Kurgu ja hingetoru vigastused (traumad) - ravi

Kaelatrauma korral väheneb püsivate struktuurimuutuste ja funktsionaalsete häirete tõenäosus õige ja õigeaegse abiga. Kõri- ja hingetorutrauma ravimeetodid sõltuvad vigastuse ajastusest, iseloomust ja traumaatilisest tekitajast, kaela organite ja pehmete kudede kahjustuse ulatusest ning patsiendi seisundi raskusest.

Kõri ja hingetoru avatud ja suletud vigastuste ravitaktika on erinev. Lahtised haavad ja ulatuslikud kõri vigastused koos sisemise hematoomi tekkega on hingamishäirete tekke seisukohast kõige ohtlikumad ja enamasti vajavad kirurgilist ravi.

Kõri ja hingetoru vigastuste ravi eesmärgid

Kõik ravimeetmed viiakse läbi kahjustatud organite anatoomilise terviklikkuse ja funktsioonide taastamiseks.

Näidustused haiglaraviks

Kõik kõri- ja hingetorutraumaga patsiendid tuleks üksikasjalikuks läbivaatuseks ja järelkontrolliks paigutada kõrva-nina-kurgu- või intensiivravi osakonda.

Ravimivaba ravi

Esiteks on vaja vigastatud organile puhkust pakkuda, fikseerides kaela, määrates paastu, voodirežiimi (asend ülestõstetud peaga) ja häälepuhkust. Vajalik on tagada niisutatud hapnikuga varustamine ja intensiivne jälgimine 48 tunni jooksul. Hingamispuudulikkuse esmaabi hõlmab maskventilatsiooni, intravenoosse kateetri paigaldamist vigastuse vastasküljele. Peaaegu kõik patsiendid vajavad nasogastrilise sondi sisestamist, välja arvatud kerge kulguga kõri ja hingetoru isoleeritud vigastused. Söögitoru ja hingetoru defektide mittevastavuse ja nende väikese suuruse korral läbistava vigastuse korral on nasogastrilise sondi kasutamise taustal võimalik konservatiivne ravi. Viimane toimib proteesina, mis isoleerib kahte vigastatud ava. Vajadusel viiakse intubatsioon läbi endoskoopiaarsti osalusel.

Ravimiküpsised

Konservatiivne ravi hõlmab antibakteriaalset, dekongestanti, valuvaigistit, põletikuvastast ja hapnikravi: kõigile patsientidele määratakse antatsiide ja inhalatsioone. Kaasuvat patoloogiat korrigeeritakse. Kui patsiendi seisund on vastuvõtmisel raske, ravitakse esmalt üldisi somaatilisi haigusi, võimalusel lükatakse kirurgilist sekkumist mitmeks tunniks edasi.

Keemiliste põletuste ravi sõltub kahjustuse astmest. Esimese raskusastme korral jälgitakse patsienti kaks nädalat, manustatakse põletikuvastast ja refluksvastast ravi. Teise raskusastme korral määratakse umbes 2 nädala jooksul glükokortikoidid, laia toimespektriga antibiootikumid ja refluksvastane ravi. Sõltuvalt söögitoru seisundist otsustatakse nasogastrilise sondi sisestamise otstarbekuse üle. Pehmete kudede ringikujulise kahjustuse korral tuleb patsienti jälgida 4-5 kuud või aasta. Kolmanda raskusastme põletuste korral ei tohiks glükokortikoide kasutada perforatsiooni suure ohu tõttu. Määratakse laia toimespektriga antibiootikumid ja refluksvastane ravi, sisestatakse nasogastriline sondi ja seejärel jälgitakse patsienti aasta.

Hea kliinilise efekti annab kaelaõõnesorganite vigastustega patsientidele inhalatsioonravi glükokortikoidide, antibiootikumide ja leelistega keskmiselt 10 minuti jooksul kolm korda päevas. Limaskesta niisutamiseks võib leeliselisi inhalatsioone määrata mitu korda päevas.

Kõri verejooksud ja hematoomid lüüsuvad sagedamini iseenesest. Hea kliinilise efekti annab füsioteraapia ja ravi, mille eesmärk on verehüüvete resorptsioon koos põletikuvastase raviga.

Patsientidele, kellel esinevad kõritursetused ja vigastused, millega ei kaasne kõhremurde või mille puhul esinevad sellised murdud ilma nihke tunnusteta, määratakse konservatiivne ravi (põletikuvastane, antibakteriaalne, detoksifitseeriv, üldine tugevdav ja füsioteraapia, hüperbaariline hapnikuga varustamine).

Kirurgiline ravi

Kirurgilise ravi näidustused:

• muutused kõri skeletis;
• nihkunud kõhremurrud;
• Kõri halvatus koos stenoosiga:
• raske või süvenev emfüseem;
• kõri ja hingetoru stenoos;
• verejooks;
• ulatuslik kahjustus kõrile ja hingetorule.

Kirurgilise ravi tulemused sõltuvad vigastusest möödunud ajast. Õigeaegne või 2-3 päevaks hilinenud sekkumine võimaldab taastada kõri struktuurilise raamistiku ja patsienti täielikult rehabiliteerida. Füsioloogiline proteesimine on kõri vigastusega patsiendi ravi kohustuslik komponent.

Võõrkeha tekitatud vigastuse korral on esmalt vajalik see eemaldada. Oluliste sekundaarsete muutuste korral, mis raskendavad selle leidmist, manustatakse kahe päeva jooksul põletikuvastast ja antibakteriaalset ravi. Võõrkehad eemaldatakse võimaluse korral endoskoopiliste meetodite või kõritangide abil kaudse mikrolarüngoskoopia käigus kohaliku tuimestuse all. Muudel juhtudel teostatakse eemaldamine larüngoflektuuri abil, eriti sisse põimunud võõrkehade korral.

Kõri granuloom eemaldatakse pärast eelnevat ravi, mis hõlmab refluksivastast ja põletikuvastast lokaalset ravi ning fononedit, et välistada pingeline fonatsioon. Operatsioon tehakse siis, kui granuloomi alus on redutseeritud ja perifokaalne põletik on vähenenud. Erandiks on suured granuloom, mis põhjustavad valendiku stenoosi.

Mõnel juhul, kui on tekkinud häälepaela hematoom, kasutatakse mikrokirurgilist sekkumist. Otsese mikrolarüngoskoopia käigus tehakse hematoomi kohale limaskestale sisselõige ja see eemaldatakse evakuaatoriga, nagu ka häälepaela varikoosne sõlm.

Hingamise tagamiseks ülemiste hingamisteede obstruktsiooni ja intubatsiooni võimatuse korral tehakse trahheostoomia või konikotoomia. Eelistatakse trahheostoomiat, kuna konikotoomia võib olla ebaefektiivne, kui kahjustuse taset ei ole täpsustatud. Suletud kõrivigastused, millega kaasneb hingamisteede obstruktsioon turse või kasvava hematoomi tõttu, vajavad kohest trahheostoomiat. Kui hematoom taandub, eemaldatakse trahheotoomia kanüül ja stoom sulgub seejärel iseenesest. Sisemise verejooksu, kasvava nahaaluse, lihastevahelise või mediastiinumi emfüseemi korral tuleb suletud haav muuta avatud haavaks, paljastades elundi rebenemise koha, tehes trahheotoomia võimaluse korral 1,5–2 cm allpool ja seejärel õmmeldes defekti kiht kihi haaval koos kõhre ümberpaigutamisega, säästes ümbritsevaid kudesid nii palju kui võimalik.

Vigastuste korral teostatakse primaarne haavaravi ja kiht-kihilt õmblemine. Trahheostoomia teostatakse vastavalt näidustustele. Suuõõne ja söögitoru kahjustuse korral paigaldatakse nasogastraalsond. Lõikehaavad õmmeldakse tihedalt väikeste dreenide abil esimese 1-2 päeva jooksul. Emakakaela hingetoru torke- ja punkthaavade korral, mis avastatakse fibrobronhoskoopia käigus, teostatakse intubatsioon toru sisestamisega vigastuskoha alla 48 tunni jooksul, et luua tingimused haava spontaanseks sulgumiseks. Vajadusel kasutatakse trahheahaava ravimiseks standardseid meetodeid. Defekt õmmeldakse läbi kõigi kihtide atraumaatilise imenduva õmblusmaterjaliga, trahheostoomia rakendatakse vigastuskoha alla kuni 7-10 päeva.

Larüngotrahheaalse trauma korral saab trahheostoomiat teha kas kaelahaava enda revisiooniks ja raviks loodud juurdepääsu kaudu või lisajuurdepääsu kaudu. Eelistatakse lisajuurdepääsu, kuna see aitab vältida haavapinna sekundaarset nakatumist postoperatiivsel perioodil.

Kõri ulatuslikud kinnised ja välised vigastused, mis on kahjustatud nahka, kõhrestruktuuri ja limaskesta, vajavad erakorralist kirurgilist ravi, mis seisneb hingamise tagamises ja trauma poolt kahjustatud kõri-trahhea kompleksi struktuuride rekonstrueerimises. Sellisel juhul teostatakse kõhrefragmentide ümberpaigutamine, eemaldatakse kõhre ja limaskesta eluvõimetud fragmendid. Moodustunud raamistiku proteesimine eemaldatavale endoproteesile (termoplasttorud obturaatoritega, T-kujulised torud) on kohustuslik. Varajane operatsioon võimaldab fragmentide piisavat ümberpaigutamist ja fikseerimist ning elundi funktsiooni rahuldavat taastamist.

Kõri ja hingetoru revisiooniks kasutatakse Razumovski-Rozanovi meetodil standardseid kirurgilisi meetodeid või Kocheri tüüpi põikmeetodit. Kui luumurdude ümberpaigutamise järel avastatakse kõri kõhrelise skeleti ulatuslik kahjustus, õmmeldakse atraumaatilise õmblusmaterjaliga. Kui õmbluse hermeetilist sulandumist ei ole võimalik saavutada, viiakse haava servad võimaluse korral kokku ja haavadefekt kaetakse pedikli peal oleva naha-lihaseklapiga. Kõri olulise kahjustuse korral tehakse pikisuunas keskjoont larüngofissuuri ja revisiooni tehakse kõri siseseinte kohta. Uuring võimaldab kindlaks teha limaskesta kahjustuse ulatust ja koostada selle rekonstrueerimise plaani. Kondriidi ja armi stenoosi ennetamiseks resekteeritakse kõhrelise haava servad ökonoomselt ja kõri skelett asetatakse ettevaatlikult ümber, seejärel tehakse limaskesta plastiline kirurgia, liigutades selle muutumatuid alasid.

Hingetoru seina lahtise kahjustuse korral, mis on pikem kui 1 cm, tehakse patsiendile kiireloomuline trahheostoomia koos kahjustatud piirkonna revideerimise ja hingetoru defekti plastilise kirurgiaga, millele järgneb proteesimine eemaldatavate kõri-trahhea proteesidega. Sellisel juhul saab hingetoru servi 6 cm pikkuselt kokku viia. Operatsioonijärgsel perioodil on vaja säilitada pea teatud asendit (lõug tuuakse rinnakule) nädala jooksul.

Kõige raskemate vigastustega kaasnevad kaelaõõnesorganite nahaalused rebendid. Selliste vigastustega kaasnevad kaelalihaste eesmise rühma rebendid koos fistulite moodustumisega. Rebenenud organite servad võivad külgedele kalduda, mis võib hiljem viia stenoosi tekkeni kuni valendiku täieliku hävimiseni. Nendel juhtudel, vigastuse algstaadiumis, on elundi terviklikkuse taastamiseks näidustatud anastomoosi ja peksia rakendamine - distaalse osa riputamine niitidele. Hüoidluu murdude korral, millega kaasneb kõri rebend, tehakse larüngohüoidopeksia (kõri õmblemine hüoidluu alumiste sarvede külge) või trahheolarüngopeksia (hingetoru õmblemine kilpnäärme kõhre alumiste sarvede külge), kui kõri rebeneb hingetorust.

Kirurgilise ravi tüsistuste hulka kuuluvad proteesi nihkumine, armistumisest ja granulatsioonist tingitud restenoos ning kõri halvatus.

Edasine haldamine

Uuringut korratakse 1 ja 3 kuu pärast.

Söögitoru kahjustuse korral tehakse esofagogastroskoopia 1 kuu pärast vigastust, seejärel iga 3 kuu tagant aasta jooksul. Korduvate kirurgiliste sekkumiste ajastus, mille eesmärk on dekanulatsioon ja kõri ning hingetoru anatoomilise terviklikkuse ja valendiku taastamine, otsustatakse individuaalselt, sõltuvalt patsiendi üldisest seisundist ja kaelaõõnesorganite kliinilisest ja funktsionaalsest seisundist.

Põletuste korral tuleks söögitoru, kõri ja hingetoru uuringuid korrata 1 ja 3 kuu pärast, rasketel juhtudel - iga 3 kuu tagant aasta jooksul.

Patsiendile mõeldud teave. Kaelavigastuste, sh õõnesorganite sisemiste kahjustuste korral seisneb esmaabi hingamisteede läbitavuse taastamises - hambafragmentide ja võõrkehade eemaldamises suuõõnest, keele tagasitõmbumise vältimises; keemiliste põletuste korral - aine jääkide eemaldamises ja veega loputamises. Neutraliseerivaid aineid ei tohiks manustada, kuna tekkiv keemiline reaktsioon võib olla eksotermiline. Emakakaela lülisammas on vaja immobiliseerida. Patsienti on parem transportida poolistuvas asendis, kuna see hõlbustab hingamist. Nõuetekohane esmaabi osutamine aitab vältida lämbumist, verejooksu ja emakakaela lülisamba kahjustusi.

Prognoos

Õõnesorgani valendiku primaarse plastilise kirurgia ja proteesimise korral ei esine reeglina organi deformatsiooni, mille korral selle funktsioon jämedalt rikub.

Kõri ja hingetoru kahjustuste (vigastuste) ennetamine

Ennetavad meetmed kõri ja hingetoru sekundaarsete vigastuste korral on suunatud kahjustuste tüsistuste ja tagajärgede ennetamisele. Erakorraline haiglaravi ja põhjalik kliiniline ja laboratoorne läbivaatus, patsiendi dünaamiline jälgimine, õigeaegne kirurgiline sekkumine, täisväärtuslik ravi ja sellele järgnev pikaajaline ravi aitavad vältida vigastuse raskeid tagajärgi - armide striktuuride, fistulite, halvatuse teket, mis viib kaela õõnesorganite tõsiste anatoomiliste ja funktsionaalsete muutusteni.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]