Tuberkuloosi diagnoosimine rindkeresisestes lümfisõlmedes

Diferentsiaaldiagnostika

Rindkeresisesete lümfisõlmede tuberkuloosi tuleb eristada mittetuberkuloosse etioloogiaga mediastiinumi ja kopsujuure patoloogilistest muutustest. Selle piirkonna kohta on kirjeldatud üle 30 röntgenuuringuga avastatud haiguse. Üldiselt võib need jagada kolme põhirühma:

• mediastiinumi organite kasvajalaadsed kahjustused;
• mittespetsiifiline adenopatia;
• rindkere organite veresoonte arengu anomaaliad.

Diferentsiaaldiagnostika läbiviimisel tuleks arvesse võtta mediastiinumi röntgenülesvõtet anatoomilisest struktuurist. Kuna mediastiinum on osa rindkereõõnest, piirneb see eestpoolt rinnaku tagumise seina ja ribide kõhredega, tagant selgrooga, külgedelt mediaalsete pleura kihtidega, altpoolt diafragmaga ja ülalpool rindkere avaga.

Eesmise ja tagumise mediastiinumi haigustega lapsed suunatakse tuberkuloosihaiglatesse läbivaatusele kahtlustatava spetsiifilise protsessi tõttu rindkeresisesetes lümfisõlmedes. Tavaliselt on need lapsed, kes on olnud kontaktis aktiivse tuberkuloosiga patsiendiga või kellel on muutunud tuberkuliinitundlikkus. Virage, hüperergilised tuberkuliinireaktsioonid, papulide suuruse suurenemine Mantoux' testi järgi rohkem kui 6 mm 2 TE-ga viitavad infektsioonile. Sellistel juhtudel tõlgendatakse radioloogiliselt dokumenteeritud mediastiinumi varju laienemist üheselt - kahtlustatav rindkeresisesete lümfisõlmede tuberkuloos. Moodustise lokaliseerimine eesmises või tagumises mediastiinumis võimaldab meil välistada spetsiifilise protsessi rindkeresisesetes lümfisõlmedes, mis tavaliselt paiknevad tsentraalses mediastiinumis.

Mediastiinumi organeid mõjutavate ja lastel tuberkuloosse bronhiidi diferentsiaaldiagnostikas raskusi tekitavate mahuliste moodustiste hulka kuuluvad harknäärme hüperplaasia, tümoomid, dermoidtsüstid ja teratoomid, neurogeensed moodustised, lümfogranulomatoos, lümfotsütaarne leukeemia, sarkoom ja sarkoidoos. Kõige sagedamini on vaja eristada intratorakaalsete lümfisõlmede tuberkuloosi süsteemsete kahjustuste mediastiinumi vormidest, healoomulistest ja pahaloomulistest lümfoomidest (rindkere sarkoidoos, lümfogranulomatoos, lümfotsütaarne leukeemia, lümfosarkoom), põletikulisest mittespetsiifilisest lümfoomist (reaktiivne ja viiruslik).

Harknäärme hüperplaasia, tümoomid. Harknäärme hüperplaasia esineb imikueas ja varases lapsepõlves. Mõiste "tümoom" hõlmab kõiki harknäärme kasvajaid ja tsüste. Märkimisväärsel hulgal juhtudel on harknäärme kahjustused asümptomaatilised. Kasvajaprotsessi arenedes tekivad kliinilised ilmingud - külgnevatele organitele avalduva rõhu sümptomid ja hormonaalse aktiivsuse sümptomid. Radiograafiliselt avaldub tümoom mediastiinumi laienemisena ühel või mõlemal küljel. Sagedamini paikneb see asümmeetriliselt. Eelistatud lokaliseerimine on eesmise mediastiinumi ülemine ja keskmine osa. Radiograafilisel pildil on tümoom reeglina jälgitav rangluu kohalt, täidab retrosternaalse ruumi ja allapoole kitsenedes võib olenevalt suurusest ulatuda diafragmani. Vari on ühtlane, terava kontuuriga, kopsukoe suunas kergelt kumer. Kui laienenud lobid on ühele poole nihutatud, on laienenud mediastiinumil bitsükliline iseloom. Harknäärme kasvajaks transformeerunud lobide suurus ja kuju on väga erinevad. Kirjanduses on viidatud kontuuride võimalikule lainelisusele ja pirnikujulisele vormile, samuti kaltsiumisoolade sisaldusele. See tekitab sarnasuse rindkeresisesete lümfisõlmede hüperplaasiaga. Paikse diagnostika omab diferentseerimisel otsustavat tähtsust.

Dermoidtsüstid ja teratoomid lokaliseeruvad ka eesmises mediastinumis. Dermoidtsüstid on embrüonaalse arengu defektid - ektodermi derivaadid. Seega leidub neis selliseid elemente nagu nahk, juuksed, higi- ja rasunäärmed. Teratoomides leidub kõigi kolme idukihi - ekto-, meso- ja endodermi (nahk koos selle manustega, lihaste, närvi- ja luukoe ning isegi üksikute organite elementidega - hambad, lõualuud jne) elemente. Dermoidtsüstid ja teratoomid reeglina kliiniliselt ei avaldu, need tuvastatakse tavaliselt röntgenuuringu abil. Teratoomide tüüpiline lokaliseerimine on eesmise mediastinumi keskosa. Dermoidtsüstidele on iseloomulik väga aeglane kasv. Diagnostikas on otsustavaks teguriks luukoe kaasamiste (näiteks hammaste, lõualuu fragmendide, falangide) ilmnemine. Dokumenteeritud kaasamiste puudumisel vastab röntgenpilt healoomulisele kasvajale.

Neurogeensed kasvajad on mediastiinumi kõige levinumad kasvajad ja tsüstid. Neid esineb igas vanuses, sealhulgas vastsündinutel. Enamasti on need neurinoomid - healoomulised kasvajad, mis arenevad Schwanni rakkudest. Pahaloomulised neurinoomid tekivad harva. Neurinoomide kliinilised sümptomid on mitteiseloomulikud, kulg on pikk ja asümptomaatiline. Kõige sagedamini avastatakse neid ennetava röntgenuuringu käigus. Röntgen:

• Otsesel röntgenülesvõttel tuvastatakse paravertebraalselt kostovertebraalses nurgas kasvaja, mis reeglina on pikliku pool-ovaalse kujuga ja millel on selgroo kõrval lai alus:
• Külgpildil on kasvaja varjul samuti selgroo kõrval lai alus ja selle kumerus on suunatud ettepoole.

Neurinoomide kasvukiirus võib samuti varieeruda. Varju struktuur on ühtlane, kontuurid on selged, kohati ebamääraselt konarlikud. Neurinoomid ei pulseeri ega liigu, kui uuritava inimese kehaasend muutub.

Sarkoidoos. Rindkeresisesete lümfisõlmede tuberkuloos eristub I staadiumi sarkoidoosist. Tänapäevaste kontseptsioonide kohaselt on sarkoidoos ebaselge etioloogiaga krooniline haigus, mida iseloomustab lümfisüsteemi, siseorganite ja naha kahjustus koos spetsiifiliste granulomatoossete moodustumisega, mida ümbritseb hüalinoosi kiht. Rindkeresisesed lümfisõlmed on kahjustatud 100% juhtudest, teised organid harvemini. Sarkoidoos esineb vanematel lastel ja noorukitel. Sarkoidoosi kliinilised ilmingud on mitmekesised. Enamasti on haigus asümptomaatiline ja avastatakse juhuslikult - fluorograafilise uuringu käigus. 20% juhtudest on võimalik äge algus, millega kaasneb Löfgreni sündroom (kehatemperatuuri tõus 38-39 °C-ni, nodoosne erüteem, liigesevalu ja rindkeresisese adenopatia). Mõnedel patsientidel on subakuutne algus koos kehatemperatuuri tõusuga subfebriilse tasemeni, kuiva köha, üldise nõrkuse ja liigesevaluga. Rindkeresisesete lümfisõlmede tuberkuloosi eristavad sarkoidoosist mitmed tunnused. Sarkoidoosi iseloomustab tuberkuliinianergia - 85–90% juhtudest on tuberkuliinireaktsioonid negatiivsed, tuberkuloosse bronhoadeniidi korral aga positiivsed. Enam kui pooltel juhtudest on sarkoidoos latentne, ilma väljendunud kliiniliste ilminguteta. Sarkoidoosi hemogrammis on mõnikord täheldatud leukopeeniat ja lümfopeeniat, monotsütoosi ja eosinofiiliat normaalse või veidi suurenenud ESR-iga. Vereseerumis on suurenenud gammaglobuliinide sisaldus ning suureneb ka kaltsiumi kontsentratsioon veres ja uriinis. Rindkeresisesete lümfisõlmede sarkoidoosi radiograafilist pilti iseloomustab harvaesinevate eranditega nende kahepoolne sümmeetriline suurenemine ja terav piiritlemine. Suurenemise aste on märkimisväärne, nagu adenomegaalia puhul. Struktuurilised kõrvalekalded on sama iseloomuga ja kopsude mustris juurte ümber muutusi ei ole. Oluliste diagnostiliste raskuste korral on võimaluse korral näidustatud perifeersete lümfisõlmede biopsia; Kui need puuduvad, tehakse mediastinoskoopia koos biopsiaga. Sarkoidsete granulomatoossete rakkude histoloogilist uuringut iseloomustab monomorfism, neil on sama suurus, kuju ja struktuur. Granuloomid koosnevad epitelioidsetest rakkudest. Erinevalt tuberkuloosist ei ole granulomatoossete rakkude fookuses nekroosi. Harvadel juhtudel võib kohata Pirogov-Langhansi rakutüüpi hiiglaslikke rakke. Granuloomid on ümbritsevast koest eraldatud retikulaarsete kiudude ja hüaliinkoe piiriga. Tuberkuloosile tüüpiline leukotsüütide vars puudub.

Lümfogranulomatoos. Rindkeresisesete lümfisõlmede tuberkuloosi kliinilised ja radioloogilised ilmingud on sarnased lümfogranulomatoosiga. Mõlema haiguse korral esinevad sellised sümptomid nagu kaalulangus, nõrkus, kehatemperatuuri tõus subfebriilse ja palavikuni, radiograafiliselt määratud suurenenud rinnkeresisesed lümfisõlmed. Lümfogranulomatoosi korral on immunoloogilise defitsiidi sündroomi tekke tõttu tuberkuliinireaktsioonid negatiivsed isegi juhtudel, kui haigusele eelnes positiivne tuberkuliinitundlikkus. Lümfogranulomatoosi perifeersed lümfisõlmed on kahjustatud 90–95% juhtudest ja paiknevad peamiselt kaela- ja rangluualune piirkonnas. Erinevalt tuberkuloosist võivad need ulatuda märkimisväärse suuruseni, neil on puitunud tihedus, nad ei ole sulandunud ümbritseva koega ja tavaliselt ei ole nad mädase sulamise suhtes vastuvõtlikud. Lümfogranulomatoosile on iseloomulik aneemia, leukotsütoos neutrofiiliaga ja progresseeruv lümfopeenia, eosinofiilia. Tuberkuloosile ei ole iseloomulikud punaste vereliblede muutused, leukotsütoos on vähem väljendunud, lümfotsütoos on võimalik. Lümfogranulomatoosi röntgenülesvõttel ilmneb kasvajalaadne lümfisõlmede hüperplaasia, nende suurenemise aste on märkimisväärne. Protsessil on reeglina sümmeetriline jaotus. Kasvajaga transformeerunud lümfisõlmede struktuur on ühtlane. Ülemine mediastiinum näib laienenud, selgete polütsükliliste kontuuridega.

Bronholoogiline uuring näitab tavaliselt suurenenud intratorakaalsete lümfisõlmede kaudseid tunnuseid, samas kui tuberkuloosne bronhoadeniit võib näidata spetsiifilist patoloogiat bronhides ja piiratud katarraalset endobronhiiti. Mikroskoopiline uuring näitab polümorfset rakkude koostist lümfogranulomatoosi kasuks: määratakse neutrofiilid, lümfotsüüdid, plasma- ja retikuloendoteliaalrakud ning üsna suur protsent eosinofiile. Diagnoosi kinnitab Berezovski-Sternbergi rakkude olemasolu.

Lümfotsütaarne leukeemia. Sarkoom. Rindkeresisesete lümfisõlmede suurenemine lümfotsütaarse leukeemia ja sarkoomi korral võib samuti simuleerida tuberkuloosse bronhoadeniidi pilti. Erinevalt tuberkuloosist on tuberkuliinireaktsioonid negatiivsed. Leukogrammil on suur tähtsus. Leukeemiat iseloomustab lümfotsüütide arvu järsk suurenemine; lisaks normaalsetele lümfotsüütidele määratakse määrdumisest ka nende noored ja patoloogilised vormid, blastrakud. Diagnoosi selgitatakse rinnaku punktsiooni ja trepanobiopsia abil saadud luuüdi uurimisega. Lümfisõlmed suurenevad vastavalt kasvaja tüübile. Lümfotsütaarse leukeemia teke lapsepõlves ja noorukieas viib reeglina kõigi rinnkeresisesete lümfisõlmede rühmade kaasamiseni protsessi, moodustades suuri sümmeetrilisi homogeense struktuuriga konglomeraate, millel on selged polütsüklilised kontuurid. Haiguse kiire progresseerumine võib põhjustada kompressioonisündroomi, millega kaasneb bronhide läbitavuse häire ja ülemise õõnesveeni kokkusurumine. Diagnostikas on otsustava tähtsusega hematoloogiline uuring - müelogramm, trepanobiopsia. Tuberkuloosist sarkoomi eristavat äratundmist aitab sümmeetrilise kahjustuse märk, ühtlase struktuuriga intratorakaalsete lümfisõlmede märkimisväärne suurenemine ja kiire kasv, mis on eriti iseloomulik lastele ja noorukitele.

Mittespetsiifiline lümfisõlmede tuberkuloos. Mõnel juhul tuleks intratorakaalsete lümfisõlmede tuberkuloosi eristada mittespetsiifilistest haigustest, millega kaasneb intratorakaalse lümfisõlmede adenopaatia sündroom: leetrid, läkaköha, viirusinfektsioonid. Diferentsiaaldiagnostika vajadus tekib kõige sagedamini MBT-ga nakatunud lapsel. Mittespetsiifilise lümfisõlmede anamneesiga lastel esineb tavaliselt sageli ägedaid hingamisteede viirusinfektsioone ja kõrva-nina-kurguhaiguste haigusi. Lapse kliinilises seisundis täheldatakse reaktsioonivõime muutusi, mis avalduvad allergiliste sündroomide või diateesi kujul. Röntgenuuring näitab, et intratorakaalsete sõlmede suurenemine on suurem kui tuberkuloosile tüüpiline. Lümfisõlmede struktuur on homogeenne. Ägedas perioodis täheldatakse kopsumustri difuusset suurenemist, mis on põhjustatud hüpereemiast ja interstitsiaalsest tursest. Dünaamiline vaatlus näitab protsessi involutsiooni suhteliselt lühikese aja jooksul. Diagnostiline trahheobronhoskoopia mittespetsiifilise intratorakaalse lümfisõlmede adenopaatiaga patsientidel näitab tavaliselt difuusse mittespetsiifilise endobronhiidi bronholoogilist pilti. Spetsiifiline lümfisõlmede põletik on keeruline bronhides esinevate piiratud protsesside tõttu - tuberkuloos selle arengu erinevates etappides või katarraalne endobronhiit. Reeglina pöörduvad sellised lapsed sageli arsti poole tuberkuloosimürgistusega identsete kaebustega (pikaajaline subfebriilne seisund), sagedaste ägedate hingamisteede infektsioonide, kuiva köha, isutuse, unisuse jms korral.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]