Kolangiokartsinoomi diagnoosimine

Seerumi biokeemia viitab kolestaatilisele ikterusele. Bilirubiini, aluselise fosfataasi ja GGT tase võib olla väga kõrge. Nende kõikumised võivad peegeldada mittetäielikku obstruktsiooni või ainult ühe maksajuha esialgset haaratust.

Seerumis ei tuvastata antimitokondriaalseid antikehi, a-FP tase ei ole kõrgenenud.

Väljaheited on värvunud, rasvased ja sisaldavad sageli peitverd. Glükosuuriat ei esine.

Aneemia on rohkem väljendunud kui ampullaarse kartsinoomi korral, kuid mitte verekaotuse tõttu; selle põhjused on ebaselged. Valgete vereliblede arv on normi ülempiiril, polümorfonukleaarsete leukotsüütide osakaal on suurenenud.

Maksa biopsia näitab suurte sapijuhade ummistuse märke. Kasvajakude ei ole võimalik saada. Protsessi pahaloomulisust on histoloogiliselt väga raske kinnitada.

Sapijuha striktuuri piirkonnas on oluline teha kudede tsütoloogiline uuring. Endoskoopiliste või perkutaansete sekkumiste ajal on kõige parem teha harjabiopsia või ultraheli või röntgeni kontrolli all punktsioonbiopsia. Kasvajarakke avastatakse 60–70% juhtudest. Kolangiograafia ajal otse aspireeritud sapi uurimine on palju vähem oluline.

Mõnel juhul suureneb kasvajamarkeri CA19/9 tase kolangiokartsinoomi korral, kuid on teateid selle markeri kõrgest tasemest ka healoomuliste haiguste korral, mis vähendab selle olulisust sõeluuringutes. CA19/9 ja kartsinoembrüoonse antigeeni samaaegne määramine võib olla täpsem.

Skannimine

Ultraheli on eriti oluline, kuna see võimaldab tuvastada intrahepaatiliste kanalite laienemist. Kasvajat on võimalik tuvastada 40% juhtudest. Ultraheli (reaalajas, kombinatsioonis Doppler-uuringuga) tuvastab täpselt portaalveeni kasvaja haaratuse, nii oklusiooni kui ka seina infiltratsiooni, kuid on vähem sobiv maksaarteri haaratuse tuvastamiseks. Endoskoopiline intraduktaalne ultraheli on endiselt eksperimentaalne meetod, kuid see võib anda olulist teavet kasvaja leviku kohta sapijuhas ja selle ümbruses.

KT näitab küll maksasisesete sapijuhade laienemist, kuid kasvajat, mille tihedus ei erine maksa tihedusest, on raskem visualiseerida. KT võimaldab tuvastada lobaarset atroofiat ning saba ja kasvaja suhtelist asendit maksaporta piirkonnas. Kaasaegne spiraal-KT meetod koos arvutirekonstruktsiooniga võimaldab täpselt määrata veresoonte ja sapijuhade anatoomilisi seoseid maksaporta piirkonnas.

MRI abil saab tuvastada suuremaid intrahepaatilisi (kolangiotsellulaarseid) kartsinoome, kuid ekstrahepaatiliste kasvajate korral pole MRI-l ultraheli või kompuutertomograafia ees täiendavat eelist. Mõned keskused teevad magnetresonantskolangiograafiat koos sapijuha (ja pankrease) rekonstruktsiooniga, mis võib olla väga väärtuslik diagnostiline tööriist.

Kolangiograafia

Endoskoopiline või perkutaanne kolangiograafia või mõlema kombinatsioon on suure diagnostilise väärtusega ja seda tuleks teha kõigil patsientidel, kellel esinevad kolestaasi kliinilised tunnused ja ultraheli või kompuutertomograafia abil tuvastatud intrahepaatilise sapijuha laienemise tunnused.

Kasvajat saab tuvastada tsütoloogilise uuringu või transpapillaarse tangbiopsia abil ERCP ajal.

Endoskoopiline retrograadne kolangiograafia näitab normaalset ühist sapijuha ja sapipõit, samuti obstruktsiooni porta hepatis piirkonnas.

Perkutaanne kolangiograafia. Takistus avaldub sapijuha terava rebendina või nibu kujul. Maksasisesed sapijuhad on kõigil juhtudel laienenud. Kui takistus tekib ainult paremas või vasakus maksajuhas, võib selle täpseks lokaliseerimiseks olla vajalik mõlema juha punktsioon.

Angiograafia

Digitaalne subtraktsiooniangiograafia võimaldab visualiseerida maksaarterit ja portaalveeni ning nende intrahepaatilisi harusid. See meetod on endiselt väga oluline kasvaja resektaabluse preoperatiivseks hindamiseks.

Kolestaatilise ikteruse süvenedes on kõige tõenäolisem kliiniline diagnoos periampullaarne kartsinoom. Lisaks on võimalikud ravimitest tingitud ikterus, primaarne skleroseeriv kolangiit ja primaarne biliaarne tsirroos. Kuigi selline kulg ei ole kolangiokartsinoomile tüüpiline, tuleks see süstemaatilise diagnostilise otsingu abil välistada. Anamneesi ja objektiivse uuringu andmed on diagnoosimisel tavaliselt vähe abiks.

Kolestaasi uurimise esimene etapp on ultraheli. Kolangiokartsinoomi korral tuvastatakse maksasisesete sapijuhade laienemine. Ühissapijuha võib olla muutumatuna, muutused võivad olla küsitavad või on võimalik juha laienemine ekstrahepaatilise kasvaja all. Striktuuri taseme ja parameetrite kindlakstegemiseks tehakse perkutaanne või endoskoopiline kolangiograafia, tsütoloogiline uuring ja biopsia.

Mõnikord suunatakse kolestaasiga patsiendid operatsioonile ilma kolangiograafiata, kuna obstruktsiooni põhjus, pankrease kartsinoom või kivid, määratakse kindlaks teiste pilditehnikate abil. Kui ühine sapijuha on normaalne, porta hepatis'e piirkonna palpeerimine ei näita kõrvalekaldeid ja kolangiogramm (ilma maksasiseseid sapijuhasid täitmata) on normaalne, on diagnoos küsitav. Porta hepatis'e piirkonnas olev mass on liiga kõrge ja liiga väike, et seda tuvastada. Sellistele märkidele nagu suurenenud roheline maks ja kokku varisenud sapipõis tuleks pöörata piisavat tähelepanu.

Kui kolestaasiga patsiendi ultraheliuuring ei näita sapijuhade laienemist, tuleks kaaluda teisi võimalikke kolestaasi põhjuseid, sh ravimitest põhjustatud ikterust (anamneesis) ja primaarset biliaarset tsirroosi (antimitokondriaalsed antikehad). Kasulik on maksakoe histoloogiline uuring. Primaarse skleroseeriva kolangiidi kahtluse korral on diagnoosi peamiseks elemendiks kolangiograafia. Kõigil patsientidel, kellel on kolestaas ilma sapijuhade laienemiseta ja kelle diagnoos on ebaselge, tuleb teha ERCP.

Skaneerimine ja kolangiograafia võivad diagnoosida kolangiokartsinoomist tingitud sapijuha striktuuri. Hiluskahjustuste korral tehakse diferentsiaaldiagnoos lümfisõlmede metastaaside, tsüstilise juha kartsinoomi ja periampullaarse pankrease kartsinoomi vahel, võttes arvesse anamneesi ja muid pildiuuringute tulemusi.

Kasvaja staadium

Kui patsiendi seisund võimaldab operatsiooni, tuleb hinnata kasvaja resektaabilsust ja suurust. Tuleb tuvastada metastaasid, mis tekivad tavaliselt hilja.

Ühise sapijuha alumise ja keskmise osa kahjustused on tavaliselt resektsioonile alluvad, kuigi veresoonte invasiooni välistamiseks tuleks teha angiograafia ja venograafia.

Maksa portaalveeni kolangiokartsinoom on problemaatilisem. Kui kolangiograafia näitab mõlema maksa sagara teise järgu maksajuhade haaratust (IV tüüp) või angiograafia näitab kasvaja levikut portaalveeni või maksaarteri peamise tüve ümber, on kasvaja opereerimatu. Sellistel juhtudel on näidustatud palliatiivne sekkumine.

Kui kasvaja piirdub sapijuha hargnemiskohaga, mõjutab ainult ühte maksa sagarat või surub kokku samal küljel asuva portaalveeni või maksaarteri haru, on resektsioon võimalik. Preoperatiivsed pildiuuringud on vajalikud, et teha kindlaks, kas maks jääb pärast resektsiooni elujõuliseks. Ülejäänud maksa segmendil peaks olema piisavalt suur juha, mida saab anastomoosida soolestikuga, terve portaalveeni haru ja maksaarter. Operatsiooni ajal tehakse täiendav ultraheli ja uuring, et välistada lümfisõlmede kaasatus.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]