Valutu isheemia

Valutu isheemia - müokardi isheemia tunnuste tuvastamine instrumentaalsete uuringumeetodite (Holteri EKG jälgimine - HMECG, stresstestid) abil, millega ei kaasne stenokardiahooge ega nende ekvivalente. Arvatakse, et valusündroomi puudumine, hoolimata müokardi isheemia tekkest, on seotud valutundlikkuse läve suurenemisega, endoteeli funktsiooni halvenemisega ja südame autonoomse innervatsiooni defektidega.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Vaikse isheemia epidemioloogia

Vaikse isheemia levimust on raske hinnata ja see jääb vahemikku 2,5% üldpopulatsioonis kuni 43% erinevate koronaararterite haiguse vormidega patsientidel. Enamik teadlasi usub, et vaikne isheemia on pikaajalise prognoosi seisukohalt sõltumatu (eriti ägeda koronaarsündroomiga patsientidel) ebasoodne riskitegur, kuigi selle kohta on endiselt ebapiisav tõendusbaas.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Vaikse isheemia klassifikatsioon

Kõige laiemalt aktsepteeritud klassifikatsioon on Cohni isheemia, mille kohaselt eristatakse kolme tüüpi valutut isheemiat: 1. tüüp - patsientidel, kellel puuduvad stenokardia sümptomid, 2. tüüp - patsientidel, kellel on pärast müokardiinfarkti valutu müokardi isheemia ja 3. tüüp, kui ühel patsiendil esineb nii stenokardiahooge kui ka valutuid müokardi isheemia episoode.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Valutu isheemia ravi

Vaikse müokardi isheemiaga patsientide optimaalne ravi nii ravimite kui ka invasiivse ravi osas on endiselt lahendamata. Lõpetatud on kaks uuringut, milles võrreldi ravimite ja invasiivse ravi kasutamist 2. ja 3. tüüpi vaikse isheemiaga patsientidel. ACIP uuringusse kaasati patsiente, kellel ei olnud stenokardiat või kellel olid ravimitega hästi kontrollitud stenokardiahood, kellel oli CAG-ga tuvastatud hemodünaamiliselt oluline koronaararteri stenoos, positiivne isheemiline stresstest ja vähemalt üks 48-tunnise HMECG-ga tuvastatud vaikse müokardi isheemia episood (st 3. tüüpi vaikse isheemiaga patsiendid).

Kaasamiskriteeriumidele vastanud patsiendid jaotati randomiseeritult kolme rühma: stenokardiahoogude leevendamisele suunatud ravimravi (184 patsienti), ravimravi tiitriti seni, kuni kadusid mitte ainult stenokardiahood, vaid ka HMECG-l nähtavad müokardi isheemia vaiksed episoodid (182 patsienti), ja müokardi revaskularisatsiooni rühm (192 patsienti), kus tehti koronaararteri šunteerimine (CABG) või PCI sõltuvalt CAG-ga tuvastatud anatoomilistest tunnustest. Pärast kaheaastast jälgimisperioodi oli suremus invasiivse ravi rühmas oluliselt madalam kui ravimravi rühmas (6,6% stenokardia leevendamise rühmas; 4,4% isheemiaravi rühmas; 1,1% müokardi revaskularisatsiooni rühmas). Samuti vähenes oluliselt surma/müokardiinfarkti kombineeritud tulemusnäitaja esinemissagedus (vastavalt 12,1; 8,8 ja 4,7%). Uuringu käigus vajas 29% algselt ravimravi saavatest patsientidest invasiivset sekkumist. Invasiivse ravi rühma patsiendid vajasid sageli ka rehospitaliseerimist koronaararterite haiguse ägenemise tõttu. Invasiivne ravi mõjutas prognoosi eriti soodsalt patsientidel, kellel esines proksimaalse LAD stenoos.

2008. aastal avaldati SWISSI uuringu andmed, milles võrreldi perkutaanse koronaararteri siirdamise ja medikamentoosse ravi mõju hiljutise müokardiinfarkti põdenud patsientidele, kellel tekkis koormustesti ajal vaikne müokardi isheemia (2. tüüpi vaikne isheemia). Uuringusse kaasati ühe ja kahe veresoone koronaararteri haigusega patsiente. Kui kaasamiskriteeriumid olid täidetud, randomiseeriti patsiendid PTCA gruppi (96 inimest) ja intensiivravi gruppi (95 inimest), mille eesmärk oli müokardi isheemia episoodide kõrvaldamine. Kõik patsiendid said atsetüülsalitsüülhapet (ASA) ja statiine. Pärast 10,2-aastast jälgimist näitas invasiivse ravi grupp olulist südame isheemiatõve vähenemist 81%, mittefataalse müokardiinfarkti esinemissageduse vähenemist 69% ja stenokardia sümptomite tekkest tingitud müokardi revaskularisatsiooni vajadust 52%. Samuti täheldati tendentsi üldise suremuse oluliseks vähenemiseks 58% (p = 0,08). Isegi pärast 10-aastast vaatlust, hoolimata stenokardiavastase ravi sagedasemast kombineeritud iseloomust ravimravi rühmas, säilitas TBCA suurema efektiivsuse patsientide isheemiast vabanemisel (vastavalt vaatlusperioodi lõpus tehtud stressitesti andmetele) ja suurendas oluliselt treeningtaluvust.

Invasiivse ravi rühmas säilis algne LVEF, samas kui ravimteraapia rühmas vähenes LVEF vaatlusperioodi jooksul oluliselt 59,7%-lt 48,8%-le. Ellujäämiskõverad hakkasid lahknema pärast 2-aastast vaatlusperioodi ja lahknemine jätkus kogu vaatlusperioodi vältel. Tuleb rõhutada, et arvestades uuringu aega (värbamine toimus aastatel 1991–1997), ei kasutatud selles uuringus PCI-s stente ning ravimteraapia rühmas ei kasutatud selliseid ravimeid nagu klopidogreel, angiotensiini konverteeriva ensüümi inhibiitorid (AKE inhibiitorid), stagniini suured annused ja muud standardse kaasaegse ravi ravimid südameataki järgselt patsientidele, seega on nende tulemuste rakendatavust tänapäevastes tingimustes raske kindlaks teha. Erinevalt stabiilse stenokardia (sh COURAGE) vaatlustest näitasid mõlemad PCI-d ja ravimteraapiat võrdlevad uuringud vaikse müokardi isheemia korral invasiivse lähenemisviisi eelist mitte ainult isheemia raskusastme vähendamisel, vaid ka mõjul rasketele tulemusnäitajatele (surm, müokardiinfarkt, korduva revaskularisatsiooni vajadus).

ACCF / SCAI / STS / AATS / AHA / ASNC (2009) uusimate soovituste kohaselt tuleb vaikse isheemia korral invasiivsete ja konservatiivsete taktikate valimisel keskenduda mitteinvasiivsete uurimismeetodite andmetele ja koronaarveresoonkonna kahjustuse anatoomilistele omadustele. Kolme veresoone kahjustuse olemasolu, KVS-i proksimaalse segmendi kahjustus, kõrge kardiovaskulaarsete haiguste riskikriteeriumide olemasolu mitteinvasiivsete uurimismeetodite puhul - kõik see on invasiivse ravi valiku aluseks. Ja vastupidi, ühe veresoone kahjustuse korral, mis ei mõjuta KVS-i, koos madala kardiovaskulaarsete haiguste riskiga koormustestide kohaselt, viiakse läbi ravimravi.

Põhipunktid:

• Vaikne isheemia on iseseisev riskitegur, mis halvendab patsientide pikaajalist prognoosi.
• Valutut isheemiat on kolme tüüpi, olenevalt müokardiinfarkti ja stenokardiahoogude anamneesist.
• Vaikse isheemia ravi võib olla konservatiivne (ravi eesmärk on isheemia kõrvaldamine) või invasiivne, eriti PCI abil. PCI küsimus tuleks iga patsiendi puhul otsustada individuaalselt, võttes arvesse mitteinvasiivsete uurimismeetodite andmeid ja koronaararteri kahjustuse anatoomilisi omadusi.
• Invasiivse ravi valiku aluseks on kolme veresoone haiguse esinemine, LAD-i proksimaalse segmendi kahjustus ja südame-veresoonkonna haiguste kõrge riskikriteeriumide esinemine mitte-invasiivsete uurimismeetodite abil.
• PCI-d ei soovitata asümptomaatilistel patsientidel, kellel on ühe või kahe veresoone haigus, mis ei hõlma proksimaalset LAD segmenti ja kellel on koormustesti põhjal madal kardiovaskulaarne risk.