Kontrastainete kõrvaltoimed

Radiokontrastainete kasutamine kujutab patsientidele suurimat ohtu tüsistuste kõrge sageduse ja raskusastme tõttu. Vees lahustuvate radiokontrastainete (RCA-de) kahjulik mõju, mida kasutatakse ekskretoorse urograafia, neerude kompuutertomograafia, AG ja kompuutertomograafia angiograafia ning teiste neerude ja kuseteede uuringute jaoks, on seotud joodi ja karboksüülrühmade kemotaktilise toimega rakkudele; ioonsete radiokontrastainete boolusannuse manustamisel tekkiva osmootse toksilisuse ja lokaalse ioonse tasakaalutusega veresoone valendikus. Osmootse toksilisuse nähtus seisneb osmootse rõhu mitmekordses suurenemises ravimi manustamiskohas, mis põhjustab dehüdratsiooni ja endoteelirakkude ning vererakkude kahjustusi. Selle tulemusena kaotavad erütrotsüüdid kapillaarides liikudes elastsuse ja kuju muutmise võime, täheldatakse tasakaalustamatust endoteliini ja endoteeli lõõgastava faktori (NO) moodustumise vahel, aktiveerub teiste bioloogiliselt aktiivsete molekulide tootmine, häirub veresoonte toonuse ja mikrotsirkulatsiooni regulatsioon ning tekib tromboos.

Röntgenkontrastainete toksilisust määrab nende molekuli struktuur ja võime vesilahuses ioonideks dissotsieeruda. Kuni viimase ajani kasutati ainult ioonseid ehk dissotsieeruvaid röntgenkontrastaineid (urografiin, verografiin jne), mis koosnevad sooladest, mis dissotsieeruvad katioonideks ja anioonideks. Neid iseloomustab kõrge osmolaarsus (5 korda kõrgem kui vereplasmas), seega nimetatakse neid ka kõrge osmolaarsusega kontrastaineteks ja need võivad põhjustada lokaalset ioonide tasakaalutust. Nende kasutamisel tekivad sageli kõrvaltoimed, sealhulgas kõige raskemad. Mitteioonsed ehk mittedissotsieeruvad, madala osmolaarsusega röntgenkontrastained (ioheksool, jopromiid, jodiksanool) on ohutumad. Need ei dissotsieeru ioonideks, neid iseloomustab joodi aatomite arvu ja ravimiosakeste arvu suurem suhe lahuse ruumalaühikus (st hea kontrastsus tagatakse madalama osmootse rõhu juures), joodi aatomid on kaitstud hüdroksüülrühmadega, mis vähendab kemotoksilisust. Samal ajal on madala osmolaarsusega radiokontrastainete maksumus mitu korda kõrgem kui kõrge osmolaarsusega. Lisaks jagunevad radiokontrastained oma struktuuri järgi monomeerseteks ja dimeerseteks, olenevalt sisseehitatud joodi aatomitega benseenitsüklite arvust. Dimeersete ravimite kasutamisel, mis sisaldavad ühes molekulis kolme asemel kuut joodi aatomit, on vaja ravimi väiksemat annust, mille tõttu väheneb osmotoksilisus. Arengumehhanismi järgi jagunevad kõrvaltoimed:

• anafülaktoidne või ettearvamatu (anafülaktiline šokk, Quincke ödeem, urtikaaria, bronhospasm, hüpotensioon);
• otsene toksiline (nefrotoksilisus, neurotoksilisus, kardiotoksilisus jne);
• lokaalne (flebiit, pehmete kudede nekroos süstekohas).

Anafülaktoidsed ehk ettearvamatud reaktsioonid joodi sisaldavale kontrastainele on saanud nime seetõttu, et nende tekkepõhjus ja täpne mehhanism on teadmata, kuigi teatud seisundid suurendavad nende riski. Nende raskusastme ja manustatud ravimi annuse vahel puudub selge seos. Teatud rolli mängib serotoniini ja histamiini sekretsiooni aktiveerumine. Anafülaktoidsete reaktsioonide ja tõelise anafülaksia erinevus ei ole praktikas oluline, kuna nende sümptomid ja ravimeetmed on samad.

Raskusastme järgi jagunevad kõrvaltoimed kergeteks (ei vaja sekkumist), mõõdukateks (vajavad ravi, kuid mitte eluohtlikud) ja rasketeks (eluohtlikud või viivad puudeni).

Kergete kõrvaltoimete hulka kuuluvad kuumustunne, suukuivus, iiveldus, õhupuudus, peavalu ja kerge pearinglus. Need ei vaja ravi, kuid võivad viidata raskematele kõrvaltoimetele. Kui need tekivad enne kontrastaine manustamist, tuleb see lõpetada. Ilma nõela veenist eemaldamata jätkake patsiendi jälgimist ja valmistage ette ravimid raskemate tüsistuste korral.

Mõõdukate kõrvaltoimete (tugev iiveldus, oksendamine, rinokonjunktiviit, külmavärinad, sügelus, urtikaaria, Quincke ödeem) tekkimisel manustatakse vastumürki - naatriumtiosulfaat (10-30 ml 30% lahust intravenoosselt), adrenaliin (0,5-1,0 ml 0,1% lahust subkutaanselt), antihistamiinikumid - difenhüdramiin (1-5,0 ml 1% lahust intramuskulaarselt), kloropüramiin (1-2,0 ml 2% lahust intramuskulaarselt), prednisoloon (30-90 mg intravenoosselt glükoosilahuses). Tahhükardia, vererõhu languse ja kahvatuse ilmnemisel manustatakse lisaks adrenaliini (0,5-1,0 ml intravenoosselt) ja alustatakse hapniku sissehingamist mahus 2-6 l/min. Bronhospasmi tunnuste ilmnemisel määratakse bronhodilataatorid inhalatsioonide vormis.

Raske anafülaktoidse reaktsiooni või tõelise anafülaktilise šoki (kahvatus, vererõhu järsk langus, kollaps, tahhükardia, astmaatiline seisund, krambid) tekkimisel on vaja kutsuda elustaja, seadistada intravenoosne infusioonisüsteem ja alustada hapniku inhaleerimist kiirusega 2–6 l/min. Intravenoosselt manustatakse naatriumtiosulfaati (10–30 ml 30% lahust), adrenaliini 0,5–1,0 ml 0,1% lahust, kloropüramiini 1–2,0 ml 2% lahust või difenhüdramiini 1–2,0 ml 1% lahust, hüdrokortisooni 250 mg isotoonilises naatriumkloriidi lahuses. Vajadusel teostab elustaja intubatsiooni ja kopsude kunstlikku ventilatsiooni.

Sellise raske tüsistuse nagu äge südamepuudulikkus teket võib põhjustada südame regulatsiooni rikkumine (parasümpaatilise mõju hüperaktiveerumine, mis viib väljendunud bradükardiani ja südame väljundmahu vähenemiseni), müokardi kahjustus selle isheemia tõttu ja kontrastaine otsene toksiline toime koos arütmia tekke ja südame pumpamisfunktsiooni langusega, järelkoormuse järsk suurenemine suures ja väikeses vereringes vasokonstriktsiooni ja mikrotsirkulatsiooni häirete tõttu. Vagaalse vaskulaarse reaktsiooni tagajärjel tekkinud hüpotensiooni korral, mis on erinevalt anafülaktoidsest hüpotensioonist seotud väljendunud bradükardiaga, kasutatakse lisaks isotoonilise naatriumkloriidi lahuse intravenoossele manustamisele ka atropiini (0,5–1,0 mg intravenoosselt). Ägeda vasaku vatsakese puudulikkuse korral manustatakse intravenoosselt inotroopseid aineid (dopamiin, 5–20 mcg/kg/min). Normaalse või kõrge vererõhu korral kasutatakse järelkoormuse vähendamiseks nitroglütseriini (0,4 mg keele alla iga 5 minuti järel või 10–100 mcg/min) ja naatriumnitroprussiidi (0,1–5 mcg/kg/min).

NB! Kontrastainete kõrvaltoimete esinemine anamneesis on absoluutne vastunäidustus nende korduvaks kasutamiseks.

Joodi sisaldavate kontrastainete kasutamisel tekkivate tüsistuste riskifaktorid:

• varasemad allergilised reaktsioonid ravimitele;
• allergiate ajalugu;
• bronhiaalastma;
• rasked südame- ja kopsuhaigused;
• dehüdratsioon;
• krooniline neerupuudulikkus;
• vana ja seniilne iga.

Tüsistuste ennetamine hõlmab hoolikat anamneesi kogumist ja uuringueelset läbivaatust raviarsti poolt riskitegurite kindlakstegemiseks. Kui esineb vähemalt üks neist ja eriti kui need esinevad koos, on vaja planeeritud uuringu võimaliku kasu/riski suhte põhjalikku ja ranget hindamist. Seda tuleks läbi viia ainult siis, kui selle tulemused võivad mõjutada ravitaktikat ning seeläbi parandada patsiendi prognoosi ja elukvaliteeti. Kõige olulisem ennetav meede on madala osmolaarsusega (mitteioonsete) kontrastainete kasutamine, vähemalt riskirühma kuuluvatel patsientidel. Arvukate uuringute kohaselt on kõrge osmolaarsusega kontrastainete kasutamisel kõrvaltoimete esinemissagedus 5–12%, madala osmolaarsusega kontrastainete puhul 1–3%. Reaktsiooni korral osutatakse abi diagnostikakabinetis, kus peaks olema käepärast vajalik ravimite komplekt. Mõnedes keskustes on riskirühma kuuluvatele patsientidele anafülaktoidsete reaktsioonide ennetamiseks kasutusele võetud premedikatsioon prednisolooniga (50 mg suu kaudu 13; 5 ja 1 tund enne kontrastaine manustamist). Siiski puuduvad veenvad tõendid selle kohta, et see ennetav meede vähendab oluliselt tüsistuste riski, seega tuleks selle laialdast kasutamist pidada ebapiisavalt õigustatuks.

RCS-i nefrotoksilisus nõuab erilist tähelepanu. See seisneb ravimi otseses toksilises toimes neerutuubulite epiteelile ja neerude endoteelile, samuti osmootses toksilisuses. Raske endoteeli düsfunktsioon tekib nii pressoorsete kui ka vasodilataatorite endoteliini, vasopressiini, prostaglandiin E2 _, endoteeli lõõgastava faktori (NO) ja kodade natriureetilise peptiidi suurenenud tootmisel; aga depressorsüsteemi varasem ammendumine toimub vasokonstriktsiooni domineerimisega. Selle, samuti vere viskoossuse suurenemise ja mikrotsirkulatsiooni halvenemise tagajärjel on häiritud glomerulaarne perfusioon, tekib tubulointerstitsiumi isheemia ja hüpoksia. Hüpoksia ja neerutuubulite epiteelirakkude suurenenud osmootse koormuse tingimustes toimub nende surm. Üks neerutuubulite epiteeli kahjustuse teguritest on lipiidide peroksüdatsiooni aktiveerumine ja vabade radikaalide teke. Hävinud rakkude fragmendid moodustavad valgusilindreid ja võivad põhjustada neerutuubulite ummistust. Kliiniliselt avaldub neerukahjustus proteinuuria ja neerufunktsiooni kahjustusena – pöörduvast hüperkreatinineemiast kuni raske ägeda neerupuudulikkuseni, mis võib esineda nii oliguuriaga kui ka ilma. Radiokontrastainete manustamise järgselt ägeda neerupuudulikkuse tekke prognoos on tõsine. Igal kolmandal oliguurilise ägeda neerupuudulikkusega patsiendil on neerufunktsiooni pöördumatu langus, kusjuures pooled vajavad pidevat hemodialüüsi. Oliguuria puudumisel tekib krooniline neerupuudulikkus igal neljandal patsiendil ja iga kolmas neist vajab pidevat hemodialüüsi.

Radiokontrastainete kasutamisel ägeda neerupuudulikkuse tõestatud riskifaktorid langevad suures osas kokku neeruväliste tüsistuste riskifaktoritega. Nende hulka kuuluvad:

• krooniline neerupuudulikkus;
• diabeetiline nefropaatia;
• raske südame paispuudulikkus;
• dehüdratsioon ja hüpotensioon;
• radiokontrastainete suur annus ja korduva manustamise sagedus.

Üldpopulatsioonis esineb radiokontrastaine nefrotoksilisust, mis on defineeritud kui seerumi kreatiniini taseme tõus rohkem kui 0,5 mg/dl või rohkem kui 50% algtasemest, 2–7% juhtudest; neerufunktsiooni kahjustusega (seerumi kreatiniin üle 1,5 mg/dl) või muude tõestatud riskiteguritega patsientidel esineb see 10–35% juhtudest. Lisaks tuleks arvesse võtta selliseid tõenäolisi neerufunktsiooni kahjustuse riskitegureid nagu arteriaalne hüpertensioon, laialt levinud ateroskleroos, maksafunktsiooni kahjustus ja hüperurikeemia. Hulgimüeloomi ja suhkurtõve kahjulikku mõju nefrotoksilisuse riskile ilma neerukahjustuseta ei ole tõestatud.

Ägeda neerupuudulikkuse ennetamine RCS-i kasutamisel hõlmab järgmist:

• võttes arvesse riskitegureid ja vastunäidustusi;
• RCS-iga uuringute läbiviimine riskirühma kuuluvatel patsientidel ainult juhtudel, kui selle tulemused võivad prognoosi oluliselt mõjutada;
• ohutumate madala osmolaarsusega ravimite kasutamine;
• minimaalsete võimalike annuste kasutamine;
• patsientide hüdratsioon [1,5 ml/kg h)] 12 tundi enne ja pärast uuringut;
• vererõhu normaliseerimine.

Radiokontrastainete kasutamisel ägeda neerupuudulikkuse ennetamiseks väljapakutud meditsiiniliste retseptide hulgas parandab patsientide prognoosi usaldusväärselt ainult hüdratsioon. Teiste prospektiivsetel kliinilistel uuringutel põhinevate meetodite efektiivsus on küsitav (dopamiini, mannitooli, kaltsiumi antagonistide väljakirjutamine) või ebapiisavalt tõestatud (atsetüültsüsteiini väljakirjutamine).

Magnetresonantstomograafias (MRI) kasutatakse kontrastainena haruldast muldmetalli gadoliiniumi sisaldavaid ravimeid, mille aatomitel on spetsiaalsed magnetilised omadused. Gadoliiniumravimite toksilisus on oluliselt madalam (10 või enam korda võrreldes joodi sisaldava RCS-iga), kuna selle aatomid on ümbritsetud dietüleentriamiidpentaäädikhappe kelaatkompleksidega. Siiski on selle kasutamisel kirjeldatud raskeid anafülaktoidseid kõrvaltoimeid, mis on sarnased joodi sisaldava RCS-i kõrvaltoimetega, samuti ägeda neerupuudulikkuse juhtumeid. Nende tüsistuste ravimise taktikal ei ole olulisi erinevusi võrreldes radiokontrastainete tüsistustega.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]