Krooniline obstruktiivne bronhiit: põhjused ja patogenees

Kroonilise obstruktiivse bronhiidi etioloogilised tegurid. Kas suitsetamine (aktiivne ja passiivne), õhusaaste (keskkonna agressiooni), tööstus (kaubandus) kahju, raskekujulise kaasasündinud puudulikkus a1-antitrüpsiini, hingamisteede viirusnakkused, bronhiaalhüperreaktiivsus. Kroonilise obstruktiivse bronhiidi tekkeks on tingimusteta ja tõenäolised riskifaktorid.

Kõige olulisem etioloogiline tegur on suitsetamine. Siiski tuleb märkida, et suitsetamine üksi ei ole piisav COB arenguks. On teada, et KOK on ainult 15% pikaajalistest suitsetajatest. "Madalmaade hüpoteesi" kohaselt on kroonilise obstruktiivse bronhiidi tekkeks suitsetamisel vaja geneetiline eelsoodumus, mis kahjustab hingamisteid.

Kroonilise obstruktiivse bronhiidi riskitegurid

KOK-i peamine riskitegur on 80-90% juhtudest tubakasuitsetamine. Kroonilise obstruktiivse kopsuhaiguse seas "suitsetajatega" areneb 3-9 korda sagedamini kui mittesuitsetajatel. KOK-i suremus määrab suitsetamise alguse, suitsetatavate sigarettide arvu ja suitsetamise kestuse. Tuleb märkida, et suitsetamise probleem on eriti oluline Ukraina jaoks, kus selle kahjuliku harjumuse levimus on meeste hulgas 60-70% ja naiste seas 17-25%.

Sel juhul tubakasuitsu pas valgus on märkimisväärne mitte ainult üks kõige olulisemaid tegureid, mis häirivad funktsioonina mucociliary transpordisüsteemi, puhastamise ja kaitsefunktsioon bronhid, vaid ka kui faktori esinemisel krooniline põletik bronhi limaskestas. Tubakasuitsu pikaajaline ärritav toime alveolaarsele koele ja pindaktiivsele süsteemile aitab vähendada kopsukoe elastsust ja emfüseemi arengut.

Teine KOK-i riskifaktor on kutsehaigus, eriti töökohal töö, mis on seotud kaadmiumi, räni ja mõne muu aine sisaldava tolmu sissehingamisega.

Kroonilise obstruktiivse kopsuhaiguse tekke suurenenud riskiga professionaalsete rühmade hulka kuuluvad:

• kaevurid;
• ehitajad;
• metallurgiaettevõtete töötajad;
• raudteelased;
• puu-ja paberitööstuse töötlemisega tegelevad töötajad ja teised.

Kolmas riskifaktor korratakse ägeda respiratoorse viirusinfektsioonid (ARVI) soodustada ka häireid ja puhastades kaitsefunktsioon bronhis bronhiaalsesse limaskesta kolonisatsiooni patogeensete ja oportunistlikud patogeensete mikroorganismide, algatades krooniline põletikuline protsess bronhides. Patsientidel, kellel on juba välja töötatud KOK korduva kiirendada tekkimist SARS rikkumise ventilatsiooni- ja moodustumise bronhiaalobstrukstiooni ja hingamishäired.

Olulist rolli mängib ka pärilik eelsoodumus kroonilise obstruktiivse kopsuhaiguse tekkeks. Praegu ainus tõestatud ja hästi uuritud geneetiliselt määratud häirete, mis viib esinemise KOK on a1-antitrüpsiiniga puudulikkus, mis viib arengut kopsuemfüseemis ja kroonilise obstruktiivse sündroomi. Sellest hoolimata esineb kroonilise obstruktiivse bronhiidi ja KOK-iga patsientide geneetiline defitsiit vähem kui 1% juhtudest. Tõenäoliselt on ka teisi geneetilisi defekte, mida pole veel uuritud, mis aitavad kaasa bronhia obstruktiivse sündroomi tekkele, kopsude emfüseemile ja hingamispuudulikkuse arengule. Seda kinnitab eelkõige asjaolu, et kõigist suitsetajatest kaugel või kellel on kutsehaigus, tekib KOK.

Lisaks nendele teguritele, teatud väärtus on ilmselt, meessugu, vanus 40-50 aastat, rikkumisi kohaliku ja üldise immuunsüsteemi, hingamisteede ülitundlikkuse erinevaid ärritavad ja kahjustavad tegurid ja mõned teised, kuigi rolli paljud neist teguritest esinemisel KOK pole veel tõestatud.

KOK-i arengut mõjutavate riskitegurite loend, mis on esitatud Euroopa Hingamisteede Seltsi standardites (ERS, GOLD, 2000).

KOK-i riskifaktorid (ERS, GOLD, 2000)

Tegurite olulisuse tõenäosus	Välised tegurid	Sisemised tegurid
Paigaldatud	Suitsetamine Professionaalsed ohud (kaadmium, räni)	Puudulikkus α1-antitrüpsiin
Kõrge	Välisõhu saastamine (eriti SO2, NJ2, 03). Muud kutsealased ohud, vaesus, madal sotsiaal-majanduslik staatus. Passiivne suitsetamine lapsepõlves	Enneaegne Kõrge IgE tase. Bronhiaalne hüperreaktiivsus. Haiguse perekondlik iseloom
Võimalik	Adenoviiruse infektsioon. C-vitamiini puudus	Geneetiline eelsoodumus [veregrupp A (II), IgA puudumine]

Peamised patogeneetilised tegurid krooniline obstruktiivne bronhiit - rikkumiseni süsteemi funktsioonid kohalike bronhopulmonaarset kaitseministeeriumi ümberstruktureerimist bronhide limaskestas (hüpertroofia lima ning seroosne näärmed, asendades ripsmeliste epiteeli karikrakkude), arengut klassikalise patogeensete triaad (giperkriniya, dyscrinia, mukostaz) ja eraldades põletikuliste vahendajate ja tsütokiinide .

Lisaks on kaasatud bronhide obstruktsiooni mehhanismid. Need jagunevad kahte rühma: pöörduvad ja pöördumatud.

I rühm - bronhide obstruktsiooni pööratavad mehhanismid:

• bronhospasm; see on tingitud mitte-adrenergilise, mitte-kolinergilise närvisüsteemi m-koliinergiliste retseptorite ja retseptorite ärritusest;
• põletikuline turse, limaskesta infiltratsioon ja bronhide submukoos;
• Hingamisteede limaskestade nakatumine selle köhimise rikkumise tõttu. Haiguse progresseerumisel muutub see mehhanism selgemaks, kuna bronhide tsirkuleeritud epiteel muundub lima (st kobar-rakud). 5-10 aasta vanuste haigusjuhtude arv suureneb 10 korda. Järk-järgult ületab limaskestade päevane kogunemine bronhide puuris selle eemaldamise kiirust.

II rühm - bronhide obstruktsiooni pöördumatud mehhanismid (need mehhanismid põhinevad morfoloogilistel häiretel):

• stenoos, deformatsioon ja bronhide valendiku kustutamine;
• fibroblastilised muutused bronhide seinas;
• väikeste bronhide ekspiratoorne kokkuvarisemine pindaktiivse aine tootmise vähenemise ja emfüseemi järkjärgulise kujunemise tõttu;
• hingetoru ja suurte bronhide membraanosa väljahingamisprolatsioon nende valendikus.

Obslunkugivnyh kopsuhaiguste salakavalus seisneb selles, et kui patsiendil puudub süstemaatiline ravi, siis on pöördumatud mehhanismid muutunud pöördumatuks ja haigus 12-15 aasta jooksul kontrolli all.

Kroonilise obstruktiivse bronhiidi patomorfoloogia

Peamistes bronhides on iseloomulikud muutused:

• suurenenud submucosal nails;
• klaasrakkude hüperplaasia;
• mononukleaarsete rakkude ja netrofiilide limaskesta ülekaal;
• haiguse progresseerumise kõhre atroofilised muutused.

Väikesed bronhid ja pronksjalad läbivad samuti iseloomulikud morfoloogilised muutused:

• kampsunrakkude arvu välimus ja suurenemine;
• bronhide luumenis limaskesta suurenemine;
• põletik, lihasmassi suurenemine, fibroos, obliteratsioon, valendiku kitsendamine.

KOK-i moodustumine

Algfaasis haiguse mõju kirjeldatud teguritest, millest mõned võivad olla tingitud etioloogialise (suitsetamine, tööstuses ja kodumajapidamistes tolmu, infektsioonid ja teised.) Vastupidi bronhi limaskestas, terstiitsiumisse ja alveoolidesse käivitab rakkudes krooniline põletikuline protsess, mis katab kõiki struktuuri. Sellisel juhul toimub kõigi neutrofiilide, makrofaagide, nuumrakkude, trombotsüütide jms rakkude aktiveerimine.

Peaosa esinemise põletiku antakse neutrofiilid, mille kontsentratsioon bronhide limaskesta kroonilise ärrituse suurendab mitu korda. Siis tungimast ekstratsellulaarses ruumis, neutrofiilid eritavad tsütokiine, prostaglandiinid, leukotrieenid ja muud proinflammatoorsed soodustavate ainete moodustumise krooniline põletik bronhi limaskestas, karikraku hüperplaasia, sealhulgas sellistes kohtades, mis ei ole iseloomulikud nende asukohale, st distaalses (väikeses) bronhis. Teisisõnu, need protsessid viia teket universaalne vastuseks keha - kroonilisele põletikule bronhide limaskesta ärritust.

Seega on haiguse arengu esimestel etappidel selle patogeensed mehhanismid sarnased kroonilise mitte-obstruktiivse bronhiidi moodustumise mehhanismidega. Peamine erinevus on see, et COPD puhul:

1. põletik hõivab eri kaliibritesse kuuluvaid bronhisid, sealhulgas väikseid bronhioli, ja
2. põletiku aktiivsus on oluliselt kõrgem kui kroonilisel mitte-obstruktiivsel bronhiidil.

Emfüseemi moodustamine

Emfüseemi moodustumine on põhiline probleem KOK-i tekkimisel ja haiguse iseloomuliku hingamispuudulikkuse progresseerumiseks. Otsustava tähtsusega see protsess on, kui on teada, hävitamine elastne kiud kopsukoe mis arendab peamiselt tingitud patogeensete tegevus neutrofiilide kogunev suurtes kogustes rakkudevahelise ruumi.

Taustal long ärritavad suitsu ja teiste lenduvate saasteainete viirussaastuse limaskesta ja / või mikroobe neutrofiilid distaalses osad hingamiselundite tõuseb 10 korda. Samaaegselt suurendab järsult valiku neutrofiilide proteaasid (elastaasi) ja hapniku vabad radikaalid, millel on tugev kahjulik (destruktiivset) mõju kõigile madalmolekulaarsed komponendid ja kudede tsütopaatilise toime. Samal ajal kiiresti ammendatud kohaliku antiproteazny ja antioksüdant võimsust, mis viib hävitamise alveoolid struktuurielementide ja moodustamise kopsuemfüseemis Lisaks erinevate komponentide sigaretisuitsust inaktiveerida alfa 1-antiproteazny inhibiitor, mis vähendab veelgi potentsiaali antiproteazny kudedes.

Peamine põhjus lagunemist elastse skelett kopsukoe on markeeritud tasakaalutuse "proteaasile antiproteaasiga" ja "oksüdeerijad antioksüdant" süsteeme on põhjustatud patogeensete toimimist neutrofiilid koguneda suurtes kogustes distaalses kopsu.

Lisaks on oluline kahjustuste ja parandusprotsesside suhte muutumine, mis on teadaolevalt reguleeritud paljude põletikuvastaste ja põletikuvastaste vahendajatega. Selliste protsesside tasakaalu rikkumine aitab kaasa kopsukoe elastse raamistiku hävitamisele.

Lõpuks häiritud mucociliary kliirens, lima dyscrinia giperkriniya tingimuste loomine ja koloniseerimine mikrofloora, mis lisaks aktiveerides neutrofiilid, makrofaagid, lümfotsüüdid, mis suurendab ka destruktiivne potentsiaal rakulised elemendid põletiku.

Kõik kirjeldatud kroonilise põletiku elemendid põhjustavad alveoolarakkude ja interalveolaarset septa hävitamist, pulmonaarse õhuvoolu suurenemist ja emfüseemi moodustumist.

Nagu KOKi põletiku all kannatavad peamiselt terminali ja hingamisteede harudesse, hävitamine alveoolid ja suurendada airiness kopsukoe on sageli keskseks iseloomu, lokaliseeritud peamiselt keskosadesse acinus, mida ümbritseb makroskoopiliselt maloizmenennoy kopsuparenhüümi See tsentroatsinarnaya kujul emfüseemi on tüüpiline patsientide bronhiticheskim tüüpi krooniline obstruktiivne bronhiit. Muudel juhtudel moodustatud panatsinarnaya kujul emfüseem, mis on iseloomulik patsientidel emfüsematoone tüüpi krooniline obstruktiivne bronhiit.

Bronhoobstructiivne sündroom

Bronhiaalobstrukstiooni, mis on iseloomulik ja kohustuslik tunnuseks krooniline obstruktiivne bronhiit ja KOK on moodustatud, nagu on teada, tänu pöörduv ja pöördumatu komponendid bronhiaalobstrukstiooni. Haiguse arengu esimestel etappidel domineerib bronhide obstruktsiooni pöörduv komponent, mis on tingitud kolmest põhilisest mehhanismist:

• bronhide limaskesta põletikuline turse;
• lima hüpersekretsioon;
• väikeste bronhide silelihaste spasm.

KOK patsientidel, eriti haiguse ägedas faasis, paljastub talitsuste väikeste bronhide ja bronhioolide läbimõõt on väiksem kui 2 mm kuni ummistuse üksikute perifeersete hingamisteede limaskestade korke. Olemas on ka hüpertroofia silelihaste bronhidesse ja nende kalduvus spastilise vähendamine, mis vähendab veelgi kogukliirensi hingamisteid ja soodustab suurenes kogu hingamisteede resistentsust.

Bronhospasmi põhjused ja mehhanismid kroonilise obstruktiivse bronhiidi, bronhiaalastma või muu hingamisteede haiguse korral on erinevad. Siiski tuleb meeles pidada, et iseenesest bakteriaalsed ja viiruslikud ja bakteriaalse infektsiooni ja krooniline põletik bronhid kaasas, reeglina vähenenud tundlikkus ja kaotus Beeta2-adrenoretseptorite, mille stimuleerimine, nagu on teada, siis kaasneb bronhe lõõgastav toime.

Lisaks KOKihaigetel seal kasvab vagaalsest tooni pipart kalduvus bronhospasm on tüüpilisem patsientidele bronhiaalastma. Kuid patsientidel, kellel on krooniline obstruktiivne bronhiit, väikeste hingamisteede ülitundlikkuse ka teatava tähtsusega patogeneesis bronhiaalobstrukstiooni sündroom, kuigi on laialdaselt minevikus kasutatud termin "Röhinä" bronhiit või bronhiit "astmoidpym komponent" on praegu ei ole soovitatav kasutada aega.

Haiguse edasine areng toob kaasa bronhide obstruktsiooni pöördumatu komponendi üha suurema domineerimise, mis on tingitud tekkivast emfüseemi ja hingamisteede struktuurimuutustest, peamiselt peribronhiaalsest fibroosist.

Kõige olulisem põhjustada pöördumatut Hingamisteede obstruktsioon patsientidel, kellel on krooniline obstruktiivne bronhiit ja emfüseem, on varase sulgemise bronhid väljahingamise või väljahingamise kokkuvarisemist väikeste hingamisteede. See on peamiselt tingitud elastsuse kaotanud kopsu parenhüümi tugifunktsiooni vähenemisest ja väikestest hingamisteedest pärit bronhiilide kasutamisest. Viimane, nagu see oli, on sukeldatud kopsukoesse ja alveoolid seotakse tihedalt nende seintega, mille elastsed reaktsioonid hoiavad neid hingamisteid tavaliselt kogu sissehingamise ja väljahingamise ajaks lahti. Seega, vähendades elastsust kopsukoe patsientide kopsuemfüseemis viib variseda (kollaps) of bronhidesse keskel või isegi alguses väljahingamisel, kui ma vähenenud kopsumaht ja kiiresti langeb elastne tagasilöögist kopsukoe.

Lisaks on oluline bronhoalveolaarsete pindaktiivsete ainete puudulikkus, mille süntees on suitsetamist kuritarvitanud patsientidel, kellel on COPD. Pindaktiivsete ainete puudus viib, nagu teate, alveoolarakkude pindpinevuse suurenemise ja väikeste hingamisteede veelgi suurema ebastabiilsuse tõttu.

Lõpuks peribronhiaalse fibroos, arendades KOK tulenev patsientide krooniline põletik ja muud struktuurimuutusi hingamisteede- (tihendus seinad ja bronhid tüvi), on samuti oluline areng ja progresseerumist bronhiaalobstrukstiooni, kuid nende roll teket pöördumatut obstruktsiooni komponent on väiksem kui emfüseemi roll.

Üldiselt märkimisväärne ülekaal pöördumatu komponent Hingamisteede obstruktsioon KOK-iga patsientidel on reeglina on viimane etapp haiguspuhangut, iseloomustab kiire progressirovaiiem hingamisteede ja südame- ning haigused.

Hingamispuudulikkus

Hingamispuudulikkuse aeglane areng on kolmas kohustuslik KOK-i tunnus. Kokkupuutejärgse kroonilise hingamispuudulikkuse tagajärjel põhjustab see lõpuks suuri häireid gaasivahetusel ja on peamine põhjus kehalise aktiivsuse taluvuse, jõudluse ja surma leevendamiseks KOK-i patsientidel.

Tuletame meelde, et praktilisest vaatevinklist on kaks peamist hingamispuudulikkuse vormi:

Parenhüümi (hüpokseemiliseks) töötades peamiselt tingitud järsk ventilatsiooni-perfusiooni kopsudes ja paremale suuremat-levoserdechnogo intrapulmonaarseks sorteerimis- verd, mis toob kaasa arteriaalse hüpokseemia (PaO2 <80 mm. Hg. V.).

Vent (hypercapnic) moodustavad hingamispuudulikkus, mis tekib tänu rikkumise primaarse efektiivse kopsuarteri ventilatsioon (alveolaarsetesse hüpoventilatsiooniga), kaasnenud CO2 organismist eemaldamiseks (hüperkapniata) ja nõrgenenud vere hapnikuga varustamine (hüpokseemia).

Kroonilise obstruktiivse kopsuhaigusega patsientidel haiguse teataval etapil on arteriaalne hüpoksemia ja hüperkapnia kõige sagedasem kombinatsioon, st segatud hingamispuudulikkus. KOK-i põdevatel patsientidel on gaasivahetuse ja ventilatsiooni rikkumisega mitmed peamised mehhanismid:

1. Bronhiaalobstrukstiooni tulenevad bronhi limaskestas turse, bronhospasm, limaeritusega ja väljahingamise kokkuvarisemist väikeste hingamisteede patsientidel samaaegse kopsuemfüseemis. Hingamisteede ahenemine viib välimus või isegi gipoveptiliruemyh ventilatsioonita ruumides, kusjuures vere voolamiseks piisavalt hapnikurikka, mille tagajärjel väheneb PaO2, st areneb arteriaalne hüpoksemia. Seega bronhiaalobstrukstiooni iseenesest raskendab alveolaarventilatsioonist, mida süvendab veelgi arengut mmkroatelektazov valdkondades kriitilise ahenemine bronhid.
2. Raske kopsuemfüseemiga patsientidel toimiva alveool-kapillaarmembraani kogupinna vähendamine. Samal ajal suureneb alveoolide septa hävimise tulemusena alveolide maht ja nende kogupind oluliselt väheneb.
3. Ventilatsiooni vähendamine inspiratsiooni reservi mahu vähenemise tagajärjel, mis on iseloomulik emfüseemiga patsientidele konfiguratsiooni muutuse, rindkere suuruse suurenemise ja jäikuse suurenemise tõttu.
4. Väljendatud väsimist hingamislihased, eriti diafragma, arendades tulemusena olulist suurenemist koormust hingamislihased patsientidel BOS sündroom ja kopsuemfüseem.
5. Lamestamise tulemusena diafragma funktsiooni vähendamine, mis on iseloomulik kopsu emfüseemiga patsientidele,
6. Gaaside difusiooni häiring alveolaar-kapillaarmembraani tasemel selle paksenemise, mikrotsirkulatsiooni häirete ja perifeersete veresoonte hävimise tõttu.

Mõne nimetatud mehhanismi rakendamise tulemusena rikutakse kopsude ventilatsiooni-perfusiooni suhteid, mis põhjustab kopsu ebapiisava hapnikuga vere voolu, millega kaasneb PaO2 vähenemine. Tõepoolest, hingamisteede hävitamine toob kaasa hüpoventilatsete või mitteventileeritavate alade tekkimise, mille tagajärjel nende kaudu voolav vere ei ole piisavalt hapnikuga. Selle tulemusena väheneb PaO2 ja tekib arteriaalne hüpoksemia.

Edasine progresseerumist struktuuriliste ja funktsionaalsete muutuste põhjustab kopsude vähenemisele kopsuarteri ventilatsiooni efektiivsus (nt tulemusena hingamisteede lihasfunktsiooni häired), millele on lisatud suurendamises ventilatsioon, vormides tekkega hingamispuudulikkus hypercarbia (kasv PaCO2 suurem kui 45 mm. Hg. V.).

Segavormis hingamispuudulikkus on eriti ilmekas perioodi haiguse ägenemist kui ühelt poolt väga häiritud bronhiaal- läbilaskvust ja teise - suurenenud nõrkust (kurnatus) respiratoorsete lihaste (diafragma), mis ilmub taustana järsk tõus koormuse neile.

Tuletame meelde, et hingamispuudulikkuse raskust hinnatakse tavaliselt arteriaalse vere hapniku pinge (PaO2) ja süsinikdioksiidi (PaCO2) abil.

Hingamispuudulikkuse raskuse hindamine (gaaside pinge arteriaalses veres on väljendatud mm Hg-des)

Nami kraad	Parenhüümne DNA	Ventilatsioon DN
Mõõdukas	Ra 2 > 70	RaСО 2 <50
Mõõdukas raskusaste	R0 2 = 70-50	RA0 2 = 50-70
Raske	Ra 2 <50	Ras0 2 > 70 Hypercapnia kooma

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]