Kilpnäärme haiguste diagnostikaprogrammid

Ratsionaalse ravi läbiviimiseks on vaja kindlaks teha kilpnäärme morfoloogilised muutused ja kõigi näärmete endokriinse funktsiooni tase, mis reguleerivad joodi ainevahetust organismis.

Patsiendi läbivaatuse programm peaks olema kooskõlas peamiste kliiniliste ja radioloogiliste sündroomidega. Soovitav on esile tõsta järgmisi sündroome:

1. kilpnäärme difuusne suurenemine - difuusne struuma (eutüreoidne või toksiline);
2. toksiline nodulaarne struuma (kilpnäärme toksiline adenoom);
3. healoomuline ruumi hõivav kahjustus kilpnäärmes;
4. pahaloomuline ruumi hõivav kahjustus kilpnäärmes;
5. hüpotüreoidismi.

Enamasti alustatakse radionukliidide uuringuid hüper-, eu- ja hüpotüreoidismi eristamisega, kasutades veres kilpnäärmehormoonide taseme radioimmunoloogilist määramist. Hüpertüreoidismile on iseloomulik T4 ja T3 suurenenud kontsentratsioon, hüpotüreoidismile aga vähenenud kontsentratsioon.

Kõigepealt määratakse türoksiini koguhulk, st hormooni koguhulk (nii transportvalguga - TSH - seondununa kui ka veres vabas olekus - CT4). T4 normaalne kontsentratsioon veres kõigub vahemikus 70 kuni 150 nmol/l. Kontsentratsioon alla 70 nmol/l näitab hüpotüreoidismi ja üle 150 nmol/l - hüpertüreoidismi. Kuna T4 peamine aktiivne fraktsioon on selle seondumata osa, on selle kontsentratsiooni määramine oluline türoksiini aktiivsuse kindlakstegemiseks. Tervetel inimestel on CT4 kontsentratsioon veres üliväike, vaid 10-20 nmol/l. Nagu ka türoksiini koguhulga määramisel, näitab CT4 sisalduse vähenemine hüpotüreoidismi ja suurenemine hüpertüreoidismi.

T3 taseme määramine on vähem oluline kui T4. Määratakse kogu T3 ja vaba T3 (CT3). Tavaliselt on T3 sisaldus 1,3–9,5 nmol/l, CT3 – 3–10 nmol/l. Nõutavate väärtuste ületamine on iseloomulik hüpertüreoidismile, langus – hüpotüreoidismile. Andmed T4 sisalduse kohta on usaldusväärsemad, kuid T3 kontsentratsiooni määramine võimaldab meil tuvastada hüpertüreoidismi erivormi – nn T3 – türeotoksikoosi. See pole nii haruldane – 5–10%-l türeotoksikoosiga patsientidest.

Kliinilises praktikas on juhtumeid, kus normaalse T3 kontsentratsiooni korral on T3 sisalduse langus. Sellistel juhtudel diagnoositakse "madala T3 sündroom". See areneb erinevate süsteemsete haiguste, maksa- ja neerupuudulikkuse, pahaloomuliste kasvajate, nälgimise, põletuste ja ulatuslike kirurgiliste sekkumiste korral.

Kilpnäärme funktsionaalse seisundi hindamiseks on oluline määrata lisaks T3 ja T4 sisaldusele ka TSH kontsentratsioon. Tervetel inimestel on see 0,36–0,42 μmol/l. TSH tase tõuseb raseduse ajal, vastsündinutel, östrogeenide ja suukaudsete rasestumisvastaste vahendite kasutamisel. TSH taseme langust täheldatakse neeruhaiguste, androgeenide ja prednisolooni kasutamise korral. Kliinikus on erilise rolli omandanud türoksiini ja TSH koguhulga suhte arvutamine. T4/TSH indikaator võimaldab selgelt eristada eu-, hüpo- ja hüpertüreoidismi, isegi transportvalkude kontsentratsiooni muutuse korral. On pakutud välja ka mitmeid teisi indekseid. Nende hulgas on "integraalne indeks" (II): II = (ST) + CT4) / STSH, kus CT5 on T3 koguhulga normaliseeritud väärtus (2,38 nmol/lx 100%); ST on kogu türoksiini normaliseeritud väärtus (90,0 nmol/lx 100%), STSH on türeotropiini normaliseeritud väärtus (4,46 mU/lx 100%).

Kui radioimmunoloogilist analüüsi ei ole võimalik läbi viia ja kui on vaja kindlaks teha joodi metabolismi intratüreoidse staadiumi seisund, tehakse kilpnäärme radiomeetria.

Hajus struuma

Eristatakse kogu kilpnäärme difuusset suurenemist, mille korral puuduvad üksikud palpeeritavad sõlmed, ja difuusset-nodulaarset struumat, mille korral suurenenud organisse tekib üks või mitu sõlme. Mõlema vormi korral võib näärme funktsioon olla normaalne, suurenenud või nõrgenenud.

Hajusa struuma röntgenülesvõtetel on näha suurenenud kilpnääre säilinud akustilise struktuuriga. Näärmekoe ehhogeensus on tavaliselt vähenenud, kuid samal ajal eristuvad jämedamad struktuurid - sidekoe niidid follikulaarse reorganiseerumise taustal. Stsintigrammid kinnitavad näärme hajusat ühtlast suurenemist. Näärme kontuurid on alati kumerad. Kilpnäärmekoe suurenenud funktsiooni korral täheldatakse suurenenud pildi intensiivsust. Suurte struumade korral avastatakse sageli fokaalseid moodustisi, sealhulgas tsüste. Türeoidiidi korral on nääre samuti suurenenud, kuid RFP on jaotunud ebaühtlaselt, kuigi tavaliselt puuduvad selgelt piiritletud sõlmed.

Mõnikord asub kilpnääre rinnaku taga ("substernaalne struuma"). Sellise struuma vari ilmub röntgenülesvõtetel ja eriti tomogrammidel. Stsintigrammid võimaldavad seda eristada mediastiinumis asuvast kasvajast.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Toksiline nodulaarne struuma

Kilpnäärme sõlmeliste kahjustuste korral on soovitatav uuringut alustada sonograafiaga. Ultraheli abil saab kinnitada sõlmede olemasolu näärmes, määrata nende makromorfoloogilise struktuuri ja eristada neid tsüstidest. Sõlmeliste moodustiste diferentseerimise järgmine etapp on stsintigraafia. Enamik sõlmelisi moodustisi, välja arvatud toksiline adenoom, annavad stsintigrammil radiofarmatseutikumide akumuleerumise defekti - "külma" kolde. "Kuuma" kolde substraadiks on tavaliselt toksiline adenoom - healoomuline moodustis, millel on täheldatud türeotoksikoosi kliinilist pilti. Kilpnäärme toksiline adenoom on kilpnäärmekoe fokaalne hüperplaasia. Sonograafiliselt tuvastatakse see üksiku selgelt tsiteeritud sõlmena, millel on vähenenud ehhogeensus, stsintigrammidel põhjustab see "kuuma" kolde. Samal ajal ei akumuleeri näärme teised osad radiofarmatseutilisi preparaate või on neid seal väga vähe. Stimulatsioonitest on tõendiks toksilise adenoomi kohta: pärast türeotropiini sissetoomist ilmub stsintigrammidesse pilt kõigist teistest kilpnäärme osadest.

Sageli kasutatakse toksilise adenoomi korral ka "supressiooni" testi. See võimaldab kindlaks teha, kas kilpnäärme ja adenoomi funktsioon sõltub veres ringleva hüpofüüsi hormooni - türeotropiini - kontsentratsioonist. Selleks manustatakse patsiendile kilpnäärmehormoone - T3 või T4. Kui näärme ja selles oleva sõlmelise moodustise funktsioon sõltub hüpofüüsist, siis korduvatel stsintigrammidel on täheldatud radiofarmatseutikumi akumuleerumise olulist, kuni 50% -list vähenemist. Samal ajal ei reageeri autonoomselt toimivad sõlmed, sealhulgas toksiline adenoom, kilpnäärmehormoonide manustamisele.

Healoomuline sõlmeline moodustis

Kilpnääre sisaldab mitmesuguseid healoomulisi moodustisi: tsüstid, adenoomid, sõlmed mõnede kolloidse struuma vormide korral, piiratud türeoidiidi piirkonnad, armväljad. Kõik need määravad stsintigrammidel piirkonna, kuhu radiofarmatseutikum ei akumuleeru või akumuleerub väga nõrgalt ehk "külm" sõlm. Radionukliiduuringu tulemuste põhjal on selle päritolu raske ja mõnikord võimatu kindlaks teha. Sellisel juhul aitavad diagnoosi panna kliinilised andmed, sonograafia ja biopsia tulemused.

Struktuuri olemuse järgi jagunevad healoomulised moodustised tahketeks, tsüstilisteks ja segatud moodustisteks. Tahke sõlm koosneb tihedast koest, tsüstiline sõlm on vedela sisuga õõnsus ja segatud sõlm hõlmab nii tihedat kude kui ka tsüste.

Sonogrammid võimaldavad koheselt tuvastada kõik tsüstilised moodustised. Tsüst on ümmargune või ovaalne keha siledate kontuuridega ja seda iseloomustab ühtlane ehhonegatiivsus. Follikulaarne adenoom näeb välja nagu korrapärase ümara kujuga moodustis, millel on vähenenud ehhogeensus ja teatav struktuuri heterogeensus. Adenoomi kontuurid on tavaliselt siledad. Tihedamad alad selles on määratud suurenenud ehhogeensusega; sellistel juhtudel on näha vähenenud ehhogeensusega ääris, mis on põhjustatud kilpnäärmekoe peri-nodulaarsest tursest. Piiratud türeoidiidi korral tekib "külm" kahjustus madala ehhogeensusega ala, millel on ebaselged kontuurid ja väikesed lisastruktuurid sees.

[ 5 ]

Pahaloomuline ruumi hõivav kahjustus

Kilpnäärme vähkkasvajalik sõlm on tavaliselt üksik. Stsintigrammidel on see tavaliselt "külma" kahjustusena. Selle ultrahelipilti on raske tõlgendada, kuna see varieerub sõltuvalt kasvaja struktuurist. Enamasti on sonogrammidel näha madala ehhogeensusega sõlme, millel on üsna selged, kuid ebaühtlased kontuurid. Siiski esineb suurenenud ehhogeensusega kasvajaid. Sõlme pilt on ebaühtlane: selle taustal paistavad silma erineva ehhogeensusega alad. Kasvaja ümber puudub ehhogeenne ääris. Selle asemel on sõlme perifeerias sageli näha väga väikesed lupjumised lühikeste joonte või fookuste kujul.

Hüpotüreoos

Hüpotüreoidismi on neli vormi: primaarne, sekundaarne, tertsiaarne ja joodipuudusest tingitud. Primaarse hüpotüreoidismi korral on häiritud hormoonide tootmine kilpnäärmes endas; sekundaarse hüpotüreoidismi korral on hüpofüüsi türeotroopne funktsioon vähenenud. Tertsiaarne hüpotüreoidismi põhjustab hüpotalamuse pärssimine. Lõpuks tekib joodipuudusest tingitud hüpotüreoidismi korral ebapiisav joodisisaldus toidus ja vees.

Primaarse ja sekundaarse hüpotüreoidismi diferentsiaaldiagnoosis on määravaks türeotropiini test. Selle läbiviimisel määratakse türeotropiini tase veres kaks korda - enne ja 30 minutit pärast türeotropiini kiiret intravenoosset manustamist. Hüpofüüsi normaalse toimimise korral suureneb türeotropiini kontsentratsioon 15%.

Kõrvalkilpnäärme adenoom

Kõrvalkilpnäärmed kontrollivad kogu kaltsiumi ainevahetust organismis. Ühe või mõlema näärme hüperfunktsioon viib primaarse hüperparatüreoidismi tekkeni. Paratüreoidhormooni tase veres määratakse radioimmuuntestimise abil. See on väga tundlik reaktsioon, mis võimaldab hüperparatüreoidismi tuvastada enne, kui luude muutused röntgenpildil ilmnevad. Ligikaudu 80% juhtudest on hüperparatüreoidismiga seotud üksiku kõrvalkilpnäärme adenoomi teke. Sekundaarset hüperparatüreoidismi seletatakse tavaliselt mõlema näärme hüperplaasiaga kroonilise neeruhaiguse korral.

Radioloogi peamine ülesanne on kõrvalkilpnäärme adenoomide avastamine. Seda saab teha sonograafia, kompuutertomograafia, magnetresonantstomograafia ja stsintigraafia abil.

Sonograafidel on tüüpiline adenoom selgelt piiritletud ja annab pildi vähenenud ehhogeensusest. See paikneb kilpnäärme posterolateraalse serva ja ühise unearteri vahel. Adenoomi suurus on tavaliselt kuni 1,5 cm.

Adenoomi radionukliidseks tuvastamiseks tuleb manustada ^99mTc -pertehnetaati. Pertehnetaadiga saadud stsintigraafiline pilt "lahutatakse" talliumiga tehtud stsintigrammide seeriast saadud pildist.

Kõrvalkilpnäärmete suurenenud funktsioon viib mineraalide, peamiselt kaltsiumi, ainevahetuse häireni. Patsiendil tekib hüperparatüreoidne osteodüstroofia (Recklinghauseni tõbi). Sellel on selge radiograafiline pilt. Tavapärased röntgenülesvõtted näitavad süsteemset osteoporoosi. Sellega kaasneb järk-järgult kortikaalse luukihi kihistumine ja hõrenemine. Skeleti erinevates osades võivad ilmneda üksikud ja mitmed tsüstid. Sageli on piltidelt eristatavad neerukivide varjud.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]