Kolesterektoomia: tüübid, tehnika ja tüsistused

Alates esimesest kasutamisest 1882. aastal (C. Langenbuch) kuni 1987. aastani jäi koletsüstektoomia ainsaks efektiivseks sapikivitõve ravimeetodiks. Operatsiooni tehnika on aastate jooksul saavutanud täiuslikkuse.

[ 1 ], [ 2 ]

Traditsiooniline koletsüstektoomia

Traditsioonilisele koletsüstektoomiale ja selle rakendamise tulemustele on pühendatud suur hulk perioodikaväljaandeid ja tuntud autoriteetseid monograafiaid. Seetõttu tuletame lühidalt meelde vaid vaadeldava probleemi põhisätteid.

Näidustused: igasugune sapikivitõbi, mis vajab kirurgilist ravi.

Valu leevendamine: kaasaegne mitmekomponendiline endotrahheaalne anesteesia.

Ligipääsud: ülemise keskjoone laparotoomia, kaldus põiki- ja kaldus subkostaalsed sisselõiked Kocheri, Fedorovi, Beaven-Herzeni jt järgi. See annab laia juurdepääsu sapipõiele, ekstrahepaatilistele sapijuhadele, maksale, kõhunäärmele, kaksteistsõrmiksoolele. Võimalik on uurida ja palpeerida peaaegu kõiki kõhuõõne ja retroperitoneaalse ruumi organeid.

Kogu ekstrahepaatiliste sapijuhade intraoperatiivse revisiooni programm on teostatav:

• ühise maksajuha ja CBD välisläbimõõdu uurimine ja mõõtmine;
• ühise sapijuha supraduodenaalse ja (pärast Kocheri manöövri kasutamist) retroduodenaalse ja intrapankreaatilise lõigu palpatsioon;
• ühise sapijuha supraduodenaalse osa transilluminatsioon;
• IOHG;
• JOOS;
• koledohhotoomia IOCG-ga, ühise sapijuha terminaalosa uurimine kalibreeritud sapijuhade abil, kolangiomanomeetria; koledohhotoomia lõpetamise võimalused on võimalikud sõltuvalt konkreetsest kliinilisest olukorrast ja sellest tulenevatest näidustustest;
• traditsioonilise juurdepääsu kasutamisel on võimalik teha kombineeritud (samaaegseid) kirurgilisi sekkumisi;
• Traditsiooniline koletsüstektoomia on kõige ohutum kirurgilise ravi meetod väljendunud põletikuliste või armkoeliste muutuste korral subhepaatilises piirkonnas, Calot' kolmnurga ja hepatoduodenaalse sideme piirkonnas.

Meetodi puudused:

• mõõdukas kirurgiline trauma, mis viib postoperatiivse perioodi kataboolse faasi arenguni, soole pareesini, hingamisfunktsiooni kahjustuseni ja patsiendi füüsilise aktiivsuse piiramiseni;
• märkimisväärne trauma eesmise kõhuseina struktuuridele (mõnede ligipääsuvõimaluste korral on häiritud eesmise kõhuseina lihaste verevarustus ja innervatsioon), märkimisväärne arv varajasi ja hiliseid haava tüsistusi, eriti postoperatiivseid ventraalseid herniasid;
• märkimisväärne kosmeetiline defekt;
• pikk anesteesia- ja operatsioonijärgne rehabilitatsiooniperiood ning puue.

Videolaparoskoopiline koletsüstektoomia

Põhimõtteliselt ei tohiks laparoskoopilise koletsüstektoomia näidustused erineda traditsioonilise koletsüstektoomia näidustustest, kuna nende operatsioonide eesmärk on sama: sapipõie eemaldamine. Laparoskoopilise koletsüstektoomia kasutamisel on aga mitmeid piiranguid.

Näidustused:

• krooniline kalkulaarne koletsüstiit;
• sapipõie kolesteroos, sapipõie polüpoos;
• asümptomaatiline koletsüstoliitiaas;
• äge koletsüstiit (kuni 48 tundi haiguse algusest);
• krooniline akalkulaarne koletsüstiit.

Vastunäidustused:

• rasked kardiopulmonaalsed häired;
• korrigeerimatud vere hüübimishäired;
• difuusne peritoniit;
• põletikulised muutused kõhu eesmise seina seintes;
• raseduse hilinenud staadiumid (II-III trimester);
• IV staadiumi rasvumine;
• äge koletsüstiit 48 tunni jooksul pärast haiguse algust;
• väljendunud armi põletikulised muutused sapipõie kaela ja hepatoduodenaalse sideme piirkonnas;
• mehaaniline kollatõbi;
• äge pankreatiit;
• sapi-seedetrakti ja sapiteede fistulid;
• sapipõie vähk;
• varasemad operatsioonid ülakõhuõõnes.

Tuleb märkida, et loetletud vastunäidustused on üsna suhtelised: pneumoperitoneumi paigaldamise vastunäidustused kõrvaldatakse laparoskoopilise koletsüstektoomia teostamisega madala kõhuõõnesisese rõhu korral või gaasivabade tehnoloogiate tõstmisega; kirurgiliste tehnikate täiustamine võimaldab suhteliselt ohutuid operatsioone raskete armide ja põletikuliste muutuste, Mirizzi sündroomi ja biliodigestivsete fistulite korral. Üha rohkem teavet ilmneb videolaparoskoopiliste operatsioonide võimaluste kohta ühisel sapijuhal. Seega vähendab kirurgiliste tehnikate täiustamine ja uute tehnoloogiate ning instrumentide ilmumine oluliselt võimalike vastunäidustuste loetelu. Subjektiivne tegur on väga oluline: kirurg peab ise tegema otsuse, vastates küsimusele, kas ta on võimeline ja kui õigustatud on laparoskoopilise koletsüstektoomia kasutamine antud kliinilises olukorras või on muud kirurgilised võimalused ohutumad?

Laparoskoopilise koletsüstektoomia ajal võib osutuda vajalikuks üleminek traditsioonilisele operatsioonile (konversioon). Selliseid operatsioone kasutatakse kõige sagedamini põletikulise infiltraadi, tihedate adhesioonide, sisemiste fistulite, anatoomiliste struktuuride ebaselge asukoha, koledokolitootoomia teostamise võimatuse või intraoperatiivsete tüsistuste (kõhuseina veresoonte kahjustus, verejooks tsüstilise arteri kaudu, õõnesorgani perforatsioon, ühise maksajuha ja CBD kahjustus jne) avastamisel, mille kõrvaldamine ei ole laparoskoopilise kirurgia ajal võimalik. Samuti on võimalikud seadmete tehnilised rikked, mis nõuavad üleminekut traditsioonilisele operatsioonile. Konversiooni sagedus on 0,1 kuni 20% (plaaniline operatsioon - kuni 10%, erakorraline - kuni 20%).

Prognostilised tegurid näivad olevat äärmiselt kasulikud laparoskoopilise koletsüstektoomia võimaliku ülemineku seisukohast traditsiooniliseks. Arvatakse, et kõige usaldusväärsemad riskifaktorid on äge destruktiivne koletsüstiit, sapipõie seinte märkimisväärne paksenemine ultraheli andmetel, väljendunud leukotsütoos ja alkaalse fosfataasi taseme tõus. Kui patsiendil puudub ükski neljast loetletud riskikriteeriumist (tegurist), on võimaliku ülemineku tõenäosus traditsioonilisele kirurgiale 1,5%, kuid see suureneb 25%-ni või rohkem, kui esinevad kõik ülaltoodud prognostiliselt ebasoodsad tegurid.

Samal ajal viib põhjalik preoperatiivne uuring, operatsiooni näidustuste õige määramine, võimalike vastunäidustuste hoolikas kaalumine igal konkreetsel juhul, samuti laparoskoopilisi sekkumisi teostavate kirurgide kõrge kvalifikatsioon inverteeritud operatsioonide osakaalu olulise vähenemiseni.

Anesteesia on laparoskoopilise koletsüstektoomia puhul äärmiselt oluline punkt. Kasutatakse üldnarkoosi koos trahhea intubatsiooni ja lihasrelaksantidega. Anestesioloog peab mõistma, et kogu sekkumise vältel on vajalik hea lihaste lõdvestamine ja õige anesteesia tase. Neuromuskulaarse blokaadi sügavuse ja anesteesia taseme vähenemine, diafragma iseseisvate liikumiste ilmnemine, peristaltika taastumine jne mitte ainult ei raskenda visuaalset kontrolli operatsioonipiirkonnas, vaid võib põhjustada ka kõhuorganite tõsist kahju. Pärast trahhea intubatsiooni on sondi sisestamine maosse kohustuslik.

Laparoskoopilise koletsüstektoomia põhietappide läbiviimise korraldus ja tehnika

Laparoskoopilise koletsüstektoomia teostamiseks kasutatavate põhiinstrumentide loend sisaldab:

• värvimonitor;
• valgusallikas valgusvoo intensiivsuse automaatse ja käsitsi reguleerimisega;
• automaatne insuflaator;
• elektrokirurgiline seade;
• Seade vedeliku aspireerimiseks ja süstimiseks.

Operatsiooni teostamiseks kasutatakse tavaliselt järgmisi tööriistu:

• trokaarid (tavaliselt neli);
• laparoskoopilised klambrid ("pehmed", "kõvad");
• käärid;
• elektrokirurgiline konks ja spaatel;
• aplikaator klambrite paigaldamiseks.

Operatsioonimeeskond koosneb kolmest kirurgist (operaator ja kaks assistenti) ja kirurgilisest õest. Soovitav on, et kohal oleks kirurgiline õde, kes juhiks valgusallikat, elektriseadet, insuflaatorit ja loputussüsteemi.

Operatsiooni põhietapid viiakse läbi laua peatsiga, mis on tõstetud 20–25° võrra ja kallutatud vasakule 15–20° võrra. Kui patsient lamab selili ja jalad koos, asuvad kirurg ja kaamera temast vasakul. Kui patsient lamab selili ja jalad harkis, asetseb kirurg perineumi poolel.

Enamik operaatoreid kasutab trokaari sisestamiseks kõhuõõnde nelja peamist punkti:

1. "naba" veidi naba kohal või all;
2. "epigastriline" 2-3 cm allpool xiphoid protsessi piki keskjoont;
3. mööda eesmist kaenlajoont 3-5 cm rinnakaarest allpool;
4. mööda keskklavikulaarjoont 2-4 cm paremast roidekaarest allpool.

Laparoskoopilise koletsüstektoomia peamised etapid:

• pneumoperitoneumi teke;
• esimese ja manipuleeriva trokaarite sissejuhatus;
• tsüstilise arteri ja tsüstilise kanali isoleerimine;
• tsüstilise kanali ja arteri lõikamine ja transektsioon;
• sapipõie eraldamine maksast;
• sapipõie eemaldamine kõhuõõnest;
• hemo- ja kolestaasi kontroll, kõhuõõne drenaaž.

Videolaparoskoopiline kirurgia võimaldab kõhuõõne organite inspekteerimist ja instrumentaalset palpeerimist ning koletsüstektoomia teostamist piisavalt ohutul tasemel. Kõrgelt kvalifitseeritud ja hästi varustatud kirurgiakliinikus on vajadusel võimalik rakendada mittemaksa sapijuhade intraoperatiivse läbivaatuse ja sanitaarhoolduse programmi:

• teostada ühise sapijuha supraduodenaalse osa välisläbimõõdu uuring ja mõõtmine;
• teostada IOC-i;
• käituda JOOS-i alusel;
• teostada ekstrahepaatiliste sapijuhade intraoperatiivset revisiooni ja fibroholedohoskoopiat läbi sapijuha, kivide eemaldamine;
• teostada koledohhotoomiat, ühise sapijuha ja maksajuhade uurimist spetsiaalsete sapiteede balloonkateetrite ja korvidega, fibroholedohhoskoopiat, kivide eemaldamist;
• Tehke antegraadne transduktaalne sfinkterotoomia ja ampullaarne balloonilaiendus.

Videolaparoskoopilised tehnikad võimaldavad koledohhotoomiat teostada primaarse juha õmblemise, välise drenaaži või koledohudoduodenoanastomoosiga. Tuleb rõhutada, et laparoskoopilised operatsioonid CBD-l on teostatavad, kuid kaugeltki mitte lihtsalt teostatavad ja neid ei saa pidada üldiselt kättesaadavaks. Neid tuleks teha ainult spetsialiseeritud osakondades.

Laparoskoopiline koletsüstektoomia on ekstrahepaatiliste sapijuhade kirurgias kindlalt juhtpositsiooni saavutanud, kusjuures mõnes kirurgilises meeskonnas ületab operatsioonide arv mitu tuhat. Samal ajal on üsna iseloomulik, et peaaegu kõigil hiljutistel rahvusvahelistel ja Venemaa kirurgiafoorumitel oli üheks päevakorras olevaks küsimuseks laparoskoopilise koletsüstektoomia tüsistused.

Laparoskoopilise koletsüstektoomia tüsistuste peamised põhjused

Keha reaktsioon pingestatud pneumoperitoneumile:

• Trombootilised tüsistused - flebotromboos alajäsemetes ja vaagnas koos kopsuemboolia tekkeriskiga. Igasugune kirurgiline sekkumine viib hüperkoagulatsioonini, kuid laparoskoopilise koletsüstektoomia korral on suurenenud kõhuõõnesisese rõhu, patsiendi pea tõstetud asendi ja mõnel juhul ka operatsiooni pika kestuse korral täiendav patoloogiline tähtsus;
• kopsu liikumise piiramine pneumoperitoneumis;
• diafragma motoorse funktsiooni refleksne pärssimine postoperatiivsel perioodil selle ülepingutamise tõttu;
• neeldunud süsinikdioksiidi negatiivne mõju;
• südame väljundmahu vähenemine, mis on tingitud venoosse tagasivoolu vähenemisest südamesse vere ladestumise tõttu alajäsemete ja vaagna veenides;
• kõhuõõne organite mikrotsirkulatsiooni häired pneumoperitoneumi ajal tekkiva kokkusurumise tõttu;
• portaalverevoolu häired.

Loetletud keha patoloogilised reaktsioonid suurenenud kõhuõõnesisese rõhu suhtes karboksüperitoneumi rakendamisel standardse koletsüstektoomia ajal 60 minuti jooksul on minimaalselt väljendunud või anestesioloogi poolt kergesti korrigeeritavad. Nende raskusaste ja oht suurenevad aga pikaajalise operatsiooni ajal märkimisväärselt. Seetõttu ei tohiks enam kui kaks tundi kestvat laparoskoopilist koletsüstektoomiat pidada minimaalselt invasiivseks sekkumiseks.

Pneumoperitoneumi paigaldamise vajadusest tulenevad tüsistused võib jagada kahte põhirühma:

• seotud ekstraperitoneaalse gaasi süstimisega;
• seotud erinevate anatoomiliste struktuuride mehaaniliste kahjustustega.

Gaasi sissepuhumine nahaalusesse koesse, preperitoneaalsesse piirkonda, suure rasvkoe koesse ei kujuta endast tõsist ohtu. Veresoone juhusliku punkteerimise ja gaasi sisenemise korral venoosse süsteemi võib tekkida massiline gaasemboolia.

Mehaaniliste vigastuste hulgas on kõige ohtlikumad suurte veresoonte ja õõnesorganite vigastused. Nende esinemissagedus laparoskoopilise koletsüstektoomia ajal on vahemikus 0,14–2,0%. Eesmise kõhuseina veresoonte vigastus ja hematoomi või kõhuõõnesisese verejooksu teke diagnoositakse laparoskoopia ajal ja need ei kujuta endast ohtu patsiendi elule; palju ohtlikum on aordi, õõnesveeni ja niude veresoonte vigastus, kui aktiivsete tegevuste edasilükkamine võib põhjustada surma.

Kõige sagedamini tekivad sellised tüsistused esimese trokaari, harvemini Veressi nõela sisestamisel. Meie praktikas tekkis aordi kahjustus esimese trokaari sisestamisel noorel patsiendil, kellele tehti laparoskoopiline uuring ja võimalik operatsioon günekoloogilistel põhjustel. Vahetult pärast esimese trokaari sisestamist tuvastati massiivne verejooks kõhuõõnde ja anestesioloog registreeris vererõhu kriitilise languse. Kõrvalasuvas operatsioonitoas valmistus üks nende ridade autoritest koos teise kogenud kirurgiga ette järgmise operatsiooni tegemiseks - see võimaldas meil peaaegu kohe teha laia mediaanlaparotoomia, tuvastada aordi parietaalkahjustuse ja see õmmelda. Patsient paranes.

Spetsialistid on välja töötanud hulga pneumoperitoneumi kehtestamise reegleid:

• aordi palpatsiooniuuring võimaldab määrata aordi ja niudearterite asukohta;
• skalpelli horisontaalne asend kõhuseina sisselõike tegemisel naba kohal või all;
• Vereshi nõelvedru test;
• vaakumtest;
• aspiratsioonitest.

Pärast laparoskoobi sisestamist, enne operatsiooni põhietappe, on vaja uurida kõhuõõnt. Märkimisväärset huvi pakub ultraheli abil kaardistada adhesiooniprotsessi kõhu eesmises seinas, eriti laparoskoopiliste operatsioonide tegemisel varem opereeritud patsientidel. Kõige tõhusam ennetusmeetod on "avatud" laparotsenteesi tehnika.

Laparoskoopiline koletsüstektoomia on kõige levinum videolaparoskoopiline operatsioon, millega kirjanduse andmetel kaasneb keskmine tüsistuste määr 1-5% ja nn "suured" tüsistused - 0,7-2% juhtudest. Mõnede autorite töödes ulatub tüsistuste arv eakate rühmas 23%-ni. Laparoskoopilise koletsüstektoomia tüsistuste ja nende esinemise põhjuste klassifikatsioone on mitmeid. Meie seisukohast on tüsistuste tekke kõige levinum põhjus kirurgi ülehindamine meetodi rakendamise võimaluste kohta ja soov operatsioon laparoskoopiliselt lõpule viia. Verejooks laparoskoopilise koletsüstektoomia ajal tekib tsüstilise arteri kahjustuse korral või GB maksavoodis. Lisaks massilise verekaotuse ohule on tsüstilise arteri verejooks ohtlik sapijuhade täiendava trauma tõttu, kui püütakse verejooksu peatada ebapiisava nähtavuse ja piiratud nähtavuse tingimustes. Kogenud kirurg saab tsüstilise arteri verejooksuga enamikul juhtudel hakkama ilma laparotoomiat kasutamata. Algajatele kirurgidele, aga ka neile, kellel on hemostaasi katsed ebaõnnestunud, tuleks soovitada kõhklemata teha lai laparotoomia.

Kõige sagedasem õõnesorganite kahjustuse põhjus koletsüstektoomia staadiumis on väljendunud adhesiooniprotsess ning koagulatsiooni ja visuaalse kontrolli reeglite mittetäitmine instrumentide sisestamisel kirurgilisse piirkonda. Suurim oht on nn "tähelepanuta jäetud" vigastused. Õõnesorgani haava õigeaegse avastamise korral ei tekita defekti endoskoopiline õmblemine suuri raskusi.

Laparoskoopilise koletsüstektoomia kõige tõsisem tüsistus on ekstrahepaatiliste sapijuhade vigastus. Väide, et ekstrahepaatiliste sapijuhade vigastuste sagedus laparoskoopilise koletsüstektoomia ajal on 3–10 korda suurem kui traditsioonilise kirurgia puhul, on kahjuks muutunud üldtunnustatud. Siiski usuvad mõned autorid, et ekstrahepaatiliste sapijuhade vigastuste sagedus nii laparoskoopilise koletsüstektoomia kui ka traditsioonilise kirurgia ajal on sama. Ilmselt saab selle olulise küsimuse tegeliku olukorra kindlaks teha edasiste prospektiivsete multitsentriliste (interkliiniliste) uuringute tulemusena.

Teostatud operatsioonide arvu ja sapijuhade vigastuste sageduse vahel on kindlaks tehtud üsna selge seos. See asjaolu viitab ebapiisavale kontrollile kirurgide koolitamise üle LCE jaoks ja kahjuks ka väljajuurimatule harjumusele õppida "oma" vigadest "võõra" sapijuha ületamisel.

Isoleeritud struktuuride käsitsi revideerimise võimaluse puudumine, sapijuhade ja veresoonte konfiguratsiooni anatoomilised variatsioonid, soov kiire kirurgia järele, torukujuliste struktuuride ristumine enne nende täielikku tuvastamist - see pole kaugeltki täielik loetelu tõsiste tüsistuste põhjustest.

Intraoperatiivsete tüsistuste tekkeni viivad põhjused võib tinglikult jagada kolme rühma.

1. "Ohtlik anatoomia" - mitmesugused ekstrahepaatiliste sapijuhade struktuuri anatoomilised variandid.
2. "Ohtlikud patoloogilised muutused" - äge koletsüstiit, skleroatroofne sapipõis, Mirizzi sündroom, maksatsirroos, hepatoduodenaalse sideme ja kaksteistsõrmiksoole põletikulised haigused
3. "Ohtlik operatsioon" - vale veojõud, mis viib ebapiisava kokkupuuteni, verejooksu "pime" peatamine jne.

Laparoskoopilise kirurgia kõige olulisem ülesanne on intraoperatiivsete sapijuhade vigastuste ennetamine, mis on tingitud laparoskoopilise koletsüstektoomia üha laialdasemast kasutamisest.

Avatud laparoskoopiline koletsüstektoomia

1901. aastal uuris vene günekoloog-kirurg Dmitri Oskarovitš Ott kõhuorganeid väikese sisselõike kaudu tagumisse tupeforniksi, kasutades valgusallikana pikki konkspeegleid ja peapeegeldajat. 1907. aastaks oli ta juba teinud mõned vaagnaelundite operatsioonid kirjeldatud tehnikat kasutades. Just see põhimõte – väike sisselõige kõhuseina ja palju suurema tsooni loomine kõhuõõnde, mis on ligipääsetav piisavaks uurimiseks ja manipuleerimiseks – moodustab mini-laparotoomia tehnika aluse koos „avatud“ laparoskoopia elementidega, vastavalt M. I. Prudkovile.

Välja töötatud instrumentide komplekt "Mini-Assistant" põhineb rõngakujulisel retraktoril, vahetatavate konkspeeglite komplektil, valgustussüsteemil ja spetsiaalsetel kirurgilistel instrumentidel. Kasutatavate instrumentide (klambrid, käärid, pintsetid, disektor, kahvel haava sügavuses ligatuuride sidumiseks jne) disainifunktsioonid on välja töötatud kirurgilise toimingu telje iseärasusi arvestades ja neil on täiendavad painutused. Optilise teabe kuvamiseks monitoril on ette nähtud spetsiaalne kanal (avatud telelaparoskoopia). Spetsiaalse mehhanismiga fikseeritud peegli nurga muutmisega on võimalik saada subhepaatilises ruumis piisav uuringu- ja manipuleerimistsoon 3-5 cm pikkuse sisselõikega kõhuseinas, mis on piisav koletsüstektoomia ja kanalite sekkumiste tegemiseks.

Autorid on seda tüüpi operatsioonile pühendanud märkimisväärse hulga publikatsioone, kuid meie arvates on siiski asjakohane esitada koletsüstektoomia tehnika üksikasjalik kirjeldus.

Pikad mõtisklused M. I. Prudkovi järgi tehtud kirurgilise tehnika nimetuse üle, kasutades instrumentide komplekti „Mini-Assistant“, viisid termini MAK – koletsüstektoomia – väljatöötamiseni.

Kõhu eesmise seina sisselõige tehakse kahe põikisõrme suuruse taandega keskjoonest paremale, alustades rinnakaarest vertikaalselt allapoole 3-5 cm pikkuselt. Väga väikeseid sisselõikeid tuleks vältida, kuna see tekitab peeglitega liigset veojõudu, mis suurendab haavatüsistuste arvu operatsioonijärgsel perioodil. Lõigatakse lahti nahk, nahaalune kude, sirglihase välis- ja siseseinad ning lihas ise kihistatakse sama pikkusega mööda ligipääsutelge. Oluline on hoolikas hemostaas. Kõhukelme lõigatakse tavaliselt lahti koos sirglihase tagumise seinaga. Oluline on siseneda kõhuõõnde maksa ümarsideme paremale poole.

Operatsiooni põhietapp on konkspeeglisüsteemi ja valgustussüsteemi paigaldamine ("avatud" laparoskoopia). Enamik vigu ja mitterahuldavaid viiteid meetodi kohta tekivad ebapiisava tähelepanu tõttu sellele operatsiooni etapile. Kui peeglid on valesti paigaldatud, puudub retraktori täielik fikseerimine, piisav visuaalne kontroll ja subhepaatilise ruumi valgustus, manipulatsioonid on keerulised ja ohtlikud, kirurg hakkab kasutama lisainstrumente, mis komplekti ei kuulu, mis sageli lõpeb parimal juhul üleminekuga traditsioonilisele laparotoomiale.

Esiteks paigaldatakse haava teljega risti kaks väikest konksu. Nimetagem neid operaatori suhtes "paremaks" ja "vasakuks". Nende konksude peamine ülesanne on haava põikisuunas venitada ja rõngakujulise retraktori fikseerida. Parema konksu nurk tuleks valida nii, et see ei segaks sapipõie hilisemat eemaldamist haava. Vasak konks paigaldatakse tavaliselt täisnurga lähedal oleva nurga all. Subhepaatilisse ruumi sisestatakse suur salvrätik. Fikseerimata olekus sisestatakse haava alumisse nurka pikem kolmas konks ja seejärel paigaldatakse see koos salvrätikuga soovitud asendisse ja fikseeritakse. Selle konksu liikumine sarnaneb assistendi käe funktsiooniga standardse operatsiooni ajal ja avab operaatorile subhepaatilise ruumi.

Konksude vahele asetatakse kirurgilised kardinad, millel on paksudest lavsani ligatuuridest valmistatud pikad "sabad". Kardinad sisestatakse täielikult kõhuõõnde ja asetatakse peeglite vahele nagu TCE-s: vasakule - maksa vasaku sagara alla, vasakule ja alla - mao ja suure rasklihase tagasitõmbamiseks, paremale ja alla - käärsoole maksanurga ja peensoole aasade fikseerimiseks. Enamasti piisab vaid kolmest peeglist ja nendevahelistest kardinatest, et luua piisav kirurgiline ala, mis on peaaegu täielikult eraldatud ülejäänud kõhuõõnest. Haava ülemisse nurka asetatakse valgusjuhiga peegel; see toimib samaaegselt maksakonksuna. Suure "üleulatuva" parema maksa sagara korral on selle tagasitõmbamiseks vaja täiendavat peeglit.

Pärast konksude-peeglite, salvrätikute ja valgusjuhi süsteemi korrektset paigaldamist näeb operaator selgelt maksa parema lobe alumist pinda, sapipõit, kui see on Hartmani koti taha tagasi tõmmatud - hepatoduodenaalset sidet ja kaksteistsõrmiksoole. Avatud laparoskoopia etappi võib pidada lõppenuks.

Calot' kolmnurga elementide eraldamine (koletsüstektoomia kaelast) erineb TCE-st tehnika poolest ainult vajaduse poolest "kaugoperatsiooni" järele ja käe kõhuõõnde sisestamise võimatuse poolest. Instrumentide eripäraks on nende tööosa nurknihkumine käepideme suhtes, nii et kirurgi käsi ei kata kirurgilist välja.

Need manipuleerimisfunktsioonid vajavad teatavat kohandamist, kuid üldiselt on kirurgiline tehnika tavapärasele TCE-le palju lähemal kui LCE-le, mis lihtsustab oluliselt kirurgide väljaõppeprotsessi.

Avatud laparoskoopilise koletsüstektoomia põhireeglid:

• Caloti kolmnurga elementide eraldamisel peaksid ühise maksakanali sein ja CBD olema selgelt nähtavad;
• Isoleeritud torukujulisi struktuure ei tohi ligeerida ega lõigata enne, kui need on täielikult identifitseeritud;
• Kui 30 minuti jooksul alates sapipõie isoleerimise algusest põletikulisest infiltraadist või armi adhesioonidest jäävad anatoomilised seosed ebaselgeks, on soovitatav minna üle traditsioonilisele koletsüstektoomiale.

Viimane reegel, mille autorid töötasid välja tüsistuste ja konversiooni põhjuste uurimise põhjal, on väga oluline. Praktikas, eriti päevasel ajal, on soovitatav kutsuda konsultatsioonile kogenud kirurg ja otsustada koos operatsiooni jätkamise või konversiooni vajaduse üle.

Pärast tsüstilise kanali isoleerimist ligeeritakse see distaalselt ja sel hetkel saab tsüstilise kanali kaudu teha intraoperatiivse kolangiograafia, mille jaoks komplekt sisaldab spetsiaalset kanüüli.

Seejärel ristatakse kõhukelme kanal ja selle känd seotakse kahe ligatuuriga. Sõlm seotakse Vinogradovi pulgaga: sõlm moodustatakse väljaspool kõhuõõnt ning see langetatakse ja pingutatakse kahvli abil. See tehnika ja instrument ise pole kogenud kirurgile uued, kuna neid kasutatakse traditsioonilises kirurgias keerulistes olukordades.

Järgmine samm on tsüstilise arteri isoleerimine, läbilõikamine ja ligeerimine. Tsüstilise arteri ja tsüstilise kanali kännu raviks võib kasutada klammerdamist.

Sapipõie eraldamise etapp sapipõiest tuleks läbi viia maksimaalse täpsusega. Nagu klassikalises kirurgias, on peamine tingimus "sattuda kihti" ja liikudes altpoolt või kaelast (pärast sapijuha ja arteri ületamist pole see oluline), eraldada sapipõis järk-järgult sapipõiest sapipõiest. Reeglina kasutatakse dissektorit ja kääre ettevaatliku koagulatsiooniga (komplekt sisaldab spetsiaalset elektrokoagulaatorit). Etapi kvaliteet ja ohutus sõltuvad suuresti elektriseadme omadustest.

Eemaldatud sapipõie eemaldamine avatud laparoskoopilise koletsüstektoomia ajal mini-juurdepääsu kaudu ei tekita kunagi raskusi. Operatsioon viiakse läbi silikoonist perforeeritud drenaaži sisestamisega sapipõie voodisse vastasava kaudu. Kõhuseina haav õmmeldakse tihedalt kihiti kinni.

Avatud laparoskoopilise koletsüstektoomia näidustused:

• krooniline kalkuloosne koletsüstiit, asümptomaatiline koletsüstiit, polüpoos, sapipõie kolesteroos;
• äge kalkulaarne koletsüstiit;
• koletsüstoliitiaas, koledoholitiaas, endoskoopiliselt lahendamata;
• tehnilised raskused LHE ajal.

Avatud laparoskoopilise koletsüstektoomia vastunäidustused:

• kõhuorganite revideerimise vajadus;
• difuusne peritoniit;
• korrigeerimatud vere hüübimishäired;
• tsirroos;
• sapipõievähk. 

Valu leevendamine: mitmekomponendiline tasakaalustatud anesteesia kunstliku ventilatsiooni abil.

Avatud laparoskoopilise koletsüstektoomia eelised minijuurdepääsu kaudu:

• minimaalne trauma kõhu eesmisele seinale;
• piisav juurdepääs sapipõiele, ühisele maksajuhale ja CBD-le;
• võimalus sekkumist läbi viia patsientidel, kes on varem läbinud kõhuõõneoperatsiooni;
• võimalus operatsiooni teostamiseks raseduse teisel ja kolmandal trimestril;
• operatsiooni vähene trauma, pneumoperitoneumi puudumine;
• varajase ja hilise haava tüsistuste arvu märkimisväärne vähenemine;
• välise hingamise funktsiooni häirete puudumine, soole parees, valuvaigistite vajaduse vähenemine, motoorse aktiivsuse varajane taastamine, töövõime kiire taastamine;
• lühike koolitusperiood tänu traditsioonilisele lähedale töötehnoloogiale;
• seadmete suhteliselt madal hind.

Mini-laparotoomia koos "avatud" laparoskoopia elementidega, mis teostatakse "Mini-Assistant" instrumentide komplekti abil, võimaldab koletsüstektoomia teostamisel peaaegu kõigi kalkuloosse koletsüstiidi kliiniliste vormide korral ning ekstrahepaatiliste sapijuhade intraoperatiivse revisiooni teostamisel, sealhulgas:

• OZP välisläbimõõdu kontroll ja mõõtmine;
• ühise sapijuha supraduodenaalse osa transilluminatsioon;
• IOCG läbi tsüstilise kanali;
• JOOS;
• IOCG läbi tsüstilise kanali.

Vajadusel on võimalik intraoperatiivne koledohhotoomia ja kivide eemaldamine.

Vajadusel on võimalik teha koledohhoskoopiat, uurida ühise sapijuha lõpposa kalibreeritud bugidega ja revideerida juhasid kateetriga, millel on täispuhutav mansett.

Koledoholitiaasi ja ühise sapijuha lõpposa või suure kaksteistsõrmiksoole papilla striktuuri kombinatsiooni korral on operatsiooni ajal võimalik teha fibroduodenoskoopiat ja teostada endoskoopiliselt kontrollitud antegraadset või retrograadset papillosfinkterotoomiat; tehniliselt on võimalik kehtestada koledohoduodeno- ja koledohoenteroanastomoosi.

Koledokolitotoomiat saab teha primaarse juha õmblemise, Kehri või Halstedi drenaažiga jne. Teisisõnu, minijuurdepääsu kaudu OLCE tegemisel on enamikus kliinilistes olukordades võimalik sapi väljavoolu piisav taastamine.

Ülaltoodud tehnika abil opereerimise kogemuste kogumine võimaldas autoritel teha sapijuhadel korduvaid ja rekonstrueerivaid operatsioone.

Üle 60% mini-laparotoomia ligipääsu kaudu tehtud operatsioonidest viidi läbi sapikivitõve keeruliste vormide - ägeda destruktiivse obstruktiivse koletsüstiidi, sapikivitõve, mehaanilise ikteruse, sapi-seedetrakti ja sapiteede fistulite - korral.

Avatud laparoskoopiline koletsüstektoomia koos koledokolitootoomiaga ja järgnevad koledokotoomia lõpuleviimise võimalused (alates ühise sapijuha primaarsest õmblusest kuni supraduodenaalse koledokoduodenoanastomoosi paigaldamiseni) viidi läbi 17% opereeritud patsientidest.

Kordusoperatsioone pärast eelnevalt läbitud koletsüstektoomiat (TCE või LCE) teostati 74 patsiendil, sh sapipõie kaela jäänuste eemaldamine koos kividega, koledokolitotoomia, koledokhoduodenostoomia. Maksakoholedohu armistunud striktuuride rekonstruktiivseid operatsioone teostati 20 patsiendil.

LCE ja OLCE koheste ja kaugete tulemuste võrdlev hindamine mini-juurdepääsu abil võimaldab meil rääkida mõlema kirurgilise meetodi võrreldavusest nii trauma taseme kui ka opereeritud patsientide elukvaliteedi osas kaugemal perioodil. Meetodid mitte ainult ei konkureeri omavahel, vaid täiendavad teineteist olulisel määral: seega saab OLCE-d kasutada tehniliste raskuste korral LCE ajal ja see võimaldab operatsiooni läbi viia minimaalselt invasiivselt.

Peaaegu identsed operatsiooni tehnilised tingimused, välja arvatud palpatsioon, kogu kõhuõõne uurimise võimatus avatud laparoskoopilise koletsüstektoomia ajal, sarnased näidustused ja vastunäidustused võimaldavad meil soovitada ühist algoritmi sapikivitõvega patsientide preoperatiivseks uurimiseks väikese juurdepääsuga operatsioonide puhul.

MÄRKUSED Loodusliku avaga transluminaalne endoskoopiline kirurgia

See on endoskoopilise kirurgia täiesti uus suund, kus painduva endoskoobi sisestamine kõhuõõnde operatsioonide tegemiseks toimub looduslike avade kaudu, millele järgneb vistserotoomia. Loomkatsetes kasutati lähenemisi mao, pärasoole, tupe tagumise forniksi ja kusepõie kaudu. Eesmise kõhuseina punktsioonide täielik puudumine või arvu vähendamine tagab operatsiooni trauma vähenemise ja kõrge kosmeetilise efekti. Idee kasutada painduvat endoskoobi kõhuõõnesiseseteks operatsioonideks looduslike avade kaudu tekkis Jaapani kirurgide kogemusest, kes avastasid mao seina perforatsiooni ohutuse kasvajate endoskoopilise eemaldamise ajal. See viis uue originaalse kontseptsioonini transgastraalsest juurdepääsust sellistele kõhuõõne organitele nagu maks, pimesool, sapipõis, põrn, munajuhad jne ilma sisselõiketa eesmisele kõhuseinale. Põhimõtteliselt saab kõhuõõnde pääseda läbi looduslike avade - suu, tupe, päraku või kusiti. Hiljuti on transgastraalset juurdepääsu mao seina perforeerimise teel noa-nõelaga kasutatud suhteliselt lihtsate endoskoopiliste protseduuride, sealhulgas pankrease pseudotsüstide ja abstsesside drenaaži jaoks. Siffert eemaldas nekrootilise põrna täielikult transgastraalse endoskoopilise juurdepääsu teel 2000. aastal. Kantsevoy jt teatasid 2006. aastal, et esimesed kirjeldused kirurgilistest sekkumistest looduslike avade kaudu leidsid aset 2000. aastal seedetrakti haiguste nädalal.

Paindliku endoskoopia kasutamisel transluminaalsete operatsioonide tegemiseks loomulike avade kaudu on palju nimetusi, näiteks "sisselõiketa kirurgia", kuid üldiselt aktsepteeritud termin on MÄRKUSED (Rattner ja Kalloo 2006). See termin viitab painduva endoskoopilise seadme sisestamisele läbi looduslike avade, millele järgneb vistserotoomia, et tagada juurdepääs kõhuõõnde ja teostada operatsioon. Selle kirurgilise tehnika väidetavateks eelisteks on esiteks armide puudumine kõhuseinal ja operatsioonijärgse analgeesia vajaduse vähenemine. Tehnikat on võimalik kasutada patsientidel, kellel on haiglane rasvumine ja kasvaja obstruktsioon, kuna neil on juurdepääs läbi kõhuseina keeruline ja haavatüsistuste oht on väga suur. Sellel on potentsiaali kasutamiseks lastekirurgias, mis on peamiselt seotud kõhuseina kahjustuste puudumisega.

Teisest küljest kaasneb NOTES-iga paljude tüsistuste oht, mis on seotud kaugoperatsiooni ajal läbivaatuse ja manipuleerimise raskustega ning mis on isegi suuremad kui videolaparoskoopiliste tehnikate puhul.

Kirjanduse analüüs võimaldab meil öelda, et vaatamata Lõuna-Ameerika riikides üsna ulatuslikule operatsioonikogemusele on meetodid alles arendusjärgus ning operatsiooni võrdlev ohutus on endiselt laparoskoopilise koletsüstektoomia poolel.