Krooniline pankreatiit: diagnoos

Kroonilise pankreatiidi diagnoosimisel esinevad olulised raskused pankrease anatoomilise asukoha tõttu, selle lähedane funktsionaalne seos teiste seedetrakti organitega, lihtsate ja usaldusväärsete uurimismeetodite puudumine.

Ei ole kaotanud oma väärtuse meetodil coprological uuring, eriti kui läbi korduvalt (3-4-5 korda ja sagedamini) - antud juhul Uuringu tulemused on usaldusväärsemad. Vastavalt teadusuuringute tulemusi coprological saab hinnata seisundi seedimist, mis on suuresti sõltuv funktsioon pankreas. Kui pancreatogenic seedehäireid on kõige häiritud rasva seedimist (nagu see toimub üksnes tänu pankrease lipaasi), nii nendel juhtudel coprological uuringus leiti peamiselt steatorröad vähemal määral - kreato- ja amylorrhea.

Pankrease ensüümide määramiseks vere seerumis ja uriinis leiti praktilises meditsiinis pankrease haiguste diagnoosimiseks laialdaselt kasutatavaid meetodeid.

Nende meetodite peamised eelised on nende suhteline lihtsus ja vaevus.

Pankrease ensüümid vereringesse sattuda mitmel viisil: esiteks sekretoorset käigud ja juha teiseks akinaarrakkudes in intestitsiaalvedeliku ja sealt edasi lümfi ja verd (nn nähtus ensüümid kõrvalekalle), kolmandaks on imendumist ensüümid peensoole proksimaalsetes osades.

Taseme tõstmine ensüümide sisaldust veres ja uriinis toimub siis, kui takistus väljavool pankreasesekretsioon ja rõhu tõstmisega torujuhtmeis kõhunäärme, mis viib hävitamise sekretoorse rakkudes. Märk ägenemine krooniline pankreatiit võib kasutada vaid olulist suurenemist uriinis amülaasi aktiivsuse - kümme korda nii väike või mõõdukat see näitaja on leitud teiste akuutsete haiguste kõhuõõne. Paljud autorid omistavad suuremat tähtsust vereseerumi ensüümide määramisele, sagedamini amülaasi taseme uuringule, vähem - trüpsiinile, trüpsiini ja lipaasi inhibiitorile.

Tuleb meeles pidada, et amülaasi sisaldus uriinis sõltub riigi neerufunktsiooni siiski kahtluse korral, kui neerufunktsioon ja ägeda sümptomid kroonilise pankreatiidi, nn amilazokreatinovy määratud kliirens (või suhe).

Kroonilise pankreatiidiga seotud kõhunäärme seisundi hindamisel on väga oluline uurida eksokriinse funktsiooni haiguse ulatuse ja olemuse põhjal, hinnata haiguse tõsidust.

Praeguseks on kõige sagedasemaks meetodiks kahekümnendatel kusepidamatus, kasutades erinevaid kõhunäärme sekretsiooni stimulaatoreid: sekretin, pankreosiimiin või ceruleiin (tacus). Kroonilises pankreatiidis vähenevad bikarbonaadid ja kõik ensüümid, eriti rasketes vormides.

Kõhunäärme intrasekretsioonifunktsiooni kontrollimiseks normaalse tühja kõhu veresuhkru korral kasutatakse glükoositaluvuse testi. Kõrgendatud tühja kõhuga glükoositasandil uuritakse veres nn suhkruprofiili.

Pankreatiidi diagnoosimisel kasutatakse laialdaselt röntgeni meetodeid. Vahel võivad kõhuõõne uuringu piltidel tavaliselt avastada kõhunäärme kaltsifikatsiooni väikesed plaastrid (endiste nekroostsoonide kaltsifitseeritud alad, näärmekanalid).

Duodenograafia kaksteistsõrmiksoole kunstliku hüpotensiooni tingimustes, mis võimaldab avastada kõhunääre pea suurenemist, muutused BSD-s, ei ole tänapäeval kaotanud oma diagnostilist väärtust.

Röntgenpildi tunnused pankrease pea katkestamise ajal keratoosi ajal:

• Suurendage kaksteistsõrmiku silmuse avanemist,
• Depressioon selle allapoole siseseinale
• märk Frostbergi kohta - kaksteistsõrmiksoole kahaneva osa sisekontuuri deformeerumine peegli peegeldatud numbri 3 kujul,
• siseseina kahekordne kontuur ("kultio sümptom") ja kaksteistsõrmiksoole sisemise kontuuri pikkus.

Erinevalt pankreatiidist näitab pankrease pea tuumor mõnda kaheteistkümne paksenõude sisekontuuri piiratud osa, selle seina jäikus ja haavandid.

ERSGG-i kasutatakse üksikasjalikumalt BSD piirkonna uurimiseks, tavalise sapijuha terminali lõikude ja pankrease kanalite seisundi kohta. Meetod on tehniliselt keerukas ja ebaturvaline: 1-2% annab tõsiseid komplikatsioone, kuid tuleb kasutada ainult kindlaid tõendeid (diferentsiaaldiagnoosimist Kasvaja ja al.), Aga on suur tähtsus, eriti vajadusel eristusdiagnoosis kroonilise pankreatiidi ja kõhunäärmevähk näärmed. Kirjanduses on tõendeid, et ERPHG annab usaldusväärset teavet kroonilise pankreatiidi 94% juhtudest, stenoos BAN - in 75-88,8% pahaloomuliste kahjustuste - 90%.

Märgid krooniline pankreatiit, vastavalt pankreatogrammy sisaldavad ahelad deformatsiooni peavoolukanalisse, ebaühtlust valendiku portsjonid stenoos ja dilatatsioon (ümara), muutused külgmise kanalid, ummistus väikeste käikude (esimest ja teist järku) tekkega tsüstiline pikendused heterogeensus Seevastu näärme segmendid , põhikanali tühjendamise rikkumine (kiirendatud - vähem kui 2 minutit, aeglustus - rohkem kui 5 minutit).

Kontrastset ainet pankrease kanalis süstitakse kaksteistsõrmiksoboksi läbi kanüüli koguses 3-6 ml. Kasutusele suuremat mahtu tuleks vältida, sest see on suurenenud juhasisene surve, mis omakorda võib põhjustada haiguse süvenemist pankreatiidi, kuni nekroos.

Diagnostiliselt keerulised juhtumid näitavad selektiivset angiograafiat. Hoolimata märkimisväärsest informatiivsusest, on see meetod kliinikus väga piiratud uuringu keerukuse tõttu, peamiselt diferentsiaaldiagnostika ja neoplastilise protsessi ning kroonilise pankreatiidi raskete ja valulike vormide puhul. Praeguseks on tuvastatud mitmed kroonilise pankreatiidi peamised angiograafilised tunnused: arterite ja veenide luumenide ebaühtlane vähenemine, arteriaalne rebenemine; arterite ja veenide nihked, mis ilmnevad näärmete suuruse ja ümbritsevas kudesid sisaldava liimimisprotsessi tõttu; pankrease veresoonte struktuuri tugevdamine või nõrgenemine; kontrastaine kogunemine kõhunäärmes; osaliselt või kogu elundi suurenemine. Angiogrammide korral kõhunäärme tsüstidel avastatakse veresoonteta täielik tühjenduskoht.

Pankreatiidi diagnoosimisel ja diferentsiaaldiagnoosil on väga oluline CT. Tema abiga tuvastatakse pankrease kasvaja ja põletikulised protsessid täpsusega kuni 85%. Kroonilise pankreatiidi korral on CT tundlikkus 74%.

Viimastel aastatel on kliinilises praktikas laialdaselt kasutatud kõhunäärme ultraheli. Tuleb rõhutada, et see on üks väheseid meetodeid, mis patsiendile pole töömahukad ja lihtsad. Kroonilise pankreatiidi diagnoos, mis põhineb ultraheliuuringul, langeb kokku 60-85% -l juhtudest lõpliku kliinilise uuringuga.

Põhijooned ultraheli kõhunäärme patoloogias struktuuri muutused, kajasid olla madal (tänu parenchymal turse) või suurenenud (arvelt kiud- reguleeritav parenhüümi) osatähtsus; suuruse muutus (piiratud või hajutatud); circuit muutust, mida võib ähmasus (põletiku tõttu, turse), kare, hammastatud (krooniline põletik, kasvajad), mille piirid (kui tsüstid, abstsessid, kasvajad).

Kõhunäärmehaiguse olemuse ja ulatuse määramisel on väga olulised instrumendialased uurimismeetodid. Kõigil neil on oma diagnostikavõimalused ja see annab teatud teavet. Seetõttu peaks patsiendi uuring põhinema nende meetodite integreeritud rakendamisel.

On vaja alustada diagnostikat lihtsate ja hõlpsasti kasutatavate uuringutega, näiteks ultraheli, duodenograafiaga kunstliku hüpotensiooni tingimustes. Tuleb meeles pidada, et ultraheli- ja CT-süsteem pakub praktiliselt samasugust teavet. Kõhunäärme selge ultraheliuuringuga CT pole praktiline. Ebaselgetel juhtudel, kui kahtlustatakse BSD mahtude kahjustus ja ühise sapijuha terminali sektsioon, tuleks ERCPH ja selektiivne angiograafia kaasata eksamikavasse.

Laboratoorsed uuringud

Kohustuslikud kontrollimeetodid

• Vere üldanalüüs: ESR-i suurenemine, leukotsütoos, kus toimub ägenemine vasakule nihkumisele.
• Uriini üldanalüüs: bilirubiini olemasolu, urobiliini puudumine pseudotumuroos (ikteriline) variant; ägenemise ajal a-amülaasi suurenemine, skleroseeruva vormi vähenemine koos välise sekretoorse funktsiooni kahjustusega (norm 28-160 mgDch-ml).
• Biochemical vereanalüüsil: ägenemist - sisalduse suurenemine a-amülaas (määr 16-30 g / juhtumiga), lipaasid (normaalsed 22-193 U / L), trüpsiin (kiirus 10-60 g / l), y-globuliin, sialüülhappeid , seerumikoid, bilirubiin konjugeeritud fraktsiooni tõttu icteric kujul; glükoos, mis rikub täiendava funktsiooni (skleroosivorm); albumiini taseme langus skleroseeruva vormi pika aja jooksul.
• Kõhunäärme eksokriinse funktsiooni uurimine:

Määramine ensüümi (lipaas ja amülaasi, trüpsiin), vesinikkarbonaat aluselisus kaksteistsõrmiksoole sisust enne ja pärast manustamist 12-kaksteistsõrmiksoole 30 ml 0,5% soolhape: koguti 6 portsjonit iga 10 min, tavaliselt pärast manustamist soolhapet esimeses kahe portsjoni mahla ensüümikontsentratsioon väheneb 3-4 portsjonit suureneb, 6 - original jõuab või isegi ületab seda. Kroonilise pankreatiidi koos endokriinne puudulikkus täheldatud tähistatud vähenemine ensüümid ja vesinikkarbonaadi aluselisuse kõikides portsjonitena. Katse viiakse läbi kasutades kahekanalise Gastroduodenaalsete sondi eraldi aspiratsiooni mao- ja kaksteistsõrmiku sisu;

Lasuse test: hüperaminotoksüdeeria uurimine uriinis. In eksokriinne kõhunäärmepuudulikkus häiritud füsioloogilise suhe imendub peensooles aminohapete, mis on vajalik nende kasutamine maksas; selle tulemusel ei lõigata aminohappeid ja kõrgemates kogustes eritub uriiniga. Proov viiakse läbi järgmiselt: - 30 ml uriini lisati 30 ml 2% tsinksuifaat lahuse ja 24 tunni pärast uriini mikroskoopia avastatud kuseteede sette polümorfset kristallide musta-halli-lilla või kollaka värvusega;

Glükoamülaasia test: a-amülaasi taseme määramine veres enne ja pärast 3 tundi pärast 50 g glükoosisisalduse laadimist. A-amülaasi kontsentratsiooni tõus veres ületab 25%, mis näitab kõhunäärme patoloogiat;

Prozeriini test: uriini a-amülaasi (normi 28-160 g / tund) sisalduse määramine enne 1 ml 0,06% proseriini lahuse manustamist ja 0,5 tundi 2 tunni jooksul pärast manustamist. Uriini a-amülaasi tase pärast prosiriini sisseviimist suureneb 1,6-1,8 korda ja pärast 2 tunni möödumist algtasemele. Kerge ja mõõduka kroonilise pankreatiidi korral on a-amülaasi esialgne tase normaalne, pärast proeriini lisamist tõuseb see rohkem kui 2 korda ja 2 tunni pärast normaalseks. Kui taastuv vorm süveneb, on a-amülaasi esialgne kontsentratsioon tavalisest kõrgem, pärast proeriini lisamist tõuseb see veelgi ja 2 tunni pärast ei normaliseeru. Skleroseeriva vormiga alfa-amülaasi esialgne tase on normaalsest madalam ja pärast stimuleerimist see ei suurene.

Sekretiini-pankreoziminovy test: määramist vesinikkarbonaat aluselisuse ja kontsentratsioonide ensüümide a-amülaas, lipaas ja trüpsiini basalt kaksteistsõrmiku sisu ja seejärel pärast intravenoosset manustamist järjestikku sekretiin annuses 1,5 HP / kg kehamassi kohta (see stimuleerib vabastamist vedela osaga pankrease mahla rikas vesinikkarbonaat; taastunud pärast manustamist kaksteistsõrmiku sisu 30 min jooksul); pancreozymin ja annuses 1,5 U / kg kehakaalu kohta (see soodustab sekretsiooni pankrease ensüümid) ja kaksteistsõrmiksoole sisu saadakse 20 minuti jooksul. Pärast manustamist sekretiin arvu vesinikkarbonaadid tõusu kiirusega võrreldes algtaseme 10-11 korda, ensüümi kogus 20 min (voolukiirus) suureneb pärast manustamist pancreozymin järgmiselt: a-amülaasi 6-9 korda, 4-5 korda lipaas, trüpsiin 7-8 korda. Algfaasis kroonilise pankreatiidi on paranemiselt (hüpersekretoorsuse tüüp), edaspidi tavaliselt väheneb (giposekretornyytip).

• Kõhunäärme suurenenud funktsiooni uurimine - glükoositaluvuse katse: haiguse pikkusel, eriti skleroseerivas variandis, väheneb tolerants.
• Coprocytotramma: rasvane tekstuur, seedimata kiud, kreatorröa, steatorröa, väljendunud eksokriinse puudulikkusega amülooria.

Mõned arstid soovitavad kasutada jodolipoliidi testi kroonilise pankreatiidi sõeluuringuna . See põhineb lipaasi võimetel jodolipooli lagundada, mille tagajärjel vabaneb joodi, mis eritub uriiniga. Katse tehakse järgmiselt. Patsient urineerib kell 6 hommikul, seejärel võtab 5 ml 30% jodolipoolilahust, joomistes 100 ml vett. Lisaks 4 portsjoni kogutud uriinis :. At 1, 1,5, 2 ja 2,5 tundi igast partiist laengu 5ml uriin, see oksüdeeritakse 1 ml 10% -rastvorasernoy happe lisati 1 ml 2% Naatriumnitraadi ja kloroformi põhjalikult loksutada. Intensiivsust ja esinemismäära punane (vaba joodi) kloroformis on näitajad lipaasiaktiivsus tähistatakse poolkvantitatiivselt 1-4 ins. Pankrease lipaasi normaalse aktiivsuse korral täheldatakse järgmisi tulemusi: 1 annus + või ±; 2 osa ++ või +; 3 osa +++ või ++; 4 osa ++++ või +++.

Lipaasi ebapiisav aktiivsus ja seega pankrease ebapiisav toime ilmnevad värvi intensiivsuse olulise vähenemisega.

• Pankreatosimiini test. Tervetel inimestel, kõhunäärme eksokriinse funktsiooni stimuleerimisel, ei ületa pankrease ensüümide tase seerumis normi ülemist piiri. Patoloogias kõhunäärme tingimused ülemäärase penetratsiooni ensüümide sisaldust veres, suurendades seeläbi selle aktiivsust ning moodustati suur hulk ensüüme tõusu põhjustada taset ensüüm. See on seerumi pankreosiimiini testi aluseks. Hommikune tühjakõhu patsiendi veenist võetud 10 ml verd, läbi sama Nõel torgatakse kiirusega 2 pancreozymin VD 1 kg kehakaalu kohta kontsentratsioonis 5 U per 1 ml. Ravimi manustamise kiirus on 20 minutit 5 minutit. Pärast pankreosiimiini manustamist tuleb kohe süstida sekretiini kiirusega 2 ühikut 1 kg kehakaalu kohta sama kiirusega. 1 ja 2 tundi pärast stimuleerimist võetakse patsiendilt veenist 10 ml verd. Saadud kolmes vereosas määratakse trüpsiin, selle inhibiitor, lipaas, amülaas.

Fermenteid, võrreldes esialgse 40% tõusuga, loetakse positiivseks testitulemuseks.

Instrumentaalsed andmed

Kõhunääre ultraheliuuring . Kroonilise pankreatiidi iseloomulikud tunnused on:

• pankrease struktuuri heterogeensus suurema ehhogenikusega aladel;
• kõhunääre kanali näärme ja kivide kaltsifikatsioon;
• ebaühtlaselt laiendatud ülerõhutoru;
• kõhunäärmepea laiendamine ja konsolideerumine pseudotumoroosse haigusega;
• pankrease ebaühtlane kontuur;
• pankrease suuruse suurenemine / vähenemine;
• kõhunäärme ehhogeensuse hajutat suurenemine;
• hingamisraskuste piiramine hingamise ajal, selle jäikus palpimise ajal;
• ebasümmeetriline haigus ehhoskopiliselt juhitud palpatsiooniga näärmete projektsioonis;
• kroonilise pankreatiidi varases staadiumis kõhunäärme ultraheli osas muutusi.

Röntgenuuring (duodenograafia hüpotensiooni tingimustes) võimaldab avastada järgmisi iseloomulike tunnuste:

• kõhunäärme kaltsifikatsioon üldise radiograafiast (kroonilise kaltsifikaalse pankreatiidi märk);
• kaksteistsõrmiksoole kaarke või selle stenoos (kõhunääre pea suurendamine);
• depressioon kaksteistsõrmiksoole kahaneva osa siseseinale; märk Frostbergi kohta - kaksteistsõrmiksoole kahaneva osa sisekontuuri deformatsioon peegli peegeldatud numbri 3 kujul; tagumise seina kahekordne kontuur ("tiibade sümptom"), kaksteistsõrmiksoole sisemise kontuuri pikkus;
• retro-mao ruumi suurenemine (mis näitab kõhunäärme keha suuruse suurenemist);
• kontrastaine tagasijooks pankrease kanalis (duodenograafia surve all).

Endoskoopiline retrograafiline pankreatokoolangiograafia näitab järgmisi kroonilise pankreatiidi tunnuseid:

• Virsungi kanali ebaühtlane laienemine, purunenud olemus, kontuuri deformatsioon;
• kõhunäärme kanali kivid;
• näärme kontrastsed segmendid on heterogeensed;
• pankrease peamise kanali tühjendamise rikkumine.

Pankrease arvuti- ja magnetresonantstomograafia näitab suuruse vähenemist või suurenemist, näärmete tiheduse muutusi, kaltsifikatsiooni, pseudotsüüte.

Kõigist radioaktiivsest skregnatsioonist metioniiniga, mis on märgistatud seleeni-75-ga, iseloomustab selle mõõtmete suurenemine või vähenemine, isotoobi difuusne ebaühtlane kuhjumine.

Kroonilise pankreatiidi diferentseeritud diagnoos

Peptiline haavandiline haigus: iseloomulik anamnees, valu seos toiduga, ägenemiste hooajalisus, kõhulahtisuse puudumine.

Sapikivitõbi ja koletsüstiit: iseloomustab valu paremal ülakõhus kiirgava paremale ja üles, taga, all paremal abaluu, valu palpeerimisel õiges ülakõhus, Kera sümptomid Ortner, Murphy. Uurige ultraheli ja koletsüstograafiat konkreetsete detailide tuvastamiseks.

Väikese ja jämesoole põletikulised haigused: mida iseloomustab pankrease ekso- ja endokriinsete funktsioonide tõsiste rikkumiste puudumine. Diferentsiaalse diagnoosi jaoks kasutatakse roojaga tehtavaid endoskoopilisi uuringuid paksude ja peensoole näidete põhjal bakteriaalsete bakterioloogiliste uuringute kohta.

Kõhu isheemiline sündroom: südamepõletik epigastimaalses piirkonnas ja tsöliaakia kere muutmine või takistamine või parempoolne mesenteriaalne arter vastavalt aortogrammidele.

Pankreasevähk: vastavad muutused on tüüpilised ultraheli, selektiivse angiograafia, CT, biopsia laparoskoopia.

Näpunäited teiste spetsialistidega konsulteerimiseks

• Kirurg: vajadusel kirurgiline ravi.
• Onkoloog: kui on tuvastatud pankreasevähk.
• Endokrinoloog: endokriinse puudulikkuse ja diabeedi arenguga.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]