Valu kirurgiline ravi

Valusündroomide kirurgilised ravimeetodid võib jagada kolme rühma:

• anatoomiline;
• hävitav;
• neuromodulatsioonimeetodid

Anatoomilisi operatsioone esindavad dekompressioon, transpositsioon ja neurolüüs. Vajadusel tehakse neid sageli kirurgilise ravi esimeses etapis ja paljudel juhtudel on need patogeneetiliselt suunatud. On hästi teada, et kolmiknärvi neuralgia kirurgilise ravi kõige täielikum funktsionaalne tulemus saavutatakse kolmiknärvi juure mikrovaskulaarse dekompressiooniga. Sellisel juhul on see operatsioon ainus patogeneetiliselt põhjendatud ja võimaldab sageli valu täielikult kõrvaldada. Anatoomilised operatsioonid on leidnud laialdast rakendust tunnelsündroomide kirurgilises ravis. Selliseid "anatoomilisi" operatsioone nagu meningoradikulolüüs, uuriv laminektoomia armide ja adhesioonide eemaldamisega, eriti seda tüüpi korduvaid operatsioone, pole arenenud riikides viimastel aastatel praktiliselt kasutatud. Neid peetakse mitte ainult kasutuks, vaid need põhjustavad sageli veelgi raskemate adhesioonide ja armide teket.

Destruktiivsed operatsioonid on sekkumised perifeerse ja kesknärvisüsteemi erinevatesse osadesse, mille eesmärk on läbi lõigata või hävitada valu tundlikkuse radasid ning hävitada seljaajus ja ajus valuinfot tajuvaid ja töötlevaid struktuure.

Varem arvati, et valuradade läbilõikamine või seda tajuvate struktuuride hävitamine võib takistada patoloogilise valu progresseerumist. Pikaajaline kogemus destruktiivsete operatsioonide kasutamisel on näidanud, et vaatamata nende üsna kõrgele efektiivsusele varajasel perioodil, korduvad valusündroomid enamikul juhtudel. Isegi pärast radikaalseid sekkumisi, mille eesmärk on aju ja seljaaju notsitseptiivsete radade hävitamine ja läbilõikamine, esineb valusündroomi taastekkimine 60–90% juhtudest. Närvistruktuuride hävitamine iseenesest võib viia GPUKi tekkeni ja, mis veelgi olulisem, aitab kaasa neuronite patoloogilise aktiivsuse levikule kesknärvisüsteemi kõrgematele "korrustele", mis praktikas viib valusündroomi taastekkimiseni raskemal kujul. Lisaks põhjustavad destruktiivsed operatsioonid oma pöördumatuse tõttu 30% juhtudest raskeid tüsistusi (parees, halvatus, vaagnaelundite düsfunktsioon, valulik paresteesia ja isegi elutähtsate funktsioonide düsfunktsioon).

Praegu kasutatakse arenenud riikides destruktiivseid operatsioone vaid piiratud arvul praktiliselt hukule määratud patsientidel, kellel esineb raskeid kroonilise valu vorme, mis ei allu ühelegi teisele ravile. Erandiks sellest reeglist on DREZ-operatsioon. See on sensoorsete kiudude selektiivne läbilõikamine tagumiste juurte sisenemistsoonis seljaaju. Praegu piirduvad DREZ-operatsioonide näidustused õlapõimiku primaarsete tüvede preganglionaarse rebendi juhtudega. Tuleb rõhutada, et selle operatsiooni jaoks on vajalik patsientide hoolikas valik, kuna valu "tsentraliseerumine" koos väljendunud deaferentatsiooni tunnustega muudab selliste operatsioonide prognoosi äärmiselt ebasoodsaks.

Neuromodulatsioon - perifeerse ja/või kesknärvisüsteemi elektrilise või mediaatorilise toime meetodid, mis moduleerivad keha motoorseid ja sensoorseid reaktsioone, restruktureerides kesknärvisüsteemi eneseregulatsiooni häiritud mehhanisme. Neuromodulatsioon jaguneb kaheks peamiseks meetodiks

• neurostimulatsioon - perifeersete närvide, seljaaju ja aju elektriline stimulatsioon (ES);
• ravimite doseeritud intratekaalse manustamise meetod programmeeritavate pumpade abil (kasutatakse sagedamini onkoloogiliste valusündroomide korral või kui neurostimulatsioon on ebaefektiivne).

Mitteonkoloogiliste valusündroomide ravis kasutatakse kõige sagedamini neurostimulatsiooni meetodeid, mida saab jagada järgmiselt:

• seljaaju elektriline stimulatsioon;
• perifeersete närvide elektriline stimulatsioon;
• sügavate ajustruktuuride elektriline stimulatsioon;
• aju keskse (motoorse) koore elektriline stimulatsioon.

Kõige levinum ülaltoodud meetoditest on seljaaju krooniline stimulatsioon (CSCS). CSCS-i toimemehhanism:

1. valuimpulsi juhtivuse elektrofüsioloogiline blokaad;
2. antinotsitseptiivsete mediaatorite (GABA, serotoniin, glütsiin, norepinefriin jne) tootmine ja antinotsitseptiivse süsteemi laskuvate mõjude tugevnemine;
3. perifeerne vasodilatatsioon, mis on tingitud mõjust sümpaatilisele närvisüsteemile.

Enamik autoreid tuvastab neurostimulatsiooni järgmised peamised näidustused:

• Ebaõnnestunud seljaoperatsiooni sündroom (FBSS), mis tõlkes tähendab "ebaõnnestunud selgroooperatsiooni sündroomi", nimetatakse seda ka "postlaminektoomia sündroomiks", "kulunud selgroooperatsiooni sündroomiks" jne.
• neuropaatiline valu, mis on tingitud ühe või mitme perifeerse närvi kahjustusest (pärast väiksemaid vigastusi ja kahjustusi, operatsioone, pehmete kudede või närvitüvede endi pigistamist (kokkusurumist), samuti põletikuliste ja ainevahetushäirete (polüneuropaatia) tõttu);
• kompleksne regionaalne valusündroom (CRPS) I ja II tüüpi;
• postherpeetiline neuralgia;
• amputatsioonijärgne kännuvalu;
• postoperatiivsed valusündroomid - posttorakotoomia, postmastektoomia, postlaparotoomia (välja arvatud FBSS ja postamputatsioon);
• jäsemete valu, mis on seotud perifeerse vereringe kahjustusega (Raynaud' tõbi, oblitereeriv endarteriit, Buergeri tõbi, Leriche'i sündroom ja teised);
• stenokardia (kroonilise stimulatsiooni süsteemi implanteerimine kõrvaldab mitte ainult valu, vaid ka selle põhjuse - koronaarveresoonte spasmi ja vastavalt ka isheemiat, olles sageli alternatiiviks möödaviiguoperatsioonidele);
• Vaagnavalu korral on HSSM-meetod vähem efektiivne, kuid sageli osutub tõhusaks krooniline stimulatsioon (seljaaju või sakraalse põimiku harude puhul) juhtudel, kus konservatiivsed meetodid on jõuetud ja otsene kirurgiline sekkumine vaagnaelunditesse ei ole näidustatud;
• Deaferentatsioonivalu jäsemetes, näiteks postganglioniliste õlapõimiku kahjustuste või seljaaju osaliste kahjustuste korral. Õlapõimiku harude preganglionaarsest rebendist tingitud valu, erinevalt postganglionaarsetest kahjustustest, on seljaaju elektrilise stimulatsiooni suhtes palju vähem allutatav. DREZ-operatsioon on sel juhul endiselt efektiivne operatsioon. Arvestades aga ülalkirjeldatud destruktiivsete sekkumiste puudusi, on soovitatav seda teha kroonilise elektrostimulatsiooni ebaõnnestunud tulemuste korral. Neurostimulatsioonimeetodite edasine areng ja eriti aju keskosa kroonilise elektrilise stimulatsiooni meetodi teke on seadnud kahtluse alla DREZ-operatsioonide kasutamise või HSSM-i ebaefektiivsuse.

Praegu võib aju motoorse koore elektriline stimulatsioon olla DREZ-operatsioonide mittepurustav alternatiiv. Patsientide valiku peamised kriteeriumid on:

• valusündroomi raskusaste ja selle mõju elukvaliteedile (visuaalse analoogi skaalal alates 5 punktist);
• ravimite ja muude konservatiivsete ravimeetodite ebaefektiivsus (rohkem kui 3 kuud);
• otsese kirurgilise sekkumise (anatoomiliste operatsioonide) näidustuste puudumine;
• elektrilise stimulatsiooni testide positiivsed tulemused.

Neurostimulatsiooni peamised vastunäidustused on järgmised:

• raske samaaegne somaatiline patoloogia;
• ravimatu narkosõltuvus;
• raske vaimse tervise patoloogiaga kaasnevate enesetapukatsete anamnees;
• vaimsed häired, millega kaasnevad ilmsed somatiseerumise tunnused;
• patsiendi intellektipuue, mis takistab süsteemi kasutamist elektriliseks stimulatsiooniks.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]