Krooniline C-hepatiit: põhjused

Kroonilise C-hepatiidi tekitaja – C-hepatiidi viirus (HCV) on väike viirus, mille suurus on 30–38 nm, millel on kest ja sisemine osa – südamik. Kest sisaldab glükoproteiine E1 ja E2, NS1. Sisemine osa sisaldab viiruse genoomi – pikka üheahelalist lineaarset RNA-d ja C-antigeeni valku (C-südamiku valk).

Viiruse genoomis on piirkonnad, mis kodeerivad struktuursete ja mittestruktuursete valkude sünteesi. Struktuurvalkude hulka kuuluvad tuuma C-valk ja membraani glükoproteiinid E1, E2. Mittestruktuurvalkude hulka kuuluvad ensüümid, mis mängivad rolli viiruse replikatsioonis, RNA-sõltuv RNA polümeraas, NS2, NS4 valgud, NS3 helikaas (metalloproteinaas). C-viiruse replikatsioonis mängib võtmerolli NS3 proteinaas - ensüüm, mis katalüüsib viirusliku polüproteiini sünteesi viimast etappi. Veres ringlevad antikehad toodetakse iga struktuurse ja mittestruktuurse valgu vastu. Neil antikehadel ei ole viirust neutraliseerivaid omadusi.

C-hepatiidi viirusel on 6 genotüüpi, mille klassifikatsioon põhineb mittestruktuurse piirkonna NS5 5'-terminaalse piirkonna analüüsil (genotüübid la, lb, 1c, 2a, 2b, 2c, 3a, 3b, 4, 5, 6).

Põhja-Aafrikas on levinud 4 genotüüpi, Põhja- ja Kagu-Aasias ning Kaug-Idas - 1, 2, 6, USA-s - 1.

Maailmas on üle 500 000 000 C-hepatiidi viiruse kandja. Genotüüp 1b on seotud haiguse raskema kulgemise, kõrgema seerumi HCV RNA taseme, halvema ravivastuse ja suurema tõenäosusega tõsise C-hepatiidi taastekke tekkeks pärast maksasiirdamist. Genotüüp 4 on seotud nõrga ravivastusega interferoonravile.

Krooniline HCV-nakkus algab tavaliselt kerges vormis, kuid 50% patsientidest progresseerub haigus 10 aasta jooksul, 10-20% -l tekib maksatsirroos, harvemini maksavähk.

C-hepatiidi viirus on RNA-viirus. C-hepatiidi viiruse seerummarkeriteks on viiruse RNA ja HCV vastased antikehad (HCVAb).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Kuidas C-hepatiit levib?

Krooniline C-hepatiit levib mitmel viisil:

• parenteraalne, eriti vereülekanne (vereülekanne, selle komponendid - krüoprecipitaat, fibrinogeen, faktorid VIII ja IX; erinevate ravimite parenteraalne manustamine; hemodialüüs); HCV on peamine transfusioonijärgse hepatiidi põhjus (85-95% kõigist juhtudest);
• suguelundid;
• emalt lootele (platsenta kaudu).

Kroonilise C-hepatiidi histoloogilised ilmingud varieeruvad CPH-st kuni CAH-ni, tsirroosiga või ilma. C-hepatiidi levik sõltub suuresti keskkonnateguritest.

C-hepatiidi viiruse põhjustatud maksakahjustusel on kaks peamist mehhanismi:

• viiruse otsene tsütopaatiline (tsütotoksiline) toime hepatotsüütidele;
• immuunvahendatud maksakahjustus, mida toetavad andmed, et viirushepatiit C võib olla seotud autoimmuunhaigustega (Sjögreni sündroom, krüoglobulineemia jne), samuti B- ja T-lümfotsüütidest koosneva lümfoidrakkude infiltratsiooni tuvastamine viirushepatiit C-ga patsientide maksa biopsiates.

Hematoloogiaosakondade meditsiinipersonali seas avastatakse C-hepatiidi viiruse markereid 12,8% -l, verehaigustega patsientidel - 22,6% -l, kroonilise hepatiidiga patsientidel - 31,8% -l, maksatsirroosiga patsientidel - 35,1% -l juhtudest ja Venemaa elanikkonna seas - 1,5-5% -l elanikest.

C-hepatiidi immuunsus ei ole optimaalne (seda nimetatakse suboptimaalseks), mis ei taga usaldusväärset kontrolli nakkusprotsessi üle. Seetõttu muutub äge viirushepatiit C nii sageli krooniliseks ja see seletab ka sagedast C-viirusega taasnakatumist. C-hepatiidi viirus "libiseb" immunoloogilise jälgimise alt. Seda seletatakse C-hepatiidi viiruse ainulaadse võimega pidevalt muuta antigeeni struktuuri, uuendada end mitu korda isegi ühe minuti jooksul. C-hepatiidi viiruse selline pidev varieeruvus viib asjaoluni, et 24 tunni jooksul ilmub 10 ^10-11 HCV antigeeni varianti, mis on küll lähedased, kuid siiski immunoloogiliselt erinevad. Sellises olukorras ei ole immuunsüsteemil aega pidevalt ära tunda üha uusi antigeene ja pidevalt toota antikehi, mis neid neutraliseerivad. HCV struktuuris on maksimaalne varieeruvus täheldatud membraanantigeenides, tuuma valk C muutub vähe.

HCV-nakkuse kulg kestab aastaid (nagu aeglane viirusnakkus). Kliiniliselt väljendunud krooniline hepatiit tekib keskmiselt 14 aasta pärast, maksatsirroos 18 aasta pärast ja hepatokartsinoom 23–18 aasta pärast.

Ägeda viirushepatiidi C eripäraks on loid, latentne või väheste sümptomitega kulg, mis tavaliselt jääb pikka aega märkamatuks, samal ajal järk-järgult progresseerudes ja seejärel kiiresti maksatsirroosi tekkeni koos hepatotsellulaarse kartsinoomiga (C-hepatiidi viirus on "vaikne tapja").

C-hepatiidi viiruse replikatsioonifaasi markeriteks on anti-HCVcoreIgM ja IgG tuvastamine veres anti-HCVlgG/IgM koefitsiendiga 3-4 U piires aHTH-HCVNS4 puudumisel ja HCV-RNA tuvastamine veres.

C-hepatiidi viirus võib paljuneda ka ekstrahepaatiliselt, sealhulgas monotsüütides.

Kroonilise C-hepatiidi maksakahjustuse mehhanismid

Arvatakse, et viirusel on otsene tsütopaatiline toime. See toime erineb HBV põhjustatud kahjustusest, mida peetakse immuunvahendatud. Üha rohkem on tõendeid selle kohta, et immuunmehhanismidel on samuti roll HCV-nakkuse kroonilisuses.

Tsütotoksilised flaviviirused kipuvad põhjustama otsest maksarakkude kahjustust ilma olulise põletikuta. Kroonilise HCV-infektsiooni korral näitab maksa histoloogia minimaalset kahjustust vaatamata progresseerumisele. Lümfotsüütide reaktsioon on nõrk, hepatotsüütide tsütoplasmaatilise eosinofiiliaga. Erinevalt kroonilisest B-hepatiidist kaasneb kroonilise HCV-infektsiooni ravi IFN-iga ALAT aktiivsuse ja HCV-RNA kontsentratsiooni kiire langusega.

Haiguse raskusastme ja vireemia taseme vahel on seos. Kroonilise HCV-infektsiooniga patsientidel pärast maksa siirdamist on täheldatud väga kõrget vireemia taset ja rasket maksakahjustust.

Immuunvastus HCV-le on nõrk, mida näitab ALT aktiivsuse suurenemine, millega kaasneb HCV-RNA tiitrite suurenemine. Märkimisväärse hulga viirusosakeste süstimise korral (vereülekanne) on maksakahjustus raskem kui viiruste väiksema massilise sisenemise korral organismi (ravimite intravenoosne tarvitamine).

HCVkandjatel esineb püsiv HCV vireemia ilma kliiniliselt ilmse maksahaiguseta. HCV RNA taseme ja maksakoe histoloogilise aktiivsuse vahel puudub seos.

Immunosupressantravi vähendab seerumi transaminaaside aktiivsust, kuigi vireemia suureneb.

Immunoelektronmikroskoopia tulemused viitavad sellele, et intralobulaarsed tsütotoksilised T-rakud toetavad maksakahjustust. Tsütotoksilised lümfotsüüdid tunnevad ära HCV tuuma ja valgukesta epitoope. In vitro autoloogsed hepatotsütotoksilisuse uuringud on veenvalt näidanud, et HLA1-restriktiivne CD8 ⁺ T-rakkude toksilisus on kroonilise HCV-infektsiooni oluline patogeneetiline mehhanism.

Autoantikehade (antinukleaarsed, silelihas- ja reumatoidfaktori antikehad) seroloogilised testid on positiivsed. Need autoantikehad ei mõjuta aga haiguse raskust ega oma patogeneetilist tähtsust.

Kroonilise HCV-infektsiooni korral on saadud tõendeid maksa tsütotoksilisuse kohta. Immuunvastus HCV-le on samuti selgelt dokumenteeritud, kuid selle roll kaitsva faktorina ja kroonilist infektsiooni põhjustava tegurina on endiselt ebaselge.