Kognitiivse kahjustuse diagnoosimine

Füüsiline olemusDementsuse diagnostika esimene etapp on kognitiivsete häirete tuvastamine ja nende raskusastme hindamine (sündroomne diagnoos). Kognitiivsete funktsioonide uurimiseks kasutatakse kliinilisi meetodeid (kaebuste kogumine, patsiendi anamnees) ja neuropsühholoogilisi teste. Ideaalis peaks iga kognitiivsete kaebustega patsient läbima üksikasjaliku neuropsühholoogilise uuringu, kuid praktikas on see vaevalt võimalik. Seetõttu on neuroloogidel, psühhiaatritel ja teiste erialade arstidel soovitatav patsiendiga vestluse ajal iseseisvalt kasutada nn dementsuse sõeluuringu skaalasid, mis võtavad suhteliselt lühikese aja ning on üsna lihtsad läbi viia ja tõlgendada. Kõige sagedamini kasutatavad on Mini-Mental Status Examination ja Clock Drawing Test.

Mini-vaimse seisundi uuring

Uuritav funktsioon	Harjutus	Punktide arv
Ajaline orientatsioon	Nimeta kuupäev (päev, kuu, aasta, nädalapäev, aastaaeg)	0-5
Orienteerumine kohapeal	Kus me asume (riik, piirkond, linn, kliinik, tuba)?	0-5
Taju	Korda kolme sõna: sidrun, võti, pall	Oz
Tähelepanu koondamine	Järjekorras loendamine (näiteks lahuta 100-st 7) - viis korda	0-5
Mälu	Pea meeles kolme sõna (mis öeldi tajutesti ajal)	0-3
Objektide nimetamine	Mis see on? (Patsient peab nimetama talle näidatud esemed, näiteks pastakas ja käekell.)	0-2
Kordus	Korda fraasi: "Ei ole kui-sid ega aga-sid."	0-1
Meeskonna mõistmine	Võtke parema käega paberitükk, murra see pooleks ja asetage lauale	Oz
Lugemine	Loe valjusti ette, mis on kirjutatud ("Sulge silmad") ja tee seda	0-1
Kiri	Mõtle välja ja kirjuta lause	0-1
Joonistamine	Kopeeri see pilt	0-1

Kogusumma on 0–30.

Juhised ja tõlgendamine

• Ajaline orienteerumine. Paluge patsiendil nimetada tänane kuupäev, kuu, aasta, nädalapäev ja aastaaeg täielikult. Iga õige vastuse eest antakse 1 punkt. Seega saab patsient 0 kuni 5 punkti.
• Orienteerumine kohapeal. Esitatakse küsimus: "Kus me oleme?" Patsient peab nimetama riigi, piirkonna, linna, asutuse, kus uuring toimub, toa numbri (või korruse). Iga õige vastuse eest saab patsient 1 punkti. Seega saab patsient ka selle testi eest 0 kuni 5 punkti.
• Taju. Patsiendile antakse järgmised juhised: "Korda ja püüa meelde jätta kolm sõna: sidrun, võti, pall." Sõnad tuleb hääldada võimalikult selgelt kiirusega üks sõna sekundis. Iga sõna õige kordamine patsiendi poolt hinnatakse 1 punktiga. Pärast seda küsime patsiendilt: "Kas sa mäletasid sõnu? Korda neid uuesti." Kui patsiendil on raskusi nende kordamisega, nimetame sõnu uuesti, kuni patsient need meelde jätab (kuid mitte rohkem kui 5 korda). Punktides hinnatakse ainult esimese korduse tulemust. Selles testis saab patsient 0 kuni 3 punkti.
• Tähelepanu koondamine. Antakse järgmised juhised: "Palun lahutage 100-st 7, lahutage tulemusest uuesti 7 ja tehke seda mitu korda." Kasutatakse 5 lahutamist (kuni tulemuseni 65). Iga õige lahutamise eest antakse 1 punkt. Patsient saab selles testis 0 kuni 5 punkti. Vea korral peab arst patsienti parandama, pakkudes välja õige vastuse. Vale tegevuse eest punkti ei anta.
• Mälu. Patsiendil palutakse meenutada sõnu, mida ta tajutesti käigus õppis. Iga õigesti nimetatud sõna hinnatakse 1 punktiga.
• Objektide nimetamine. Näidake patsiendile pastakat ja küsige: "Mis see on?", kasutage samamoodi kella. Iga õige vastus on väärt 1 punkti.
• Fraasikordus. Patsiendil palutakse korrata järgmist fraasi: "Ei ole kui-sid ega aga-sid." Fraas hääldatakse ainult üks kord. Õige kordamise eest antakse 1 punkt.

• Käskluse mõistmine. Käsklus antakse suuliselt, mis nõuab kolme toimingu järjestikust sooritamist. "Võtke parema käega paberileht, murra see pooleks ja asetage lauale." Iga õigesti sooritatud toimingut hinnatakse 1 punktiga.
• Lugemine. Patsiendile antakse paberileht, millele on suurte tähtedega kirjutatud: "SULGE SILMAD." Antakse järgmised juhised: "Loe valjusti ja tee siin kirjutatut." Patsient saab 1 punkti, kui ta pärast õigesti valjusti lugemist silmad ka sulgeb.
• Kiri. Patsiendil palutakse mõelda ja kirjutada lause. Patsient saab 1 punkti, kui tema välja mõeldud lause on sisukas ja grammatiliselt korrektne.
• Joonistamine. Patsiendile antakse näidis (2 ristuvat viisnurka võrdsete nurkadega, lõikepunktis moodustub nelinurk), mille ta peab joonita paberile ümber joonistama. Kui patsient joonistab ümber mõlemad kujundid, millest igaüks sisaldab viit nurka, viisnurkade sirged on ühendatud, kujundid tegelikult ristuvad, lõikepunktis moodustub nelinurk, saab patsient 1 punkti. Kui vähemalt üks tingimustest ei ole täidetud, punkti ei anta.

Testi üldtulemus saadakse iga punkti tulemuste summeerimise teel. 24 punkti ja vähem on dementsuse tüüpilised näitajad.

Kella joonistamise test

Paluge patsiendil joonistada joonimata paberile ümmargune kell, mille osutid näitavad kindlat aega (näiteks 15 minutit enne 2). Patsient joonistab kella iseseisvalt (ilma juhisteta), peast (ilma päris kella vaatamata). Tulemust hinnatakse 10-pallisel skaalal.

• 10 punkti - normaalne, joonistatakse ring, numbrid on õigetes kohtades, nooled näitavad määratud aega.
• 9 punkti - käte paigutuse väikesed ebatäpsused.
• 8 punkti - märgatavamad vead käte asendis (üks kätest kaldub nõutavast ajast kõrvale rohkem kui tunni võrra).
• 7 punkti - mõlemad osutid näitavad valet aega.
• 6 punkti - käed ei täida oma funktsioone (näiteks on vajalik aeg ringiga ümbritsetud või numbriliselt kirjutatud).
• 5 punkti - numbrite vale paigutus sihverplaadil (need on vastupidises järjekorras, st vastupäeva või numbrite vaheline kaugus ei ole sama).
• 4 punkti - kell ei ole terve, mõned numbrid puuduvad või asuvad ringist väljaspool.
• 3 punkti - numbrid ja ketas ei ole omavahel seotud.
• 2 punkti - patsiendi tegevus näitab, et ta püüab juhiseid järgida, kuid edutult.
• 1 punkt - patsient ei püüa juhiseid järgida.

Tõlgendamine: vähem kui 9 punkti on märk raskest kognitiivsest kahjustusest.

Järgmiseks on vaja hinnata ka seda, kuidas kognitiivne häire mõjutab patsiendi igapäevaseid tegevusi. Selleks on vaja saada teavet tema kutsetegevuse, hobide ja huvide, sotsiaalse suhtluse iseseisvuse astme, koduste kohustuste, kodumasinate kasutamise ja enesehoolduse kohta. Soovitatav on patsiendilt saadud teavet kontrollida tema sugulaste, sõprade või kolleegidega, kuna varjamine on dementsuse algstaadiumis väga tüüpiline: patsiendid varjavad oma häiret või vähendavad selle raskusastet. Kui igapäevastes tegevustes on reaalseid raskusi, võime rääkida dementsusest endast, vastasel juhul tuleks sündroomne diagnoos sõnastada järgmiselt: "kerge kognitiivne häire" või "mõõdukas kognitiivne häire".

Diagnostilise otsingu teine etapp on dementsuse ja dementsust jäljendavate seisundite, näiteks pseudodementsuse ja deliiriumi, diferentsiaaldiagnoos.

Definitsiooni järgi on dementsus raske primaarne kognitiivne häire, mis ei ole põhjuslikult seotud emotsionaalsete häirete ega ärkveloleku või teadvuse taseme häiretega.

Depressiivne pseudodementsus – depressioonist tingitud kognitiivsed ja/või käitumishäired. Sellised häired võivad põhjustada raskusi igapäevastes tegevustes ja jäljendada dementsust, kuid neil puudub orgaaniline alus ja nad taanduvad meeleolu normaliseerumisel.

Märgid, mis viitavad patsiendi depressioonile:

• depressioonis või masendunud seisund, mis on viimase kuu või pikema aja jooksul esinenud suurema osa ajast;
• lootusetuse tunne, väljendunud rahulolematus oma eluga, elamissoovi puudumine, sagedased surmamõtted, enesetapumõtted;
• raskused uinumisega või varahommikused ärkamised, mis esinevad peaaegu igal ööl;
• kroonilised peavalud (>15 päeva kuus) või pidev raskustunne peas, mis takistab keskendumist;
• tugev põhjuseta ärevus, eriti õhtuti, rahutus, ärrituvus, mis põhjustab sagedasi konflikte perekonnas või tööl;
• isu märkimisväärne halvenemine, kaalulangus somaatiliste põhjuste puudumisel;
• väljendas muret mälukaotuse pärast vaatamata normaalsetele või peaaegu normaalsetele neuropsühholoogiliste testide tulemustele.

Kliiniliselt olulise depressiooni olemasolu on aluseks psühhiaatri konsultatsioonile ja jälgimisele ning sobiva ravi määramisele. Samal ajal peaksid eakad inimesed vältima ravimeid, millel on tugev antikolinergiline toime, näiteks tritsüklilised antidepressandid. Selle farmakoloogilise rühma ravimid mõjutavad kognitiivseid funktsioone negatiivselt. Seetõttu on eelistatavamad selektiivsed serotoniini tagasihaarde inhibiitorid või serotoniini ja norepinefriini tagasihaarde inhibiitorid. Mõnede andmete kohaselt aitavad need ravimid vastupidiselt kognitiivsete funktsioonide paranemisele kaasa.

Kognitiivsete häirete taandareng antidepressantide väljakirjutamise taustal viitab kõrgemate ajufunktsioonide häirete sekundaarsele iseloomule seoses depressiooniga. Sellistel juhtudel on pseudodementsuse diagnoos õige. Kui hoolimata heast antidepressiivsest toimest kognitiivsed häired püsivad, räägime tõelise dementsuse ja depressiooni kombinatsioonist, mis on võimalik vaskulaarse ja segatüüpi dementsuse, Parkinsoni tõve ja teiste subkortikaalsete basaalganglionide kahjustusega haiguste korral dementsuse korral, Alzheimeri tõve algstaadiumis, frontotemporaalse dementsuse korral. Nendel juhtudel on vajalik häirete korduv hindamine, kliiniline, laboratoorne ja instrumentaalne uuring. Seega viiakse pseudodementsuse ja tõelise dementsuse diferentsiaaldiagnostika koos depressiooniga läbi ex juvantibus, tuginedes sobiva ravi tulemustele.

Deliirium on äge segasusseisund, millega kaasnevad väljendunud mnestilis-intellektuaalsed häired. Deliiriumi tuleks kahtlustada kõigil ägedate või subakuutsete kognitiivsete häirete juhtudel ja häirete raskusastme märgatavate kõikumiste korral, näiteks sõltuvalt kellaajast. Deliiriumiga kaasneb tavaliselt desorientatsioon kohas ja ajas, psühhomotoorne agitatsioon ja psühhoproduktiivsed sümptomid deliiriumi ja hallutsinatsioonide kujul. Need nähud ei ole aga alati esinevad. Väljendatud kognitiivsete häirete esinemine, mis on seotud teadvuse hägustumise või segasusega, on kohustuslik.

Eakate deliiriumi peamised põhjused on järgmised.

• Düsmetaboolsed häired; dehüdratsioon, maksa- või neerupuudulikkus, hüpoksia, hüpo- või hüperglükeemia, äge joove.
• Nakkushaigused: kopsupõletik, kuseteede infektsioon, igasugune kõrge palavikuga kulgev infektsioon.
• Trauma: traumaatiline ajukahjustus, sh kerged jäsemete luumurrud.
• Kirurgilised sekkumised, eriti need, mis kasutavad üldnarkoosi.
• Südame- või hingamispuudulikkuse dekompensatsioon.

Kui deliiriumi põhjus on kindlaks tehtud ja düsmetaboolsed või muud häired õigeaegselt korrigeeritud, taastub patsiendi teadvuse tase, millega kaasneb kognitiivsete funktsioonide märkimisväärne paranemine. Kognitiivsed võimed naasevad aga harva deliiriumieelsele seisundile. Sagedamini ilmneb patsientidel pärast ägeda dekompensatsiooni seisundist väljumist kognitiivsete funktsioonide teatav langus võrreldes algtasemega.

Diagnostilise otsingu kolmas etapp on dementsuse nosoloogilise diagnoosi seadmine. Selleks viiakse läbi patsientide kliiniline laboratoorne ja neurovisuaalne uuring.

Nosoloogiline diagnostika peaks algama nn potentsiaalselt pöörduva dementsuse otsimisega. Potentsiaalselt pöörduv dementsus on seisund, mille korral õigeaegne diagnoosimine ja nõuetekohane ravi võivad viia häirete täieliku või peaaegu täieliku taandumiseni. Statistika kohaselt on vähemalt 5% dementsustest potentsiaalselt pöörduvad. Nende hulka kuuluvad järgmised tüübid:

• süsteemsete düsmetaboolsete häirete (düsmetaboolse entsefalopaatia) tagajärjel tekkinud dementsus;
• ajukasvajatest või muudest ruumi hõivavatest protsessidest tingitud dementsus;
• Dementsus normaalse rõhuga hüdrotsefaalia korral.

Düsmetaboolse entsefalopaatia peamised põhjused on:

• kilpnäärme alatalitlus;
• _B12- vitamiini või folaadi puudus;
• maksapuudulikkus;
• neerupuudulikkus;
• krooniline hüpoksiline seisund;
• mürgistus raskmetallide sooladega;
• alkoholism ja narkomaania;
• ravimimürgistused (antikolinergilised ravimid, tritsüklilised antidepressandid, neuroleptikumid, bensodiasepiinid jne).

Nende põhjuste väljaselgitamiseks vajalik minimaalne uurimistöö koosneb järgmistest tegevustest:

• üldine vere- ja uriinianalüüs;
• _{biokeemiline vereanalüüs kreatiniini, uurea lämmastiku, maksaensüümide aktiivsuse ja võimaluse korral B12-vitamiini ja} foolhappe, homotsüsteiini sisalduse määramiseks;
• kilpnäärme funktsiooni laboratoorne uuring (trijodotüroniini, türoksiini, kilpnääret stimuleeriva hormooni, türeoglobuliini antikehade sisaldus).

Neurokuvamismeetodite kasutamine võimaldab diagnoosida potentsiaalselt pöörduvaid ajukahjustusi, nagu normaalrõhu hüdrotsefaalia ja ajukasvaja.

Normaalse rõhuga hüdrotsefaalia kliinilised ja pildistamisomadused

Kognitiivne häire	Neuroloogilised häired	KT või MRI märgid
Aktiivsuse regulatsiooni häired	Kõnnihäire. Uriinipidamatus.	Ventrikulaarse süsteemi oluline sümmeetriline laienemine

Ajukasvaja kliinilised ja pildistamisomadused

Kognitiivne häire	Neuroloogilised häired	KT või MRI märgid
Erineva raskusastme ja kvalitatiivsete omadustega (sõltuvalt kasvaja asukohast)	Fokaalsed sümptomid (sõltuvalt kasvaja asukohast). Peavalu, silmapõhja ummistus, nägemishäired.	Fokaalne ajukahjustus, mis akumuleerib kontrastainet. Vatsakeste laienemine (oklusiivne hüdrotsefaalia).

Normaalse rõhu all oleva hüdrotsefaali või ajukasvaja kahtlus on põhjus neurokirurgi poole pöördumiseks, kes otsustab kirurgilise ravi näidustuste üle.

Pärast potentsiaalselt pöörduvate dementsuse vormide välistamist tuleks uuesti uurida juhtumi kliinilisi, psühholoogilisi ja instrumentaalseid tunnuseid.

Dementsuse peamiste nosoloogiliste vormide võrdlevad omadused

	Alzheimeri tõbi	Vaskulaarne dementsus	Lewy kehadega dementsus	Frontotemporaalne dementsus
Alusta	Alati järk-järgult, mitte enne 40. eluaastat, sagedamini pärast 60. eluaastat	Äge või järkjärguline, igas vanuses, kuid sagedamini pärast 60 aastat	Järkjärguline, harva äge, tavaliselt pärast 60 aastat	Järk-järgult, tavaliselt kuni 60 aastani
Perekonna ajalugu	Mõnikord	Harva	Mõnikord	Sageli
Peamine kognitiivne sümptom	Mäluhäired	Düsregulatsioonihäired	Nägemis-ruumilised häired, kõikumised	Düsregulatsioonihäired, kõnehäired
Neuroloogilised häired	Puudub	Kõnnihäired, pseudobulbaarne sündroom	Parkinsonism	"Primitiivsed refleksid" (nt haaramine)
Emotsionaalsed häired	Ärevus, depressioon haiguse alguses	Depressioon, emotsionaalne labiilsus	Depressioon	Ükskõiksus, harva depressioon
Muutused MRI-s	Ajukoore, hipokampuse atroofia	Infarktijärgsed tsüstid, leukoaraioos	Külgmiste vatsakeste tagumiste sarvede laienemine	Otsmiku- ja eesmise oimusagara lokaalne atroofia (sageli asümmeetriline)
Käitumishäired	Kahjustuse luulu (mõõduka dementsuse staadiumis)	Ärrituvus	Visuaalsed hallutsinatsioonid	Vähenenud kriitika, pidurdamatus, apaatia

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]