Sündinud süüfilis

Kaasasündinud süüfilis tekib Trepopema pallidumi tungimise tagajärjel haige ema lootele läbi süüfilise poolt mõjutatud platsenta.

Terve platsenta on kahvatute treponeemide filter. Selleks, et spirokeet saaks lootele tungida, peab platsenta esmalt olema süüfilise poolt mõjutatud, millele järgneb platsentabarjääri rikkumine. Loote nakatumine platsenta kaudu võib toimuda kas siis, kui kahvatud treponeemid satuvad lapse organismi emboolidena nabaveeni kaudu või kui kahvatud treponeemid tungivad loote lümfisüsteemi läbi nabanööri lümfisoonte.

Süüfilise mõju rasedusele väljendub selle häiretes hilinenud raseduse katkemiste ja enneaegsete sünnituste näol, sageli esineb surnult sündimisi (enneaegseid või õigeaegseid) ja haigete laste sündi.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Kaasasündinud süüfilise sümptomid

Võttes arvesse epidemioloogilisest vaatenurgast kliinilisi ilminguid, eristatakse järgmisi kaasasündinud süüfilise perioode: loote süüfilis, varajane kaasasündinud süüfilis (mille puhul eristatakse imikuea süüfilist ja varase lapsepõlve süüfilist) ja hiline kaasasündinud süüfilis (pärast 4 aastat).

Loote süüfilise korral täheldatakse siseorganite ja -süsteemide spetsiifilist kahjustust, mis viib hilinenud raseduse katkemiseni ja surnult sündimiseni.

Surnud lootel on iseloomulik välimus: nahk on lõtv, nahaaluse koe arengupeetuse tõttu leotatud, kergesti väikesteks voltideks kogunev, nägu on kortsus ja omandab vanurile omase ilme (vana mehe nägu). Märgitakse maksa ja põrna suurenemist ning valge kopsupõletiku tunnuseid.

Kaasasündinud süüfilise kliinilised ilmingud imikueas tekivad esimese kahe elukuu jooksul. Nahk, limaskestad ja siseorganid on samaaegselt mõjutatud.

Selle perioodi varaseim lööve on süüfilise pemfigus. Lööve paikneb peopesadel, jalataldadel, käsivartel ja säärtel. Infiltreerunud alusele ilmuvad herne ja kirsi suurused villid, mille sisu on algul seroosne, seejärel muutub mädaseks, mõnikord hemorraagiliseks. Villid on ümbritsetud sinakaspunase värvusega spetsiifilise papulaarse infiltraadi tsooniga.

8-10 nädalat pärast sündi ilmneb difuusne Hochsingeri infiltratsioon, mis tavaliselt lokaliseerub jalataldadel, peopesadel, näol ja peanahal. Seejärel arenevad haiguse iseloomulikud tunnused: kahjustus on teravalt piiritletud, sileda, läikiva, sinakaspunase, seejärel lõhenenud pruunikaspunase pinnaga, seda iseloomustab tihe-elastne konsistents, mis viib pragude tekkeni, millel on radiaalsed suunad ümber suu ja mis jätavad eluaegsed nn kiirgavad Robinson-Fournier' armid. Lisaks täheldatakse laialt levinud või piiratud roosakujulisi, papulaarseid ja pustuloosseid lööbeid kõigis nende vormides, sarnaselt süüfilise sekundaarse perioodi omadega. Nendel roseoolidel on kalduvus kokku sulada ja kooruda. Lapse üldine seisund on halvenenud (palavik), esineb väike fokaalne või difuusne juuste väljalangemine ja areneb süüfilise riniit (ninakanalite ahenemine, limasmädane eritis kuivab koorikuteks). Nina kaudu hingamine on oluliselt raskendatud, mistõttu imemine on võimatu. Nina vaheseina papulaarne infiltratsioon viib selle hävimiseni ja nina deformatsioonini( sadula või nüri kujul, "kitse-sarnane"). Osteokondriidi kujul on skeleti süsteemi kahjustus, mis lõpeb jäsemete luude patoloogiliste luumurdudega( Papagoi pseudoparalüüs).

Varase lapsepõlve kaasasündinud süüfilise korral täheldatakse nahal kõige sagedamini laia kondüloomi tüüpi piiratud laia papulaarset (tavaliselt nutvat) löövet ja limaskestadel erosioonilisi papuleid; sageli on mõjutatud luud (pikkade torukujuliste luude süüfilise periostiit) ja harvemini siseorganid ja närvisüsteem.

Hiline kaasasündinud süüfilise ilmingud tekivad 5. ja 17. eluaasta vahel, kuid võivad ilmneda ka hiljem. Hiline kaasasündinud süüfilise sümptomeid saab jagada "kindlateks", "tõenäolisteks" ja "düstroofseteks" tunnusteks ning need vastavad sageli omandatud tertsiaarse süüfilise erinevate organite ja süsteemide kahjustusele.

Tingimusteta tunnuste hulka kuuluvad Hutchinsoni triaad: Hutchinsoni hambad (tünnikujulised või peitlikujulised lõikehambad, närimispinna hüpoplaasia poolkuu kujuga sälguga mööda vaba serva); parenhümatoosne keratiit (sarvkesta ühtlane piimvalge hägusus koos fotofoobia, pisaravoolu ja blefarospasmiga); labürindi kurtus (põletikulised nähtused ja hemorraagiad sisekõrvas koos kuulmisnärvi degeneratiivsete protsessidega).

Võimalike nähtude hulka kuuluvad: süüfilise koorioretiniit (iseloomulik "soola ja pipra" muster silmapõhjal); mõõgakujulised sääred - difuusse osteoperiostiidi tagajärg koos reaktiivse osteoskleroosi ja jalaluude eesmise kõverusega; sadulakujuline või "kitsetaoline" nina (süüfilise riniidi või ninavaheseina igemete tagajärg); tuharseisus kolju (teravalt väljaulatuvad eesmised kühmud, mille vahel asub soon); "neerukujuline (nöörikujuline) hammas", Myna hammas (esimeste molaaride närimiskühmude vähearenenud areng); Fournier' "haugihammas" (sarnane muutus kihval koos selle vaba otsa hõrenemisega); Robinson-Fournier' radiaalsed armid (suu ümber pärast Hochsingeri infiltratsioone); süüfilise goniit (Clestoni sümoviit), mis tekib piki; kroonilise allergilise sünoviidi tüüp (mida iseloomustab terava valu, palaviku ja liigesehäirete puudumine); närvisüsteemi kahjustus (kõnehäired, dementsus jne).

Düstroofsete tunnuste hulka kuuluvad: Ausitidi märk (rangluu rinnakupoolse otsa paksenemine difuusse hüperostoosi tõttu); "olümpiaotsmik" (otsmiku- ja parietaalkühmude suurenemine); kõrge ("gooti") suulagi; Dubois-Gissarti infantiilne (lühenenud) väike sõrm (viienda kämblaluu hüpoplaasia); Queyrat' aksifoidia (xipoidprotsessi puudumine); Gacheti diasteem (laialt asetsevad ülemised lõikehambad); Carabelli kühm (täiendav kühm ülemise lõualuu esimese molaari närimispinnal); Tarpovsky hüpertrichoos (karvade liigne kasv otsmikul peaaegu kulmudeni). Kõigil loetletud düstroofiatel ei ole individuaalselt diagnostilist väärtust. Ainult mitme düstroofia esinemine koos teiste süüfilise tunnuste ja anamneesiandmetega aitab diagnoosida kaasasündinud süüfilist ebaselgetel juhtudel.

Kaasasündinud süüfilise diagnoosimine

Kaasasündinud süüfilise diagnoosimist raskendab ema IgG transplatsentaarse ülekandumise võimalus lootele. See raskendab imiku süüfilise positiivse seroloogilise testi tõlgendamist. Raviotsus peab sageli põhinema ema süüfilise tuvastamisel, ema ravi piisavusel, imiku süüfilise kliiniliste, laboratoorsete või radiograafiliste tõendite olemasolul ning imiku mittetreponemaalse seroloogilise testi tulemuse võrdlemisel ema omaga.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Keda on vaja uurida?

Kõigil seropositiivsete emade imikutel tuleks teha seerumiga kvantitatiivsed mittetreponemaalsed seroloogilised testid (RPR või VDRL) (nabaväädiveri võib olla saastunud ema verega ja anda valepositiivse tulemuse). Treponemaalseid teste (TRHA ja FTA-abs) ei tohiks imiku seerumiga teha.

Uuring

Kõikidel imikutel, kelle emad on seroloogiliselt süüfilise suhtes positiivsed, tuleks teha põhjalik füüsiline läbivaatus, et avastada kaasasündinud süüfilise tunnuseid (nt valguvaba turse, kollatõbi, gelatosplenomegaalia, riniit, nahalööve ja/või jäsemete pseudohalvatus). Platsenta või nabanööri patoloogia avastamiseks on soovitatav immunofluorestsents. Kahtlaste kahjustuste või eritise (nt ninaeritis) uurimiseks on soovitatav ka tumeväljamikroskoopia või DIF.

Imiku edasine hindamine sõltub füüsilise läbivaatuse käigus leitud kõrvalekalletest, ema ravi ajaloost, nakkuse staadiumist ravi ajal ning ema (sünnituse ajal) ja imiku mittetreponemaalsete testitiitrite võrdlusest, mis on tehtud samade meetodite abil ja samas laboris.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Kaasasündinud süüfilise ravi

Kõiki imikuid tuleks kaasasündinud süüfilise profülaktiliselt ravida, kui nad on sündinud emadele, kes:

• sünnituse ajal oli ravimata süüfilis (naisi, keda raviti muul raviskeemil kui käesolevas juhendis soovitatud, tuleks pidada ravimata); või
• pärast ravi täheldati retsidiivi või reinfektsiooni, mida kinnitasid seroloogilised testid (mitte-treponemaalsete testide tiitrite suurenemine rohkem kui 4 korda); või
• süüfilise ravi raseduse ajal viidi läbi erütromütsiini või muude mitte-penitsilliiniravimitega (lapse tiitrite 4-kordse suurenemise puudumine ei välista kaasasündinud süüfilise esinemist) või
• süüfilise ravi viidi läbi vähem kui 1 kuu enne sünnitust või
• haiguslugu ei kajasta süüfilise ravi fakti või
• hoolimata raseduse ajal varase süüfilise ravist penitsilliiniga vastavalt sobivale raviskeemile, ei vähenenud mitte-treponemaalsete testide tiitrid rohkem kui 4 korda või
• enne rasedust manustati sobivat ravi, kuid seroloogiline jälgimine ei olnud piisav, et tagada piisav ravivastus ja praeguse infektsiooni puudumine (rahuldav ravivastus hõlmab a) mittetreponemaalsete testitiitrite vähenemist enam kui 4-kordselt varajase süüfilise tõttu ravitud patsientidel, b) mittetreponemaalsete tiitrite stabiliseerumist või langust tasemele, mis on teiste patsientide puhul väiksem või võrdne suhtega 1:4).

Imikute hindamine, kellel hoolimata ema süüfilise ravist esinevad kõrvalekalded füüsilise läbivaatuse tulemustes, nimelt kaasasündinud süüfilisele viitavad tunnused või kvalitatiivsete mittetreponemaalsete testide tiitrite 4-kordne suurenemine võrreldes ema omadega (tiitrite 4-kordse suurenemise puudumine imikul ei näita kaasasündinud süüfilise puudumist) või positiivne tumeväljamikroskoopia või positiivne DFT kehavedelikega, peaks hõlmama järgmist:

• Tserebrospinaalvedeliku uuring: VDRL, tsütoos, valk;
• kliiniline vereanalüüs ja trombotsüütide arv;
• muud uuringud kliinilise näidustuse korral: (nt pikkade luude röntgenograafia, rindkere röntgenograafia, maksafunktsiooni testid, kolju ultraheli, oftalmoloogiline uuring, ajutüve kuulmiskeskuse uuring).

Soovitatavad süüfilise raviskeemid

Vees lahustuv kristalliline penitsilliin G,

100 000–150 000 RÜ/kg/päevas (manustada 50 000 RÜ/kg intravenoosselt iga 12 tunni järel

Esimese 7 elupäeva jooksul ja seejärel iga 8 tunni järel) 10–14 päeva jooksul

Või prokaiinpenitsilliin G, 50 000 Ü/kg intramuskulaarselt üks kord päevas 10–14 päeva jooksul.

Kui ravi katkestatakse kauemaks kui 1 päevaks, korratakse kogu ravikuuri. Kliiniline kogemus teiste antibakteriaalsete ravimite, näiteks ampitsilliini, kasutamisega on ebapiisav. Võimaluse korral on eelistatav 10-päevane penitsilliinikuur. Muude ravimite kui penitsilliini kasutamisel on ravi piisavuse hindamiseks vaja hoolikat seroloogilist jälgimist.

Kõigil muudel juhtudel on lapse läbivaatuse ja ravi näidustuseks ema süüfilise anamnees ja selle ravi. Kui normaalsete füüsilise läbivaatuse tulemustega imikutel on kvalitatiivsete mittetreponemaalsete seroloogiliste testide tiitrid samad või neli korda madalamad kui emal, sõltub lapse ravimise otsus ema haiguse staadiumist ja ravi käigust.

Imikut tuleks ravida järgmistel juhtudel: a) kui ema ei ole ravi saanud või haigusloos puudub vastav kanne või ta on saanud ravi mittetreponeemsete ravimitega vähem kui 4 nädalat enne sünnitust, b) ravi adekvaatsust emal ei saa hinnata, kuna mittetreponeemsete testitiitrite 4-kordset langust ei ole toimunud, c) kahtlustatakse retsidiivi/reinfektsiooni ema mittetreponeemsete testitiitrite 4-kordse suurenemise tõttu.

Vastsündinutel võib tserebrospinaalvedeliku (CSF) tulemuste tõlgendamine olla keeruline: normaalsed väärtused varieeruvad vastavalt gestatsiooniajale ja on enneaegsetel imikutel kõrgemad. Tervetel vastsündinutel võivad väärtused olla kuni 25 leukotsüütide arvu mm3 ja 150 mg valku/dl; mõned eksperdid soovitavad aga normi ülempiiriks madalamaid väärtusi (5 leukotsüütide arvu mm3 ja 40 mg valku/dl). Arvesse tuleks võtta ka teisi põhjuseid, mis võivad põhjustada kõrgeid väärtusi.

Raviskeemid:

• vees lahustuvat penitsilliin G-d või prokaiinpenitsilliini nagu eespool kirjeldatud 10 päeva jooksul. Mõned eksperdid eelistavad seda ravi juhtudel, kui ema ei ole sünnituse ajal varajase süüfilise tõttu ravitud. Paranemisuuringuid ei ole vaja teha, kui parenteraalset ravi on manustatud näidatud 10 päeva jooksul. Selline hindamine võib siiski abiks olla; nimmepunktsioon võib paljastada tserebrospinaalvedeliku (CSF) kõrvalekaldeid, mis võivad vajada hoolikat jälgimist. Kaasasündinud süüfilise diagnoosi täiendavaks kinnitamiseks võib teha ka teisi uuringuid, näiteks hemogrammi, trombotsüütide arvu ja luuröntgenograafiat.

Või

• Bentsatiinpenitsilliin G, 50 000 U/kg IM üks kord - lastel, kellel ei esine kõrvalekaldeid pärast täielikku läbivaatust (tserebrospinaalvedeliku uuring, luuröntgen, hemogramm trombotsüütide arvuga), mille järel on soovitatav kontroll. Kui imiku läbivaatuse käigus avastatakse patoloogia või seda ei tehtud või tserebrospinaalvedeliku analüüsi ei saa tõlgendada vere saastumisena, on sellistel juhtudel vajalik 10-päevane penitsilliinikuur vastavalt ülaltoodud raviskeemile.
• Imikule tuleb manustada bensatiinpenitsilliin G-d annuses 50 000 Ü/kg intramuskulaarselt üks kord, kui ema sai ravi: a) raseduse ajal vastavalt haiguse staadiumile ja rohkem kui 4 nädalat enne sünnitust, b) varajase süüfilise ja mittetreponemaalse seroloogilise testi tiitrid on vähenenud 4 korda või c) hilise latentse süüfilise ja mittetreponemaalse testi tiitrid on jäänud stabiilseks või vähenenud ning emal ei ole märke haiguse taastekkest ega taasnakatumisest. (Märkus: Mõned arstid ei ravi selliseid imikuid, kuid teostavad hoolikat seroloogilist jälgimist.) Sellistes olukordades, kui imiku mittetreponemaalse testi tulemused on negatiivsed, ei ole ravi vaja.
• Imikute ravi ei teostata, kui ema sai ravi enne rasedust ning korduva kliinilise ja seroloogilise jälgimise käigus jäid mittetreponemaalsed seroloogilise testi tiitrid enne rasedust, raseduse ajal ja sünnituse ajal madalaks või stabiilseks (VDRL väiksem või võrdne 1:2; RPR väiksem või võrdne 1:4). Mõned eksperdid määravad sellistel juhtudel bensatiinpenitsilliin G-d, 50 000 U/kg intramuskulaarselt üks kord, eriti kui puudub garantii, et järgnev jälgimine toimub.

Kaasasündinud süüfilise diagnoosimine ja ravi imikutel ja vanematel lastel

Kui lastel on pärast vastsündinu perioodi (pärast 1 elukuud) süüfilise seroloogilised testid positiivsed, tuleb kindlaks teha ema seroloogiline staatus ja varasemate testide tulemused, et hinnata, kas lapsel on kaasasündinud või omandatud süüfilis (kui omandatud, vt primaarne ja sekundaarne süüfilis ning latentne süüfilis). Kaasasündinud süüfilise kahtluse korral tuleb lapsele teha täielik läbivaatus: tserebrospinaalvedelikus (CSF) rakkude arvu, valgu ja VDRL-i määramiseks (CSF tulemusi peetakse ebanormaalseks, kui VDRL on positiivne, tsütoos on üle 5 leukotsüüdi/mm3 ja/või valk on > 40 mg/dl); silmauuring, muud testid, näiteks pikkade luude röntgenograafia, hemogramm, trombotsüütide arv, kuulmisuuring*, kui see on kliiniliselt näidustatud. Iga last, kellel kahtlustatakse kaasasündinud süüfiliseid või kellel esinevad neuroloogilised sümptomid, tuleb ravida kristallilise penitsilliin G vesilahusega annuses 200 000–300 000 ühikut/kg/päevas intravenoosselt (50 000 ühikut/kg iga 4–6 tunni järel) 10 päeva jooksul.

Kui imikul on negatiivsed mittetreponemaalsed tiitrid ja nakkuse tõenäosus on väike, soovitavad mõned eksperdid imiku inkubatsiooniperioodil manustada ühekordse annusena bensatiinpenitsilliin G-d 50 000 ühikut/kg intramuskulaarselt, millele järgneb hoolikas seroloogiline jälgimine.

[ 16 ], [ 17 ]

Järelvaatlus

Kõiki imikuid, kellel on süüfilise seroloogilised testid positiivsed (või imikut, kelle emal olid enne sünnitust süüfilise seroloogilised testid positiivsed), tuleb hoolikalt jälgida ja teha seroloogilisi teste (mittetreponemaalseid teste) iga 2–3 kuu tagant, kuni testi tulemused muutuvad negatiivseks või vähenevad 4 korda. Mittetreponemaalsed tiitrid peaksid vähenema 3 kuu vanuseks ja muutuma negatiivseks 6 kuu vanuseks, välja arvatud juhul, kui laps oli nakatunud (positiivsed tiitrid tulenesid IgG antikehade passiivsest ülekandest emalt) või oli nakatunud, kuid sai piisavat ravi (ravivastus võib hilineda, kui last raviti pärast vastsündinu perioodi). Kui leitakse, et tiitrid jäävad stabiilseks või suurenevad 6. kuult 12. kuult, tuleb imikut uuesti tserebrospinaalvedelikus testida ja talle manustada täielik 10-päevane parenteraalse penitsilliin G kuur.

Treponeemiteste ei soovitata ravivastuse hindamiseks, sest kui laps on nakatunud, võivad tulemused jääda positiivseks vaatamata edukale ravile. Emalt passiivselt üle kantud treponeemide antikehad võivad olla tuvastatavad kuni 15 kuu vanuseni. Kui üle 18 kuu vanusel lapsel avastatakse positiivne treponeemitest, liigitatakse süüfilis kaasasündinud süüfiliseks. Kui mittetreponeemitestid on selles vanuses negatiivsed, ei ole edasised uuringud ega ravi vajalikud. Kui mittetreponeemitestid on 18 kuu vanuselt positiivsed, tuleks last kaasasündinud süüfilise suhtes uuesti uurida ja ravida.

Lastel, kellel esineb esialgseid tserebrospinaalvedeliku (CSF) kõrvalekaldeid, tuleks oma tserebrospinaalvedelikku (CSF) uuesti uurida iga 6 kuu tagant, kuni tulemused normaliseeruvad. Positiivse VDRL-i või tserebrospinaalvedeliku kõrvalekallete korral, mida ei saa põhjustada muud haigused, on näidustuseks lapse kordusuuringule võimaliku neurosüüfilise tõttu.

Kaasasündinud süüfilise tõttu ravitud laste järelkontroll pärast vastsündinu perioodi peaks olema sama, mis vastsündinutel.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Erimärkused

Penitsilliiniallergia süüfilise ravis

Imikuid ja lapsi, kes vajavad süüfilisevastast ravi ja kellel on allergia penitsilliini suhtes või kellel tekib allergiline reaktsioon arvatavasti penitsilliini derivaatide suhtes, tuleks vajadusel pärast desensibiliseerimist ravida penitsilliiniga. Teatud asjaoludel võib mõnedel patsientidel olla kasulik nahatest (vt Penitsilliiniallergiaga patsientide ravi). Teiste antimikroobsete ainete, näiteks tseftriaksooni, kasutamise kohta ei ole piisavalt andmeid; penitsilliinivabade ainete kasutamisel on vajalik hoolikas seroloogiline jälgimine ja tserebrospinaalvedeliku uuring.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

HIV-nakkus ja süüfilis

Puuduvad tõendid selle kohta, et kaasasündinud süüfilisega imikud, kelle emad on samaaegselt HIV-positiivsed, vajaksid süüfilise suhtes eriuuringuid, ravi või jälgimist võrreldes kõigi teiste imikutega.

Kaasasündinud süüfilise efektiivne ennetamine ja avastamine sõltub süüfilise avastamisest rasedatel ja seega ka rutiinsest seroloogilisest sõeluuringust esimesel visiidil raseduse ajal. Rühmades ja populatsioonides, kellel on kaasasündinud süüfilise kõrge risk, tuleks seroloogiline testimine ja seksuaalanamneesi kogumine teha 28. rasedusnädalal ja sünnituse ajal. Lisaks tuleks saada teavet seksuaalpartneri ravi kohta, et hinnata raseda naise taasnakatumise tõenäosust. Kõiki süüfilisega rasedaid tuleks testida HIV-nakkuse suhtes.

Ema seerumi seroloogiline testimine on soovitatav, kuid mitte vastsündinute seerumi või nabaväädivere rutiinne skriining, sest imiku seroloogiline test võib olla negatiivne, kui emal on madal tiiter või ta nakatus raseduse lõpus. Ühtegi imikut ei tohiks haiglast välja kirjutada ilma, et ema seroloogiline testimine oleks raseduse ajal vähemalt üks kord dokumenteeritud.

Lapse läbivaatus ja ravi esimesel elukuul.