Koletsüstektoomia: tüübid, meetodid ja komplikatsioonid

Alates esimesest rakendusest 1882. Aastal (S. Langenbuch) kuni aastani 1987 jäi kolleteitsiatiivne ainus efektiivne ravi kolleteatikale. Nende aastatega toimimise tehnik on jõudnud täiuslikkuseni.

[1], [2]

Traditsiooniline koletsüteektoomia

Traditsiooniline koletsütektoomia ja selle kasutamise tulemused on pühendatud suurtele väljaannetele ajakirjanduses ja tuntud autoriteetsetes monograafiates. Seetõttu tuletage lühidalt meelde probleemi põhipunkte.

Näidustused: igasugune CSF, mis vajab kirurgilist ravi.

Anesteesia: kaasaegne mitmikkomponentne endotekkehaanesteesia.

Juurdepääs: Kocheri, Fjodorovi, Biven-Hertseni jne ülemise keskmise laparotoomia, kaldus ja kaldus nahaalusesse sisselõikesse. Samal ajal on laialdane juurdepääs HP-le, ekstra-maksahaigustele, maksale, pankreale ja kaksteistsõrmiksoolele. On võimalik uurida ja palpeerida peaaegu kõiki kõhuõõne ja retroperitoneaalse ruumi organeid.

Vältimaks kaevandamata sapiteede kanalite operatsioonijärgne läbivaatamine toimub järgmiselt:

• maksahaiguse ja südame klapi välisdiameetri läbivaatus ja mõõtmine;
• supraduodenaalse palpeerimine ja (pärast Kocheri meetodi kasutamist) OZP retroduodenaalsed ja intraparnakujulised osad;
• südame supraduodenaalide osakonna läbipõlemine;
• JICA;
• IOUZI;
• kolejahotoomia GIHGga, CAPi terminali osakonna uuring kalibreeritud bougie'ga, cholangiomanommetry; Võimalikud on võimalikud valikuid koletsütotoomia lõpuleviimiseks sõltuvalt konkreetsest kliinilisest olukorrast ja sellest tulenevatest näidustustest;
• Traditsioonilise juurdepääsu kasutamisel on võimalik teostada kombineeritud (samaaegset) kirurgilist sekkumist;
• Traditsioonilised koletsüstektoomiaga on maksimaalne ohutu tööpõhimõtet väljendatud juuresolekul põletikuliste või obstruktiivse armistumist valdkonnas kolmnurga Calo hepatoduodenal ja sidemete.

Meetodi puudused:

• mõõduka raskusastmega operatiivne vigastus, mille tagajärjel tekib postoperatiivse perioodi kataboolse faasi areng, sooleparesis, välise hingamise häired, patsiendi füüsilise aktiivsuse piiramine;
• märkimisväärne trauma kõhu seinakonstruktsioonid (mõnedes teostustes juurdepääsu ja vereringehäired närvistustsoonide lihased kõhu eesseina), märkimisväärne hulk varased ja hilised tüsistused, eriti operatsioonijärgse ventraalne hernias;
• märkimisväärne kosmeetiline defekt;
• pika postoperatiivse ja järeloperatiivse taastusravi ja puude tõttu.

Videopalaroskoopiline koletsütektoomia

Põhimõtteliselt ei tohiks laparoskoopilise koletsütektoomia näidustused erineda traditsioonilise koletsütektoomia nähtustest, sest nende toimingute ülesanne on sama; sapipõie eemaldamine. Kuid laparoskoopilise koletsütektoomia kasutamisel on mitmeid piiranguid.

Näidustused:

• krooniline kalkuliline koletsüstiit;
• kolesterooli RU, polüpoos RU;
• asümptomaatiline koletsüstiliatoos;
• äge koletsüstiit (kuni 48 tundi pärast haiguse algust);
• krooniline akuutne koletsüstiit.

Vastunäidustused:

• rasked kardiopulmonaalsed häired;
• korrigeerimata verehüübimishäired;
• hajutatud peritoniit;
• põletikulised muutused eesmise kõhuseinas;
• hiline rasedus (II-III rasedus);
• IV astme rasvumine;
• äge koletsüstiit 48 tundi pärast haiguse algust;
• sapipõie kaela ja maksa kaksteistsõrmiksoole sidemete märgistatud rüokad-põletikulised muutused;
• mehaaniline kollatõbi;
• äge pankreatiit;
• bilio-seedetrakti ja bilio-sapiteede fistulid;
• sapipõie vähk;
• kõhuõõnsuse ülemise korruse toimingud.

Tuleb öelda, et need piisavalt vastunäidustused suhteline: vastunäidustused levialas pneumoperitoneum tasemel ning täidavad laparoskoopiline sapipõie madala kõhuõõne surve või tõstmise gasless tehnoloogiad; parandamine tegevuspiirkond tehnoloogia võimaldab piisavalt turvaline tegutseda märgatavate armide ja põletikuliste muutuste Mirizzi sündroom, bilio-digestivnyh fistulas. Veelgi enam on teavet video laparoskoopiliste operatsioonide võimaluste kohta südames. Seega parandavad kirurgilised tehnikad ja uute tehnoloogiate ja vahendite tekkimine märkimisväärselt võimalike vastunäidustuste loetelu. See on väga oluline subjektiivne tegur: kirurg peab ise otsustama, et vastata küsimusele, kas tema jõud ja kui õigustatud kasutamiseks antud kliinilises olukorras laparoskoopiline sapipõie või muude ohutumate valikute tegutsevad?

Ajal laparoskoopiline sapipõie vajada üleminekuks traditsiooniliste operatsiooni (konversioon). Sellised operatsioonid sageli kasutanud korral põletikulise infiltraadi, tihe adhesioonid, sisemine fistul ebamäärasus anatoomiliste struktuuride asukohad ei suuda täita holedoholitotomii esinemist perioperatiivsete komplikatsioonidega (vaskulaarse kahjustuse kõhupiirkonda, verejooks tsüstiline arteri perforatsiooni õõneskeha, kahju ühise maksa kanalis ja OZhP jne), mille eliminatsioon laparoskoopilise kirurgia ajal ei ole võimalik. Seadmete tehnilised tõrked on seotud ka traditsioonilisele tööle üleminekuga. Konversioonimäär on 0,1-20% (planeeritud operatsioon - kuni 10% ekstra - kuni 20%).

Prognostilised tegurid on laparoskoopilise koletsütektoomia võimaliku muundamise seisukohast väga kasulikud. Arvatakse, et kõige olulisem ohutegurid on äge hävitava koletsüstiit, märkimisväärne paksenemist seina sapipõie ultraheli tähistatud andmed leukotsütoos ja kasvava alkaliinfosfataasist. Kui patsient ei ole veel ühtegi neist neljast kriteeriumid (tegurid) riski tõenäosus võimaliku ülemineku traditsioonilise operatsiooni on 1,5%, kuid see suureneb 25% või rohkem, kui on kõik need prognostically ebasoodsad aspektid.

Kuid ettevaatlik operatsioonieelne uurimine, õige määramise näidustused kirurgia, hoolikat kaalumist võimalike vastunäidustuste igal juhul ja kõrge kvalifikatsiooni kirurgid täita laparoskoopiline menetlused, kaasa märkimisväärse osakaalu vähendamine pööratud operatsiooni.

Anesteesia on laparoskoopilise koletsütektoomia puhul väga oluline hetk. Kasutage üldist anesteesiat trahhea intubatsiooniga ja lihasrelaksantide kasutamist. Anesteesioloog peab mõistma, et kogu sekkumise ajal on vajalik hea lihaste lõõgastus ja anesteesia õige tase. Neuromuskulaarse blokaadi sügavuse ja anesteesia taseme vähendamine, diafragma sõltumatu liikumise ilming, peristaltika taastamine jne. Mitte ainult takistab visuaalset kontrolli tööpiirkonnas, vaid võib samuti põhjustada kõhuorganite tõsist kahjustamist. Pärast trahhea intubatsiooni on maovõõrasse sisestamine kohustuslik.

Laparoskoopilise koletsütektoomia peamistes staadiumides korraldamine ja tehnika

Laparoskoopilise koletsütektoomia teostamiseks kasutatavate põhivahendite loend sisaldab järgmist:

• monitori värviline pilt;
• valgusallikas valgusvoo intensiivsuse automaatse ja käsitsi reguleerimisega;
• automaatne insuflaator;
• elektrokirurgiline üksus;
• aspiratsiooni ja vedeliku süstimise seade.

Operatsiooni teostamiseks kasutatakse tavaliselt järgmisi tööriistu:

• troskid (tavaliselt neli);
• laparoskoopilised klambrid ("pehmed", "kõvad");
• käärid;
• elektrokirurgiline konks ja spaatükk;
• klipide rakendamiseks mõeldud aplikaator.

Töögrupp koosneb kolmest kirurgist (operaator ja kaks assistenti), operatsioonirest. Soovitav on, et valgusallika, elektrikilbi, insuflaatori, pesemisseadme juhtimiseks oleks opereeriv õde.

Operatsiooni peamised etapid viiakse läbi tabeli pea otsaga, mis on üles tõstetud 20-25 ° -ni, kallutades vasakule 15-20 ". Kui patsient langeb selga koos ühendatud jalgadega, on kirurg ja kaamera vasakul. Kui patsient langeb selga koos jalgadega üksteisest, asub kirurg külgmises keskele.

Enamik operaatorit kasutavad kõhuõõnde nelja peamise trokaari sisestamise punkti:

1. "Lööve" otse naba alt või alt;
2. "Epigastriline" 2-3 cm allpool xipoidprotsessi piki keskmist joont;
3. eesmisel aksillaaril 3-5 cm kaldakaelast allpool;
4. merepuru sirgjoonest 2-4 cm all paremal kaldarokil.

Laparoskoopilise koletsütektoomia peamised etapid:

• pneumoperitoneumi loomine;
• esimese ja manipuleeriva troskari juurutamise juurutamine;
• põiearteri ja põie kanali eraldamine;
• põie kanali ja arteri lõikamine ja ristumiskoht;
• Röstitud RW kamber;
• HP eemaldamine kõhuõõnde;
• hemo- ja sapijuha kontroll, kõhuõõne drenaaž.

Videolaparoskoopiline operatsioon võimaldab teostada kõhuõõne organite uurimist ja instrumentaalset palpatsiooni, sooritades koletsüstektoomiat piisava ohutustasemega. Kõrgkvalifitseeritud ja hästi varustatud kirurgilise haigla tingimustes näidustuste olemasolul on võimalik teostada operatsioonianalüüsi ja -analüüsi programmi mitte-maksa sapiteede korral:

• teostama LC-i supraaduendiumi osakonna välisläbimõõdu kontrollimist ja mõõtmist;
• IOKHG täitmiseks;
• EHISi läbiviimine;
• läbi viia ekstrahepaatiliste sapijuha operatsioonide ja fibrokoloidokoskoopia läbivaatus tsüstilise kanali kaudu, kivide eemaldamine;
• sooritama kolledoktoomiat, südame- ja maksahaiguste uurimine spetsiaalsete biliaarsete balloonkateetrite ja korvidena, fibrokololedokoskoopia, kivide eemaldamine;
• et toota antegrade transprotektiivne sfinkterotoomia, ampullar-balloon dilatatsioon.

Videolaparoskoopilised tehnikad võimaldavad täiendada kolledokhootiat koos kanali primaarse õmblusega, välise äravooluga või holedoduodenoenoastomuse sisseviimisega. Tuleb rõhutada, et laparoskoopilised operatsioonid on LMW-is teostatavad, kuid need ei ole kaugeltki lihtsad ja neid ei saa lugeda üldiselt kättesaadavaks. Neid tuleks teha ainult spetsialiseeritud kontorites.

Laparoskoopiline koletsütektoomia on kindlalt võitnud ekstrahepaatilise sapiteede operatsiooni juhtimisel, samas kui operatsioonide arv mõnes kirurgias ületab mitu tuhat. Samal ajal on väga paljutõotav, et peaaegu kõik hiljutised rahvusvahelised ja venekeelsed kirurgilised foorumid olid laparoskoopilise koletsütektoomia komplikatsioonid päevakorra üheks teemaks.

Laparoskoopilise koletsütektoomia komplikatsioonide peamised põhjused

Keha reaktsioon intensiivsele pneumoperitoneumile:

• trombootilised komplikatsioonid - veresoonte jäsemetel ja väikese vaagnaga kopsuemboolia oht. Iga operatsiooni viib hüperkoagulatiivne, kuid laparoskoopia koletsüstektoomiaga täiendavaid patoloogiline tähendus on valdavalt kõhule survet, ülestõstetud asendis patsiendi Otsaserv mõningatel juhtudel, pikk tööde kestus;
• kopsuuringute piiramine pneumoperitoneumiga;
• diafragma motoorse funktsiooni reflektoorne pärssimine postoperatiivsel perioodil hüperekstentsiooni tõttu;
• imendunud süsinikdioksiidi negatiivne mõju;
• südameväljutuse vähenemine venoosse südamepuudulikkuse vähenemise tõttu vereringe tõttu alajäsemete ja vaagnade veenides;
• kõhuõõne elundi mikrotsirkulatsiooni häired pneumoperitoonuumiga kokkupuutel;
• portaali verevoolu häired.

Keha ebatavalised reaktsioonid, mis suurendavad intrakranulaarset rõhku karboksüperitoneumi kandmisel standardse LHE-ga 60 minuti jooksul, on väljendatud minimaalselt või anesteesioloogiga kergesti parandatud. Kuid nende tõsidus ja oht suurenevad pikaajalise toime korral oluliselt. Seepärast ei tohiks enam kui kahe tunni pikkust laparoskoopilist koletsütektoomiat pidada minimaalselt invasiivseks sekkumiseks.

Pneumoperitoonuli pealetungi põhjustatud komplikatsioone saab jagada kahte põhirühma:

• seotud peritoneaalse gaasi süstimisega;
• mis on seotud erinevate anatoomiliste struktuuride mehaaniliste kahjustustega.

Gaasi sissepõletik subkutaansesse koesse, preperitoneaalselt, suurte omentumide koesse ei kujuta tõsist ohtu. Laeva juhusliku punktsiooniga ja gaasi sisenemisega venoosseks süsteemiks võib järgneda massiline gaasimabolism.

Mehaaniliste vigastuste seas on kõige ohtlikumad suurte anumate ja õõnsate elundite kahjustused. Nende sagedus laparoskoopilise koletsüteektoomiaga on vahemikus 0,14 kuni 2,0%. Veresoonte vigastus kõhu eesseina ja kõhu hematoom või verejooks ajal laparoskoopia ja diagnoositud ei ohusta patsiendi elu, seda ohtlikum aordi trauma, õõnesveeni, niude laevade kui viivitus tegevus võib põhjustada surma.

Enamasti sellised tüsistused esinevad kasutuselevõtuga esimese trocar vähem nõela Veress, Meie kogemus kahju aordi manustamisel esimese trocar esines noor patsient, mis laparoskoopiline uurimise ja võimaliku toiming günekoloogiliste tähiste Kohe pärast manustamist esimese trocar leitud tohutu verejooks kõhu õõnes ja anesteesioloog registreeris vererõhu kriitilise languse. Järgmisel operatsioonisüsteemi üks autoritest käesoleva artikli koos teiste kogenud kirurg on valmis täitma teise operatsiooni - see on võimaldanud peaaegu viivitamatult täita laia mediaan laparotoomiat tuvastada kahju Parietaal- ja võtab tema aordi. Patsient taastus.

Spetsialistid on välja töötanud hulga eeskirju pneumoperitoneumi manustamiseks:

• aordipalatsemiskatse võimaldab kindlaks teha aordi ja nõelataarterite lokaliseerumist;
• skalpelli horisontaalne asend, kui kõhu seina lõigatakse naba alt või allapoole;
• test nõelavedude Veresha;
• vaakumkatse;
• aspiratsiooni test.

Pärast laparoskoopi sisestamist tuleb kõhuõõnde kontrollida enne operatsiooni peamistest etappidest. Märkimisväärseks huviks on kleepprotsessi ultraheli kaardistamine eesmise kõhuseina, eriti varasematel patsientidel laparoskoopiliste operatsioonide läbiviimisel. Kõige tõhusam ennetusmeetod on "avatud" laparotsentisi meetod.

Laparoskoopiline sapipõie - kõige levinum videolaparoscopic operatsiooni, millega kaasneb vastavalt kirjanduses keskmine arv tüsistuste vahemikus 1-5%, ja nn "suur" komplikatsioone - kuni 0,7-2% arvu komplikatsioone rühma eakate teostes mõned autorid vanus on 23%. Laparoskoopilise koletsüstoteemia komplikatsioonide ja nende esinemise põhjuste hulka kuuluvad mitmed klassifikatsioonid. Meie seisukohast on kõige levinum põhjus komplikatsioone on ümberhindamine kirurg tehnikat funktsioonid selle tulemuslikkust ja soov tingimata lõpetada operatsiooni laparoskoopiliselt. Verejooks täites laparoskoopiline koletsüstektoomiaga tekkida, kui kahjustused tsüstiline arteri või maksa sapipõie voodis. Lisaks oht suur verekaotus, verejooks tsüstiline arteri ohtlike täiendavate sapiteede vigastused, kui üritatakse peatada verejooksu korral ebapiisav kokkupuute ja halva nähtavuse korral. Enamasti kogenud kirurg tegeleb vesikulaararteri verejooksuga, ilma laparotoomiat vahetamata. Noored kirurgid, samuti ebaõnnestunud hemostaas tuleks soovitada kõhklemata täita laia laparotomy.

Koletsüstektoomia staadiumis olevate õõnsate elundite kahjustuse võimalik põhjus on kõige sagedamini kleepuv protsess ja hüübimisreeglite ja visuaalse kontrolli eeskirjade mittejärgimine seadmete kasutuselevõtmisel tööpiirkonda. Suurim oht on nn skaneeritud kahjustus. Kui õõnes elundi haav saab õigeaegselt tuvastada, ei tekita endoskoopiliselt defekti õmblus õrnalt raskusi.

Laparoskoopilise koletsütektoomia kõige raskem komplikatsioon on ekstrahepaatiliste sapijuhade trauma. Väide, et LHE-ga on ekstrahepaatiliste sapijuhade kahjustuste sagedus 3-10 korda suurem kui tavapäraste kirurgiliste operatsioonide korral, on see kahjuks tavaline. Tõsi, mõned autorid usuvad, et ekstrahepaatiliste sapiteede kahjustuste sagedus LHE ja traditsioonilise kirurgilise meetodi puhul on ühesugused. Tõenäolise olukorra tekkimine sellel olulisel teemal on võimalike tulevaste multitsentriliste (interklüniliste) uuringute tulemusel.

Leiti suhteliselt selge korrelatsioon läbiviidud operatsioonide arvu ja sapijuha traumade sageduse vahel. See asjaolu näitab LHE kirurgide väljaõppe ebapiisavat kontrolli ja kahjuks õnnestumatu harjutamise praktikat "välismaalaste" sapiteede ületamise "enda" vigu kohta.

Puudub võimalus käsitsi auditeid eraldatud struktuurid, anatoomiliste seadistusvalikutes sapiteede ja veresooni, soov kiire käitlemine, ristumiskohas torukonstruktsioonid nende täielik identifitseerimine - see ei ole täielik nimekiri põhjustab tõsiseid komplikatsioone.

Operatsioonihäirete tüsistuste tekkimist põhjustavad põhjused võib jagada kolmeks rühmaks.

1. "Ohtlik anatoomia" - mitmesugused anatoomilised võimalused ekstrahepaatilise sapiteede struktuuri jaoks.
2. "Ohtlikud patoloogilised muutused" - äge koletsüstiit, sapipõie sclerosus, Mirizzi sündroom, maksatsirroos, põletikulised haigused hepatoduodenal ligament ja kaksteistsõrmiksoole
3. "Ohtlik kirurgia" - ebakorrektne veojõu, mille tagajärjeks on ebapiisav kokkupuude, verejooksu peatamine "pime" jne.

Operatsioonijärgsete sapijuha kahjustuste ennetamine on laparoskoopilise kirurgia kõige olulisem ülesanne, mis on tingitud laparoskoopilise koletsütektoomia suurenenud levimusest.

Avatud laparoskoopiline koletsüteektoomia

Aastal 1901, Vene kirurg-günekoloogi Dmitri Oskarovich Ott uuris kõhuõõs väikese sisselõike kaudu posterior vaginaalseks fornix abiga pika konksud, peeglid ja peaga peegeldi allikana valgustuseks 1907 seda mõned operatsioone VAAGNAELUNDITE teostati kasutades kirjeldatud tehnikat. On see põhimõte - väike sisselõige alakõhus ja luua palju suurem ala kõhuõõnde, on olemas piisavad kontrolli ja manipuleerimise - pani aluse mini-laparotomy tehnikat "elemendid" avatud "laparoskoopia" MI Et Prudkovile.

Arenenud tööriistade komplekti "Mini-Assistant" aluseks on rõngakujuline tõmbur, komplekt vahetatavatest konksudest peeglitest, valgustussüsteem ja spetsiaalsed kirurgilised instrumendid. Disainielemendid kohaldada tööriistad (klambrid, käärid, tangid, dissector, kahvlid sidumine ligature sügavad haavad jne) on välja töötatud arvestades eripäradest tegevuse telje meetmete ja täiendavad paindub. Optilise teabe väljastamiseks monitorile on avatud spetsiaalne kanal (avatud telelaparoskoopia). Muutes nurk peeglid, fikseeritud spetsiaalse mehhanismi, on võimalik kõhu lõik 3-5 cm subhepatic saada piisavalt ruumi tsooni kontrolli ja manipuleerimise täitmiseks piisav koletsüstektoomiast toiminguid kanalid.

Selle kirurgilise variandi autorid on pühendanud märkimisväärse hulga väljaandeid, kuid siiski leiame, et on otstarbekas kirjeldada koletsüstektiomia tehnikat üksikasjalikult.

Pikad peegeldused M.I. Prudkov, kasutades tööriistakomplekti "Mini-Assistant", viis "MAC-koletsüstektoomia" väljatöötamiseni.

Lõikus Kõhuseina trepitakse toimima kahe põiki keskmise sõrme õige männi, alates roidekaarega vertikaalselt alla pikkus 3-5 cm. Vältida väga väike sisselõiked, nagu seda tehakse liiga tugev veojõu peeglitega, mille hulk suureneb haava tüsistused postoperatiivne periood. Naha, nahaaluskoehaigused välimise ja sisemise tupe seinu silmasirglihase tükeldati ja õlg ise kihistatud piki telge ligipääsu ühepikkused. Hoolikas hemostaas on oluline. Kõhukelme rekombineeritud lihased on rekombinantse lihasega. Oluline on siseneda kõhuõõnde maksa ümmarguse sideme paremale.

Operatsiooni peamine etapp on konksude peeglite ja valgustussüsteemide ("avatud" laparoskoopia) paigaldamine. Enamik vigu ja mitterahuldavaid viiteid meetodi kohta tulenevad operatsiooni selle etapi ebapiisavast tähelepanust. Kui peeglid on õigesti paigaldatud, ei ole täielikult lukk pingutitega piisav valgustus ja visuaalse kontrolli subhepatic ruumi manipuleerimise on raske ja ohtlik, kirurg hakkab kasutama täiendavaid, mis ei kuulu komplekti, tööriistad, mis sageli lõpeb ülemineku traditsiooniliste laparotomy parim.

Esmalt seadke kaks väikest konksu suunas, mis on risti haava teljega. Nimetame need operaatoriga seoses "õigeks" ja "vasakuks". Nende konksude peamine ülesanne on tõmmata haava põikisuunas ja kinnitada rõngakujuline tõmbur. Parema konksu kaldenurk tuleks valida selliselt, et see ei takista haavade haavade edasist eemaldamist haavale. Vasaku konksu asetatakse tavaliselt paremal asuvas nurgas. Subhepaatilises ruumis sisestatakse suur kude. Kolmas pikem konks asetatakse haavade alumises nurgas fikseeritud olekusse ja seejärel seatakse koos koega soovitud asendisse ja fikseeritakse. Selle konksu liikumine sarnaneb abistava käe funktsiooniga tavalises operatsioonis ja avab operaatori käepigistusruumi.

Konksude vahel on paigaldatud paksude lavsan-ligaturetega pikkade sabatega kirurgilised salvrätikud. Salvrätte süstitakse kõhuõõnde täielikult ja vahele paigutatud peeglite nagu TCA: vasakul - vasakpoolse maksarasva, vasakule ja alla - eemaldamiseks mao ja Suurrasvik, paremale ja alla - fikseerimiseks nurga maksa käärsoole- ja peensoole lingud. Kõige sagedamini kolme peeglid ja purgis nende vahel piisab piisava töötsooni peaaegu täielikult piiritletud ülejäänud kõhuõõnde. Haava ülemises nurgas on paigaldatud valgusjuhtmega peegel; see toimib samal ajal ka maksakonksuna. Juhul suur "ülend" õiguse maksarasva vaja täiendavat peegel tema röövimist.

Pärast nõuetekohase paigaldamise süsteem sarnaneb konksud, mähkmed ja kiudaineid operaator näeb selgelt alumise pinna õige maksarasva, sapipõie, tema röövimise Hartman tasku - hepatoduodenal sidemete ja kaksteistsõrmiksoole. Avatud laparoskoopia staadiumi võib pidada toimunuks.

Isoleerimine kolmnurga elementide Kahlo (koletsüstektoomiaga kaela) rakendamise kohta tehnika erineb TCE vaja ainult "Remote" hoovast ja võimetus sõlmida kõhuõõnde. Tööriistade eripära on nende tööosa nurgas nihkumine käepideme suhtes nii, et kirurgi käsi ei hõlma töövälja.

Need manipuleerimisfunktsioonid nõuavad mõningast kohanemist, kuid üldiselt on menetlus tavalisest TCE-st palju lähem kui LHE-le, mis hõlbustab oluliselt kirurgide väljaõpet.

Avatud laparoskoopilise koletsütektoomia teostamise põhireeglid:

• Kahlo kolmnurga elementide eraldamisel peaks selgelt nägema ühise maksa kanali ja LC-i seina;
• eraldatud torukujulisi struktuure ei saa seostada ja ristuda, kuni need on täielikult tuvastatud;
• kui 30 minuti jooksul alates algusest isolatsiooni sapipõie põletikuline infiltraat armi või liidete anatoomiliste suhe jääb selgusetuks, traditsiooniline otstarbekas üleminek koletsüstektoomiaga.

Viimane reegel, mille autorid on välja töötanud komplikatsioonide ja konversioonide põhjuste uurimise põhjal, on väga oluline. Praktikas, eriti päeva jooksul, on soovitatav kutsuda kogenud kirurgit konsulteerima ja lahendama operatsiooni jätkamise või ümberkorraldamise vajaduse.

Pärast lahutamist Sapipõiejuha ligeeritud distaalse viimasele ning sel hetkel võib läbi intraoperatiivset kolangiograafia kaudu Sapipõiejuha, mis Komplektis on eriline kanüüli.

Edasine Sapipõiejuha ristuvad ja känd kahe ligatures seotakse kinni koost Sidumine toimub via latid Vinogradova: sõlme moodustub ja kõhuõõnde kasutades plug and relegates pingutatud. Vastuvõtmine ja ka instrument ise ei ole kogenud kirurgi jaoks uued, kuna neid kasutatakse traditsioonilises kirurgias rasketes olukordades.

Järgmine etapp on vesiikulite arteri eraldamine, ristumiskoht ja sidumine. Vesikulaararteri ja tsüstilise kanali küünte raviks on võimalik lõikamine kasutada.

HP-i voodist eraldamise etapp peaks toimuma nii täpselt kui võimalik. Nagu klassikalistes kirurgia, peamiseks tingimuseks, "sattuda bed" ja liigub alt või kaelast (pärast Sapipõiejuha ja arteri ületatakse, see ei ole oluline), järk-järgult eralduda sapipõies voodis. Tavaliselt kasutatakse dissekti ja kääride hoolikat koagulatsiooni (komplektis on spetsiaalne elektrokoagulator). Lava täitmise kvaliteet ja ohutus sõltuvad suures osas elektriploki omadustest.

Kaug-RP eemaldamine avatud laparoskoopilise koletsüteektoomiga minipääsust ei ole kunagi raske. Operatsioon lõpetatakse, viies silikoonist perforeeritud drenaaž HP-i kasti läbi vastukontrolli. Kõhu seina haav on õmbluskiht kiht.

Avatud laparoskoopilise koletsüteektoomia näidud:

• krooniline kalkuleeritud koletsüstiit, asümptomaatiline koletsüstiliat, polüpoos, HP kolesteroos;
• äge kalkuleeritud koletsüstiit;
• Koletsüstiliat, kolledokolitiiaas, endoskoopiliselt lahustamata;
• tehnilised raskused LHE-ga.

Laparoskoopilise koletsüteektoomia avamise vastunäidustused:

• vajadus kõhuõõne läbivaatamiseks;
• hajutatud peritoniit;
• mitte korrigeeritavad verehüübimishäired;
• maksa tsirroos;
• vähk RU. 

Anesteesia: mitmekomponentne tasakaalustatud anesteesia IVL-iga.

Avatud laparoskoopilise koletsütektoomia eelised minipääsul:

• eesmine kõhu seina minimaalne vigastus;
• piisav juurdepääs HP-le, levinud maksa kanalile ja LUS-ile;
• võimalus teostada sekkumist patsientidel, kes on eelnevalt läbi teinud kõhuõõne;
• võimalus teostada kirurgiat raseduse teisel ja kolmandal trimestril;
• väike traumaatiline operatsioon, pneumoperitoneumi puudumine;
• varajase ja hilise haava komplikatsioonide arvu märkimisväärne vähenemine;
• häirete puudumine välise hingamise, soolepareesi, analgeetikumide vajaduse vähenemise, motoorse aktiivsuse varajase taastumise, töövõime kiire taastamise tagajärjel;
• lühiajaline koolitus, mis on seotud tavapärase tegevuse tehnoloogiatega;
• seadmete suhteliselt madal hind.

Mini-laparotomy elementidega "avatud" laparoskoopia läbi kasutades tööriistakomplekt "Mini-Assistant", see võimaldab kõrge töökindluse ja turvalisuse sooritada koletsüstektoomiaga peaaegu kõik kliinilised vormid calculouse koletsüstiit, intraoperatiivse rakendada auditi maksavälistes sapiteed, sealhulgas:

• LCA välisläbimõõdu kontroll ja mõõtmine;
• OZHP supraduodenal osakond;
• IOHG läbi tsüstilise kanali;
• IOUZI;
• IOHG läbi tsüstilise kanali.

Näidude juuresolekul on võimalik intr-operatiivne kolledoktoomia, konkreetsete ainete eemaldamine.

Kui vaja, saab teha holedohoskopii, uuring terminali osa sapijuha kalibreeritud buzhami, auditeerimine kateetri kanal mansett,

Kui kombineeritud ja choledocholithiasis terminali osa CBD strictures või papillaarseid fibroduodenoskopii võimalik teostada operatsiooni ajal ja tulemuslikkuse endoskoopiliselt kontrollitud antegrade või tagasiminek papillosphincterotomy tehniliselt võimalik ja ülekattega holedohoduodeno- holedohoenteroanastomoza.

Koeleodokolitotoomia võib lõpule viia kanali esmase õmblusniidi abil, Keru või Halsteadi äravool jne. Teisisõnu, OLHE läbiviimisel minipääsust saab ennekõike kliinilistes olukordades täita sapi väljavoolu piisavat taastumist.

Ülalkirjeldatud meetodil töötamise kogemuse kogumine võimaldas autoritel läbi viia sapiteede kanalite korduvaid ja rekonstrueerivaid operatsioone.

Üle 60% tegevuse mini-laparotomy läbi keerulisi vorme GSD - hävitava äge obstruktiivne koletsüstiit, choledocholithiasis, obstruktiivne kollatõbi, bilio-digestivnyh ja bilio sapiteede fistul.

Ava laparoskoopiline koletsüstektoomiaga koos holedoholitotomiey ja järgnevate teostuste lõpetamist choledochotomy (algtasemetelt ülekatte keevitada OVC supraduodenal holedohoduodenoanastomoza) viidi läbi 17% opereeritud patsientidest.

Korduv operatsiooni pärast varem koletsüstektoomiaga (TCE või LCE), sealhulgas emakakaela ekstsisiooni sapipõie jääkide calculi holedoholitotomiya, choledochoduodenostomy, 74 patsienti täidetud. 20 patsiendil viidi läbi hepatiit-koledokoha rütmihäirete rekonstruktiivne operatsioon.

Võrdlev hinnata lühi- ja pikaajalisi tulemusi LCE ja OLHE mini-lähenemine võimaldab meil rääkida võrreldavus kaks töömeetodite nii trauma ja elukvaliteeti opereerituid pikemas perspektiivis. Meetodid mitte ainult ei konkureeri, vaid täiendavad teineteist ka suuresti: seega saab OLKE-d kasutada tehniliste raskuste korral LHE-ga ja võimaldab operatsiooni lõpule viia minimaalselt invasiivselt.

Peaaegu sama tehnilised tingimused tegutsevad, välja arvatud palpatsioon, võimetus kontrollida kogu kõhuõõnde laparoskoopiline sapipõie avatud, sulgege näidustused ja vastunäidustused, võimaldab meil soovitada üldine algoritm operatsioonieelne hindamine patsientidel sapikivitõbi minimaalse juurdepääsu operatsioone.

MÄRKUSED Loomulikult sirgjooneline transluminaalne endoskoopiline kirurgia

See on endoskoopilise kirurgia täiesti uus suund, kui operatsioonide läbiviimiseks kasutatakse paindlikku endoskoopi kõhuõõnde läbi looduslike avade, millele järgneb vistserotoomia. Loomkatsetes kasutati sisselõikeid läbi mao, pärasoole, tagumise vaginaalse võlli ja kusepõie. Täieliku puudumise või kahjustuste arvu vähenemine eesmise kõhuseina juures vähendab traumaatilist kirurgiat ja suurendab kosmeetilist efekti. Idee kasutada paindet endoskoopi intraabdominaalseteks operatsioonideks läbi looduslike aukude tekkis Jaapani kirurgide kogemusest, kes avastati maovähi perforatsiooni ohutuse kasvajate endoskoopilise eemaldamise ajal. Selle tulemuseks oli uudse ja originaalse kontseptsiooni transgastralnogo juurdepääsu nendele elundite kõhuõõnes, maksas liite sapipõie, põrnast, munajuhad jne ilma sisselõikeeta esiosa kõhu seina. Põhimõtteliselt on ligipääs kõhuõõnele läbi looduslike avade - suu, tuppe, päraku või kusejuhi. Hiljuti läbi nuga-nõela mao seina perforatsiooni on suhteliselt lihtsate endoskoopiliste abivahendite abil kasutatud maovähkide juurdepääsu, sealhulgas pankrease pseudotsüstide ja abstsesside äravoolu. 2000. Aastal tegi Siffert läbi nekrootilise põrna täielik eemaldamine endogeensema transkriptsioonilise ligipääsuga. Kantsevoy et al. Al. 2006 teatasid, et kirurgiliste sekkumiste esimesed kirjeldused looduslike avade kaudu toimusid 2000. Aastal seedetrakti häire nädala jooksul.

Kasutades paindlikku endoskoopia toimingute teostamiseks translyuminal NYH kehaõõnde on erinevaid nimetusi, nagu "operatsioon ilma lõikamine", kuid üldiselt aktsepteeritud mõiste tuleb kaaluda MÄRKUSED (Rattner ja Kalloo 2006). Termin tähendab painduva endoskoopilise seadme sisestamist looduslike avade kaudu, millele järgneb vistserotoomia, et võimaldada juurdepääsu kõhuõõnele ja teha kirurgilist sekkumist. Saadav kasu kasutades seda meetodit tegevuspiirkond on peamiselt puudumist armid kõhu vähendades vajadust operatsioonijärgne analgeesia. Võite kasutada tehnikat haigusliku rasvumusega patsientidel ja kasvaja takistus, sest neil on juurdepääs läbi kõhuseina on raske ja riski tüsistused on väga kõrge. Pediaatrilises kirurgias on väljavaateid, mis on peamiselt seotud kõhu seina kahjustuse puudumisega.

Teisest küljest on MÄRKUSED oht, et kaugtööde käigus on raskusi eksamite ja manipuleerimisega seotud paljude komplikatsioonidega, mis on veelgi rohkem väljendunud kui video-laparoskoopiliste tehnikatega.

Kirjanduse analüüs näitab, et hoolimata Lõuna-Ameerika riikide operatsioonide üsna ulatuslikust kogemusest on tehnikaid arendada ja operatsiooni võrdlev turvalisus on endiselt laparoskoopilise koletsütektoomia poolel.