonlambi spekter on lähedane päikesevalguse spektrile, seega on fotode kvaliteet parim. Kohe pärast lambi sisselülitamist saavutab valgustuse intensiivsus oma maksimumi. Lisaks saab ksenoonvalgusallika valgusvoo intensiivsust endoskoopilise videokaamera abil automaatselt juhtida või käsitsi reguleerida.

Valgus suunatakse valgusallikast endoskoopi läbi painduvate fiiberoptiliste valgusjuhtide läbimõõduga 3,6 ja 4,8 mm.

Kõrgsageduspinge generaator. Elektrokirurgiliste operatsioonide tegemisel on vaja kõrgsageduspinge generaatorit.

Tänu elektrolüütide kõrgele kontsentratsioonile on bioloogilistel kudedel piisav elektrijuhtivus. Kudede lõikamiseks ja koaguleerimiseks kasutatakse kõrgsageduslikku elektrivoolu. Madalsageduslikku voolu ei saa kasutada, kuna see põhjustab lihaste kokkutõmbumist. Sagedusel üle 100 kHz on see efekt ebaoluline. Praegu kasutatavate generaatorite sagedus on 475–750 kHz.

Kõrgsagedusvoolu abil toimingute tegemisel kasutatakse järgmist tüüpi seadmeid:

1. Monopolaarne kirurgiline tehnika. Elektrivool voolab aktiivsest väikesest elektroodist passiivsesse ehk neutraalsesse suuresse elektroodi. Patsiendi keha on alati osa suletud elektriahelast. Koe lõikamine ehk koagulatsioon toimub aktiivsel elektroodil.
2. Bipolaarne kirurgiline tehnika. Elektrivool liigub kahe ühendatud elektroodi vahel. Sõltuvalt kirurgilise protseduuri tüübist (lõikamine või koagulatsioon) on elektroodid sama või erineva suurusega. Sellisel juhul kaasatakse elektriahelasse ainult väike osa elektroodidevahelisest koest.

Monopolaarset koagulatsiooni kasutatakse operatiivses hüstroskoopias.

Kõrgsageduskirurgiaga kaasnevad teatud riskid nii personalile kui ka patsiendile (nt tahtmatu termiline koekahjustus). Võimalike põhjuste tundmine ja ohutusjuhiste järgimine aitab riski minimeerida.

Kõige kaasaegsemad kõrgsageduspinge generaatorid on Autocon-200 ja Autocon-350. Neil on lõikesügavuse ja koagulatsiooniastme automaatne juhtimine ja reguleerimine ning lisaks tagavad need seadmed kirurgile ja patsiendile kõrge ohutustaseme.

Videokaamera ja monitor. Endoskoopilise videokaamera kasutamine koos videomonitoriga hõlbustab oluliselt kirurgi tööd. Videokaamera võimaldab salvestada uuringu käiku videolindile ja teha fotosid, mis loob võimaluse demonstreerida protseduuri kolleegidele operatsioonisaalis ja edasiseks koolituseks.

Videomonitor pakub suuremat suurendust, manipuleerimisvabadust, vähendab kirurgi silmade koormust ja võimaldab arstil mugavat asendit võtta. Mõned emakasisese operatsiooni tüübid on võimalikud ainult videomonitori abil.

Viimastel aastatel on endovideokaameraid oluliselt täiustatud, mille tulemuseks on suurenenud eraldusvõime ja valgustundlikkus. Hüstroskoopiaks saab kasutada kvaliteetseid ühekiibilisi Endovision HYSTEROCAM SL ja Endovision TELECAM SL ("Karl Storz") videokaameraid. Kõige arenenumaks peetakse veelgi suurema eraldusvõimega Endovision TRICAM SL ("Karl Storz") videokaamerat.

Arvutitehnoloogia uusimate edusammude kasutamine võimaldab nüüd operatsiooni ajal monitori ekraanil kuvatavat pilti korrigeerida – objekti struktuuri detailselt kirjeldada (DIGIVIDEO), luua pildi sisse pilt (TWINVIDEO), pöörata pilti erinevates tasapindades ja projektsioonides (REVERSE VIDEO) ("Karl Storz"),

Endoskoopilisi kaameraid ja videomonitore toodavad erinevad ettevõtted, sealhulgas kodumaised.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]