Immunohistokeemilised markerid suu limaskesta ja huulte punase piiri vähieelsete kahjustuste diagnoosimisel

Suu limaskesta ja huulte helepunase ääre neoplastiliste kahjustuste õigeaegne ja efektiivne diagnostika on onkostomatoloogias endiselt tõsine probleem. Suuõõne lamerakk-kartsinoom on pahaloomuliste kasvajate seas esinemissageduse poolest maailmas kuuendal kohal, olenemata lokalisatsioonist. Vene Föderatsioonis on suuõõne pahaloomuliste kasvajate esinemissagedus 2–4% pahaloomuliste kasvajate koguarvust inimestel.

Viimastel aastatel on suu limaskesta haiguste struktuuris toimunud olulisi muutusi, eriti on suurenenud vähieelsete haiguste osakaal. Sellega seoses on pahaloomuliste kasvajate tunnuste efektiivne mitteinvasiivne avastamine hambaravis endiselt pakiline ülesanne.

Vaatamata suu limaskesta ja KKG ennustavate muutuste kliinilise visualiseerimise näilisele lihtsusele seoses välise lokaliseerimisega, põhjustab vähieelse seisundi nosoloogilise vormi määratlus, mis põhineb ainult uuringu ja palpatsiooni muljel, sageli diagnostilisi vigu, kuna kahjustuse isegi markerelementide erinev keratiniseerumise või haavandumise aste raskendab nende eristamist. Pahaloomulise kasvaja varajane diagnoosimine on eriti keeruline, kuna selle kliinilised tunnused ilmnevad veidi hiljem kui tegelik pahaloomuline transformatsioon.

Seega näitasid V. P. Hartšenko jt uuringud, et enam kui 2/3 patsientidest on haiguse III-IV staadium arsti poole pöördumise ja diagnoosi saamise ajaks. Üks hilinenud ravi põhjuseid on haiguse algstaadiumis esinev „ähmane“ kliiniline pilt. Lisaks on tõestatud vajadus organisatsioonilise ja metodoloogilise töö järele ning hambaarstide teadmiste suurendamise järele suu limaskesta eelvähihaiguste varajaste kliiniliste ilmingute kohta. Testid näitasid, et ainult 42,8% hambaarstidest eristab suu limaskesta vähi varajasi ilminguid, 4,2% vastanutest suudab õigesti läbi viia esmaseid diagnostilisi meetmeid selle lokaliseerimise vähi avastamiseks.

Erinevate autorite andmetel ulatub diagnostiliste vigade tõttu tekkinud suu limaskesta ravimatute vähivormide osakaal 58,4–70%-ni. Olukorda teevad keeruliseks eelvähihaigete kliinilise diagnostika lahendamata küsimused, eriti pahaloomulise kasvaja alguse eristamise raskused, samuti eelvähihaigete haiguse ravimeetodi valiku probleem. Biopsia jaoks puuduvad absoluutsed ja suhtelised näidustused, eriti konservatiivse ravi etappidel. Praeguseks pole kirjanduses ühtegi näidet kliinilise taseme diagnostilisest kriteeriumist, millele hambaarst saaks viidata konkreetse eelvähihaigete haiguse sobiva ravimeetodi valimisel.

Enamik autoreid näeb diagnostiliste raskuste lahendamist abidiagnostilistes meetodites (tsütoloogiline uuring, keilostomatoskoopia, biomikroskoopia, optiline koherentstomograafia). Need meetodid on aga üsna subjektiivsed, kuna kirjeldavad ainult kvalitatiivseid muutusi kahjustatud kudedes. Üks morfoloogiliste muutuste kvantitatiivse hindamise meetoditest on immunohistokeemiliste markerite määramine.

Kaasaegsete morfoloogiliste kasvajate verifitseerimise meetodite kasutuselevõtt igapäevapraktikas on oluliselt parandanud pahaloomuliste kasvajate diagnostika ja ravi kvaliteeti. Kaasaegse molekulaarse onkoloogia metodoloogilised võimalused on laienenud; praegu on immunohistokeemiliste uuringute abil võimalik mitte ainult kasvaja histoloogiline diagnoos panna, vaid ka anda selle morfofunktsionaalsed omadused agressiivsuse ja prognoosi osas seoses vähieelsete kahjustuste ja juba arenenud onkoloogilise haigusega.

Kaasaegsete kontseptsioonide kohaselt põhineb rakkude pahaloomuline transformatsioon ühe või mitme rakulise onkogeeni või supressorgeeni aktivatsioonil. Seda täheldatakse 30% inimese vähkidest ja paljudel juhtudel on see tuvastatav immunohistokeemiliselt. Onkogeene ras p21, HER2/neu, bcl-2 ning supressorgeene p53 ja Rb on uuritud erinevates kasvajates. Mõned loetletud onkogeenidest (ja supressorgeenidest) on sõltumatud prognostilised ja prediktiivsed tunnused.

Suu limaskesta epiteel on vähi tekke algpunkt. Selle lokalisatsiooni vähi tekkes võivad määravat rolli mängida välised tegurid (traumaatilised oklusioonisõlmed, täidiste teravad servad, maksejõuetud ortopeedilised struktuurid, irratsionaalne individuaalne suuhügieen, põletikulis-destruktiivsed parodondi kahjustused) koos geneetiliste (pärilike) teguritega. Epiteeli hüperplaasia ja lamerakk-metaplaasia protsesside kontrollimehhanismide kahjustused võivad olla seotud suu limaskesta lamerakk-vähi tekkega.

Suu limaskesta epiteeli morfoloogilised tunnused pahaloomulise kasvaja protsessis on seotud diferentseerumismarkerite komplekti (peamiselt epiteelikihi tsütokeratiini fenotüübi), CEA ekspressiooni ja proliferatsioonimarkerite Ki-67 muutustega.

P53 on kasvaja supressorgeen, mille valguprodukt on tuuma transkriptsioonifaktor, millel on palju funktsioone, sealhulgas rakkude läbimise blokeerimine rakutsüklis ja apoptoosi indutseerimine. p53 valku ekspresseeritakse kõigis keha rakkudes. Geneetilise aparaadi kahjustuse puudumisel on p53 valk inaktiivne ja DNA kahjustuse korral see aktiveeritakse. Aktiveerimine seisneb võime omandamises seonduda DNA-ga ja aktiveerida geenide transkriptsiooni, mis sisaldavad regulatiivses piirkonnas nukleotiidjärjestust, mida nimetatakse p53-vastuselemendiks. p53 mutatsioon, mis esineb umbes 50% vähirakkudes, viib valgu sünteesini, millel on oma funktsioonide kaotus, kuid millel on kõrge stabiilsus ja mis akumuleerub tuumas, ning mida immunohistokeemiliselt ekspresseeritakse erineva tuumavärvimisega.

Apoptoosi tekkes mängib keskset rolli wt-53 kasvaja supressorgeeni "metsik" tüüp ja selle kodeeritud p53 valk. DNA kahjustumisel ekspresseeritakse wt53 geeni ja vastavat valku. Viimane blokeerib rakutsükli G1-S faasis ja seeläbi pärsib kahjustatud DNA edasist replikatsiooni, mis sünteesitakse S faasis, ning loob tingimused kahjustatud koha eemaldamiseks ja selle muutunud lõigu parandamiseks. Kui parandamine toimub, jätkab rakk jagunemist ja tervete rakkude teket. Kui parandamist aga ei toimu, aktiveeruvad teised mehhanismid, mis tagavad sellise kahjustatud (mutageense) DNA-ga raku hävimise, st areneb rakusurma geneetiline programm, apoptoos.
Hiljutised uuringud on näidanud, et p53 staatus võib olla otsustavaks teguriks kasvaja tundlikkuse määramisel keemia- ja kiiritusravi suhtes. Seda oletust toetavad arvukad uuringud, mis näitavad, et muteerunud p53 on suu limaskesta erinevate kasvajate halva prognoosi ja adjuvantravi ebaefektiivsuse tegur.

Proliferatsioonimarkeritel on ka väga informatiivne diagnostiline väärtus pahaloomuliste kasvajate kulgu ennustamisel. Proliferatiivne aktiivsus on juhtiv tegur nii pahaloomuliste rakkude transformatsiooni mehhanismis kui ka juba tekkinud kasvajate bioloogilises käitumises. Paljutõotav proliferatiivse aktiivsuse marker on Ki-67 antigeen, mida ekspresseeritakse peaaegu kõigis rakutsükli faasides ja mis vastavalt peegeldab proliferatiivse basseini suurust. Ki-67 kodeeriv geen asub 10. kromosoomi pikal harul. Ki-67 on regulatiivne valk. Selle ilmumine langeb kokku raku sisenemisega mitoosi, mis võimaldab seda kasutada universaalse proliferatsioonimarkerina pahaloomuliste kasvajate kasvu hindamisel.

Immunohistokeemiliste markerite diagnostilise väärtuse uurimiseks suu limaskesta ja vermilion-serva vähieelsete kahjustuste kulgu ennustamisel on läbi viidud mitmeid uuringuid. Murti PR jt uurisid p53 ekspressiooni suu limaskesta lameda sambliku puhul. p53 ekspressiooni immunohistokeemiline määramine ei suutnud suu limaskesta vähieelse seisundi pahaloomulist staatust näidata. Autorid väitsid, et p53 hüperekspressiooni tipp on ajaliselt lähedal vähieelse seisundi muutumisele vähiks ja seda ei saa kasutada varajase markerina suu limaskesta vähieelse seisundi pahaloomulisuse ennustamiseks. Teised teadlased on leidnud, et inimese TP53 geen kodeerib vähemalt 9 erinevat isovormi. Teine p53 perekonna liige, p63, hõlmab 6 erinevat isovormi ja mängib võtmerolli suu limaskesta, süljenäärmete, hammaste ja naha arengus. On oletatud, et p63 on seotud pea ja kaela lamerakk-kartsinoomi tekkega. Siiski ei tuvastatud statistiliselt olulisi muutusi uute p53 ja p63 isovormide ekspressioonis suu limaskesta vähieelses seisundis võrreldes muutumatu koega. De Sousa FA uuringud kinnitasid p53 markeri prognostilist tähtsust suu limaskesta vähieelsete seisundite pahaloomuliseks transformatsiooniks potentsiaali määramisel. Samal ajal usuvad mõned autorid, et p53 ei saa kasutada ainsa markerina vähi arengu ennustamiseks.

Prognoosi seisukohast pole vähem paljulubav podoplaniini immunohistokeemiline tuvastamine uuritavates koeproovides - see on integraalne membraani mukoproteiin, mida ekspresseerivad nii muutumatul kujul kui ka põletikuliselt muutunud ja neoplastilised lümfikapillaaride endoteelid. Teadlased tuvastasid statistiliselt olulise seose podoplaniini ja ABCG2 (ATP-siduv valk, alarühm G2) ekspressiooni ja sambliku planuse pahaloomulise transformatsiooni riski vahel (risk oli podoplaniini ja ABCG2 koekspressiooni korral oluliselt suurem kui ilma podoplaniini ja ABCG2 koekspressioonita) ning jõudsid järeldusele, et podoplaniini ja ABCG2 saab kasutada biomarkeritena suu limaskesta eelvähiliste kahjustuste pahaloomulise transformatsiooni riski hindamiseks.

Välisteadlaste uuringud on kinnitanud Fas/FasL ekspressiooni diagnostilist tähtsust suu limaskesta vähi tekke biomarkeritena. Fas on I tüüpi transmembraanne glükoproteiin (sünonüümid APO-I, CD95) ja indutseerib rakus apoptoosi pärast interaktsiooni Fas ligandiga (FasL) või Fas-i vastaste agonistlike monoklonaalsete antikehadega.

Samal ajal on teada, et Fas-i ekspresseeritakse peaaegu igat tüüpi kudedes. Fas-i suurenenud ekspressiooni on täheldatud neerudes, maksas, südames ja tüümuses. Lisaks ekspresseeritakse seda retseptorit paljudel kasvajatel, samuti viirusega nakatunud rakkudel. Erinevate rakutüüpide resistentsuse põhjuseks Fas-sõltuvale apoptoosile võib olla lahustuva Fas-i suurenenud tootmine nende rakkude poolt. Lahustuv Fas on alternatiivse splaissingu produkt ja on võimeline pärssima Fas-i või FasL-i vastaste agonistlike monoklonaalsete antikehade indutseeritud apoptoosi.

Seega võimaldab erinevate autorite läbiviidud uuringute tulemuste mitmetähenduslik tõlgendamine järeldada, et molekulaarse onkoloogia praeguses arengujärgus on immunohistokeemiliste markerite kasutamine paljulubav koos teiste suu limaskesta eelvähiliste kahjustuste diagnoosimise ja prognoosimise meetoditega.

Immunohistokeemiliste markerite järjestamine diagnostilise olulisuse järgi on eriti oluline. Usume, et kahanevas olulisuse järjekorras saab need paigutada järgmisesse järjekorda:

1. Kõrge diagnostilise tähtsusega immunohistokeemilised markerid: podoplaniin, ABCG2, bcl-2;
2. Mõõduka diagnostilise tähtsusega immunohistokeemilised markerid: Bax, MMP-9;
3. Paljulubavad immunohistokeemilised markerid, mille diagnostiline tähtsus vajab edasist uurimist: MMP-2, MT1-MMP, Fas/FasL;
4. Immunohistokeemilised markerid, mille diagnostilist tähtsust vähieelsete haiguste kulgu ennustamisel ei ole tõestatud: p53, p63.

Kirjandusandmete analüüsi põhjal võib järeldada, et immunohistokeemiliste markerite määramist ei tohiks pidada ainsaks meetodiks suu limaskesta eelvähihaiguste kulgu ennustamiseks ja pahaloomulise transformatsiooni riski astme kindlakstegemiseks, kuid sellegipoolest on meetodil kõrge diagnostiline väärtus kombineerituna teiste eelvähihaiguste kulgu ennustavate meetoditega.

Vanemteadur Kuznetsova Roza Gilevna. Immunohistokeemilised markerid suu limaskesta ja huulte punase ääre eelvähiliste kahjustuste diagnostikas // Praktiline meditsiin. 8 (64) detsember 2012 / 1. köide

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]