Kognitiivsete häirete korrigeerimine ajuveresoonkonna häiretega patsientidel

Arvesse võetakse kognitiivse kahjustuse korrigeerimise põhimõtteid tserebrovaskulaarsete häiretega patsientidel. Memantiinvesinikkloriidi efektiivsus kognitiivsetele funktsioonidele, igapäevasele aktiivsusele, emotsionaalsele ja somaatilisele seisundile on tõestatud, selle manustamine selle patoloogiaga patsientidele on soovitatav.

Märksõnad: ajukahjustused, memantiinvesinikkloriid.

Kognitiivset häiret (KT) täheldatakse 20–50%-l insuldi saanud patsientidest ning see mõjutab negatiivselt patsientide sotsiaalset aktiivsust ja elukvaliteeti. On tõestatud tihe seos elukvaliteedi ja patsientide puude astme prognoosi vahel.

Epidemioloogiliste andmete kohaselt tekib 4–6%-l insuldi põdenud patsientidest järgmise kuue kuu jooksul dementsus. 5 aasta pärast suureneb see näitaja 20–25%-ni. Mõõdukas kognitiivne häire või kerge dementsus on veelgi sagedasemad.

Insuldijärgse kognitiivse kahjustuse (PSCI) all tuleks mõista igasugust kognitiivset häiret, millel on ajaline seos insuldiga, st see avastatakse esimese 3 kuu jooksul pärast insulti (varajane PSCI) või hiljem, kuid tavaliselt mitte hiljem kui aasta pärast insulti (hiline PSCI). Kolmekuuline intervall võeti NINDS-AIREN-i vaskulaarse dementsuse kriteeriumides kasutusele ühe tõendina tserebrovaskulaarse haiguse ja dementsuse vahelise põhjusliku seose kohta.

1993. aastal pakkus V. Hachinski välja termini "vaskulaarsed kognitiivsed häired" (VCD), et tähistada kognitiivseid häireid, mis tekivad tserebrovaskulaarsete haiguste tagajärjel. VCD struktuur pakkus välja, et käsitleda nii vaskulaarset dementsust kui ka kognitiivseid häireid, mis on tingitud aju vaskulaarse ja neurodegeneratiivse patoloogia kombinatsioonist (segatüüpi dementsus vaskulaarse komponendiga) ja vaskulaarseid kognitiivseid häireid, mis ei ulatu dementsuse tasemeni.

Kognitiivse defitsiidi astme ja levimuse põhjal saab eristada kolme tüüpi insuldijärgseid kognitiivseid häireid:

• fokaalsed (monofunktsionaalsed) kognitiivsed häired, mis on tavaliselt seotud fokaalse ajukahjustusega ja mõjutavad ainult ühte kognitiivset funktsiooni (afaasia, amneesia, apraksia, agnosia); sellistel juhtudel on aja jooksul võimalik kognitiivse defitsiidi teatud määral kompenseerida aju plastilisuse ja säilinud kognitiivsete funktsioonide tõttu;
• mitmed kognitiivsed häired, mis ei ulatu dementsuse tasemele (insuldijärgne kerge kognitiivne häire);
• mitmed kognitiivsed häired, mis põhjustavad sotsiaalse kohanemise häireid (sõltumata olemasolevast motoorsest või muust fokaalsest neuroloogilisest defitsiidist) ja võimaldavad vastavalt diagnoosida dementsust (insuldijärgne dementsus).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Vaskulaarse kognitiivse kahjustuse sümptomid

Vaskulaarsete kognitiivsete häirete kliiniline pilt, mis peegeldab aju otsmikusagarate düsfunktsiooni, mis on tingitud otsmikusagarate ja subkortikaalsete ganglionide lahtiühendamise sündroomi tekkest, hõlmab sageli mõtlemise aeglustumist, keskendumisraskusi, vabatahtliku tähelepanu halvenemist ja ühelt ülesandelt teisele üleminekut, suurenenud hajameelsust, visadust ja suurenenud impulsiivsust, kõneaktiivsuse, analüüsivõime, tegevuste planeerimise, korraldamise ja kontrolli vähenemist.

Primaarsed mäluhäired (uue materjali meeldejätmise raskused, raskused varem õpitud teabe meenutamisega) ei ole veresoonte kognitiivsete häirete puhul tüüpilised, kuid võib täheldada töömälu häireid: patsientidel on raske säilitada suurt hulka teavet, lülituda ühelt teabehulgalt teisele tajumisele. See raskendab õppimist ja uute oskuste omandamist, kuid ei laiene meeldejätmisele ja elusündmuste taasesitamisele. Arteriaalse hüpertensiooniga (AH) patsiendid näitavad madalamaid tulemusi kõigis neuropsühholoogilistes testides (reaktsiooniaeg, ruumiline, kuulmis- ja visuaalne mälu, meelde jäetud sõnade kohene ja hilinenud taasesitus, valikureaktsiooni kiirus, infoanalüüs, probleemide lahendamine, sarnasuste ja erinevuste tuvastamine, üldistamine, aktiivsus, motivatsioon, programmide ülesehitus, järelduste tegemine, vabatahtlik tähelepanu).

Kognitiivsete häirete arengu morfoloogiliseks aluseks võib olla:

• insult aju strateegilistes piirkondades, mis tagavad mälu ja muid olulisi vaimseid funktsioone; kui need on kahjustatud, tekib oluline kognitiivne defekt;
• mitmed veresoonte kahjustused (lacunae), kui ulatuslik ajukahjustus viib frontaalkorteksi ja teiste oluliste keskuste vaheliste ühenduste katkemiseni, mis põhjustab kognitiivseid häireid;
• leukoaraioos - valgeaine hõrenemine, mis on hüpertensiooniga patsientidel kognitiivsete häirete põhjuseks tserebrovaskulaarse puudulikkuse tekkimise ajal.

Aju veresoonte kahjustusega kaasneb kognitiivsete funktsioonide regulatsioonis osalevate neurotransmitterite süsteemide töö häire. Viimaste hulgas on eriti oluline glutamaatergiline süsteem.

On teada, et glutamaadi retseptorid mängivad olulist rolli kesknärvisüsteemi arengus, moduleerides neuronite migratsiooni protsesse, tagades nende ellujäämise ja neuronaalsete võrgustike moodustumise. Need retseptorid jagunevad ionotroopseteks, mis on seotud ioonkanalitega, ja metabolotroopseteks, mis indutseerivad muutusi ainevahetusprotsessides. NMDA klassi ionotroopsete retseptorite iseloomulikuks tunnuseks on nende loomupärane funktsioon reguleerida ioonkanalite juhtivust CA2+ suhtes. Seetõttu mängivad NMDA retseptorid olulist rolli erutuspotentsiaali kestuse reguleerimisel, osaledes seeläbi kognitiivsete funktsioonide rakendamises, vahendades selliseid protsesse ajus nagu õppimine, koordinatsioon ja mälu.

Vaskulaarse kognitiivse kahjustuse ravi

Progresseeruvate kognitiivsete häirete ravimiseks ja ennetamiseks suunatud terapeutiliste sekkumiste spekter on üsna lai ja hõlmab järgmisi ravitüüpe: trombotsüütidevastane, antihüpertensiivne, samuti neuroplastilisuse protsesside stimuleerimisele ja neurotransmitterite häirete korrigeerimisele suunatud. Viimaste valdkondade hulka kuuluvad koliinergiline ravi, neurotroofsete ravimite kasutamine ja glutamaatergilise neurotransmissiooni häirete korrigeerimine. Üks glutamaatergilise süsteemi seisundit korrigeerivatest ravimitest on memantiinvesinikkloriid.

Memantiinvesinikkloriid on potentsiaalist sõltuv, mittekonkureeriv ja keskmise afiinsusega NMDA retseptori antagonist. See blokeerib kaltsiumivooge, suurendab glükoosi kasutamist ajus ja dopamiini vabanemist, omab neuroprotektiivseid omadusi, suurendab mitokondrite resistentsust hüpoksia suhtes ja aeglustab neurodegeneratsiooni protsesse. Blokeerides ioonkanalite aktiivsust madala glutamaadi kontsentratsiooni korral ja suheldes retseptoriga, kui see on "avatud" olekus, ei häiri memantiinvesinikkloriid NMDA retseptori füsioloogilist aktivatsiooni, mis on vajalik pikaajalise potentseerimise ja mälu konsolideerimise efekti saavutamiseks. Ravimi kliinilist efektiivsust on täheldatud paljudel erineva raskusastmega kognitiivsete häiretega patsientidel.

Seega sisenes neuroprotektiivsete omadustega memantiinvesinikkloriid kliinilisse praktikasse ravimina, mis on võimeline parandama kognitiivsete häiretega patsientide seisundit.

Töö eesmärk on uurida ravimi memantiinvesinikkloriidi efektiivsust kognitiivse kahjustusega patsientidel, mis tekkisid pärast ägedat tserebrovaskulaarset õnnetust (2-3 kuud pärast insulti) ja pärast isheemilist või hemorraagilist insulti (1-2 aastat pärast insulti).

Memantiinvesinikkloriidiga (Mema, Actavis) ravikuuri talutavust, efektiivsust ja ohutust uuriti järgmise raviskeemi kohaselt: 5 mg ainult hommikul 5 päeva jooksul, seejärel 5 mg 2 korda päevas 3 kuu jooksul ägeda tserebrovaskulaarse õnnetuse ja kognitiivse kahjustusega isheemilise või hemorraagilise insuldi anamneesiga patsientidel.

Uuringus osales 60 inimest vanuses 47–78 aastat, kellel oli esinenud ägedaid ajukahjustusi, mille taustal esinesid mitmesugused kognitiivsed häired. Patsiendid jagati kahte rühma: põhirühm (n = 30) sai memantiinvesinikkloriidi vastavalt skeemile baasravi taustal; kontrollrühm (n = 30) sai baasravi (metaboolne, tursetevastane).

Neuropsühholoogilise testimise eesmärk oli tuvastada kognitiivseid häireid, nagu mälu, tähelepanu, keskendumisvõime, vaimse sooritusvõime ja psühhomotoorse funktsiooni häired. Kognitiivsete häirete objektiivne hindamine viidi läbi neuropsühholoogiliste testide komplekti abil. Vaimset seisundit hinnati MMSE (mini vaimse seisundi uuring), 10-sõnalise testi, Isaaci testi ja 3A33O-ZCT testi abil ravi alguses, 1 kuu pärast ja 3 kuu pärast. Ravimi kõrvaltoimeid registreeriti kogu vaatlusperioodi jooksul.

Haiglas viibivatele patsientidele tehti aju MRI, et kinnitada isheemilise või hemorraagilise insuldi anamneesi esinemist.

Mõlema rühma patsientidel tekkisid vaskulaarsed sündmused hüpertensiooni, südame rütmihäirete, suhkurtõve ja ateroskleroosi taustal. Ülaltoodud näitajate osas rühmade vahel statistiliselt olulisi erinevusi ei leitud.

Põhigrupis täheldati kognitiivseid häireid hemorraagilise insuldi taustal 4,5% juhtudest, isheemilist insulti 22,7% juhtudest, lakunaarseid seisundeid 18,2% juhtudest, hemorraagilise insuldi tagajärgede korral 9,1% juhtudest, isheemilise insuldi tagajärgi 31,8% juhtudest ja II-III astme kroonilise tserebrovaskulaarse õnnetuse taustal 13,6% juhtudest.

Vastuvõtul kaebasid patsiendid jäsemete nõrkuse üle koos motoorsete funktsioonide häiretega, kõnehäirete (mõne helikombinatsiooni ebaselge hääldus), pearingluse, erineva iseloomu ja lokaliseerimisega peavalude üle, mis süvenesid koos psühho-emotsionaalse ja füüsilise stressiga, mälukaotuse, tähelepanu ja meeleolu halvenemise, keskendumisvõimetuse, kiire väsimuse, psühho-emotsionaalse ebastabiilsuse üle valdavalt depressiivse taustaga. Mõnedel patsientidel täheldati unerütmi häireid, mis muutusid pealiskaudseks ja millega kaasnesid sagedased ärkamised.

Fokaalsete sümptomitena esinesid motoorsed häired: erineva raskusastmega mono- ja hemiparees, sensoorsed häired (valu tundlikkuse hüpesteesia mono- või hemitüübi järgi), kõnehäired (motoorse afaasia elemendid, düsartria), okulomotoorsed häired, neelu refleksi vähenemine; täheldati väikeaju häirete sümptomeid (hajus lihashüpotoonia, staatilise-lokomotoorne ataksia), suuõõne automatismi.

Memantiinvesinikkloriidiga ravi ajal vaskulaarsete sündmustega patsientide kognitiivsete funktsioonide dünaamikat hinnati MMSE abil. Ravi ajal täheldati usaldusväärseid muutusi kognitiivse kahjustuse raskusastmes.

Pikaajalist mälu, väsimust ja tähelepanu aktiivsust hinnati 10-sõnalise testi abil. Suur hulk "lisasõnu" viitab pidurdamatusele või teadvushäiretele. Täiskasvanute uurimisel suudab normaalse mäluga subjekt kolmandaks korduseks tavaliselt õigesti taasesitada kuni 9 või 10 sõna. Meeldejätmiskõver võib viidata tähelepanu nõrgenemisele, tugevale väsimusele. Suurem väsimus registreeritakse, kui subjekt taasesitab kohe 8-9 sõna ja seejärel iga korraga üha vähem ja vähem. Lisaks, kui subjekt taasesitab üha vähem sõnu, võib see viidata unustamisele ja hajameelsusele. Patsientide põhirühmas, kes said enne ravi algust memantiinvesinikkloriidi, paranesid tulemused märkimisväärselt.

Kontrollgrupis ei olnud paranemine nii märgatav.

Sõnaloendite taasesitamise võime hindamiseks neljas semantilises kategoorias kasutati Isaaci kõneaktiivsuse testikomplekti, maksimaalne tulemus oli 40 punkti. Põhirühma patsientidel täheldati enne ravi kõneaktiivsuse langust, 3 kuu pärast jõudis see normi. Kõik patsiendid kordasid samu sõnu, kasutasid sõnu teistest semantilistes kategooriatest.

Zazzo korrektuuritestis näitas ülesande täitmise kiirus enne ravi algust keskendumisvõime ja üldise soorituse langust; see suurenes ravi kolmandaks kuuks.

Saadud tulemused näitavad memantiinvesinikkloriidi efektiivsust kognitiivse kahjustuse kompleksses ravis patsientidel, kellel esinevad ägedad (2-3 kuud pärast insulti) ajuveresoonkonna sündmused ja nende tagajärjed (1-2 aastat pärast insulti). Memantiinvesinikkloriidi kasutamine on ohutu ja sellega ei kaasne väljendunud kõrvaltoimeid. See mõjutab keskseid mediaatorprotsesse, soodustab olemasoleva kognitiivse kahjustuse regressiooni, vähendab kaasnevaid emotsionaal-afektiivseid ja käitumuslikke häireid ning parandab patsientide elukvaliteeti.

Pärast ravi täheldati patsientide kognitiivses seisundis muutusi. MMSE skaala järgi paranesid indeksid põhirühmas keskmiselt 4,5 punkti võrra (kuni 29,45±0,19 punktini) ja kontrollrühmas 1,8 punkti võrra (kuni 27,44±0,27 punktini). Orgaanilise ajukahjustuse sümptomite dünaamikat ei täheldatud. Mõned patsiendid täheldasid üldise motoorse aktiivsuse suurenemist. Isaaci testis lakkasid samade sõnade kordused, memantiinvesinikkloriidi saanud patsientidel suurenes testi sooritamise kiirus märkimisväärselt. Samuti registreeriti selle rühma patsientidel Zazzo korrektuuritestis kõigil juhtudel ülesannete sooritamise kiiruse oluline suurenemine ja vigade vähenemine, mis näitab keskendumisvõime suurenemist ja üldise soorituse paranemist võrreldes kontrollrühmaga. Saadud tulemused näitavad memantiinvesinikkloriidi kõrget efektiivsust, head talutavust ja piisavalt pikaajalist terapeutilist toimet.

Seega on NMDA retseptori antagonistide kasutamine õigustatud ja efektiivne meetod kognitiivsete häirete kompleksseks raviks. Arvestades memantiinvesinikkloriidi keerulist mõju kognitiivsetele funktsioonidele, igapäevasele aktiivsusele, emotsionaalsele ja somaatilisele seisundile, võib selle manustamist ajuveresoonkonna haigustega patsientidele soovitada laialdaseks kasutamiseks.

Prof. VA Yavorskaja, OB Bondar, T. Kh. Mihhaelyan, Yu. V. Pershina, Ph.DBE Bondar // Rahvusvaheline meditsiiniajakiri - nr 4 - 2012