Keratoglobus

Keratoglobus on haruldane seisund, mida iseloomustab silma sarvkesta kõverus ja hõrenemine. See seisund kuulub sarvkesta düstroofiate rühma ja on sageli seotud sarvkesta progresseeruva punnis (eend).

Keratoglobus on variant keratokonuse, tavalisem seisund, milles sarvkesta on ka õhuke ja punnis, kuid koonusekujuline. Keratoglobuse puhul on väljaulatuvus hajusam ja hõlmab tavaliselt kogu sarvkesta, mis muutub sfäärilise kujuga. [1]

Epidemioloogia

Keratoglobus on suhteliselt haruldane sarvkesta haigus ja seetõttu pole selle täpset epidemioloogiat täielikult mõistetav. Erinevalt Keratoconusest, mis on suhteliselt tavaline ja millel on täpselt määratletud epidemioloogiline mustr, on andmed keratoglobuse levimuse kohta piiratud.

Esinemissagedus

Tingimuse harulduse tõttu pole keratoglobuse esinemissageduse kohta täpset statistikat, kuid üldine konsensus on, et haigusseisundi diagnoositakse palju harvemini kui keratokonus. Keratoglobus võib toimuda igas vanuses, kuid seda diagnoositakse enamasti lapsepõlves või noorukieas.

Levitamine soo ja vanuse järgi

Keratoglobuse jaotuse kohta soo ja vanuse järgi on vähe usaldusväärseid andmeid, kuid mõned allikad näitavad, et seisund võib olla meeste ja naiste vahel ühtlaselt jaotunud. Haigus võib avalduda juba lapsepõlves ja seda diagnoositakse sageli noorukitel.

Geograafiline jaotus

Samuti on piiratud teave keratoglobus geograafilise jaotuse kohta. Puuduvad selged tõendid selle kohta, et keratoglobus oleks tavalisem teatud maailma piirkondades või teatud etniliste rühmade seas.

Seos teiste haigustega

Keratoglobus seostatakse mõnikord haruldaste süsteemsete sidekoehaigustega, näiteks Marfani sündroom ja Ehlers-Danlos sündroom. Sellistel juhtudel võib keratoglobuse levik ja epidemioloogia kajastada nende aluseks olevate tingimuste levimust. [2]

Põhjused keratoglobus

Keratoglobuse täpsed põhjused ei ole täielikult mõistetavad. Vaatluste ja kliiniliste uuringute põhjal on siiski välja pakutud mitmeid teooriaid võimalike põhjuste ja riskifaktorite kohta.

Geneetilised tegurid

Geneetilist komponenti peetakse keratoglobus üheks võimalikuks põhjuseks. Tingimus on mõnikord seotud pärilike süsteemsete sidekoe haigustega, näiteks:

• Ehlers-Danlos sündroom.
• Marfani sündroom
• Downi sündroom

Nende haigustega patsientidel võib olla kollageeni ja elastiini kiudude struktuuris kõrvalekaldeid, mis võivad mõjutada sarvkesta struktuurilist terviklikkust.

Sarvkesta biomehaanika häire

Sarvkesta hõrenemine ja punnimine keratoglobus võib olla tingitud sarvkesta biomehaanilise stabiilsuse kõrvalekalletest. Selle põhjuseks võib olla rakudevaheliste interaktsioonide kõrvalekallete ja sarvkesta rakuvälise maatriksi koostise tõttu.

Põletikulised protsessid

Mõned teadlased peavad sarvkesta põletiku võimalust üheks mehhanismiks, mis viib keratoglobuse tekkeni. Kuid põletiku esinemine võib olla pigem muude haiguste või tingimuste tagajärg kui keratoglobuse aluspõhjus.

Keskkonna kokkupuude

Mõned keskkonna- ja elustiilifaktorid, näiteks ultraviolettkiirgus või silma mehaaniline kokkupuude, võivad aidata kaasa keratoglobuse arengule või progresseerumisele, ehkki nende roll pole täpselt kindlaks tehtud.

Infektsioonid ja vigastused

Silmatrauma või operatsiooni võib seostada ka keratoglobuse arenguga. Mõnel juhul on keratoglobuse areng seotud silmainfektsioonidega, mis võib põhjustada sarvkesta hõrenemist ja nõrkust.

Muud haigused

Harva, kuid keratoglobus võib olla seotud teiste oftalmoloogiliste haigustega, mis mõjutavad sarvkesta struktuuri ja funktsiooni.

Kuna keratoglobus on haruldane haigus ja uuringud on piiratud, on selle seisundi paljud aspektid endiselt halvasti mõistetavad. Edasised uuringud võivad paljastada uusi tegureid, mis soodustavad Keratoglobus ja aidata välja töötada uusi ravi- ja ennetusstrateegiaid. [3]

Pathogenesis

Keratoglobuse patogenees ei ole täielikult mõistetav, kuid sarvkesta anatoomilistel ja biokeemilistel muutustel põhinevad teooriad, mis võivad mängida rolli selle seisundi arendamisel.

Sarvkesta biomehaaniline ebastabiilsus

Keratoglobus üks peamisi tunnuseid on sarvkesta biomehaaniline ebastabiilsus, mille põhjuseks võivad olla mitmesugused tegurid:

• Kollageeni kiudainete nõrkus: sarvkesta kollageenikiudude kogus ja kvaliteet väheneb, mis vähendab selle tugevust ja elastsust.
• Rakuvälised maatriksi kõrvalekalded: sarvkesta sisaldab rakuvälist maatriksit, mis tagab rakufunktsioonide struktuurilise tuge ja reguleerimist. Rakuvälise maatriksi koostise ja korralduse muutused võivad põhjustada sarvkesta hõrenemist ja punnimist.

Geneetilised tegurid

Keratoglobussi perekondlike juhtumite esinemine tähendab, et geneetilised tegurid võivad olla rolli haiguse tekkes. Teatud geenide mutatsioonid, mis reguleerivad kollageeni ja muude sidekoe komponentide sünteesi ja struktuuri, võivad põhjustada keratoglobuse arengut.

Seotud süsteemsed haigused

Keratoglobus võib olla seotud süsteemsete sidekoe haigustega, näiteks Marfani sündroom või Ehlers-Danlos sündroom. Need haigused mõjutavad kollageeni ja võivad põhjustada sarvkesta struktuurilisi kõrvalekaldeid.

Ensümaatilised häired

Mõnede uuringute kohaselt võib rakuvälise maatriksi komponente lagundavad teatud ensüümide aktiivsust suureneda keratoglobusega patsientide sarvkesta korral. See põhjustab kollageenikiudude ja sarvkesta muude konstruktsioonikomponentide lagunemist.

Põletikulised protsessid

Kuigi keratoglobuse patogeneesis ei esine alati põletikku, uuritakse selle rolli võimaliku soodustava tegurina, mis võib sarvkesta degeneratiivseid protsesse suurendada.

Oksüdatiivne stress

Suurem oksüdatiivne stress sarvkestas võib põhjustada raku- ja maatriksi kahjustusi, mis võib samuti aidata kaasa keratoglobuse arengule ja progresseerumisele.

Keratoglobuse patogeneesi ühine teema on sarvkesta hõrenemine ja nõrkus, mille tulemuseks on selle ebanormaalne punnimine. Patogeneetilised mehhanismid võivad hõlmata sarvkesta struktuurilisi ja biokeemilisi kõrvalekaldeid, mis tulenevad kaasasündinud või omandatud põhjustest. Keratoglobuse patogeneesi täielikuks mõistmiseks on siiski vaja täiendavaid uuringuid. [4]

Sümptomid keratoglobus

Keratoglobus iseloomustavad mitmed kliinilised nähud ja sümptomid, mis võivad ulatuda kergest kuni raskeni. Selle haiguse peamised sümptomid on:

Visuaalsed sümptomid:

• Vähenenud nägemisteravus: nägemine võib sarvkesta kuju moonutamise tõttu häguneda või moonutada.
• Müroos ja astigmatism: sarvkesta kumeruse patoloogiline muutus põhjustab sageli müoopia ja ebaregulaarse astigmatismi tekkimist või halvenemist.
• Fotofoobia: sarvkesta õhukese ja läbipaistvuse tõttu valguse tundlikkus.

Füüsilised sümptomid:

• Sarvkesta punn: silma välimus võib sarvkesta ettepoole punnis muutuda.
• Õhuke sarvkesta: patsiendi uurimine võib näidata sarvkesta kesk- ja perifeersete osade hõrenemist.
• Skleraalne näidustus: sarvkesta perifeeria võib muutuda nii õhukeseks, et sklera (silmavalge) võib näha sarvkesta kaudu.

Muud sümptomid:

• Silmade ärritus: patsientidel võib silma käes pidev ärritus või võõrkeha sensatsioon.
• Sagedane konjunktiviit: põletikulised protsessid võivad tekkida pideva ärrituse ja sarvkesta mehaanilise trauma tõttu.
• Sarvkesta rebenemise oht: harvadel juhtudel võib väga õhuke sarvkesta põhjustada spontaanset või traumaatilist rebenemist.

Diagnostilised tehnikad nagu oftalmoskoopia, pahhümeetria (sarvkesta paksuse mõõtmine) ja sarvkesta topograafia võivad näidata sarvkesta hõrenemise astet ja sarvkesta deformatsiooni ulatust.

Keratoglobus Sümptomid võivad aja jooksul halveneda ning selle seisundiga patsiendid vajavad sageli nägemise korrigeerimist (spetsiaalsete kontaktläätsede või operatsiooni kaudu) ja jätkuvat meditsiinilist jälgimist. [5]

Etapid

Keratoglobus etapid ei pruugi olla nii täpselt määratletud kui teistes paremini uuritud silmahaigustes, näiteks keratokonus. Haiguse progresseerumise teatavaid etappe saab siiski eristada sarvkesta hõrenemise astme ja sümptomite raskusastme põhjal.

Esialgne etapp:

• Kerge sarvkesta punn: nägemise väike moonutamine võib olla märgatav, mida patsiendid sageli ignoreerivad või kompenseerivad klaaside või pehmete kontaktläätsedega.
• Müoopia ja kerge astigmatism: müoopia välimus või süvenemine ja kerge astigmatism.

Vaheetapp:

• Sarvkesta mõõdukas hõrenemine ja punnimine: silma kuju muutused muutuvad märgatavamaks ja nägemisteravus halveneb isegi korrektsiooniga.
• Suurenenud astigmatism: ebaregulaarne astigmatism muutub selgemaks ja seda on keeruline parandada.

Hiline etapp:

• Sarvkesta tugev punnimine ja hõrenemine: tugev hõrenemine võib põhjustada sklera näidata sarvkesta (skleraalne näidustus).
• Kõrge müoopia ja raske astigmatism: olulised nägemisprobleemid, mis ei ole tavapärase paranduse jaoks sobivad.
• Fotofoobia, ärritus ja silmavalu: need sümptomid võivad halveneda.

Kriitiline etapp:

• Sarvkesta rebenemise oht: sarvkesta kõige õhematel osadel võib olla oht rebeneda isegi väiksemate traumadega.
• Järsk visuaalse kahjustuse ja valu sündroom: nägemisteravuse ja valu suurenemise oluline langus.

Tüsistused ja tagajärjed

Keratoglobus võib põhjustada mitmeid komplikatsioone, mis kahjustavad patsiendi nägemist ja elukvaliteeti. Siin on mõned potentsiaalsed tüsistused, mis on seotud Keratoglobusega:

1. Sarvkesta hüdroobid: niiskuse järsk silmasisene sissetung, mis põhjustab paisumist ja sarvkest. See võib põhjustada äkilist nägemist ja valu vähenemist.
2. Spontaansed sarvkesta pisarad: sarvkesta hõrenemise ja punnistamise tõttu võivad tekkida spontaansed sarvkesta pisarad, mis võivad põhjustada nägemisele tõsist kahjustusi ja nõuda kiiret kirurgilist sekkumist.
3. Sarvkesta skleraliseerimine: sarvkesta hõrenemine võib põhjustada valge sklera näidata sarvkesta.
4. Kõrge ebaregulaarne astigmatism: sarvkesta kõveruse moonutamine võib põhjustada keerulist astigmatismi, mida tavaliste klaaside või kontaktläätsede abil on keeruline parandada.
5. Raske müoopia: sarvkesta harvendamise progresseerumine võib suurendada müoopiat.
6. Krooniline konjunktiviit: Pidev silmade ärritus võib põhjustada korduvat põletikulist silmahaigust.
7. Valu ja ebamugavustunne: patsientidel võib pideva ärrituse ja silmade pinge tõttu tekkida krooniline valu.
8. Kontaktläätsede probleemid: sarvkesta ebahariliku kuju tõttu võib olla keeruline kontaktläätsi mahutada ja kanda.
9. Psühholoogilised probleemid: visuaalsed kahjustused ja silma nähtavad deformatsioonid võivad põhjustada emotsionaalseid ja psühholoogilisi probleeme, sealhulgas vähenenud enesehinnang ja depressioon.
10. Operatsiooni vajadus: rasketel juhtudel võib sarvkesta funktsiooni taastamiseks olla vajalik keratoplastika (sarvkesta siirdamine) või muid kirurgilisi protseduure.

Diagnostika keratoglobus

Keratoglobuse diagnoosimine hõlmab mitmeid etappe ja uurimismeetodeid, mis aitavad silmaarstidel tuvastada spetsiifilised muutused sarvkesta struktuuris ja kujus, mis on sellele seisundile iseloomulikud. Siin on mõned peamised meetodid keratoglobuse diagnoosimiseks:

1. Ajalugu: koguge täielik meditsiiniline ja perekonna ajalugu, sealhulgas kõik nägemise muutuste, silmavalu, fotofoobia või eelneva silmahaiguse kaebused.
2. Väline silmauuring: Silmamuna uurimine kuju ja struktuuri kõrvalekallete osas.
3. Oftalmoskoopia: kasutatakse silma tagaosa hindamiseks ning võrkkesta ja optilise ketta seisundi hindamiseks.
4. Refraktomeetria: silma optiliste kõrvalekallete, näiteks lühinägelikkuse ja astigmatismi mõõtmine, mida sageli seostatakse keratoglobusega.
5. Lülitulambi biomikroskoopia: silma esiosa üksikasjalik uurimine, kasutades spetsialiseeritud mikroskoobi sarvkesta hõrenemise ja muude kõrvalekallete tuvastamiseks.
6. Keratomeetria: sarvkesta kumeruse mõõtmine, mis suudab tuvastada sarvkesta punnile viitavaid ebanormaalselt kõrgeid väärtusi.
7. Sarvkesta topograafia: täiustatud hindamismeetod, mis loob sarvkesta kumeruse ja kuju kaardi, tuvastades harvendamise ja punnimise ebaharilikud alad.
8. Pahhümeetria: sarvkesta paksuse mõõtmine, mis aitab hinnata sarvkesta hõrenemise astet, mis on oluline parameeter keratoglobuse diagnoosimisel.
9. Eesmise segmendi optiline koherentsuse tomograafia (OCT): nüüdisaegne, mitteinvasiivne pilditehnika, mis pakub silma esiosa üksikasjalikke viilusid.

Nende meetodite kombineerimine võimaldab arstidel teha täpset diagnoosi ja eristada keratoglobust muudest sarnastest tingimustest, näiteks keratokonus või muudest sarvkesta düstroofiatest. Juhtudel, kui standardsed eksamimeetodid ei anna tervikpilti, võib sarvkesta struktuurilise terviklikkuse ja sarvkesta rebenemise riski hindamiseks kasutada täiendavaid katseid. [6]

Diferentseeritud diagnoos

Keratoglobus diferentsiaaldiagnostika on täpse diagnoosi loomiseks muude tingimuste välistamise protsess, mis võivad jäljendada või sarnaselt välja keratoglobus. Peamised haigused ja tingimused, mida tuleks arvestada, on:

1. Keratoconus: see on kõige tavalisem seisund, kus sarvkestad ja punnid koonusekujuliseks kujuks. Keratoglobusest erinevus on hõrenemise ja punni kuju ning asjaolu, et Keratoconus edeneb aeglasemalt ja on tavalisem noorematel inimestel.
2. Globus Megalokornea: haruldane seisund, milles sarvkesta suurendatakse, kuid mitte harvendatud ning selle struktuur on stabiilsem kui keratoglobus.
3. Pterygium: sidekoe kile kasv, mis võib sarvkesta deformeerida, kuid millel on erinev olemus ja ravi.
4. Acanthamoeba keratiit: sarvkesta nakkushaigus, mis võib põhjustada sarvkesta hõrenemist ja ümberkujundamist, kuid millega kaasneb põletik ja spetsiifilisemad sümptomid.
5. Laiendatud (-LASIK) Ektaasia: sarvkesta hõrenemine ja punnistamine pärast nägemise korrigeerimisoperatsiooni, näiteks LASIK-i, mis võib sümptomatoloogia korral sarnaneda keratoglobusega.
6. Sarvkesta düstroofiad: Erinevad sarvkesta pärilikud düstroofiad võivad põhjustada muutusi sarvkesta struktuuris ja läbipaistvuses, mida tuleb eristada keratoglobus.
7. Sarvkesta põletikulised haigused: näiteks võib erinevate etioloogiate keratiit põhjustada sarvkesta hõrenemist ja ümberkujundamist.
8. Silmatrauma: diferentsiaaldiagnostikas tuleks arvestada ka sarvkesta hõrenemise või ümberkujundamise tagajärjel.

Instrumentaaluuringud nagu sarvkesta topograafia, pahhümeetria ja optiline koherentsuse tomograafia, mis suudab täpselt mõõta sarvkesta paksust ja punni kuju, mängivad diferentsiaaldiagnostikas olulist rolli. Samuti tuleks võtta hoolikas ajalugu, eriti arvestades alguse, perekonna ajalugu ja varasemat silmaoperatsiooni või trauma. [7]

Ravi keratoglobus

Keratoglobus ravi sõltub haiguse staadiumist ja raskusastmest. Ravivõimalused hõlmavad:

1. Prillid või kontaktläätsed: prillid või pehmed kontaktläätsed saab kasutada keratoglobus põhjustatud väiksemate nägemismuutuste korrigeerimiseks. Raskemaid sarvkesta kumerusi võib vajada jäigad gaasi läbilaskvad kontaktläätsed, mis aitavad silma esipinda kujundada, parandades nägemist.
2. Skleraalsed läätsed: need on spetsiaalsed kontaktläätsed, mis ei puuduta sarvkesta, vaid toetuvad sklerale (silmavalge). Need võivad olla abiks keratoglobusega patsientidele, kuna need pakuvad stabiilsemat nägemist ja mugavust.
3. Sarvkesta kollageeni ristsidumine: see protseduur tugevdab sarvkesta kollageenikiudu, mis aitab vältida sarvkesta edasist hõrenemist ja punnimist. See meetod võib olla efektiivne Keratoglobus varases staadiumis.
4. Intrastroomsed sarvkesta rõngad (ICR või INTACS): saab implanteerida sarvkesta kuju parandamiseks ja korrektsete murdumisvigude parandamiseks.
5. Sarvkesta siirdamine: sarvkesta tõsise hõrenemise ja punnistamise korral, kui muud ravimeetodid on ebaefektiivsed või kui sarvkesta rebenemise oht võib olla osaline (lamell) või sarvkesta siirdamise täielik (lamell) või täis (läbitungiv).
6. Kirurgiline ravi: harvadel juhtudel, kui sarvkesta perforatsiooni oht on osutunud, võib näidata operatsiooni.
7. Ravimiteraapia: ravimeid võib välja kirjutada, et leevendada selliseid sümptomeid nagu valu või põletik. Need võivad olla niisutavad tilgad, antibiootikumid nakkuse ennetamiseks või põletikuvastaste ravimite vältimiseks.
8. Regulaarne järelkontroll: Keratoglobusega patsientidel soovitatakse regulaarselt jälgida silmaarstiga, et jälgida sarvkesta muutusi ja vajadusel ravi kohandada.

Kõik ravimeetodid tuleks individualiseerida ja arutada silmaarstiga. Kuna keratoglobus võib edeneda, on oluline hoida seisundit pidev jälgimine ja kohandada ravi vastavalt sarvkesta struktuuri muutustele.

Ärahoidmine

Keratoglobuse ennetamine piirdub meetmetega, mille eesmärk on ennetada selle progresseerumist ja tüsistuste riski minimeerida, kuna selle haiguse täpsed põhjused pole teada ja selle esinemise vältimiseks pole võimalusi. Siin on mõned üldised soovitused keratoglobusega patsientidele või selle väljatöötamise suur risk:

1. Regulaarne meditsiiniline järelkontroll: sarvkesta ja nägemise seisundi jälgimiseks on oluline näha regulaarselt.
2. Silmavigastuste vältimine: silmade kaitsmine vigastuste eest, eriti spordi ja muude potentsiaalselt ohtlike tegevuste ajal, võib aidata vältida teie seisundit halvenemist.
3. Põletikulise silmahaiguse kontroll: põletikuliste silmahaiguste nagu konjunktiviit ja keratiit õigeaegne ravi võib aidata vähendada keratoglobusega seotud tüsistuste riski.
4. Niisutavate tilkade kasutamine: Kuivuse ja ebamugavustunde sümptomite leevendamiseks on soovitatav kasutada kunstlike pisarate kasutamist.
5. Allergiliste reaktsioonide juhtimine: allergiliste tingimuste juhtimine võib aidata vältida silmade liigset hõõrumist, mis on oluline keratoglobuse progresseerumise vältimiseks.
6. UV-kaitse: päikeseprillide kandmine sarvkesta kaitsmiseks UV-kiirguse eest võib vältida täiendavaid kahjustusi.
7. Silmade aktiivse hõõrdumise vältimine: silmade hõõrdumine võib aidata kaasa sarvkesta edasisele hõrenemisele ja deformatsioonile ning seda tuleks vältida.
8. Piisav toitumine: Mõned uuringud viitavad sellele, et teatud toitainete puudused võivad soodustada sarvkesta haigusi, seega võib tasakaalustatud dieet olla oluline.
9. Teavitades oma oftalmoloogi muudatustest: esimestel nägemismuutuste, ebamugavustunde või muude silmade muutuste korral peaksite kohe oma arstiga ühendust võtma.

Ehkki keratoglobus on harva välditav, võivad need meetmed aidata vähendada haiguse progresseerumise riski ja parandada patsientide elukvaliteeti.

Prognoos

Keratoglobuse prognoos võib varieeruda ja sõltub mitmest tegurist, sealhulgas sarvkesta hõrenemise ja punnistamise aste, haiguse progresseerumise määr, tüsistuste olemasolu ning ravi ajaline ja tõhusus.

Kergetel juhtudel, kui haigus kulgeb kiire progresseerumise ja tõsiste komplikatsioonideta, on prognoos tavaliselt soodne. Nägemise korrigeerimine prillide või kontaktläätsedega võib olla piisav normaalse eluea elamiseks.

Haiguse edenemisel võib aga olla nägemine, mida standardmeetodite abil ei pruugi täielikult parandada. Sellistel juhtudel võib olla vaja keerulisemaid ravimeetodeid, sealhulgas operatsioon, näiteks sarvkesta intrastroomne implantatsioon, kollageeni sarvkesta ristsidumine või sarvkesta siirdamine.

Sarvkesta siirdamisel võib olla kõrge tagasilükkamise ja muude komplikatsioonide oht, seetõttu peetakse seda tavaliselt keratoglobuse raskete vormide viimaseks abinõuks.

Juhtudel, kui keratoglobus on seotud teiste süsteemsete haiguste või sündroomidega, näiteks Marfani sündroom või Ehlers-Danlose sündroom, võib prognoos olla keerulisem ja nõuda integreeritud ravimeetodit.

Oluline on märkida, et tänapäevased diagnoosimis- ja ravimeetodid on enamiku keratoglobusega patsientide prognoosi märkimisväärselt parandanud. Spetsialistiga regulaarne järelkontroll ja soovituste järgimine aitab haigust kontrollida ja säilitada nägemise kvaliteeti.

Kasutatud kirjandus

"Keratoconus ja Keratoglobus" on osa raamatusarvikust, kolmandast väljaandest, toimetaja Krachmer JH, Mannis MJ, Holland EJ

"Keratoconus ja Keratoglobus" sarvkesta (kolmas väljaanne) - Margaret S. MacDonald, Michael Belenky, Charles Sheffield

"Ophthalmology" - autor: Myron Yanoff, Jay S. Duker, Viimase väljaande aasta: 2018.

"Vaughan & Asbury üldine oftalmoloogia" - autorid: Paul Riordan-Eva, Emmett T. Cunningham, Viimane väljaanne: 2017.

"Kliiniline oftalmoloogia: süstemaatiline lähenemisviis" - Autor: Jack J. Kanski, Viimase avaldamise aasta: 2019.

"Ophthalmology: Ekspert konsulteerige: veebis ja printimine" - Autor: Myron Yanoff, Jay S. Duker, Viimane väljaanne: 2018.