Keratomükoosid: põhjused, sümptomid, diagnoos, ravi

Seente põhjustatud nägemisorgani patoloogias on juhtival kohal sarvkesta seenhaigused, mis on viimastel aastatel sagenenud ning kulgevad sageli raskelt ja halva tulemusega. Nende diagnoosimine ja ravi on keerulised. Nende haiguste tekkes on esikohal aspergillid, millele järgnevad cephalosporium, candida, fusarium, penicillium ja teised seened. Enamikul patsientidest on seenkeratiit primaarne, kuna parasiit siseneb väljastpoolt ja selle sissetoomist soodustavad sageli sarvkesta väiksemad vigastused taimede ja muude kahjustajate poolt.

Haigus tekib kergemini ja kulgeb raskemalt inimestel, kellel on organismi vastupanuvõime vähenenud diabeedi, aneemia, maksatsirroosi, kiiritusravi, leukeemia ja ka kroonilise konjunktiivi ärrituse tõttu. Mõnikord esineb seeninfektsioon herpeetilise keratiidi, kevadise katarri ja teiste sarvkesta haiguste taustal, süvendades nende raskust ja raskendades diagnoosimist.

Sarvkestas esinevate mükootiliste protsesside kliiniline pilt sõltub suuresti patogeeni tüübist, mis eelnes selle sissetoomisele, silma ja keha seisundile, nende reaktsioonivõimele ja haiguse staadiumile.

Kõige levinum ja seetõttu tuntuim sarvkesta seenhaavandi tüüp on põhjustatud hallitusest ja teistest seentest. Sarvkesta teatud osa, enamasti selle keskpunkti või paratsentraalset piirkonda, hõivates algab selline haavand kettakujulise kollakashalli infiltraadi ilmumisega strooma subepiteliaalsetes või sügavamates kihtides, mis muutub kiiresti kettakujuliseks, rõngakujuliseks või ovaalseks haavandiks läbimõõduga 2-3 kuni 6-8 mm. Haavandi servad on kõrgenenud ja ulatuvad välja hallikaskollase varre kujul ning keskosa on hall, ebaühtlane, kuiv, mõnikord murenevate osakeste kuhjaga või valkja juustuse kattega. Fluorestseiiniga värvimisel ilmneb haavandit ümbritseva varre sisemise perimeetri ääres sügavam koedefekt. Mõnikord kiirgub infiltratsioon sellest varrest igas suunas, andes haavandile selle kõige iseloomulikuma välimuse. Kuid sagedamini sellist kiirgust ei ole ja biomikroskoopiliselt on haavandi ümber tuvastatud poolläbipaistev sarvkestasisese infiltraadi tsoon, nähtavad on Descemeti membraani voldid ja sademed.

1/3–1/2 patsientidest kaasneb haavandiga hüpopüon. Silmade ärritus on haiguse algusest peale järsult väljendunud, sageli tekib seroos-plastiline või plastiline iridotsükliit. Hiljem omandab haavand kroonilise kulu, ei kipu iseeneslikult paranema ega reageeri antibakteriaalsele ravile. Mõnel juhul, olenemata ravist või ilma, levib haavand sügavale, perforeerib sarvkesta ja võib lõppeda endoftalmiidiga.

Üsna pikka aega kulgeb haigus ilma veresoonte sissekasvuta sarvkesta, kuid varem või hiljem, kui seenevastast ravi ei alustata, ilmuvad veresooned strooma erinevatesse kihtidesse, ümbritsevad haavandit ja kasvavad sarvkesta sisse. Sellistel juhtudel perforatsiooni oht väheneb, kuid järk-järgult tekib vaskulariseeritud leukoom.

Haigestunud sarvkesta tundlikkus halveneb üsna varakult, eriti haavandi ümbruses, kuid terves silmas jääb see alles, mis eristab seeninfektsiooni viirusinfektsioonist.

Mõnedel patsientidel sarnaneb seenhaigusega sarvkesta haavand algusest peale roomava haavandiga: moodustub õõnestunud infiltreerunud serv, koedefekt levib kiiresti nii laiuses kui ka sügavuses. Sarnasust maohaavandiga suurendab kõrge viskoossusega hüpopüon, terav silmaärritus.

Pindmine keratomükoos, mida kõige sagedamini põhjustab Candida albicans, on leebem ja jätab vähem jälgi. G. Kh. Kudoyarovi ja MK Karimovi (1973) andmetel tekivad sellistel patsientidel sarvkestale hallikasvalged infiltraadid, mis tõusevad epiteelist kõrgemale, meenutavad tolmuosakesi, on suuremad täpid või on veidrate kontuuridega lahtised tükid. Neid on niiske vatipadjaga lihtne eemaldada, kuid nende all olev epiteel hõreneb või koorub. Silmade ärritus on mõõdukas; ravita tekivad infiltraadid kiiresti uuesti. Need võivad ilmneda ka tihedate valgete naastudena, mis kasvavad sügavale ja muutuvad nekrootiliseks, moodustades sarvkesta fistuleid.

Keratomükoosi diagnoosimisel on haiguse anamnees ja kliiniline pilt, selle torpidsus, resistentsus antibakteriaalsele ja muule ravile väga olulised. Etnoloogiat tuntakse kõige täpsemalt ära keratoplastika ajal tehtud määrdproovide, kraapimise, biopsiate, trephinatopside mikroskoopilise uurimise tulemuste, selle materjali külvamise spetsiaalsele söötmele ja loomade nakatamise tulemuste põhjal.

Histoloogiliselt iseloomustavad sarvkesta mükoosid kroonilise põletiku tunnused, eriti valdavalt lümfotsüütide infiltratsioon strooma kihtide vahel, kus võib leida ka seeneniidistikku. Enamasti avastatakse, identifitseeritakse ja testitakse patogeeni ravimite tundlikkust kasvavates kultuurides ning loomade nakatumine kinnitab selle patogeneesi. Kui selline diagnoos on võimatu, aitab seeninfektsiooni ära tunda prooviravi seenevastaste ravimitega.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Konjunktiivi mükoosi ravi

Ravi viiakse läbi eespool mainitud fungitsiidsete antibiootikumide, joodi ja teiste ravimitega, mida määratakse lokaalselt ja suu kaudu ning harvemini manustatakse parenteraalselt. Kohalikuks raviks sobivad ainult nende ravimite oftalmoloogilised vormid ja nende kasutamisel saab järgida mitmesuguseid skeeme. Näiteks soovitavad mõned oftalmoloogid tilgutada nüstatiini lahust (100 000 RÜ 1 ml-s) päeva jooksul iga 2 tunni järel, õhtul kanda peale 1% pimaritsiini salvi ja tilgutada kolm korda päevas antibiootikumilahust, et mõjutada võimalikku kaasnevat bakteriaalset floorat. Patogeeni isoleerimisel kasutatakse vahendeid, mille suhtes see on tundlik. Siiski tuleb meeles pidada, et tuvastatud seen ei ole alati silmahaiguse süüdlane; see võib olla ainult üks konjunktiivi saprofüütidest, mida siin leidub üsna sageli. Nii leidsid B. Aniey jt (1965) selliseid saprofüüte 27,9%-l katarakti eemaldamiseks haiglasse sattunud patsientidest ja 34,6%-l mittemükootiliste konjunktiivi ja sarvkesta haigustega patsientidest.

Keratomükoosi ravi

Ravi seisneb sarvkesta infektsioonikollete terapeutilises ja muus mõjutamises ning mükostaatikumide üldises manustamises. Seenhaavandite ja -infiltraatide väljakraapimine või eemaldamine muude mehaaniliste meetoditega, mida on kasutatud sajandi algusest peale, pole oma olulisust kaotanud. Kraapimise (eemaldamine trefiini, tampooni jms abil) käigus määritakse seensubstraadist ja nekrootilistest massidest puhastatud sarvkesta piirkonda 5-10% joodi või jodoformi alkoholilahusega, mis on pulbristatud amfoteritsiin B pulbriga. Mõnikord pöördutakse haavandi ka keevitamise poole. Juba esimene määrimine toob patsiendile leevendust ja peatab protsessi. Kraapimisele eelneb ja jätkub ka pärast seda 0,15-0,3% amfoteritsiin B lahuse tilgutamine konjunktiivikotti iga 0,5-1 tunni järel esimese 2-3 päeva jooksul, seejärel 4 korda päevas. Nüstatiini manustatakse suu kaudu annuses kuni 1 500 000-2 000 000 RÜ päevas, levoriini. Rasketel juhtudel on näidustatud amfoteritsiin B intravenoosne manustamine. Kaaliumjodiid on endiselt vana ja tõestatud ravim sarvkesta seenhaiguste raviks, mida manustatakse suu kaudu 2–10 g päevas. 10% lahust võib manustada intravenoosselt, eks? 1–2% lahust võib tilgutada konjunktiivikotti. Ravi viiakse läbi haiglas 4–6 nädala jooksul.

Aktinomütseetide puhul on näidustatud laia toimespektriga antibiootikumid ja sulfoonamiidid.

Kohaliku ravi efektiivsust saab suurendada mükostaatikumide, eriti naatriumnüstatiini ja naatriumlevoriini elektroforeesiga vannide kaudu (10 000 U 1 ml-s, katoodist voolutugevusega 0,5–4 mA, 10–15 minutit päevas, 15 protseduuri jooksul). Nagu on teatanud MK Karimov ja AR Valiakhmetova (1980), kes töötasid välja ja rakendasid seda ravimeetodit 45 patsiendil, on see palju efektiivsem kui samade ainete instillatsioonid. Foreesiga on valuvaigistav toime, fungitsiidne toime ja immunogeneesi stimuleerimine märgatavamad, ravimid tungivad sügavamale sarvkesta koesse. Lisaks seenevastasele ravile saavad keratomükoosiga patsiendid sümptomaatilist ravi (müdriaatikumid, keratoplastilised ained jne). Kuumus, samuti naatriumkloriidi hüpertoonilised lahused konjunktiivi all on näidustatud ainult haigust raskendava iridotsükliidi väljendunud ilmingute korral. Võimaliku bakteriaalse floora kõrvaldamiseks tuleb ravi esimesel nädalal manustada antibiootikume. Terapeutiline või terapeutiline koos mehaanilise raviga on kõige edukam sarvkesta pindmiste seenkahjustuste korral. Kui infektsioon tungib sügavamale kui 2/3 stroomast, on vaja aktiivsemaid meetmeid. Nagu LK Parfenov ja MK Karimov, FM Polack jt, G. Giinther ja paljud teised autorid kinnitavad, võib sügava sarvkesta seenhaiguse korral silma surmast päästa ainult kiht-kihilt ehk penetreeriv, osaline või täielik keratoplastika, tingimusel et see tehakse õigeaegselt, kahjustuste täieliku kõrvaldamisega ja kombinatsioonis antimükootilise raviga. Harvemini kasutatakse konjunktiivi sarvkesta katmist või täiendatakse seda keratoplastikaga.