Kõrvalkilpnäärmed

1879. aastal kirjeldas Rootsi teadlane S. Sandström inimeste kõrvalkilpnäärmeid ja andis neile nime. Kõrvalkilpnäärmed on elutähtsad organid. Nende ülesanne on toota ja eritada kõrvalkilpnäärmehormooni (PTH), mis on üks peamisi kaltsiumi ja fosfori ainevahetuse regulaatoreid.

Paarisdunud ülemine ja alumine kõrvalkilpnääre (glandula parathyroidea superior) on ümarad või munajad kehad, mis paiknevad kilpnäärme mõlema sagara tagapinnal: üks nääre üleval, teine all. Mõlema näärme pikkus on 4-8 mm, laius 3-4 mm, paksus 2-3 mm. Nende näärmete arv ei ole konstantne ja võib varieeruda 2 kuni 7-8, keskmiselt on neid neli. Näärmete kogumass on keskmiselt 1,18 g.

Kõrvalkilpnäärmed erinevad kilpnäärmest oma heledama värvuse poolest (lastel on nad kahvaturoosad, täiskasvanutel kollakaspruunid). Sageli asuvad kõrvalkilpnäärmed kohas, kus alumised kilpnäärmearterid või nende harud tungivad kilpnäärmekoesse. Kõrvalkilpnäärmeid eraldab ümbritsevatest kudedest nende enda kiuline kapsel, millest sidekoe kihid ulatuvad näärmetesse. Viimased sisaldavad suurt hulka veresooni ja jagavad kõrvalkilpnäärmeid epiteelirakkude rühmadeks.

Näärmete parenhüümi moodustavad peamised ja atsidofiilsed paratürotsüüdid, mis moodustavad nööre ja kobaraid, mida ümbritsevad õhukesed sidekoe kiudude kimbud. Mõlemat tüüpi rakke peetakse paratürotsüütide arengu erinevateks etappideks. Peamistel paratürotsüütidel on polüeedriline kuju, basofiilne tsütoplasma suure hulga ribosoomidega. Nende rakkude hulgas eristuvad tumedad (aktiivselt sekreteerivad) ja heledad (vähem aktiivsed). Atsidofiilsed paratürotsüüdid on suured, selgete kontuuridega, sisaldavad palju väikeseid mitokondreid glükogeeniosakestega.

Kõrvalkilpnäärme hormoon paratüroksiin (paratüreoidhormoon) on valgu koostisega ja osaleb fosfori-kaltsiumi metabolismi regulatsioonis. Paratüreoidhormoon vähendab kaltsiumi eritumist uriiniga ja suurendab selle imendumist soolestikus D-vitamiini juuresolekul. Türeokaltsitoniin on paratüreoidhormooni antagonist.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Kõrvalkilpnäärmete embrüogenees

Kõrvalkilpnäärmed arenevad paarisolevate III ja IV nakketaskute epiteelist. 7. arengunädalal eralduvad kehade epiteeli rudimentid nakketaskute seintest ja liiguvad kasvuprotsessis saba suunas. Seejärel hõivavad moodustuvad kõrvalkilpnäärmed neile püsiva asukoha kilpnäärme parema ja vasaku sagara tagumistel pindadel.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Kõrvalkilpnäärmete veresooned ja närvid

Kõrvalkilpnäärmete verevarustus tagatakse ülemise ja alumise kilpnäärmearteri harude, samuti söögitoru ja hingetoru harude kaudu. Venoosne veri voolab välja samanimeliste veenide kaudu. Kõrvalkilpnäärmete innervatsioon sarnaneb kilpnäärme innervatsiooniga.

Kõrvalkilpnäärmete vanusega seotud omadused

Vastsündinu kõrvalkilpnäärmete kogumass kõigub 6 ja 9 mg vahel. Esimese eluaasta jooksul suureneb nende kogumass 3-4 korda, 5. eluaastaks kahekordistub see uuesti ja 10. eluaastaks kolmekordistub. 20 aasta pärast ulatub nelja kõrvalkilpnäärme kogumass 120-140 mg-ni ja jääb samaks kuni vanaduseni. Igas vanuses on naistel kõrvalkilpnäärmete mass veidi suurem kui meestel.

Tavaliselt on inimesel kaks paari kõrvalkilpnäärmeid (ülemine ja alumine), mis asuvad kilpnäärme tagapinnal, väljaspool selle kapslit, ülemise ja alumise pooluse lähedal. Kõrvalkilpnäärmete arv ja asukoht võivad aga varieeruda; mõnikord leidub kuni 12 kõrvalkilpnäärmet. Need võivad paikneda kilpnäärme ja harknäärme koes, eesmises ja tagumises mediastiinumis, perikardis, söögitoru taga, unearteri hargnemiskoha piirkonnas. Ülemised kõrvalkilpnäärmed on lapiku munaja kujuga, alumised on sfäärilised. Nende mõõtmed on ligikaudu 6x3 kuni 4x1,5 - 3 mm, kogukaal 0,05 kuni 0,5 g, värvus on punakas või kollakaspruun. Kõrvalkilpnäärmete verevarustus toimub peamiselt alumise kilpnäärmearteri harude kaudu, venoosne väljavool toimub kilpnäärme, söögitoru ja hingetoru veenide kaudu. Kõrvalkilpnäärmeid innerveerivad tagasiulatuva ja ülemise kõrinärvide sümpaatilised kiud, parasümpaatilist innervatsiooni teostavad vagusnärvid. Kõrvalkilpnäärmed on kaetud õhukese sidekoe kapsliga; sellest ulatuvad vaheseinad tungivad näärmetesse. Need sisaldavad veresooni ja närvikiude. Kõrvalkilpnäärmete parenhüüm koosneb paratürotsüütidest ehk peateerakkudest, mille hulgas vastavalt värvumisastmele eristuvad hormonaalselt aktiivsed heledad või läikivad rakud ning puhkeolekus tumedad rakud. Pearakud moodustavad klastreid, nööre ja klastreid ning eakatel - folliikuleid, mille õõnsuses on kolloid. Täiskasvanutel ilmuvad peamiselt kõrvalkilpnäärmete perifeerias paiknevad eosiiniga värvunud rakud - eosinofiilsed või oksüfiilsed rakud, mis on degenereeruvad peateerakud. Kõrvalkilpnäärmetes võib leida ka üleminekuvorme pea- ja oksüfiilsete rakkude vahel.

Esimesed edusammud paratüreoidhormooni sünteesiküsimuste selgitamisel, struktuuri dekodeerimisel ja metabolismi uurimisel saavutati pärast 1972. aastat. Paratüreoidhormoon on üheahelaline polüpeptiid, mis koosneb 84 aminohappejäägist, ilma tsüsteiinita, molekulmassiga ligikaudu 9500 daltonit, mis moodustub paratüreoidnäärmetes bioprekursorist - proparatüreoidhormoonist (proPTH), millel on NH2 otsas 6 täiendavat aminohapet. ProPTH sünteesitakse paratüreoidnäärmete põhirakkudes (nende granuleeritud endoplasmaatilises retiikulumis) ja Golgi aparaadis proteolüütilise lõhustamise käigus muundatakse see paratüreoidhormooniks. Selle bioloogiline aktiivsus on oluliselt madalam kui PTH aktiivsus. Ilmselt puudub proPTH tervete inimeste veres, kuid patoloogilistes seisundites (paratüreoidhormooni adenoomiga) võib see koos PTH-ga verre erituda. Hiljuti avastati proPTH eelkäija preproPTH, mis sisaldab NH2-otsas täiendavalt 25 aminohappejääki. Seega sisaldab preproPTH 115 aminohappejääki, proPTH - 90 ja PTH - 84.

Veise ja sea paratüreoidhormooni struktuur on nüüdseks täielikult kindlaks tehtud. Inimese paratüreoidhormoon on eraldatud paratüreoidnäärme adenoomidest, kuid selle struktuur on vaid osaliselt dešifreeritud. Paratüreoidhormooni struktuuris on erinevusi, kuid loomade ja inimeste paratüreoidhormoonid näitavad üles ristimmunoreaktiivsust. Polüpeptiid, mis koosneb esimesest 34 aminohappejäägist, säilitab praktiliselt loodusliku hormooni bioloogilise aktiivsuse. See võimaldab meil eeldada, et ülejäänud peaaegu % molekulist karboksüülotsas ei ole otseselt seotud paratüreoidhormooni peamiste toimetega. Paratüreoidhormooni fragment 1-29 omab samuti teatud bioloogilist ja immunoloogilist aktiivsust. Bioloogiliselt inaktiivne fragment 53-84 omab samuti immunoloogilist toimet, st paratüreoidhormooni neid omadusi näitavad vähemalt 2 selle molekuli lõiku.

Veres ringlev paratüreoidhormoon on heterogeenne ja erineb paratüreoidnäärmete poolt eritatavast natiivsest hormoonist. Veres eristatakse vähemalt kolme erinevat tüüpi paratüreoidhormooni: intaktne paratüreoidhormoon molekulmassiga 9500 daltonit; paratüreoidhormooni molekuli karboksüülosast pärinevad bioloogiliselt inaktiivsed ained molekulmassiga 7000–7500 daltonit; bioloogiliselt aktiivsed ained molekulmassiga umbes 4000 daltonit.

Veeniverest leiti veelgi väiksemaid fragmente, mis viitab nende moodustumisele perifeerias. Peamised organid, kus parathormooni fragmendid moodustusid, olid maks ja neerud. Parathormooni fragmenteerumine nendes organites oli suurenenud maksapatoloogia ja kroonilise neerupuudulikkuse (KNP) korral. Nendes tingimustes püsisid parathormooni fragmendid vereringes oluliselt kauem kui tervetel inimestel. Maksa imendus peamiselt tervet parathormooni, kuid ei eemaldanud verest ei karboksüül- ega amino-terminaalseid parathormooni fragmente. Neerudel oli parathormooni metabolismis juhtiv roll. Need moodustasid peaaegu 60% karboksüül-terminaalse immunoreaktiivse hormooni metaboolsest kliirensist ja 45% parathormooni amino-terminaalse fragmendi metabolismist. Parathormooni aktiivse amino-terminaalse fragmendi metabolismi peamine piirkond olid luud.

Tuvastati paratüreoidhormooni pulseeriv sekretsioon, mis oli kõige intensiivsem öösel. 3-4 tundi pärast ööune algust on selle sisaldus veres 2,5-3 korda kõrgem kui keskmine päevane tase.

Parathormooni peamine ülesanne on säilitada kaltsiumi homöostaasi. Samal ajal on seerumi kaltsium (kogukaltsium ja eriti ioniseeritud) parathormooni sekretsiooni peamine regulaator (kaltsiumitaseme langus stimuleerib parathormooni sekretsiooni, tõus aga pärsib seda), st regulatsioon toimub tagasiside põhimõttel. Hüpokaltseemia tingimustes suureneb proPTH muundumine parathormooniks. Parathormooni vabanemisel mängib olulist rolli ka vere magneesiumisisaldus (selle suurenenud tase stimuleerib, vähenenud tase aga pärsib parathormooni sekretsiooni). Parathormooni peamised sihtmärgid on neerud ja skeleti luud, kuid on teada ka parathormooni mõju kaltsiumi imendumisele soolestikus, süsivesikute taluvusele, seerumi lipiidide tasemele, selle roll impotentsuse, naha sügeluse jne tekkes.

Paratüreoidhormooni mõju luudele iseloomustamiseks on vaja anda lühike teave luukoe struktuuri, selle füsioloogilise resorptsiooni ja ümberehituse tunnuste kohta.

On teada, et suurem osa organismis leiduvast kaltsiumist (kuni 99%) sisaldub luukoes. Kuna see leidub luudes fosfor-kaltsiumiühendite kujul, leidub luudes ka % fosfori kogusisaldusest. Nende kude, vaatamata oma näilisele staatilisele olemusele, on pidevalt ümberkujundatud, aktiivselt vaskulariseeritud ja omab kõrgeid mehaanilisi omadusi. Luu on dünaamiline fosfori, magneesiumi ja teiste mineraalide metabolismi homöostaasi säilitamiseks vajalike ühendite "depoo". Selle struktuur hõlmab tihedaid mineraalkomponente, mis on tihedalt seotud orgaanilise maatriksiga, mis koosneb 90-95% ulatuses kollageenist, väikeses koguses mukopolüsahhariididest ja mittekollageensetest valkudest. Luu mineraalne osa koosneb hüdroksüapatiidist - selle empiiriline valem on Ca10 (PO4) 6 (OH) 2 - ja amorfsest kaltsiumfosfaadist.

Luu moodustavad osteoblastid, mis pärinevad diferentseerumata mesenhüümi rakkudest. Need on mononukleaarsed rakud, mis osalevad orgaanilise luumaatriksi komponentide sünteesis. Nad paiknevad luu pinnal monokihis ja on osteoidiga tihedas kontaktis. Osteoblastid vastutavad osteoidi ladestumise ja sellele järgneva mineralisatsiooni eest. Nende elutegevuse produkt on aluseline fosfataas, mille sisaldus veres on nende aktiivsuse kaudne näitaja. Mineraliseeritud osteoidiga ümbritsetuna muutuvad mõned osteoblastid osteotsüütideks - mononukleaarseteks rakkudeks, mille tsütoplasma moodustab kanaleid, mis on seotud naaberosteotsüütide kanalitega. Nad ei osale luu ümberehituses, kuid osalevad perilakunaaride hävimise protsessis, mis on oluline kaltsiumitaseme kiireks reguleerimiseks vereseerumis. Luu resorptsiooni viivad läbi osteoklastid - hiiglaslikud polünukleaarsed rakud, mis ilmselt moodustuvad mononukleaarsete makrofaagide ühinemisel. Samuti eeldatakse, et osteoklastide eelkäijad võivad olla luuüdi vereloome tüvirakud. Nad on liikuvad, moodustavad luuga kontaktis oleva kihi, mis paikneb selle suurima resorptsiooni piirkondades. Proteolüütiliste ensüümide ja happelise fosfataasi vabanemise tõttu põhjustavad osteoklastid kollageeni lagunemist, hüdroksüapatiidi hävimist ja mineraalide eemaldamist maatriksist. Äsja moodustunud halvasti mineraliseerunud luukude (osteoid) on osteoklastide resorptsiooni suhtes resistentne. Osteoblastide ja osteoklastide funktsioonid on sõltumatud, kuid omavahel koordineeritud, mis viib normaalse skeleti ümberkujunemiseni. Luu kasv pikkuses sõltub endokondraalsest luustumisest, laiuse ja paksuse kasv - periosti luustumisest. Kliinilised uuringud ⁴⁷ Ca-ga on näidanud, et igal aastal uueneb kuni 18% skeleti kogu kaltsiumisisaldusest. Luude kahjustumisel (luumurrud, nakkusprotsessid) resorbeerub muutunud luu ja moodustub uus luu.

Luukoe resorptsiooni ja moodustumise lokaalses protsessis osalevaid rakukomplekse nimetatakse baasmultirakulisteks ümberehitusüksusteks (BMU-deks). Nad reguleerivad kaltsiumi, fosfori ja teiste ioonide lokaalset kontsentratsiooni, luu orgaaniliste komponentide, eriti kollageeni sünteesi, selle organiseerimist ja mineralisatsiooni.

Parathormooni peamine toime skeleti luudes on resorptsiooniprotsesside tugevdamine, mõjutades nii luustruktuuri mineraalseid kui ka orgaanilisi komponente. Parathormoon soodustab osteoklastide kasvu ja nende aktiivsust, millega kaasneb tugevnenud osteolüütiline toime ja luu resorptsiooni suurenemine. Sel juhul lahustuvad hüdroksüapatiidi kristallid kaltsiumi ja fosfori vabanemisega verre. See protsess on peamine mehhanism kaltsiumitaseme tõstmiseks veres. See koosneb kolmest komponendist: kaltsiumi mobiliseerimine perilakunaarluust (sügavad osteotsüüdid); osteoprogeneraatorrakkude proliferatsioon osteoklastideks; kaltsiumitaseme konstantse säilitamine veres, reguleerides selle vabanemist luust (pindmised osteotsüüdid).

Seega suurendab paratüreoidhormoon esialgu osteotsüütide ja osteoklastide aktiivsust, suurendades osteolüüsi, põhjustades kaltsiumitaseme tõusu veres ja kaltsiumi ja oksüproliini eritumise suurenemist uriiniga. See on paratüreoidhormooni esimene, kvalitatiivne ja kiire toime. Paratüreoidhormooni teine toime luudele on kvantitatiivne. See on seotud osteoklastide hulga suurenemisega. Aktiivse osteolüüsi korral tekib osteoblastide suurenenud proliferatsiooni stiimul, aktiveeritakse nii resorptsioon kui ka luu moodustumine, kus resorptsioon on ülekaalus. Paratüreoidhormooni liia korral tekib negatiivne luu tasakaal. Sellega kaasneb oksüproliini - kollageeni lagunemise produkti - ja mukopolüsahhariidide struktuuri kuuluvate siaalhapete liigne eritumine. Paratüreoidhormoon aktiveerib tsüklilise adenosiinmonofosfaadi (cAMP). cAMP suurenenud eritumine uriiniga pärast paratüreoidhormooni manustamist võib olla näitajaks kudede tundlikkusest selle suhtes.

Paratüreoidhormooni kõige olulisem mõju neerudele on selle võime vähendada fosfori reabsorptsiooni, suurendades fosfatuuriat. Nefroni erinevates osades on vähenemise mehhanism erinev: proksimaalses osas on see paratüreoidhormooni toime tingitud suurenenud läbilaskvusest ja toimub cAMP osalusel, distaalses osas aga ei sõltu see cAMP-st. Paratüreoidhormooni fosfatauriline toime muutub D-vitamiini puudulikkuse, metaboolse atsidoosi ja fosforisisalduse vähenemise korral. Paratüreoidhormoonid suurendavad veidi kaltsiumi kogu tubulaarset reabsorptsiooni. Samal ajal vähendab see seda proksimaalsetes osades ja suurendab distaalsetes osades. Viimane on domineeriva tähtsusega - paratüreoidhormoon vähendab kaltsiumi kliirensit. Paratüreoidhormoon vähendab naatriumi ja selle vesinikkarbonaadi tubulaarset reabsorptsiooni, mis võib selgitada atsidoosi teket hüperparatüreoidismi korral. See suurendab neerudes 1,25-dioksükolekaltsiferool-1,25(OH2)D3 - D3-vitamiini _aktiivse vormi _{-moodustumist}. See ühend suurendab kaltsiumi reabsorptsiooni peensooles, stimuleerides selle seinas spetsiifilise kaltsiumi siduva valgu (CaBP) aktiivsust.

Paratüreoidhormooni normaalne tase on keskmiselt 0,15–0,6 ng/ml. See varieerub sõltuvalt vanusest ja soost. Paratüreoidhormooni keskmine sisaldus veres 20–29-aastastel inimestel on (0,245±0,017) ng/ml, 80–89-aastastel (0,545±0,048) ng/ml; 70-aastastel naistel on paratüreoidhormooni tase (0,728±0,051) ng/ml, samaealistel meestel (0,466±0,40) ng/ml. Seega paratüreoidhormooni sisaldus suureneb vanusega, kuid naistel suuremal määral.

Hüperkaltseemia diferentsiaaldiagnoosiks tuleks reeglina kasutada mitut erinevat testi.

Esitame meie poolt väljatöötatud kliinilise ja patogeneetilise klassifikatsiooni, mis põhineb O. V. Nikolajevi ja V. N. Tarkajeva (1974) klassifikatsioonil.

Paratüreoidhormooni sekretsiooni häirega seotud haiguste kliiniline ja patogeneetiline klassifikatsioon ning tundlikkus selle suhtes

Primaarne hüperparatüreoos

1. Patogeneesi järgi:
   • hüperfunktsioneeriv(ad) adenoom(id);
   • OGD hüperplaasia;
   • hüperfunktsioneeriv kõrvalkilpnäärme kartsinoom;
   • I tüüpi mitmekordne endokriinne neoplaasia koos hüperparatüreoidismiga (Wermeri sündroom);
   • II tüüpi mitmekordne endokriinne neoplaasia koos hüperparatüreoidismiga (Sipple'i sündroom).
2. Kliiniliste tunnuste järgi:
   • luu vorm:
     • osteoporootiline
     • fibrotsüstiline osteiit,
     • "Pagetoid";
   • vistseropatiline vorm:
     • neerude, seedetrakti, neuropsühhiaatrilise sfääri valdava kahjustusega;
   • segatud vorm.
3. Allavoolu:
   • vürtsikas;
   • krooniline.

Sekundaarne hüperparatüreoos (kõrvalkilpnäärmete sekundaarne hüperfunktsioon ja hüperplaasia koos pikaajalise hüpokaltseemia ja hüperfosfateemiaga)

1. Neerupatoloogia:
   • krooniline neerupuudulikkus;
   • tubulopaatia (Albright-Fanconi tüüp);
   • neerurahhiidi.
2. Soole patoloogia:
   • malabsorptsiooni sündroom.
3. Luu patoloogia:
   • seniilne osteomalatsia;
   • sünnitusjärgne;
   • idiopaatiline;
   • Paget'i tõbi.
4. D-vitamiini puudus:
   • neeruhaigus;
   • maks;
   • pärilikud ensüümide puudused.
5. Pahaloomulised haigused: müeloom.

Tertsiaarne hüperparatüreoos

1. Pikaajalise sekundaarse hüperparatüreoidismi taustal tekkiv(ad) kõrvalkilpnäärmete autonoomselt toimiv(ad) adenoom(id).

Pseudohüperparatüreoos

1. Paratüreoidhormooni tootmine mitte-paratüreoidse päritoluga kasvajate poolt.

Hormonaalselt mitteaktiivsed kõrvalkilpnäärme tsüstilised ja kasvajalised moodustised

1. Tsüst.
2. Hormonaalselt inaktiivsed kasvajad või kartsinoom.

Hüpoparatüreoos

1. Kõrvalkilpnäärmete kaasasündinud alaareng või puudumine.
2. Idiopaatiline, autoimmuunne päritolu.
3. Postoperatiivne, arenenud seoses kõrvalkilpnäärmete eemaldamisega.
4. Operatsioonijärgne periood verevarustuse ja innervatsiooni häire tõttu.
5. Kiirituskahjustus, eksogeenne ja endogeenne (väline kiiritusravi, kilpnäärmehaiguste ravi radioaktiivse joodiga).
6. Kõrvalkilpnäärmete kahjustus verejooksu või infarkti tõttu.
7. Nakkuslikud kahjustused.

Pseudohüpoparatüreoos

• I tüüp - sihtorganite tundlikkuse puudumine paratüreoidhormooni suhtes, mis sõltub adenülaattsüklaasist;
• II tüüp - sihtorganite tundlikkuse puudumine paratüreoidhormooni suhtes, mis ei sõltu adenülaattsüklaasist, võib-olla autoimmuunse päritoluga.

Pseudopseudohüpoparatüreoos

Pseudohüpoparatüreoidismi somaatiliste tunnuste esinemine tervetel sugulastel pseudohüpoparatüreoidismiga patsientide peredes, kellel puuduvad iseloomulikud biokeemilised häired ja teetania.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]